Câncer Colorretal

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Câncer Colorretal 
01. REFERÊNCIAS 
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https://doi.org/10.1590/0102-672020180001e1371 
• https://www.scielo.br/j/abcd/a/psr4t6K9fGYsx3rpgChCtPJ/?l
ang=pt 
https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5168/tde-27102015-
120903/publico/RenatoMicelliLupinacci.pdf 
https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/10936/00059
2582.pdf?sequence=1 
https://www.redalyc.org/pdf/714/71416121.pdf 
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https://doi.org/10.1590/0102-672020200003e1524. 
• https://www.scielo.br/j/abcd/a/FKkLTnVFvjfd9JpHLKHgC4p/
?lang=pt# 
https://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer/publicacoes/Estudo
_epidemiologico_de_biomarcadores_em_cancer_de_pulmao_n
ao_pequenas_celulas_Melo_Andreia_Cristina_de.pdf 
 
02. RESOLUÇÃO DO PROBLEMA 
OBJETIVO 01. A) CÂNCER COLORRETAL 
Neoplasia do intestino grosso de acometimento do 
cólon e/ou reto; 
Terceira neoplasia maligna mais frequente 
mundialmente; 
Segunda maior causa de morte por câncer nos EUA; 
Brasil: 
2016 – 16.660 homens e 17.620 mulheres 
diagnosticadas com câncer colorretal; 
É considerado o câncer mais incidente entre homens 
e o terceiro mais incidente entre mulheres no Brasil; 
Região do cólon: é o local mais comum para 
acometimento de neoplasias primárias, como casos 
de adenomas e adenocarcinomas; 
O acometimento ocorre na região distal do reto e 
sigmoide, assim como ceco, cólon ascendente e 
transverso. 
A maior parte desses cânceres se da por 
adenocarcinomas. 
Etilogia: alteração genética de células da mucosa 
normal, ocasionando pólipos adenomatosos; 
Aproximadamente 75% constam como casos 
esporádicos sem correlação com hereditariedade. 
FATORES DE RISCO: 
• Alcoolismo; 
• Ingestão de gorduras; 
• Tabagismo; 
• Sedentarismo; 
Dietas ricas em lipídeos: a correlação com ingestão 
de gorduras, se da pelo consequente aumento da 
produção de ácidos biliares, que apresentam caráter 
citotóxico e mutagênico. 
Dietas ricas em fibras: vale ressaltar que a ingestão 
de fibras insolúveis é considerada um fator protetivo, 
devido à redução da concentração de ácidos biliares 
nas fezes e aumento da velocidade da digestão. 
Mutações: alterações genéticas, como mutação de 
oncogenes (K-ras), genes supressores (APC, DCC, 
p53) e alguns genes reparadores (DNA, MSH2, MLH1, 
PMS1) são importantes na manifestação do câncer 
colorretal. 
http://revista.unilus.edu.br/index.php/ruep/article/view/765
https://periodicos.uem.br/ojs/index.php/ArqMudi/article/view/51555/751375149168
https://periodicos.uem.br/ojs/index.php/ArqMudi/article/view/51555/751375149168
https://www.scielo.br/j/rcbc/a/DFKZ6TfwN4gkBmS6W6x8xRN/?lang=pt&format=pdf
https://www.scielo.br/j/rcbc/a/DFKZ6TfwN4gkBmS6W6x8xRN/?lang=pt&format=pdf
https://www.scielo.br/j/rcbc/a/Q59TNh74Ry93zftb4wFtTmL/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/rcbc/a/Q59TNh74Ry93zftb4wFtTmL/?lang=pt
https://doi.org/10.1590/0102-672020180001e1371
https://www.scielo.br/j/abcd/a/psr4t6K9fGYsx3rpgChCtPJ/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/abcd/a/psr4t6K9fGYsx3rpgChCtPJ/?lang=pt
https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5168/tde-27102015-120903/publico/RenatoMicelliLupinacci.pdf
https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5168/tde-27102015-120903/publico/RenatoMicelliLupinacci.pdf
https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/10936/000592582.pdf?sequence=1
https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/10936/000592582.pdf?sequence=1
https://www.redalyc.org/pdf/714/71416121.pdf
https://doi.org/10.1590/0102-672020200003e1524
https://www.scielo.br/j/abcd/a/FKkLTnVFvjfd9JpHLKHgC4p/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/abcd/a/FKkLTnVFvjfd9JpHLKHgC4p/?lang=pt
https://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer/publicacoes/Estudo_epidemiologico_de_biomarcadores_em_cancer_de_pulmao_nao_pequenas_celulas_Melo_Andreia_Cristina_de.pdf
https://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer/publicacoes/Estudo_epidemiologico_de_biomarcadores_em_cancer_de_pulmao_nao_pequenas_celulas_Melo_Andreia_Cristina_de.pdf
https://www.inca.gov.br/bvscontrolecancer/publicacoes/Estudo_epidemiologico_de_biomarcadores_em_cancer_de_pulmao_nao_pequenas_celulas_Melo_Andreia_Cristina_de.pdf
Outros casos, como instabilidade de cromossomos, 
podem desencadear a formação da neoplasia 
também. 
Doenças inflamatórias intestinais: são fatores de 
risco para formação neoplásica no intestino. Sendo 
assim, doenças de manifestação crônica, 
ocasionando pancolites, colangites esclerosantes e 
colites podem estar associadas com oncogênese. 
PREVENÇÃO 
Como CCR está intimamente relacionado com 
hábitos alimentares, o controle do peso, realização 
de atividades físicas (que também auxiliam na 
redução da proliferação de citocinas inflamatórias) e 
busca por alimentação rica em fibras, baixo índice 
lipídico podem contribuir para a prevenção. 
Carnes processadas devem ser evitas e redução da 
ingestão de carnes vermelhas. 
EPIDEMIOLOGIA: 
Comum em países ocidentais e industrializados 
devido ao excessivo consumo de carnes, alimentos 
gordurosos e com excesso de carboidratos na dieta. 
Incidência consta como elevada nos seguintes países: 
EUA; Canadá; Grã-Bretanha; Escandinávia; 
Dinamarca; Austrália; Nova Zelândia; 
Após a adoção do estilo alimentício industrializado, o 
Japão tem apresentado aumento da incidência de 
câncer colorretal na sua população. 
População afetada: grande parte apresenta mais de 
60 anos, cujo estilo de vida foi baseado em dietas 
ricas em gorduras, industrializados, conservados, 
baixa ingestão de fibras. 
Dados do INCA: 
Incidência maior nas regiões sul e sudeste, com cerca 
de 19-21 casos a cada 100.000 habitantes; 
A incidência é menor nas regiões: Centro-Oeste, 
Nordeste, Norte; 
 
