Marcha - Avaliação Cinético Funcional

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Inspeção dinâmica da marcha e reações de equilíbrio 
Análise e diagnóstico da marcha -> marcha é considerada um dos tipos de locomoção bípede com uma atividade alternada dos membros inferiores, mantendo um equilíbrio dinâmico.
Para analisarmos um padrão de marcha, ou seja, o deambular (andar), e diagnosticar possíveis alterações patológicas é essencial que entendamos como o ser humano executa os movimentos.
Um dos principais objetivos do fisioterapeuta é ajudar os pacientes a atingirem o máximo de independência funcional, respeitando sempre os limites das incapacidades específicas de cada um. É por isso que a meta de muitos tratamentos fisioterapêuticos consiste em restaurar ou melhorar a marcha do paciente.
Marcha humana 
Por volta do final do século XIX, os pesquisadores começaram a se interessar pela documentação da forma como o ser humano se locomovia.
Com os avanços ocorridos a partir do século XX, foram desenvolvidos vários laboratórios para a análise do movimento, o que contribuiu para a publicação de artigos sobre a deambulação humana. A análise minuciosa da marcha é considerada indispensável no tratamento de qualquer deficiência na forma de andar do paciente.
A marcha é considerada uma sequência de movimentos repetitivos dos membros inferiores, que se deslocam para a frente enquanto, ao mesmo tempo, mantêm a estabilidade no apoio e o equilíbrio do corpo.
A marcha depende de uma interação dinâmica entre as forças externas e o sistema motor, ou seja, os movimentos ocorrem de forma coordenada e interagem com as forças externas, como a inércia e a gravidade.
Análise do padrão da marcha -> como já vimos, a análise da marcha tem fundamental relevância não só no tratamento de algumas patologias que podem comprometer o aparelho locomotor como também no estudo científico, fornecendo registros que poderão contribuir para: 
· Compreendermos a fisiopatologia do paciente;
· Direcionarmos para o paciente o tratamento fisioterapêutico adequado;
· Auxiliar na prescrição adequada do uso de próteses, órteses ou dispositivos auxiliares da marcha, como as muletas;
· Fornecer métodos comparativos antes e após o tratamento fisioterapêutico;
· Auxiliar na orientação para um melhor rendimento físico de atletas;
· Executarmos a melhor abordagem fisioterapêutica no pré quanto no pós-cirúrgico.
A análise da marcha é feita pela observação qualitativa, sendo possível verificar o padrão da marcha de cada indivíduo. Dessa forma, o fisioterapeuta será capaz de estudar melhor.
· Velocidade do andar ou cadência -> Corresponde ao número de passos dados por minuto em uma determinada distância corrida;
· Comprimento do passo -> É a distância entre o toque do calcanhar de uma perna e o toque contralateral;
· Comprimento da passada -> Corresponde à distância entre o toque do calcanhar de um membro e o toque subsequente, ou seja, uma passada correspondente a dois passos (equivale a um ciclo da marcha);
· Largura do passo -> É determinada pela distância entre a linha média de um pé e a linha média do outro pé; 
· Período de suporte simples -> Ocorre quando apenas um pé está em contato com o solo. Existem dois períodos de suporte simples, um ocorre quando apenas um dos pés está no chão e o outro ocorre quando o outro pé já está suportando o peso no solo;
· Período de suporte duplo -> Acontece entre a retirada do calcanhar e a retirada do hálux de um membro, ou seja, quando ambos os pés estão em contato com o solo. Podemos considerar o período de suporte duplo como aquele que se refere aos dois intervalos num ciclo da marcha, em que o peso do corpo está sendo transferido de um pé para o outro e tanto o pé direito quanto o esquerdo estão em apoio ao solo ao mesmo tempo.
Alguns recursos são utilizados para analisar de forma mais precisa a marcha humana. Entre eles, podemos destacar:
· Podograma: é a impressão gráfica da planta dos pés sobre um papel de irá permitir conhecermos o comprimento do passo, de passada e a largura do passo, tanto de forma estática quanto dinâmica, auxiliando no diagnóstico cinético-funcional do paciente. 
· Eletrogoniômetros: são eletrodos acoplados às articulações para verificar a amplitude articular durante os movimentos realizados na marcha. 
Ciclo da marcha 
Cada marcha humana possui um ciclo que pode ser compreendido como a movimentação que ocorre entre o período do toque do calcanhar de um dos pés no chão até o toque do mesmo calcanhar mais adiante. Para ser melhor compreendido, o ciclo da marcha humana foi dividido em duas fases distintas: Fase de apoio, com os pés no chão; e Fase de Balanço, em que um dos pés está fora do chão.
· Fase de apoio: O pé está em contato com o solo. Começa com o toque de um calcâneo de um pé e termina quando esse mesmo pé deixa o chão, o que corresponde a 60% do ciclo da marcha, permitindo que o membro inferior suporte o peso todo o corpo. 
Entenda as subfases que podem fazer parte da fase de apoio. 
