MENINGES - NEUROANATO COMPLETA

Prévia do material em texto

NEUROANATOMIA TEÓRICA
MENINGES
- Não temos meninges no SNP, ou seja, não temos meninges em nervos periféricos, nos nervos cranianos. Temos meninges envolvendo o encéfalo e a medula espinhal.
- O conhecimento da estrutura e disposição das meninges é importante para a compreensão do seu importante papel da proteção dos centros nervosos e também pelas suas patologias, como a meningite. A inflamação das meninges, pode ser causada por bactérias ou vírus, por alguma comunicação do SNC com o meio externo, como a fístula nasal.
· Origem:
- As meninges são camadas de tecidos conjuntivos que envolvem o encéfalo, e se o encéfalo é formado a partir do folheto embrionário mais externo, ectoderma, as meninges também são. É o mesmo folheto que origina a pele e o SNC, é oriundo do tubo neural.
- As meninges são camadas de tecido conjuntivo rico em colágeno, e as fibras colágenas são resistentes, o que permite a resistência a ela.
- As meninges são muito inervadas, porque o nosso encéfalo não tem sensibilidade para dor, mas as meninges tem. Por isso, em um caso de meningite, o indivíduo sente dor, cefaleia, vômitos, rigidez de nuca, confusão mental...
- A calota craniana é um osso poroso.
- O encéfalo é protegido, mesmo se o osso for lesado, em muitas situações. O osso poroso absorve o impacto.
- O periósteo envolve o osso externa e internamente. Ele é rico em inervação e em células osteogênicas, essas células são quase que “células tronco”, mas do osso. Se eu tenho periósteo dentro e periósteo fora, quando ocorre uma fratura, as células osteogênicas do periósteo externo e do periósteo interno vão se multiplicar para calcificar o osso.
- Vale lembrar que na calota craniana só temos o periósteo externo, esse periósteo seria as meninges, só que elas não têm células osteogênicas, ou seja, no caso de uma fratura do crânio, a cicatrização é mais difícil e lenta, já que só se tem o periósteo externamente. Só tenho células que se diferenciam para formar o osso externamente. Então, fraturas totais, ou seja, quando se rompem as três camadas do osso, tem que ser reparada por fixação cirúrgica, parafusando. 
- A parte interna do osso craniano é chamada de osso díplue, pela sua conformação de osso rígido e esponjoso.
- Passa algumas veias díploes no osso esponjoso. Veias emissárias, participam da drenagem do couro cabeludo. 
CUIDADO: não confundir as veias díploes e emissárias com o seio venoso que passa abaixo da aracnoide. 
- As veias emissárias vão drenar o sangue do couro cabeludo para a região do seio venoso. Lembrando que essa região é bastante vascularizada.
- Abaixo do osso díplue já começa aparecer as meninges. Dura máter (externa ou superficial), abaixo da dura máter, no espaço sub-dural, tem-se a aracnoide, e abaixo desta o espaço sub-aracnoide. Nesse espaço da sub-aracnoide é que percorre o líquor, através do seio formado no espaço. Abaixo desse espaço, bem íntima ao encéfalo, tem-se a uma membrana bem fina e transparente: a aracnoide.
· 
· Artéria meníngea média 
- No encéfalo, a principal artéria que irriga a dura máter é a Artéria meníngea média. Essa artéria é ramo da artéria maxilar, a qual é ramo da artéria carótida. Ela fica na região temporal. Essa artéria meníngea média possui um alto fluxo de sangue, por isso se ocorrer uma lesão nessa região o sangue vai se espalhar pela calota craniana, e como essa calota é constituída de osso, e osso não expande, o cérebro tende a ser “estrangulado” pelo sangue que invade a região. Caso de emergência cirúrgica.
· Dura máter
- Mais externa, é espessa e resistente. Formada por tecido conjuntivo rico em fibras colágenas, contendo vasos e nervos.
