Avaliação aula 3

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Breve revisão de anatomia da coluna vertebral
É muito comum encontrarmos pessoas que reclamam de incômodos ou de dores na coluna. Frequentemente elas associam essa condição a uma má postura. Será mesmo que todos os incômodos e dores na coluna são devido à má postura adotada no dia a dia?
O desequilíbrio postural está relacionado não só a erros posturais, mas também à fraqueza muscular, à frouxidão ligamentar, às dores osteomioarticulares, aos problemas respiratórios, às doenças neurológicas, às doenças psicossomáticas, aos traumas e até mesmo às complicações renais e gastrointestinais.
Para que tenhamos uma boa postura é necessário que tenhamos um alinhamento corporal adequado, proporcionando um gasto menor de energia e conservando, dessa forma, as curvaturas normais da coluna vertebral.
Conhecida também como coluna espinhal, a coluna vertebral é uma das estruturas do nosso corpo de extrema importância, pois nos dá o eixo corporal. Ela é formada por estruturas ósseas empilhadas umas sobre as outras, chamadas de vértebras, conectadas pelos discos intervertebrais, que dão flexibilidade para a coluna.
Na anatomia humana, a coluna vertebral também é conhecida como esqueleto axial, começando na porção final do crânio, indo até o cóccix, possuindo a capacidade de promover os movimentos de flexão, extensão, lateralização para a direita e para a esquerda, e também os movimentos de rotação.
A coluna vertebral é capaz de preservar uma estrutura super frágil, porém extremante importante para a mobilidade e a sensibilidade humana, denominada medula espinhal. Por todos esses motivos, devemos cuidar bem da nossa coluna quanto aos movimentos realizados no nosso dia a dia, seja no lazer, seja no trabalho.
Vértebras
As vértebras são estruturas ósseas que ficam empilhadas umas sobre as outras, formando assim a coluna vertebral. As menores são chamadas de vértebras cervicais, denominadas C1 (atlas), C2 (áxis), C3, C4, C5, C6 e C7. Em seguida, temos as vértebras torácicas, que vão de T1 até T12 e possuem um tamanho mediano. Por fim, temos as cinco vértebras lombares, que são localizadas no final da coluna, sendo consideradas as de maior tamanho. As vértebras sacrais são fundidas e formam a estrutura óssea chamada sacro. Já as coccígeas formam o cóccix.
 
