Fraturas do Úmero Proximal e Luxações Glenoumerais - Anatomi

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Anatomia Relevante
e Biomecânica
Para compreender as alterações patológicas
causadas pelas fraturas e fraturas-luxações do úmero
proximal e luxações glenoumerais, é importante
compreender a anatomia do desenvolvimento bem como a
anatomia adulta normal da articulação glenoumeral.
O úmero proximal desenvolve-se a partir de três
centros de ossificação. No lactente, o úmero proximal é
esférico e a placa epifisária é convexa inferiormente com o
seu ápice posterior e medial ao seu centro 2z A epífise do
segmento articular central da cabeça umeral aparece
dentro de 4 a 6 meses do nascimento 39 A epífise da
tuberosidade maior
aparece aproximadamente aos 3 anos e a da tuberosidade
menor pelos 5 anos. Estas coalescem entre 4 e 6 anos e
fundem-se com a metáfise umeral entre 20 e 23 anos (Fig.
43-1).'
Codman reconheceu que as fraturas do úmero
proximal adulto ocorrem ao longo das linhas da antiga
cicatriz epifisária, com padrões que envolvem quatro
segmentos importantes (Fig. 43-2). Estes incluem o
segmento articular; a tuberosidade menor com o
subescapular inserido; a tuberosidade maior com os
tendões supra-espinhoso, infraespinhoso e redondo menor
fixados nas suas respectivas facetas; e a diáfise do úmero.
A cabeça umeral normalmente é retrovertida 35° a
40° em relação ao eixo epicondiliano do úmero distal. A
articulação do ombro não está localizada no plano sagital
ou coronal do corpo, e o movimento do plano escapular
ocorre
APARECIMENTO
Coalescência do
CU, 1-3 m TM com Tm, 3 a
TM, Tm com CU, 6 a
FECHAMENTO
EPIFISÁRIO
CU com diáfise,
20-23 a
APARECIMENTO DOS CENTROS DE OSSIFICAÇÃO
Acrômio Pré, 15-17 a
COALESCÊNCIA DOS CENTROS DE OSSIFICAÇÃO EPIFISÁRIOS
Acrômio, 19-21 a Glenóide e coracóide, 20-24 a
Figura 43-1
Aparecimento e fechamento dos centros de ossificação em torno da articulação glenoumeral. A, úmero proximal. B, Acrômio, coracóide
e glenóide. Basiacrômio - presente ao nascimento. Abreviações: TM, tuberosidade maior; CU, segmento articular da cabeça umeral;
Tm, tuberosidade menor; Meso, mesoacrômio; Meta, metacrômio; Pré, epífise pré-acromial. (A,B, Redesenhados de Hodges, P.C. AJR
Am J Roentgenol 30:809, 1933.)
43 / Fraturas do Úmero Proximal e Luxações Glenoumerais 1551
Diáfise
Figura 43-2
Classificação das fraturas do úmero proximal nos quatro segmen-
tos de Codman.
35° a 40° anterior ao plano coronal. Isto tem importantes
implicações para o imageamento, reparação e reconstrução,
e reabilitação.
A cabeça umeral adulta média tem um raio de curvatura
entre 22 e 25 mm. A superfície mais cefálica do segmento
articular fica ligeiramente acima da tuberosidade maior. O
tamanho da cabeça umeral determina o desvio lateral da
tuberosidade maior e inserções do manguito rotador e tem
um efeito importante na mecânica dos músculos do
manguito rotador. Pequenas alterações como as que acom-
panham colapso da cabeça ou união defeituosa superior da
tuberosidade maior levam a grandes defeitos na movimen-
tação, particularmente elevação.
A pequena e aplanada cavidade glenóide fornece míni-
mo suporte ósseo para a grande cabeça umeral. Apenas 25 a
30% da cabeça umeral articulam-se com a glenóide a qual-
quer tempo. Entretanto, as superfícies articulares do úmero
e glenóide possuem superfícies que se harmonizam.
O labro glenóideo é uma estrutura de tecido mole em
forma de cunha fixado ao rebordo glenóideo.
Superiormente, ele se assemelha à cartilagem meniscal do
joelho, pode ser frouxamente fixado à glenóide, e é
intimamente associado com o tendão da cabeça longa do
bíceps do braço. Inferiormente, ele tem um bordo rombo e é
firmemente lixado ao rebordo glenóideo. O labro aumenta
a profundidade da fossa glenóide em cerca de 50%.
