CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS 2

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PERIODONTIA 
MARIANNE MOURA
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CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS-PARTE 2
PERIODONTITES
Periodontite propriamente dita
A periodontite é uma doença inflamatória associada a microrganismos do biofilme dental e é mediada pelo hospedeiro e mecanismos de defesa do sistema imune, havendo perda de inserção periodontal. A perda de inserção é oriunda da reabsorção óssea e da migração do epitélio juncional para uma posição mais apical. É o que chamamos de bolsas periodontais. 
De acordo com a nova classificação das DPs, a periodontite se divide em:
· Estágios: que irão depender da gravidade e complexidade do manejo da periodontite;
· Extensão
· Graus: evidência ou risco de progressão rápida. 
Os sinais clínicos mais recorrentes da periodontite são a inflamação gengival, a qual identificamos pelas alterações na cor e na textura (friável e brilhante), sangramento gengival pela sondagem ou por queixas de sangramento recorrente, aumento na profundidade de sondagem (bolsas periodontais) e perda de inserção clínica (medida superior à 3mm). Como sinais clínicos variáveis, podemos observar hiperplasia gengival, recessão gengival, lesão de furca, mobilidade dentária e migrações patológicas (casos mais graves da doença). 
A periodontite pode ser influenciada por fatores sistêmicos, ambientais e de hábitos do próprio paciente. Então é comum vemos pacientes com diabetes e infectados por HIV com a progressão das DPs mais graves, assim como pacientes com estresse e tabagista. 
Para que o paciente seja portador de periodontite, ele precisa ter:
· O nível de inserção interdental >3mm em dois ou mais dentes não adjacentes;
· Apresenta nível de inserção clínica maior ou igual a 3, com bolsa periodontal maior que 3 detectável em dois ou mais dentes, mesmo que essa perda e bolsa não esteja na região interproximal. 
OBS: Alguns pacientes apresentam dentes com NIC maior que 3mm e não podem ser classificados ou diagnosticados como portadores de periodontite, pois existem algumas situações que irão levar a perda de inserção clínica, porém não está relacionada com inflamação e nem com a resposta imune do hospedeiro. Ou seja, quando o indivíduo apresenta recessões gengivais de origem traumática, cárie dentária que se estende à área cervical do dente, presença de NIC na face distal de um segundo molar associado a posição ou exodontia de um terceiro molar, lesão endodontia associada ao periodonto marginal e fratura radicular vertical, podem apresentar NIC maior que 3mm. 
Estágios da periodontite 
São 4 estágios e a sua classificação se baseia na gravidade da doença e na complexidade do tratamento necessário. 
Estágio 1: Perda de inserção no sítio interdental mais grave é de 1 a 2 mm. É possível observar radiograficamente uma perda óssea de, no máximo, 15% do terço coronário da raíz. Não apresenta perda de dentes por conta da periodontite. Profundidade de sondagem é menor que 4mm, ou seja, bolsas rasas e com padrão radiográfico horizontal. 
Estágio 2: Perda de inserção no sítio interdental mais grave de 3 a 4mm. Radiograficamente observamos absorção radiográfica entre 15-33% (1/3 da raíz). Não apresenta perda de dentes por conta da periodontite. Profundidade rasa de no máximo 5mm e padrão horizontal na radiografia. 
Estágio 3: Perda de inserção mais grave é de até 5mm. Observamos radiograficamente uma reabsorção óssea de até metade do comprimento da raíz de pelo menos um dente. Paciente pode relatar perda dental de até 4 dentes perdidos em decorrência da periodontite. Já observamos profundidades de sondagem a partir de 6mm, com possível perda óssea vertical, defeitos de furca e rebordo moderados radiograficamente.
Estágio 4: Perda de inserção maior que 5mm, reabsorção óssea já pode exceder a metade da raíz do dente. Histórico de perda de mais de 5 dentes por conta da periodontite. Radiograficamente vemos defeitos verticais, lesões de furca etc. Nesses casos, o paciente vai ter a necessidade de uma reabilitação bucal completa, pois é comum que já haja dificuldades mastigatórias, traumas e colapso oclusal, tendo o paciente muitas vezes menos que 20 dentes. 
Extensão da Periodontite 
Localizada: quando menos de 30% dos dentes tem perda de inserção.
Generalizada: quando 30% ou mais dos dentes apresentam perda de inserção. 
Perfil incisivo/molar: quando apenas incisivos e primeiros molares apresentam perda de inserção. 
Graus de periodontite
Qual a facilidade do paciente ter uma progressão rápida da doença. 