Fonte:https://www.cancercenter.com/2âncer-types/colorectal-
cancer/rectal-cancer-statistics 
Com os novos hábitos de vida, avanço tecnológico na 
área medicinal e novos tratamentos, alguns países, 
como EUA, têm apresentado redução dos casos e da 
mortalidade por CCR. 
O prognóstico aponta que a metade dos pacientes 
com CCR irá morrer no prazo de 5 anos após o 
diagnóstico, o que reflete um cenário precário e 
caótico no que tange às perspectivas 
epidemiológicas da doença. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A presença de pólipos adenomatosos benignos pode 
desencadear adenocarcinomas de cólon e reto. O 
aspecto característico de carcinogênese é a 
manifestação de criptas de Lieberkühn, que se 
encontram alargadas e com hipercromia.Elas possuem uma proliferação celular rápida, com 
displasia e presença de antígeno carcinoembrionário, 
com mutações no gene K-ras; 
Os pólipos hiperplásicos e pólipos inflamatórios não 
costumam ter caráter pré-canceroso, mas alguns 
possuem maior possibilidade de desencadearem 
adenomas e câncer. 
A displasia é um fator pré-canceroso que pode 
originar um tumor com o tempo. 
 
Fonte: 
http://revista.unilus.edu.br/index.php/ruep/article/view/765 
 
O padrão mais encontrado na histologia é o de 
adenocarcinoma tubular, moderadamente ou bem 
diferenciado. A margem do adenocarcinoma 
costuma ser bem definida e expansiva. 
Em casos de carcinoma mucinoso, observa-se 
presença de células em anel de sinete, com acúmulo 
de muco no seu citoplasma. 
Os Cânceres colorretais costumam ter origem via 
células glandulares, que acometem o tecido epitelial 
e espalham-se para outros tecidos. Sua histologia é, 
normalmente, adenocarcinoma. Este pode ser 
dividido em três graus, no que tange à diferenciação: 
• Grau I – bem diferenciado; 
• Grau II – moderadamente diferenciado; 
• Grau III – mal diferenciado; 
A fisiopatologia do CCR se relaciona com duas 
hipóteses: o processo de formação de adenoma-
carcinoma e as instabilidades de microssatélites. 
O organismo humano possui genes supressores de 
tumor Polipose Adenomatosa coli (APC), que pode 
sofrer mutações, tendo sua função inativada. 
Consequentemente, a degradação de b-catenina é 
interrompida, gerando acúmulo da substância no 
corpo. Esse processo ativa a transcrição gênica de 
proliferação celular. 
No caso dos microssatélites, relaciona-se o 
surgimento da neoplasia após sucetivas perdas de 
genes de reparo do material genético. Algumas 
mutações irão se acumular nas repetições dos 
microssatélites, proporcionando irregularidade 
gênica nos processos de crescimento celular. 
 
Fonte:https://www.scielo.br/j/rbc/a/XfpqKsCkYBCLqBmsBsx8Brs/?lang=p
t&format=pdf 
 
 
DIAGNÓSTICO 
A sintomatologia depende do tipo do tumor e do 
local de seu acometimento. Em estágios mais 
avançados, o paciente pode ter: 
• Anemia; 
• Tumores palpáveis; 
• Obstipação intestinal progressiva; 
• Fezes afiladas, escuras e presença de sangue; 
• Diarreia; 
• Caquexia (perda de peso) 
• Constipação; 
A HDA é importante, uma vez que outros problemas 
intestinais como verminoses, úlceras e hemorroidas 
podem desencadear sintomatologia parecida. Isso 
ocorre devido ao fato dos sintomas não estarem 
associados à neoplasia em si, e sim como prejudica o 
sistema TGI e organismo como um todo. 
Os métodos mais comuns envolvem procedimentos 
de rotina para detectar possíveis lesões pré ou 
