Princípios e Manejos de Infecções Odontogênicas

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PRINCÍPIOS E MANEJOS DE 
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS 
 
ORIGENS: 
 
▪ Periapical: 
→ Em consequência de necrose pulpar e 
invasão bacteriana subsequente do 
tecido periapical; 
→ Tipo mais comum. 
 
▪ Periodontal: 
→ Resultante de uma bolsa periodontal 
profunda, que possibilita a inoculação das 
bactérias nos tecidos subjacentes. 
 
 A infecção odontogênica mais comum é o 
abscesso vestibular, onde pode gerar 
uma fístula crônica que drena para a 
cavidade oral. 
VIAS DE PROPAGAÇÃO DO PROCESSO 
INFECCIOSO ODONTOGÊNICO: 
 
1. Continuidade: 
▪ Cárie que acomete a polpa, atinge 
periápice e invade os espaços faciais. 
 
2. Sanguínea: 
▪ Venosa – trombose do seio cavernoso (via 
veia oftálmica inferior); 
▪ Arterial – bacteremia transitória causar 
endocartite. 
CLASSIFICAÇÃO: 
 
1. Fase do edema/inoculação: 
▪ Duração de até 3 dias; 
▪ Dor moderada; 
▪ Bordas difusa (localização não 
específica); 
▪ Tamanho variável; 
▪ Cor normal; 
▪ Consistência gelatinosa; 
▪ Progressão crescente; 
▪ Sem presença de pus; 
▪ Gravidade baixa em asa I 
(normossistêmico); 
▪ Bactérias aeróbicas. 
 
2. Fase da Celulite: 
▪ Duração de até 5 dias; 
▪ Dor mais elevada; 
▪ Bordas difusas; 
▪ Tamanho grande; 
▪ Cor eritematosa; 
▪ Consistência pastosa a endurecida; 
▪ Progressão crescente; 
▪ Geralmente sem presença de pus; 
▪ Gravidade alta; 
▪ Bactérias mistas (prevalência de 
aeróbicas). 
 
3. Abscesso: 
▪ Surgimento entorno de 4 a 10 dias; 
▪ Dor localizada; 
▪ Tamanho pequeno; 
▪ Centro mais brilhante – ponto de 
drenagem; 
▪ Consistência flutuante e centro 
amolecido; 
▪ Progressão decrescente (paciente asa I); 
▪ Presença de pus; 
▪ Gravidade baixa; 
▪ Bactérias anaeróbias. 
IMPORTANTE: 
 
▪ Celulite: 
→ Após a inoculação inicial dos tecidos mais 
profundos, os microrganismos mais 
invasivos e de maior virulência (aeróbios) 
dão início a esse processo infeccioso; 
→ Fármaco de escolha: Amoxicilina 500 mg. 
 
▪ Abscesso: 
→ Posteriormente, as bactérias anaeróbias 
crescem e tornam-se mais proeminentes 
→ À medida que a infecção atinge uma fase 
mais crônica elas se tornam os únicos 
microrganismos causadores do processo 
infeccioso; 
→ Fármaco de escolha: Clavulin (amoxicilina 
875 mg + ácido clavulânico 125 mg) ou 
metronidazol 400 mg. 
O QUE DEFINE O DIRECIONAMENTO 
DA PROPAGAÇÃO DA INFECÇÃO: 
 
1. Espessura do osso superposta ao ápice 
do dente: 
▪ A propagação de uma infecção segue o 
local de menor resistência. 
 
2. Relação do local da perfuração do osso 
com as inserções musculares na maxila 
e na mandíbula: 
▪ Vestíbulo bucal (intraoral): Abaixo da 
inserção da musculatura; 
▪ Espaços faciais (extraoral): Acima da 
inserção da musculatura. 
 
ESPAÇOS FACIAIS: 
 
▪ Características: 
→ Revestidos por fáscias musculares; 
→ São virtuais (modificam o seu tamanho); 
→ Preenchidos por gordura e tecido 
conjuntivo frouxo; 
→ Pouco vascularizado; 
→ Fácil propagação; 
→ Dependendo do tempo de evolução e do 
espaço facial acometido o tratamento é 
mais complexo. 
 
▪ Espaços Faciais Primários: 
1. Maxila: 
→ Bucal; 
→ Canino; 
→ Infratemporal. 
 
2. Mandíbula: 
→ Bucal; 
→ Submentual; 
→ Submandibular; 
→ Sublingual. 
 
▪ Espaços Faciais Secundários: 
1. Mastigador: 
→ Temporal superficial; 
→ Temporal profundo; 
→ Submassetérico; 
→ Pterigomandibular. 
 Prognóstico pior. 
 
INFECÇÕES DOS ESPAÇOS FACIAIS 
PROFUNDOS: 
 
▪ Associado a qualquer dente: 
→ Qualquer dente pode apresentar 
variações a nível vestibular, bucal ou 
subcutâneo - 6 variações. 
 
▪ Associado aos dentes superiores: 
1. Espaço bucal: 
→ Relacionado aos dentes posteriores; 
→ Terá aumento de volume abaixo do arco 
zigomático e acima do bordo inferior da 
mandíbula. 
 
2. Espaço canino / Infraorbitário: 
→ Relacionado ao canino superior; 
→ Terá o apagamento do sulco nasolabial; 
→ A drenagem pode ser espontânea para o 
canto medial ou lateral do olho. 
 
3. Espaço infratemporal: 
→ Relacionado aos terceiros molares 
superiores e inferiores; 
→ Raramente infectado; 
→ Infecção entre o músculo pterigoideo 
lateral e o temporal; 
→ É limitado medialmente pela lâmina 
lateral do processo pterigoideo e 
superiormente pela base do crânio. 
 