· Toque do calcanhar: começa no momento em que o calcanhar toca o solo, ou seja, é o contato inicial do pé com o solo. Ao analisarmos o movimento articular nessa fase, observamos uma flexão de quadril mais ou menos a 30º, os joelhos estendidos, com o tornozelo em posição neutra, entre os movimentos de dorsoflexão e a flexão plantar. A pelve encontra-se para a frente, o tronco ereto, com o braço oposto à perna de apoio avançado e o braço do mesmo lado para trás (dissociação de cinturas escapular e pélvica). Com relação ao trabalho muscular, observamos os dorsoflexores do tornozelo atuando de forma excêntrica para se opor ao movimento de plantiflexão, e assim evitar que o pé no chão controlando a flexão plantar. Ocorre também uma contração excêntrica de glúteo médio, uma contração concêntrica dos músculos vastos (medial, intermédio e lateral) e imediatamente antes do golpe do calcanhar para estender os joelhos ocorre uma contração concêntrica de quadríceps. Os eretores da coluna serão ativados para evitar que o tronco faça uma flexão.
· Aplanamento (ou pé plano): ocorre a partir do contato inicial do pé no solo até o ponto no qual a perna contralateral deixa o chão. Como a região da planta do pé tem um maior contato com o solo, o paciente adota uma posição de pé plano começando assim um deslocamento do corpo para a frente. Na análise articular, iremos observar uma flexão de joelhos a 15º, que é importante para amortecer choques quando o pé bater no chão. O quadril estará flexionado a mais ou menos 25º, o tornozelo fará uma flexão plantar para fornecer e fazer um contato do pé inteiro com o solo e a pelve inclinada contralateralmente. No nível muscular, teremos uma contração excêntrica dos extensores do joelho para que ocorra uma desaceleração da flexão deste. Também ocorrerá uma contração excêntrica dos flexores plantares, do glúteo médio e dos quadríceps, que trabalharão em sincronia com os adutores em cadeia cinética fechada em contração concêntrica para impedir que os joelhos flexionem sem desnivelar o quadril.
· Apoio médio: corresponde ao ponto no qual o peso do corpo está diretamente sobre a perna de apoio, fazendo-a se mover centralmente sobre o pé. A articulação do tornozelo estará com 10º de dorsoflexão, os músculos gastocnêmio e solear se contraem excentricamente para retardar e controlar o avanço da tíbia e se opor ao movimento de dorsoflexão. Nesse momento, o quadril e o joelho começam a se estender, o tronco estará em uma posição neutra de rotação com os braços paralelos ao corpo. O pé estará todo apoiado sobre o solo e o membro inferior contralateral estará basicamente alinhado com o tronco na vertical. 
· Saída (retirada) do calcanhar: conforme ocorre o deslocamento do corpo para a frente, o calcanhar acaba deixando o chão; porém, a porção anterior do pé (antepé) e os dedos mantêm contato com o chão. Ocorre uma flexão plantar de aproximadamente 20º, com uma contração concêntrica dos músculos solear e gastrocnêmios. O joelho estará em extensão e o quadril sofrerá uma hiperextensão, no entanto, logo será feita uma flexão para a entrada na última fase. O braço contralateralestará atrás do corpo e este estará projetado para a frente, iniciando o movimento de flexão plantar do tornozelo. Dessa forma, o indivíduo estará apoiado pelo antepé. No final da flexão estará apoiado pelos dedos dando início à próxima fase.
· Saída ou elevação dos dedos (fase de propulsão ou pré-balanço): corresponde ao período em que os dedos deixam o chão, assinalando o fim da fase de apoio e começando a fase de balanço. O tornozelo move-se cerca de 10º de flexão plantar, o joelho e o quadril estão em ligeira flexão também, havendo uma contração concêntrica da região poplítea, estando a pelve inclinada lateralmente. Contração excêntrica do músculo reto femoral e contração concêntrica dos músculos iliopsoas. 
Fase do balanço ou oscilação 
É a fase da marcha em que um dos pés não se encontra em contato com o solo. Começa tão logo o pé deixe o chão e termina quando o calcanhar toca o chão. Essa fase constitui 40% da marcha e pode ser dividida em três subfases: 
· Balanço inicial: também conhecido como aceleração, essa fase começa quando o pé sai do chão e, consequentemente, o membro que era de apoio passa a ser de balanço. Com relação aos movimentos articulares e musculares, encontraremos uma contração concêntrica dos músculos que realizam a dorsoflexão do tornozelo para levá-lo a uma posição neutra e impedir assim que os dedos arrastem no chão. Os joelhos estarão flexionados a aproximadamente 60º e haverá flexão também de quadril, com contração concêntrica dos músculos iliopsoas e reto da coxa. Ocorre a contração isométrica dos músculos quadrado lombar, para que possa ocorrer uma sustentação homolateral; e do glúteo médio, para uma sustentação contralateral.
· Balanço médio: corresponde à fase em que há uma máxima flexão do joelho até o ponto em que a tíbia fica na posição vertical. Do ponto de vista articular e muscular, veremos que o joelho continua flexionado em aproximadamente 60º, do mesmo modo que o quadril está flexionado a aproximadamente 30º. Ocorre uma contração excêntrica para desacelerar e limitar a queda da pelve para o lado que não está sustentando o peso. Os efeitos desses movimentos levam a um encurtamento do membro, permitindo ao pé se elevar do chão quando for realizada a oscilação. 