cancerígenas na região do cólon ou reto. 
Análise de sangue oculto nas fezes: um método 
simples e eficaz para detecção em pacientes 
assintomáticos. 
PODE DAR: 
Falso-positivo: quando gera perdas sanguíneas por 
causas não neoplásicas (angiodisplasias, 
diverticulites ou hemorroidas, por exemplo); 
Falso-negativo: comum nos tumores de reto, devido 
ao sangramento ser menor; 
Exame proctológico: 
Inspeção – palpação – toque digital – anuscopia – 
retossigmoidoscopia 
É possível identificar a lesão, sua localização e até 
grau de penetração na parede do intestino; 
Alguns exames foram desenvolvidos para facilitar o 
diagnóstico, procurando procedimentos menos 
invasivos. Um exemplo é o teste de DNA em fezes de 
assintomáticos, chamado de DNA FIT-Fecal. 
Ele analisa algumas mutações em promotores 
gênicos como BMP3/ NDRG4 metilado, KRAS e -
actina. 
Colonoscopia: 
Em pacientes com sangue oculto positivo 
anteriormente e sem foco de sangramento 
detectado via toque retal; 
http://revista.unilus.edu.br/index.php/ruep/article/view/765
https://www.scielo.br/j/rbc/a/XfpqKsCkYBCLqBmsBsx8Brs/?lang=pt&format=pdf
https://www.scielo.br/j/rbc/a/XfpqKsCkYBCLqBmsBsx8Brs/?lang=pt&format=pdf
Colonografia por tomografia computadorizada – CTC 
– muito bom para detectar pólipos com mais de 
10mm. Para menores, a colonoscopia é melhor. 
Novidades nos estudos diagnósticos: alguns estudos 
estão pesquisando a respeito da detecção de testes 
de sangue e urina para rastrear CCR em 
assintomáticos. 
Apresentaram eficácia no rastreio de alguns genes 
circulantes, como o SEPT9 metilado, que não é 
encontrado na mucosa colorretal em si, mas é 
característica do tecido de CCR. 
Marcadores tumorais: 
É importante lembrar que poucas neoplasias 
apresentam marcadores tumorais específicos, o CCR 
não é uma delas. Sendo assim, os marcadores 
possuem sensibilidade limitada para detecção, assim 
como possuem fases distintas de uso. É necessário 
avaliar o melhor momento para utilizar cada um. 
Presentes em diversos cânceres, dentre eles o CCR. 
• CK19 exossômica, TAG72, CA125; 
TAG72 – revela possibilidades de resistência do 
paciente à quimioterapia; 
CA125 – marcador de metástase; 
O marcador CEA é muito eficaz para auxiliar no 
monitoramento do tratamento de CCR. Para 
detecção não possui uma sensibilidade muito 
elevada. Não é específico do CRC, estando presente 
em outras neoplasias como de pâncreas, pulmão e 
estômago. 
Existem alguns outros, como VEGF, CA 242, CA 19-9, 
CA72-4, nenhum com sensibilidade elevada para CCR, 
mas que podem auxiliar, por volta de 45% de 
sensibilidade, nos índices prognósticos ou de recidiva 
tumoral. 
Queratinas: adenocarcinomas colorretais 
apresentam imunoexpressão de K 20 e negatividade 
de K7. 
ESTADIAMENTO DO CCR 
Recomenda-se o rastreio do CCR em indivíduos a 
partir de 50 anos, anualmente por meio de sangue 
oculto nas fezes e a cada 5 anos pela 
retossigmoidoscopia. 
Critérios de Amsterdam II: teste genético em 
pacientes com histórico familiar (3+ parentes tiveram 
CRC, câncer de intestino delgado, uretral ou pélvico 
renal – sendo um deles parente de primeiro grau). 
Estadiamento é pré, intra ou pós operatório. 
Pré-operatório: nidificação da extensão e região da 
lesão primária; 
• Pode utilizar o CEA; 
• Exames de imagem (TC, RNM, ultrassom 
transretal; 
• A partir das imagens, pode-se obter um 
estadiamento por imagem. 
 