Grau A: Risco de progressão lenta. Paciente não apresenta evidência de perda de inserção nos últimos 5 anos. Nesses casos, além da história anterior da doença, iremos fazer uma avaliação radiográfica e um cálculo de perda óssea ( % perda óssea/idade), onde no grau A é dado por menor que 0,25, indivíduos apresentam muito biofilme e pequena destruição periodontal. A maioria não apresenta fatores de risco, ou seja, não fumantes e sem diagnósticos de diabetes ou com glicemia controlada. 
Grau B: Risco de progressão moderada. Perda de inserção de menos de 2mm ao longo de 5 anos, perda de inserção pela idade de 0,25 a 1, biofilme e destruição são compatíveis, fumantes que fumam menos de 10 cigarros por dia ou diabéticos cujo exame deu valor menor que 7% estão enquadrados como indivíduos com grau B. 
Grau C: Risco de progressão rápida. Perda de inserção de mais de 2mm em 5 anos, calculo de inserção pela idade maior que 1, destruição maior que a quantidade de biofilme, fumantes de mais de 10 cigarros por dia ou resultado de exame maior que 7% (diabéticos), são portadores de grau c, pois apresentam maior riscos de progressão rápida da doença. 
Outro marcador utilizado no auxilio da indicação de risco de velocidade de progressão da periodontite é o CRP (Proteína C Reativa) quando: menor que 1 (baixo risco), maior que 3 (alto risco). 
Paciente característico de periodontite Observamos alterações de cor, consistência e firmeza da região gengival, sangramento gengival facilitado. 
Radiograficamente e clinicamente, identificamos nível de inserção maior que 3mm em praticamente todos os dentes, reabsorção óssea generalizada, defeitos verticais, lesões de furca. DIAGNÓSTICO: Periodontite estágio 3 (poucos dentes perdidos e nenhum relacionados a periodontite), generalizada e de Grau B. 
Periodontite como manifestação de doenças sistêmicas
De acordo com a nova classificação, há condições que podem causar destruição da inserção periodontal independente da periodontite induzida por placa. São condições incomuns ou muito raras. O diagnóstico costuma ser feito por biópsia e histopatológico. Dada a natureza destrutiva das condições, frequentemente não há reparo após o tratamento e a exodontia costuma ser parte dele. 
Várias condições podem levar a perda de inserção periodontal e óssea na maxila e mandíbula como: neoplasias (carcinoma de células escamosas, tumores odontogênicos, neoplasias primarias de tecidos periodontais e neoplasias metastáticas secundárias dos tecidos periodontais) e outras doenças não neoplásicas (granulomatose com poliangite, histiocitose de células de Langerhans, granuloma de células gigantes, hiperparatireoidismo, esclerose sistêmica e doença óssea vanishing). 
Perda de inserção progressiva pela doença de Gorham, que não apresentava biofilme e nem histórico de inflamação gengival, mas com perda óssea de bastante gravidade envolvendo os molares esquerdos inferiores. 
Outras condições que afetam o periodonto 
Doenças ou manifestações sistêmicas que afetam os tecidos periodontais de suporte
Diversas desordens sistêmicas podem ter um grande impacto na perda do tecido periodontal, alguma genéticas como imunológicas, doenças que afetam a mucosa oral, tecido gengival e conjuntivo e até mesmo doenças endócrinas e metabólicas, como diabetes e obesidade, podem estar associadas a uma maior perda de tecido periodontal. Se essas doenças não estiverem presentes ou forem controladas, a progressão e perda de inserção costumam ser mais lentas. As doenças de imunodeficiência adquiridas e inflamatórias, costumam atuar no mesmo sentido, assim comooutras desordens como estresse emocional crônico e hipertensão, podem contribuir para o processo de progressão das DPs. 
Abscessos periodontais e lesões endodônticas periodontais
Os abscessos periodontais consistem no acúmulo de pus localizado dentro das paredes gengivais da bolsa periodontal, com o colapso periodontal ocorrendo em um período de tempo e sintomatologia facilmente detectável. Costumam ser identificados como condições agudas e suas principais características clínicas são dor, edema e exsudato purulento. Algumas secundárias podemos ver bolsa periodontal profunda, sangramento à sondagem, mobilidade dental e perda óssea. Podemos observar ainda características clínicas extra-bucais, como edema facial, temperatura corporal elevada, mal-estar e linfoadenopatia. 
O abscesso pode acontecer em pacientes com e sem periodontite. Nos com periodontite, que apresentam bolsas periodontais e reabsorção óssea, eles podem aparecer como uma exacerbação aguda da periodontite ou após o tratamento da doença periodontal. 
Na exacerbação aguda podem aparecer após uma periodontite não tratada, periodontite não responsiva à terapia e terapia periodontal de suporte. 