Histologicamente, o labro
é uma estrutura transicional entre a cartilagem articular
hialina da glenóide e a cápsula glenoumeral fibrosa. Ele é
predominantemente fibroso exceto na sua inserção no re-
bordo glenóideo, onde é fibrocartilaginoso. O labro torna-se
fibroso à medida em que se funde com a cápsula.
A cabeça umeral intacta é o fulcro através do qual o
deltóide, o manguito rotador e a cabeça longa do bíceps
atuam para fornecer força para elevação do braço enquanto
fixam a cabeça dentro da cavidade glenóide. A força ativa
do manguito rotador serve para proteger os estabilizadores
ligamentares passivos do hiperestiramento ou laceração. A
rotação e elevação são perdidas se o fulcro da cabeça for
destruído por fratura, luxação, osteonecrose ou ressecção
cirúrgica.
Há uma rica rede perióstica de suprimento sangüíneo à
cabeça umeral. A maior parte do suprimento sangüíneo di-
reto à cabeça umeral vem da artéria arqueada suprida pela
artéria circunflexa umeral anterior, a qual se origina da ter-
ceira divisão da artéria axilar imediatamente acima do mús-
culo redondo maior (Fig. 43-3). O ramo arqueado viaja com
o bíceps superiormente e entra na cabeça umeral no sulco
bicipital para fornecer o principal suprimento sangüíneo ao
segmento articular da cabeça umeral. A artéria umeral
posterior também envia ramos para a tuberosidade maior
póstero-medialmente. Em menor extensão, suprimento
sangüíneo é fornecido através das inserções dos tendões do
manguito rotador nas tuberosidades e através da cápsula.
Vasos na cápsula medial presumivelmente mantêm supri-
mento sangüíneo para o segmento articular nas fraturas com
quatro partes impactadas em valgo. Lesão da artéria axilar
ou dos ramos ascendentes por fratura ou cirurgia associase
com uma incidência aumentada de osteonecrose.
A articulação glenoumeral possui a maior amplitude de
movimento de todas as articulações do corpo. Os frouxos
ligamentos que permitem esta movimentação proporcionam
uma restrição passiva contra instabilidade. Eles são princi-
palmente eficazes nos extremos da movimentação umeral.
Diversamente das estruturas ligamentares individualizadas
das outras articulações, os ligamentos glenoumerais
representam espessamentos dentro dos tecidos capsulares. O
mais importante destes é o complexo ligamentar
glenoumeral inferior, com faixas anterior e posterior em
cada lado de uma bolsa axilar. A faixa anterior viaja desde
o colo umeral, inferiormente, para cima ao longo do rebordo
glenóideo anterior. Ele se torna confluente com o labro
glenóideo anterior no quadrante ântero-inferior da glenóide.
Quando esticado em abdução e rotação externa, ele é o
principal estabilizador do ombro. Lesão do labro e do
complexo ligamentar glenoumeral ântero-inferior é o
mecanismo mais comum de luxação glenoumeral ântero-
inferior traumática. A faixa posterior muito menos bem
desenvolvida viaja superiormente desde o colo umeral para
o rebordo glenóideo posterior para juntar-se ao labro
glenóideo posterior. Este tecido composto torna-se
confluente superiormente com a origem da cabeça longa do
bíceps no tubérculo supraglenóideo (Fig. 43-4).
Ramo
 escapular
circunflexo da
artéria
Artéria
arqueada de Laing
(ramo principal para
tuberosidade
maior)
Artéria axilar
Artéria umeral circunflexa
anterior
Figura 43-3
Suprimento vascular à região do ombro.
A importância clínica do labro superior, ligamentos
glenoumerais superior e médio e ligamentos coracoumerais
não está tão bem definida. O ligamento glenoumeral superior
fixa-se no ápice do labro superior, com o tendão da cabeça
Cabeça longa
do bíceps
Figura 43-4
Cavidade glenóide. Relações dos ligamentos glenoumerais,
manguito rotador e tendão da cabeça longa do bíceps.
(Redesenhado de Hodges, P.C. AJR Am J Roentgenol
30:809,1933.)
Bolsa capsular inferior
Faixa anterior
Faixa
Complexo
ligamentar
glenoumeral
inferior
posterior
Ligamento
glenoumeral
superior
Músculo
subescapular
Ligamento
glenoumeral
médio
longa do bíceps do braço, e na base do coracóide. O ligamento
glenoumeral médio fixa-se ao longo do colo glenóideo anterior.