Imagem: Sistema TNM do American Joint Committee on Cancer. Fonte: 
https://www.scielo.br/j/abcd/a/psr4t6K9fGYsx3rpgChCtPJ/?lang=pt# 
 
Legenda: “Sequências coronal (A) e axial (B) 
ponderadas em T2 demonstrando lesão vegetante 
no retossigmoide comprometendo todas as camadas 
da sua parede (A e B - ❶ e seta), e com pequeno 
linfonodo satélite (B - ❷ e seta). Sequências 
ponderadas em T2 sagital (C) e T2FSE axial (D) 
caracterizando a extensão da lesão por infiltração 
https://www.scielo.br/j/abcd/a/psr4t6K9fGYsx3rpgChCtPJ/?lang=pt
para gordura pararretal posterior (C - ❸ e setas) e na 
gordura pararretal anterior margeando a lesão 
tumoral percebida como hiperssinal (D - ❺ e seta). 
Presença de linfonodo satélite parassacral (C - ❹ e 
seta).” 
Disseminação tumoral do CCR: 
O TGI possui diversas camadas para que seja possível 
efetuar suas funções de absorção e digestão. A 
região do cólon possui as camadas ilustradas na 
imagem abaixo. Conforme o tumor avança pelas 
camadas mais externas, maior o dano tumoral e 
possibilidade metastática. 
 