Quantas vértebras possuímos na coluna vertebral, então? Nossa coluna vertebral é formada por 24 vértebras, sendo inclusas as vértebras sacrais e o cóccix. Elas são divididas da seguinte forma:
· Vértebras cervicais (7);
· Vértebras torácicas (12);
· Vértebras lombares (5);
· Sacro (5 fundidas);
· Cóccix (3-4 fundidas).
· Vértebras cervicais: As vértebras cervicais estão localizadas entre a base do crânio e as vértebras torácicas, possuindo discos intervertebrais de menor tamanho e mais finos. No entanto, é a parte da coluna com maior mobilidade. As vértebras cervicais possuem características bem específicas, como a presença do forame transverso, que serve de trajeto da artéria vertebral; dos tubérculos, sendo um anterior e outro posterior; e do processo espinhoso bifurcado em C2. Três das sete vértebras cervicais são consideradas atípicas na anatomia humana. A primeira vértebra, cervical C1 ou atlas, possui dois arcos, um anterior e outro posterior, e duas massas laterais. Essas massas se articulam com os côndilos occipitais da base do crânio, com a função principal de dar sustentação ao seu peso. A segunda vértebra, cervical C2 ou áxis, possui uma estrutura em formato de dente (dente ou processo odontoide) direcionada para cima, a qual se articula com C1 graças às duas facetas superiores que também auxiliam na rotação da cabeça. A sétima vertebral (C7) possui o processo espinhoso mais longo e mais protruso da coluna cervical. As outras vértebras cervicais, ou seja, C3, C4, C5 e C6, são consideradas vértebras típicas. Todas as vértebras cervicais participam do movimento de rotação de cabeça, ao contrário das vértebras torácicas que estão fixadas devido à conexão com a caixa torácica.
· Vértebras torácicas: Também chamadas de coluna dorsal ou coluna torácica, são formadas por 12 vértebras, que, junto com o osso esterno e as doze costelas, formam a caixa torácica. Esta é uma estrutura que protege alguns órgãos vitais, como o coração e os pulmões. As vértebras torácicas possuem características próprias, como: Suas facetas se articulam diretamente com as costelas; os forames vertebrais são menores; e os processos espinhosos são maiores, apontando para a região caudal. As quatro vértebras iniciais (T1, T2, T3, T4) e as quatro vértebras finais (T9, T10, T11, T12) possuem algumas semelhanças que podemos encontrar nas vértebras cervicais e lombares. Já as vértebras medianas (T5, T6, T7, T8) são consideradas típicas.
· Vértebras lombares: Essas vértebras formam o que chamamos de coluna lombar e possuem os corpos vertebrais de maior tamanho de todo a coluna vertebral, justamente para poder suportar o maior peso do corpo. Os processos espinhosos possuem a característica de serem curtos e mais resistentes, para a fixação dos músculos lombares. A quinta vértebra (L5) é a maior de toda a coluna vertebral, pois deverá suportar e repassar o peso do nosso corpo para a região sacral. A porção final da medula espinhal chamada de cone medular estará presente no nível das vértebras L1 E L2, nas quais encontramos também o nosso centro de gravidade.
· Sacro: O osso sacral é formado pela fusão de cinco vértebras, sendo o principal objetivo dele repassar o peso vindo de cima, das vértebras lombares, à pelve e, consequentemente, transferi-lo para as pernas.
· Cóccix: Você alguma vez já caiu com os glúteos no chão? Ou já esteve sentado na parte de trás de um ônibus quando de repente este passa por uma lombada sem ao menos você esperar? Essa situação bastante dolorosa nos faz pensar nessa estrutura. O cóccix parece ser um prolongamento do osso sacral justamente por se articular com ele, sendo formado por três vértebras bem pequenas unidas entre si.
Disco intervertebral
Entre os corpos vertebrais de duas vértebras, desde C2 até o sacro, existem os discos intervertebrais. Cada disco intervertebral é formado por um disco fibroso periférico composto por tecido fibrocartilaginoso, chamado anel fibroso, e uma substância interna, elástica e macia, chamada núcleo pulposo.
Os discos formam fortes articulações, permitem vários movimentos da coluna vertebral e absorvem os impactos. Quando o anel fibroso dos discos intervertebrais se desidratam, estes perdem a mobilidade, ficando rígidos e fracos, capazes de não absorver tanto impacto. Com isso, a possibilidade de sofrerem lesões, ou até mesmo romperem é grande, permitindo assim que haja protrusão discal ou herniação do núcleo pulposo.
Curvaturas fisiológicas da coluna vertebral
Na vista anterior, e também na vista posterior, observamos que não existem curvaturas na coluna, mantendo ela a forma reta. No entanto, em uma vista lateral, a coluna possui curvaturas fisiológicas, também chamadas de naturais. A manutenção dessas curvaturas é essencial para a saúde da coluna e do corpo como um todo. Essas curvaturas são muito importantes para permitir que a coluna suporte compressão no sentido axial (longitudinal), sem causar danos à postura ereta, fazendo as forças serem dissipadas. As curvaturas consideradas fisiológicas são:
· Lordose: tem como característica curvaturas fisiológicas na coluna cervical e lombar com convexidade anterior;
· Cifose: é uma curvatura fisiológica da coluna torácica e sacral, com convexidade posterior.
 
Curvaturas patológicas da coluna vertebral
A presença das curvaturas fisiológicas é normal, mas o aumento e a diminuição delas podem causar alterações posturais ou patológicas. São elas:
· Hiperlordose: Aumento da curvatura da região lombar ou cervical em uma vista anterior ou posterior. Quando ocorre uma hiperlordose lombar, os músuclos abdominais enfraquecem deixado o abdome protruso. Ao realizar atividades que provoquem a extensão da coluna lombar, a hiberlordose tende a se acentuar.
· Hipercifose: Aumento da curvatura daregião torácica, em uma vista anterior ou posterior. As causas mais comuns são a má postura, como jogar os ombros para a frente ao realizar uma tarefa no computador.
· Escoliose: É uma curvatura lateral patológica da coluna vertebral, que pode ser: -> Estrutural: alteração estrutural na formação da coluna vertebral que geralmente aparece já no nascimento (congênita) ou na infância. Ocorre uma rotação das vértebral no lado convexo da curva; / -> Postural: considerada adquirida, devido à má postura, não ocorrendo rotação das vértebras. 
As escolioses podem ser de diferentes tipos, sendo classificadas de acordo com a convexidade, que pode ser em C, com uma única curva tanto para a direita (destra) quanto para a esquerda (sinistra). Também poderá se apresentar com uma curvatura dupla em S.
Análise da gibosidade e o teste de Adams
A gibosidade é classificada como uma rotação vertebral das costelas na região torácica com o músculo latíssimo do dorso. A musculatura paravertebral da região lombar se eleva, pois devido ao desequilíbrio estrutural fica muito densa.
O Teste de Admas tornou-se um procedimento padrão para a detecção de uma escoliose. Esse teste consiste na avaliação da gibosidade em que solicita ao paciente que realize uma flexão anterior do tronco.
 