- Diferenças entre a dura máter do encéfalo e a dura máter espinhal. A dura máter do encéfalo é formada por 2 folhetos, um interno e outro externo. Já a dura máter espinhal é formada por apenas 1 folheto.
OBS.: o folheto externo das meninges vai aderir intimamente aos ossos do crânio, por isso não temos periósteo interno no osso do crânio, porque quem estará no “lugar” do periósteo interno é a dura máter, porém não apresenta capacidade osteogênica.
- As pregas da dura máter são áreas do folheto interno que se destacam do externo para dividir a cavidade craniana em compartimentos que se comunicam com a mente.
- É também pela dura máter que ocorre parte da drenagem cerebral.
DETALHE: o compartimento arterial não está tão íntimo a dura máter como o compartimento venoso.
- As principais pregas são: foice do cérebro, tenda do cerebelo, foice do cerebelo e diafragma da sela.
Foice do Cérebro: é um septo que ocupa a fissura longitudinal do cérebro, separando os dois hemisférios cerebrais (telencéfalo direito/esquerdo).
Tenda do Cerebelo: projeta-se para diante como um septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo (ou seja, divide o que é telencéfalo do que é cerebelo)
Foice do Cerebelo: pequeno septo vertical mediano, entre os dois hemisférios cerebelares;
Diafragma da Sela: pequena lâmina horizontal que fecha superiormente a sela túrcica, deixando apenas um pequeno orifício para a passagem da haste hipofisária. OBS.: o hipotálamo tem comunicação com a glândula hipófise. O hipotálamo é um termostato, então quase tudo passa por ele. Ele produz dois hormônios: ADH e OXITOCINA (produzidos no hipotálamo e armazenados na neuro-hipófise, esses hormônios descem, então tem comunicação do hipotálamo com a hipófise. Só que a hipófise fica dentro da sela túrcica (acidente ósseo do osso esfenoide). Então há um pequeno tecido conjuntivo de dura máter nessa região, deixando apenas uma breve abertura para a comunicação do hipotálamo com a hipófise (haste hipofisária).
· Seios da dura máter
- São canais venosos revestidos de endotélios e situados entre os dois folhetos que compõem a dura-máter encefálica (camada interna e externa).
- A maioria dos seios tem secção triangular e suas paredes, embora finas, são mais rígidas que as das veias e geralmente não se colabam quando seccionadas (OBS.: então as veias da cabeça não se colabam e, além disso, elas possuem valvas, o que impede o refluxo do sangue. Quando o sangue passa a valva fecha).
- O sangue proveniente das veias do encéfalo e do globo ocular é drenado para os seios da dura-máter e destes para a veias jugulares internas. Da jugular interna o sangue passa para a veia subclávia, forma o tronco braquiocefálico e forma a veia cava superior.
SEIOS DA ABÓBADA:
1) Seio Sagital Superior: ímpar e mediano, percorre a margem de inserção da foice do cérebro, termina na confluência dos seios;
2) Seio Sagital Inferior: situa-se na margem livre da foice do cérebro, terminando no seio reto;
3) Seio Reto: localiza-se ao longo da linha de união entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo.
4) Seio Transverso: é par e dispõe-se de cada lado ao longo da inserção da tenda do cerebelo no osso occipital, desde a confluência dos seios até a parte petrosa do osso temporal (região mastoidea, auricular), onde passa a ser denominado seio sigmoide;
5) Seio Sigmoide: em forma de S, é uma continuação do seio transverso até o forame jugular. Drena quase toda totalidade do sangue venoso da cavidade craniana;
6) Seio Occipital: muito pequeno e irregular, dispõe-se ao longo da margem de inserção da foice do cerebelo.