Fonte: https://incariopreto.com.br/cancer-colorretal-2/ 
“As células tumorais são nutridas por difusão simples 
até o tumor atingir o tamanho de 1 a 2 milímetros; a 
partir deste ponto, o crescimento do tumor depende 
da secreção tumoral de moléculas pró-
angiogênicas”. ( 
Conforme o tumor cresce, começa a infiltrar nas 
demais camadas teciduais, invade o estroma, que 
possui vênulas e vasos linfáticos. O processo de 
invasão vai sendo controlado por células de defesa, 
mas nem sempre é totalmente eficaz. Algumas 
células tumorais consegue proliferar nos vasos e 
infiltrar no estroma, ao avançar mais distalmente do 
foco de origem, o processo metastático inicia. 
Quanto maior o tamanho do tumor, mais 
angiogênese ele promove, aumentando o número de 
metástases. 
A disseminação, pode, portanto, ser linfática, 
atingindo demais linfonodos. 
Pode ocorrerinfiltração da camada serosa e ocorre 
por meio de inflamações ou hiperplasia do tumor, 
erosões ou ulcerações ou até células livres na 
superfície da serosa e que apresentam caráter 
tumoral. 
A infiltração pode ocorrer via gordura 
mesocólica/mesorretal, vascularização, vasos 
linfáticos e nervos. 
A maioria das metástases é de fígado (1/4 dos 
pacientes apresenta). Outros focos de metástase 
podem ser: o pulmão, sistema nervoso e ossos. 
Fonte: https://visualsonline.cancer.gov/searchaction.cfm?topicid=166 
OBJETIVO 02. SÍNDROMES GENÉTICAS 
Cerca de 20% das causas de CCR é de etiologia 
genética. 
Pode-se citar: 
• CCHNP: câncer colo-retal hereditário não 
polipose; 
• Síndrome de Lynch I e II; 
• Polipose Adenomatosa Familiar – PAF; 
CCHNP 
É caracterizada por mutações nos genes MMR 
(reparadores de emparelhamento), responsáveis 
pela correção de erros replicacionais. 
As mutações principais ocorrem em: hMLH1 (3p21-3) 
e hMSH2 (2p22-p21). 
Instabilidade nos microssatélites – devido às 
mutações nos genes de reparo. 
Clinicamente, acomete mais o cólon direito e 
predominância na população com cerca de 65 anos. 
Os carcinomas mucinosos possuem uma relevância 
nos casos, com muita diferenciação e infiltração 
linfática. 
Os critérios de Amsterdam facilitam o diagnóstico de 
CCR hereditário. 
https://incariopreto.com.br/cancer-colorretal-2/
Fonte: https://www.sbcp.org.br/revista/nbr274/p459_473.htm 
PAF 
Síndrome autossômica dominante; 
Clínica: múltiplos pólipos adenomatosos no 
cólon/reto (de maioria benigna durante a 
adolescência); 
Pode ocorrer manifestações benignas extra-
colônicas, como cisto epidérmico, hipertrofia 
congênita do epitélio pigmentado da retina, 
osteomas; 
A síndrome pode desencadear outros tumores, como 
no tubo digestivo superior, hepatobiliares, tireoide, 
síndromes de Gardner e Turcot; 
A gravidade dos pólipos, pode ser classificada por 
meio do Escore de Spigelman. 
 
Fonte:https://www.scielo.br/j/rcbc/a/HJ4htpNJ8QbfVjjsNL974Xq/?lang=p
t&format=pdf 
 
Fonte: http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/41 
Fonte:https://eg.uc.pt/bitstream/10316/37158/1/versao%20final%20tese%2
82%29.pdf 
 
OBJETIVO 03. CIRURGIA DE HARTMANN 
Procedimento é realizado no intestino grosso e 
possui três etapas, primeiro ocorre retirada do cólon 
sigmoide, seguida do fechamento do reto e 
finalização com colostomia. 
Técnica utilizada em pacientes com câncer colorretal 
que precisam ser operados com urgência. É comum 
que pacientes com CCR apresentem obstruções 
intestinais e até perfurações, sendo assim, o 
procedimento cirúrgico tende a ser uma estratégia 
necessária. 
O procedimento consta como a retirada via 
ressecção do segmento do colo. Ele é associado com 
colostomia proximal, assim como fechamento do 
coto distal. 
A origem dessa cirurgia surge em 1921, por Henri 
Hartmann, um cirurgião francês. A partir de então, a 
técnica foi sendo utilizada para ressecções de 
adenocarcinomas de cólo, diverticulites ou traumas 
de colo e reto. 
Apesar de ser uma estratégia considerada como 
importante e necessária, as complicações que 
desencadeia devem ser levadas em considerações, 
principalmente em casos que a ressecção não foi 
acompanhada de anastomose primária. 
Dentre as complicações cirúrgicas, pode-se citar 
aderências presentes, como sangramentos e 
perfurações. 
https://www.sbcp.org.br/revista/nbr274/p459_473.htm
https://www.scielo.br/j/rcbc/a/HJ4htpNJ8QbfVjjsNL974Xq/?lang=pt&format=pdf
https://www.scielo.br/j/rcbc/a/HJ4htpNJ8QbfVjjsNL974Xq/?lang=pt&format=pdf
 