Destacamentos do labro superior (lesões anteriores e
posteriores do labro superior [APLS] e dos ligamentos
glenoumerais superior e médio associam-se com instabilidade.
O intervalo do manguito rotador, incluindo os ligamentos
coracoumeral e glenoumeralsuperior, resiste à translação
inferior do úmero aduzido e impede luxação posterior nas
posições de flexão ou abdução e rotação externa. O ligamento
coracoumeral tem um papel de prevenir instabilidade inferior e
restringir a rotação externa. Este último efeito é visto
comumente na capsulite adesiva.
Quando visualizado artroscopicamente, o ligamento
glenoumeral inferior é o mais constante ligamento discernido .
93 O labro glenóideo é o local de inserção do ligamento
glenoumeral inferior. O ligamento glenoumeral médio fixa-se
medialmente ao labro e mais superiormente no colo glenóideo.
Ele tem alguma variação. O ligamento glenoumeral superior
não é constantemente visível.
Aproximadamente dois terços do movimento inteiro do
ombro acima da cabeça ocorrem através da articulação
glenoumeral, e um terço ocorre através da articulação
escapulotorácica 45,79 O fulcro da cabeça umeral é perdido se
a articulação for destruída ou a superfície articular for
eliminada. Com a perda deste fulcro, a rotação é perdida
bem como a elevação e a abdução. Para elevação completa
acima da cabeça, é necessária rotação externa com um
fulcro de cabeça umeral intacto.`
O ombro exige força e resistência para função normal.
Isto é derivado da interação coordenada de pelo menos 26
músculos. Estes incluem os músculos escapulotorácicos,
escapuloumerais e toracoumerais. Embora o ombro não
seja sujeito ao mesmo tipo e magnitudes de carga que o
quadril e o joelho e tenha sido descrito como uma
articulação não sustentadora de peso, ele é sustentador de
carga. As forças geradas pelos músculos que cruzam a
articulação glenoumeral são substanciais. Quando o braço
é mantido em 90° de abdução, a força de reação na
articulação é igual a 90% do peso corporal. Estas forças
compreensivelmente aumentam com atividades resistidas.
O manguito rotador e o deltóide cada um fornecem
aproximadamente 50% da força necessária para
levantamento acima da cabeça. Estes, combinados com os
músculos estabilizadores da escápula, possibilitam o
posicionamento do braço no espaço com força e precisão.
A estabilidade glenoumeral dinâmica é fornecida
principalmente pelos músculos e tendões do manguito
rotador e pela cabeça longa do bíceps (Fig. 43-5). Lippett
e associados demonstraram que a estabilidade é
relacionada à profundidade da fossa glenóide côncava e à
magnitude da força compressiva gerada pelo manguito
rotador, assim confirmando o papel do manguito rotador
como um mecanismo estabilizador dinâmico. Os músculos
estabilizadores escapulares auxiliam na estabilidade
glenoumeral mantendo a glenóide como um fulcro estável
para o úmero proximal.` Esta função é perturbada quando
laceração do manguito rotador acompanha luxação
glenoumeral. A ruptura de qualquer um destes
intricados mecanismos pode resultar em dor e perda de
função, coordenação, estabilidade e força.
Até mesmo pequenas alterações entre a cabeça e a inser-
ção do deltóide podem alterar significativamente as razões
de comprimento-tensão do deltóide. A contração efetiva
do deltóide pode ser gasta reduzindo uma subluxação
inferior da cabeça umeral, com pouca contração sendo dei-
xada para poder de elevação (Fig. 43-6).
Os músculos da cintura escapular também influenciam o
grau e as direções de desvio de fragmentos de fratura. A
tração dos músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso e
redondo menor resulta em desvio superior e posterior da
tuberosidade maior. O músculo subescapular desvia a
tuberosidade menor medialmente. Os músculos deltóide,
peitoral maior, grande dorsal e redondo maior causam des-
vio da diáfise umeral.
Figura 43-5
As forças do manguito rotador para o úmero
proximal fornecem estabilidade dinâmica -
centrando a cabeça na glenóide e impedin-
do translação glenoumeral anormal - e
rotam o braço. O manguito rotador fornece
50% da força para elevação do braço e 90%
da força para rotação externa.