SEIOS VENOSOS DA BASE:
1) Seio Cavernoso: é uma cavidade bastante grande e irregular, situada de cada lado do corpo do esfenoide e da sela túrcica. Recebe sangue proveniente das veias oftálmica superior e central da retina. (OBS.: perto da hipófise passa o quiasma óptico (fibras do nervo óptico)
2) Seios Intercavernosos: unem os dois seios cavernosos, envolvendo a hipófise;
3) Seio Esfenoparietal: percorre a face interior da pequena asa do esfenoide e desemboca no seio cavernoso;
4) Seio Petroso Superior: dispõe-se de cada lado, ao longo da inserção da tenda do cerebelo, na porção petrosa do osso temporal;
5) Seio Petroso Inferior: percorre o sulco petroso inferior entre os seios cavernosos e o forame jugular, onde termina lançando-se na veia jugular interna;
6) Plexo Basilar: ímpar, ocupa aporção basilar do occipital. Comunica-se com os seios petroso inferior e cavernoso.
OBS.: todos esses seios, de uma forma geral, vão jogar o conteúdo na veia jugular interna.
PROVA: saber os seios mais importantes, que eles estão ligados a camada interna da dura máter e que eles fazem a drenagem do encéfalo.
· Aracnoide
- Justaposta a dura-máter, elas se separam por um espaço virtual denominado espaço subdural (abaixo da dura máter).
- A aracnoide se separa da pia máter pelo espaço subaracnoide, por onde passa o líquor. Nesse local existe um espaço real, que vai conter o líquor abaixo da sub-aracnoide.
- As cisternas da sub-aracnoide é por onde o líquor percorre.
CISTERNAS SUB-ARACNOIDES:
1) Cisterna Cerebelo-Medular: é a maior e mais importante, ocupa o espaço entre a face inferior do cerebelo, o teto do IV ventrículo e face dorsal do bulbo;
2) Cisterna Pontina: situada ventralmente à ponte;
3) Cisterna Interpeduncular: localizada na fossa interpeduncular; 
4) Cisterna Quiasmática: situada adiante do quiasma óptico;
7) Cisterna Superior: situada dorsalmente ao teto do mesencéfalo, entre o cerebelo e o esplênio do corpo caloso;
6) Cisterna da Fossa Lateral do Cerebelo: corresponde à depressão formada pelo sulco lateral de cada hemisfério;
PROVA: não costuma cair essas cisternas, é preciso saber que elas são passagem do IV ventrículo.
· Pia máter
- Camada mais interna. Adere intimamente a superfície do encéfalo e da medula.
- Sua porção mais profunda recebe numerosos prolongamentos dos astrócitos do tecido nervoso, constituindo assim a membrana pio-glial. (OBS.: o astrócito possui função de sustentação e de nutrição, então, por exemplo, no local do vaso sanguíneo se tem uma estrutura, um neurônio, e um astrócito no meio. Então o astrócito recebe a nutrição e passa para o neurônio, além disso ele fixa as estruturas. Inclusive quando for possível paralisar a mitose dos astrócitos teremos a resolução dos problemas de ruptura medular, pelo fato de que o SN tem uma certa capacidade de se regenerar numa ruptura, porém, se rompe a medula os astrócitos dessa região não deixam acontecer a regeneração medular, ocasionando a paraplegia, tetraplegia... 
- A pia-máter dá resistência aos órgãos nervosos, uma vez que o tecido nervoso é de consistência mole.
· Líquor (ou líquido cérebro-espinhal ou líquido cefalorraquidiano)
- É um fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares (ventrículos laterais, III ventrículo, IV ventrículo);
- A função primordial é a de proteção mecânica do SNC, formando um verdadeiro coxim líquido entre o estojo ósseo e o SNC
- O líquor constitui um eficiente mecanismo amortecedor de choques que frequentemente atingem o SNC;
OBS.: o cérebro pode sofrer uma sacudida sem danos, mas uma sacudida brusca pode resultar em uma lesão axonal fusa, ou seja, pode ter uma lesão nos axônios dos neurônios.