Quando acontece após a intervenção, pode ocorrer após a raspagem, após uma cirurgia periodontal realizada em região com bolsa periodontal ou após uso de medicamentos, principalmente, antibióticos sistêmicos utilizados como coadjuvantes à terapia mecânica de raspagem e alisamento radicular. Em geral, quando acontecem após o tratamento mecânico, está relacionado a algum fragmento de calculo que permanece solto dentro da boca e promove selamento dessa bolsa periodontal, intervindo que o fluido radicular saia da região e até que ele saia, temos o edema e dor no paciente. 
Os abscessos periodontais em pacientes sem periodontite, estão muito mais relacionados à acidentes mecânicos como impacção (por objetos ou alimentos, como milho ou fio dental), hábitos deletérios (roer unha), fatores ortodônticos, aumento gengival e alterações na superfície radicular (alterações anatômicas severas, menores, condições iatrogênicas, dano severo à raiz e reabsorção radicular externa). 
 
As lesões endo-periodontais são condições que envolvem simultaneamente os tecidos pulpar e periodontal e podem ocorrer nas formas agudas e crônica. As características principais são bolsas periodontais profundas que podem estar muito próximas ou envolver o ápice radicular, resposta negativa ou alterada à dentes de vitalidade pulpar. Secundariamente temos reabsorção óssea na região do ápice ou furca, dor espontânea ou a palpação ou percussão, exsudato purulento, mobilidade dental, alterações na cor da gengiva e da coroa dental. 
Podem estar relacionadas com e sem dano radicular. Quando há dano radicular, temos a fratura radicular, perfuração do canal radicular ou câmara pulpar e reabsorção radicular externa. Quando não há dano radicular temos dois grupos, com e sem periodontite. 
Com periodontite ela pode ser subdividida em grau 1,2 ou 3. Grau 1- Bolsa periodontal estreita e profunda em apenas um lado da superfície radicular. Grau 2- Bolsa periodontal larga e profunda em uma superfície radicular. Grau 3- Bolsa periodontal profunda em mais de uma superfície radicular. 
Sem periodontite também subdividimos em Graus 1,2 e 3 com as mesmas características de um paciente que apresenta periodontite. 
Paciente com recessão gengival, profundidade de sondagem de 9mm na mesio-vestibular, 10mm na disto-vestibular e mais de 10mm na região central da vestibular. Apresentava periodontite. DIAGNÓSTICO: Lesão endo-periodontal, sem dano radicular de grau 3, em paciente com periodontite. 
Forças oclusais traumáticas
Um dente pode estar submetido à forças oclusais excessivas, quando ela excede a capacidade de reparação do aparato de inserção periodontal, causando trauma oclusal e/ou desgaste excessivo da estrutura dental. O trauma oclusal é a injúria resultante das mudanças teciduais no aparato de inserção, incluindo ligamento periodontal alveolar de suporte e cemento, que resulta das forças oclusais. 
O diagnóstico de um trauma oclusal é feito pela análise de mobilidade progressiva do dente, mesmo que não haja bolsa periodontal e processo inflamatório, o frêmito, discrepâncias oclusais/desarmonias oclusais, facetas de desgaste na incisal ou oclusal dos dentes, migração do dente, fratura dentária, sensibilidade térmica, reabsorção radicular e espessamento do espaço do ligamento periodontal. 
Os traumas dentários podem ser divididos em primários ( uma força oclusal excessiva incidindo sobre um dente com aparato de inserção normal, podendo causar mesmo assim um aumento do espaço do ligamento periodontal) e secundários (forças oclusais excessivas incidindo por um dente que sofreu diminuição da inserção, precisando de uma menor força para sofrer mobilidade). 
A força oclusal excessiva não inicia uma periodontite ou qualquer doença periodontal induzida por placa ou a perda de inserção periodontal. Também não parece existir evidência que prove que forças oclusais excessivas causam abfração ou recessão gengival. 
Fatores relacionados a dentes e próteses
A classificação nova traz diversas condições gengivais que podem estar presentes em torno de dentes naturais e afetar o periodonto a longo prazo. Podem ser:
· Fenótipo gengival: alguns pacientes apresentam fenótipo mais espesso, tendo maior proteção para situações como recessão gengival, por exemplo.
· Recessão gengival ou de tecidos moles
· Ausência de gengiva
· Profundidade do vestíbulo diminuída
· Posição aberrante do freio/muscular
· Excesso gengival
· Cor anormal
· Condição da superfície radicular exposta
Fatores relacionados ao dente que modificam ou predispõem as doenças gengivais induzidas por placa/periodontites: 
· Fatores anatômicos dos dentes
· Fraturas radiculares
· Reabsorção radicular cervical
· Proximidade radicular
· Erupção passiva alterada
Fatores locais relacionados a próteses 
· Margem de restaurações dentro dos tecidos de inserção supra-cristais 
· Procedimentos clínicos relacionados a produção de restaurações indiretas
· Reações de hipersensibilidade/toxicidade aos materiais dentais.