PACIENTES COMO COLOSTOMIA – aspecto 
psicossocial 
 
A colostomia consiste na elaboração de um novo 
caminho para saída das fezes, culminando com a 
exteriorização do intestino grosso. 
Além de ser uma situação desconfortável para o 
paciente, a colostomia necessita de diversos 
cuidados especiais, que devem ser realizados pelo 
paciente a fim de evitar complicações. 
Alguns aspectos, como perda do órgão, provação do 
controle fecal e de eliminação de flatos, mudança da 
imagem corporal, mudanças comportamentais, 
inclusive sexuais. 
É aconselhável estimular apoio familiar e de um 
profissional adequado, como psicólogos, para que 
seja mais fácil lidar com a situação. 
Seria adequado estimular, via mídias sociais, a 
normalização desses procedimentos, uma vez que 
são necessários para a sobrevida de um paciente, 
assim como importantes para o conhecimento e 
entendimento do paciente colostomizado. 
OBJETIVO 04. MUTAÇÕES EM KRAS E NRAS 
A família RAS compõem os dois genes, KRAS e NRAS, 
assim como o HRAS. Essa família gênica é 
responsável pela codificação de proteínas que 
auxiliam no controle da proliferação e diferenciação 
celular. 
O KRAS possui função relacionada com as GTPs, 
sendo dependente da hidrólise do GTP. Quando 
mutado, a molécula GAP não auxilia na hidrólise, 
fazendo com que o GTP continue ativo, e a via 
estimulada continua em atividade. 
Cerca de 1/3 dos tumores humanos possui mutação 
em RAS, como pulmão, cólon e até pâncreas. 
A localização do KRAS é no braço curto do 
cromossomo 12. 
Mutações que ocorrem em códons 12, 13, são as 
principais relatadas com atividade na carcinogênese. 
Em cerca de 35% dos casos de CCR está presente a 
mutação em KRAS. 
As mutações nos códons dependem de fatores 
ambientais, por exemplo, pacientes que nunca 
fumaram, possuem prevalência de mutações em G/A, 
enquanto que fumantes apresentaram mais em G/T 
ou G/C. 
Os dados de prognóstico são controversos, uma vez 
que existem diferentes códons atingidos pelas 
mutações e que apresentam resultados diferente 
quando comparando a sobrevida e pior prognóstico 
(https://accamargo.phlnet.com.br/Doutorado/2014/
MarianaMacedo/MarianaMacedo.pdf) 
Algumas drogas, como inibidores de farnesil-
transferase apontaram péssimos resultados na 
melhora do prognóstico e têm-se buscado 
alternativas, como drogas que modulam a via do 
KRAS. 
Mutações do gene NRAS são menos frequentes no 
CCR, cerca de 5%, e estão presentes em códons como 
61, 12 e 13. 
https://accamargo.phlnet.com.br/Doutorado/2014/MarianaMacedo/MarianaMacedo.pdf
https://accamargo.phlnet.com.br/Doutorado/2014/MarianaMacedo/MarianaMacedo.pdf
A tabela ilustra aspectos clínico-patológicos 
presentes nos pacientes com mutações em KRAS e 
NRAS e m pacientes com carcinoma colorretal. 
Fonte:https://accamargo.phlnet.com.br/Doutorado/2014/MarianaMaced
o/MarianaMacedo.pdf 
https://accamargo.phlnet.com.br/Doutorado/2014/MarianaMacedo/MarianaMacedo.pdf
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