CARACTERÍSTICA CITOLÓGICAS, FÍSICAS E QUÍMICAS:
- O líquor normal do adulto é límpido e incolor (como a água), apresenta de 0 a 4 leucócitos por mm³ e uma pressão de 5cm a 20 cm de água, obtida na região lombar com o paciente em decúbito lateral. (OBS.: quase não tem leucócitos porque esse tipo de célula é um marcador infeccioso).
- O volume total do líquor é de 100ml a 150 ml, renovando-se completamente a cada 8 horas; OBS.: renovação diária 3x ao dia.
- Os plexos coroide produzem cerca de 500 ml por dia através da filtração seletiva do plasma e da secreção de elementos específicos. (OBS.: 500/3=166ml, a renovação é de 3x ao dia).
(OBS.: na anestesia raquidiana se punciona abaixo de L2, pois se puncionar muito acima de L2 pode-se pegar raiz nervosa).
- Além dos plexos coroides, estruturas enoveladas formadas por dobras da pia-máter, vasos sanguíneos e células ependimárias modificadas também produzem líquor.
- Sabe-se hoje que além de ser formado a partir da filtração do plasma, ele é ativamente secretado pelo epitélio ependimário, sobretudo dos plexos coroides.
OBS.: Plexo coroide/ células ependimárias/ produção de líquor
· Anatomoclínica
HIDROCEFALIA
- Pode ocorrer dois tipos: por um aumento exagerado na produção de líquor ou uma obstrução da drenagem em si.
- Existem processos patológicos que interferem na produção, circulação e absorção do líquor, causando as chamadas hidrocefalias; (OBS.: se o líquor acumular ele “espreme” o encéfalo contra a parede óssea do crânio). 
- Estas se caracterizam por aumento da quantidade e da pressão do líquor, levando à dilatação dos ventrículos e compressão do tecido nervoso de encontro ao estojo ósseo, com consequências muito graves.
- Hidrocefalias Comunicantes (sistema de drenagem normal, porém o excesso de produção não é feito pela drenagem)
- Hidrocefalias Não Comunicantes (obstrução, falha de drenagem)
HIPERTENSÃO CRANIANA
- O aumento de Volume de qualquer componente da cavidade craniana reflete-se sobre os demais, levando ao aumento da pressão intracraniana;
- Tumores, hematomas e outros processos expansivos comprimem não só a estrutura em sua vizinhança imediata, mas todas as estruturas da cavidade crânio-vertebral;
- Sintomas clássicos são: Cefaleia, vomito e também pode ocorrer a formação de hérnias.
OBS.: por isso que dor de cabeça associada a vomito pode ser preocupante. Lembrar do tronco cerebral, que é centro do vômito. Se tiver uma pressão craniana alterada vai alterar o centro do vômito.
HEMATOMAS EXTRADURAIS E INTRADURAIS
- Umas das complicações mais frequentes dos traumatismos cranianos são as rupturas de vasos que resultam em acúmulo de sangue nas meninges sob a forma de hematomas (extradurais)
- Lesões das artérias meníngeas, ocorrendo durante fraturas de crânio, sobretudo da artéria meníngea média, resultam em acúmulo de sangue entre a dura-máter e os ossos do crânio (extradurais).
- O hematoma cresce separando a dura-máter do osso, e empurra o tecido nervoso para o lado oposto, levando a morte em poucas horas se o sangue no seu interior não for drenado;
- O sangramento se dá no espaço subdural, geralmente em consequência da ruptura de uma veia cerebral no ponto que ela entra no seio sagital superior;
- O sangramento ocorre entre a dura-máter e a aracnoide;
- São mais frequentes os casos em que o crescimento do hematoma é lento, esintomatologia aparece tardiamente;
OBS.: paciente com DVE deve-se ter cuidado para não abaixar/levantar a cabeça para o conteúdo da bolsa não sair demais ou entrar na cabeça.