· Balanço final ou desaceleração: ocorre quando o membro inferior continua a se mover para a frente e reduz a velocidade para se preparar para que ocorra o outro toque do calcanhar. Os músculos dorsiflexores do tornozelo estão ativos para mantê-lo na posição neutra como no toque do calcanhar. Em seguida ocorre uma extensão do joelho, realizando uma contração concêntrica de quadríceps, uma flexão de quadril a aproximadamente 30º e, ao mesmo tempo, as musculaturas posteriores da coxa vão se contrair para desacelerar a perna a fim de evitar uma hiperextensão. As contrações na fase de balanço final são contrações concêntricas com exceção das contrações que ocorrem no início da extensão dos músculos flexores de joelho, preparando assim o membro inferior para voltar a ser o membro de apoio na fase de apoio. 
Marcha normal -> Para que ocorra uma marcha normal é necessário que tenhamos: 
1. Alinhamento: Todos nós devemos andar com os ombros e a pelve niveladas, com o andar sempre para a frente e nunca para o chão;
2. Movimentos grosseiros: Ao andarmos, os membros superiores devem oscilar de forma recíproca com a mesma velocidade e amplitude. É necessário dissociar a cintura pélvica da escapular, sendo necessário que os membros superiores estejam fazendo um movimento contrário ao dos membros inferiores.
Alterações que podem comprometer a marcha
	Alterações vasculares, como insuficiência venosa periférica e tromboflebites;
	Luxações; 
	Fadiga muscular;
	Comprometimento na amplitude articular dos movimentos;
	Edemas; 
	Fraqueza muscular;
	Dor;
	Deformidade no pé, como hálux valgo e esporão de calcâneo;
	Atrofia muscular; 
	Alterações biomecânicas, como inversão e eversão do pé;
	Processos inflamatórios;
	Doenças neurológicas.
	Lesões ortopédicas; 
	
*OBS: O tipo de calçado usado na nossa marcha é considerado importante em relação ao alinhamento postural do pé nos oferecendo proteção e suporte. Precisamos de um sapato confortável, que se ajuste bem ao nosso pé, que possua um bom amortecimento de impactos, e que proporcione estabilidade para proteger os membros de traumas devido às repetidas batidas do calcanhar ao solo. Os calçados precisam estar em bom estado e qualquer tipo de desgaste lateralmente ou medialmente no salto ou na sola deverá ser reparado para manter a estabilidade e devolver assim o alinhamento corporal ideal. 
Marcha patológica 
Como já vimos, alguns fatores podem causar alterações na forma de andar do indivíduo, podendo resultar em certos tipos de marchas patológicas: 
· Marcha parkinsoniana: chamada de marcha petit pass (passos pequenos), faz uma leve flexão de ombro e de tronco, arrasta os pés e, quanto mais fletido o tronco, mais rápido irá andar, parecendo que corre atrás do próprio centro de gravidade. O paciente anda em bloco, de forma rígida e sem movimentos automáticos dos braços. 
· Marcha parética ou escarvante (marcha do soldado): é uma marcha que surge a partir de lesões de nervos periféricos, polineurites e poliomielites (paralisia infantil). Desenvolve pé caído, ou seja, uma fraqueza para realizar o movimento de dorso flexão do tornozelo, havendo tendência de o pé prender ou arrastar no chão. Com isso, o paciente tenta compensar o movimento elevando os joelhos. 
· Marcha ceifante, helicoidal ou hemiplégica (espástica): ao andar o paciente mantém um dos membros superiores fletido em 90º no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico e o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna tende de ser arrastada pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Ocorre como sequela de AVC, em que o paciente usa o músculo quadrado lombar para elevar a pelve. Podendo assim oscilar a perna, com a presença de um pé equino. 
· Marcha tabética: característica da patologia Tabes Dorsalis, em que ocorre uma perda das informações sensoriais dos membros inferiores causada por alteração no corno posterior da medula, prejudicando principalmente a propriocepção. O paciente não tem sensibilidade e nem noção de profundidade do chão, andando com os calcanhares e com a base de apoio aumentada. Essa marcha foi descrita primeiramente em pacientes com neurossífilis. 
· Marcha vestibular: comum em pessoas que têm lesão no sistema vestibular ou no nível labirinto. O paciente não consegue andar em uma linha reta caindo para o lado da lesão.
· Marcha cerebelar ou ebriosa: ocorre em pacientes que sofrem de lesão no cerebelo. Ao caminhar, estes ziquezagueiam como um bêbado. Esse tipo de marcha possui uma incoordenação de movimentos em decorrência de lesões no cerebelo. 
· Marcha de Trendelemburg: fraqueza de glúteo médio ao ponto de não dar estabilidade à pelve, ou seja, ocorre a queda do quadril em flexão lateral homolateral à fase de apoio. 
· Marcha de pato ou anserina: comum em crianças portadoras da Distrofia Muscular Progressiva tipo Duchene, em que há um aumento da lordose lombar e uma retropulsão dos ombros.