Demarcação dos processos espinhosos
Consiste em solicitar para que o paciente, em uma posição sentada, realize uma flexão de tronco e, em seguida, marcam-se os processos espinhosos com um lápis demográfico para a melhor visualização da escoliose.
	A avaliação postural é considerada de grande importância para a detecção dos problemas que acometem a coluna e para que ocorra um eficiente tratamento. É realizada pela inspeção dos pontos assimétricos do corpo nas vistas anterior, lateral e posterior do paciente, e deve determinar se existe algum segmento corporal que se desvia de um alinhamento postural correto.
E o que é necessário para que ocorra uma boa avaliação? Quais os critérios a serem realizados? Antes de iniciarmos qualquer tipo de avaliação do paciente, devemos sempre explicar como será feita essa avaliação. Dessa forma, evitaremos constrangimento para ele. Vejamos a seguir:
· Posicionamento do paciente: ele será posicionado de forma que possamos dar a volta pelo corpo dele. É importante ressaltar que não devemos mexer nele durante a avaliação, para não corrermos o risco de alterarmos a sua postura. O paciente deve estar o mais relaxado possível, para que não ocorra nenhum tipo de tensão muscular.
· Posição do fisioterapeuta: Devemos estar posicionados bem à frente do paciente, para que não ocorra nenhuma influência visual errada.
· Duração: Não devemos demorar muito ao analisarmos a postura do paciente, para evitarmos assim algum possível constrangimento.
· Vestimenta: O ideal, para realizarmos uma boa avaliação postural, é o paciente usar biquíni, no caso de mulheres; e sunga, para os homens, para que possamos analisar todo o corpo do paciente.
· Local: O local para a realização da avaliação deverá possuir uma boa iluminação.
 
A avaliação postural estática consiste basicamente na análise de três posicionamentos do paciente: Vista anterior, vista posterior e vista lateral.
Instrumentos utilizados na avaliação postural
Os instrumentos utilizados na avaliação postural são de dois tipos:
· Visuais (fio de prumo e simetrógrafo);
· Digitais (programa SAPO).
O simetrógrafo consiste em um tablado fixo que ocupa a altura do indivíduo, com linhas verticais e horizontais, que servem para analisar o nivelamento postural do paciente. O fio de prumo consiste em uma corda com um peso na ponta. Colocamos a outra extremidade da corda (sem o peso) no meio da cabeça do paciente, em sentido vertical, para analisarmos os desvios posturais. 
 
O programa SAPO é um software desenvolvido por uma equipe multidisciplinar, utilizado para auxiliar na análise da postura e do equilíbrio do corpo. A análise é feita a partir de pontos de marcação e de medidas para a avaliação postural.
Perimetria x Mensuração 
A perimetria é feita por meio de um instrumento de avaliação que utiliza medidas circunferenciais, com o objetivo de verificar o quanto de perda de ganho de massa muscular o paciente teve, de um segmento a outro, e também possíveis edemas. As medidas devem ser feitas com uma fita métrica, sendo realizadas de 5cm em 5cm, sempre de forma comparativa, ou seja, nos dois membros.
Equipamentos necessários -> Lápis demográfico e Fita métrica (de preferência semirrígida com, no mínimo, 2m de comprimento).
· Nunca coloque o dedo entre a fita e a pele do paciente;
· Marque o local a ser medido;
· Não exerça pressão excessiva da fita sobre os membros;
· Não deixe a fita solta;
· Mantenha o alinhamento da fita.
MMSS (pontos de referência)
A partir do ponto, com o auxílio do lápis demográfico, marque, na região do braço e do antebraço, de 5cm em 5cm. Em seguida, realize, acima dessas marcações, as medidas circunferenciais. Os pontos de referência são:
· Acrômio;
· Olecrano;
· Interlinha articular do cotovelo (ponto mais utilizado)
· Processo estiloide.
MMII (pontos de referência)
A partir do ponto, com o auxílio do lápis demográfico, marque, na região da coxa e da perna, de 5cm em 5cm. Em seguida, realize acima dessas marcações as medidas circunferenciais. Os pontos de referências são:
· EIAS;
· BSP/BIP (ponto mais utilizado);
· Interlinha articular do joelho;
· Maléolo interno.
Mensurações de MMII -> as mensurações verificam as medidas de comprimento, ou seja, se há algum desnivelamento pélvico ou em um encurtamento de MMII que causem algum distúrbio postural. O instrumento utilizado para essa avaliação também é a fita métrica.
A mensuração não se trata de um exame 100% fidedigno, pois o exame que verifica com exatidão a presença de um desnível pélvico ou de membros inferiores é o exame radiográfico.
Medida real -> Paciente deitado, em DD (decúbito dorsal), com as pernas esticadas. Meça com a fita métrica da espinha ilíaca anterossuperior até o maléolo medial;
Medida aparente -> Paciente deitado, em DD (decúbito dorsal), com as pernas esticadas. Meça com a fita métrica da cicatriz umbilical (umbigo) ao maléolo medial e também da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca anterossuperior.