4. Seios maxilares e outros seios 
paranasais: 
→ Relacionado aos terceiros molares 
superiores; 
→ A infecção pode perfurar o assoalho do 
seio gerando sinusites ou dor de cabeça; 
→ Pode causar infecções orbitárias e 
periorbitárias secundárias, 
apresentando tipicamente eritema, 
edema das pálpebras, envolvimento de 
componentes vasculares e neurais da 
órbita. 
 
5. Trombose do seio cavernoso: 
→ Relacionado com a perfuração da veia 
infraorbitária (espaço infraorbitário) ou 
veia oftálmica inferior (através dos 
seios); 
→ Pior prognóstico, pois, possuem 
propagação via hematogênica. 
 
▪ Associados aos dentes inferiores: 
1. Espaço do corpo da mandíbula: 
→ A infecção perfura a cortical vestibular, 
mas não perfura o periósteo; 
→ Clinicamente resulta em um aumento de 
volume que assume a mesma forma da 
mandíbula. 
ESPAÇOS MANDIBULARES: 
2. Espaço bucal: 
→ Extensão de uma infecção dos dentes 
inferiores; 
→ Aumentará o volume da bochecha. 
 
3. Submandibular: 
→ Envolvimento com a perfuração lingual da 
infecção a partir de molares inferiores; 
→ Mais comum em 3° MI; 
→ A infecção penetra abaixo da linha 
milohioidea; 
→ Aumento de volume similar a um triangulo 
invertido; 
→ Paciente pode apresentar dispneia. 
 
4. Sublingual: 
→ Comumente causado por infecções de 
molares inferiores, quando a raiz fica 
acima da linha milohioidea; 
→ A infecção penetra acima da linha 
milohioidea; 
→ Clinicamente há pouco ou nenhum 
aumento extraoral, porém há grande 
aumento intraoral do assoalho bucal 
(dificuldade de ocluir, pois a língua se 
anteriorizar). 
 
5. Submentoniano: 
→ Relacionado com infecção de incisivos 
inferiores; 
→ Mais comum ocorrer da disseminação de 
uma infecção do espaço submandibular, 
pois fica ao lado; 
→ O espaço fica entre a borda inferior da 
mandíbula e o osso hióide). 
ANGINA DE LUDWING: 
→ Celulite de evolução rápida e agressiva; 
→ Envolve bilateralmente os espaços 
submandibular, sublingual e submentual; 
→ Pode gerar o óbito do paciente em horas. 
ESPAÇO MASTIGADOR: 
6. Submassetérico: 
→ Envolvido pela disseminação do espaço 
bucal ou dos tecidos moles adjacentes ao 
3° molar (pericoronarite), e fratura de 
ângulo da mandíbula; 
→ Clinicamente ocorre aumento de volume 
extraoral, com músculo masseter 
edemaciado, além de trismo. 
 
7. Pterigomandibular: 
→ Relacionado com infecção no 3° molar; 
→ Clinicamente ocorre pouco ou nenhum 
aumento de volume facial, contudo quase 
sempre apresenta trismo; 
→ Há edema e eritema no pilar tonsilar, 
podendo comprometer a via aérea. 
 
8. Temporal superficial e temporal 
profundo: 
→ Geralmente acomete ambos; 
→ Clinicamente ocorre aumento de volume 
na região temporal, superior ao arco 
zigomático e posterior a margem 
orbitária lateral. 
ESPAÇOS FACIAIS PROFUNDOS DO 
PESCOÇO: 
1. Faríngeo lateral: 
→ A infecção geralmente advém dos 
espaços pterigomandibular, 
submandibular ou sublingual; 
→ Achados clínicos incluem trismo, 
aumento de volume lateral do pescoço, 
dificuldade de deglutir e febre alta; 
→ Complicações: Trombose da veia jugular 
interna, erosão da artéria carótida 
interna ou de seus ramos, interferência 
nos nervos cranianos IX, X e XII. 
 
2. Retrofaríngeo: 
→ Este espaço inicia-se na base do crânio 
indo até a região entre C6 e T4; 
→ A infecção nessa região pode prejudicar 
as vias aéreas; 
→ Tem relação direta com a região 
submandibular. 
 
3. Espaço potencial: 
→ Este espaço inicia-se na base do crânio 
indo até o diafragma; 
→ Infecção neste espaço pode alterar 
frequência respiratória. 
 
4. Pré-vertebral: 
→ Raramente envolvido com infecçãoodontogênica; 
→ As infecções deste espaço são em geral 
causadas por osteomielites nas 
vértebras. 
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS 
COMPLEXAS: 
▪ São as infecções dos espaços faciais 
mais profundos; 
▪ Envolvimento do seio maxilar, que pode 
gerar uma trombose do seio cavernoso ou 
uma celulite periorbitária. 
SEVERIDADE DAS INFECÇÕES DOS 
ESPAÇOS FACIAIS: 
▪ Severidade 1: 
→ Baixo risco para as vias aéreas ou 
estruturas vitais. 
 
▪ Severidade 2: 
→ Risco moderado para as vias aéreas ou 
estruturas vitais. 
 
▪ Severidade 3: 
→ Alto risco para as vias aéreas ou 
estruturas vitais. 
 
▪ Severidade 4: 
→ Extremo risco para as vias aéreas ou 
estruturas vitais. 
 
 Esse escore é baseado nos espaços 
envolvidos pela celulite ou abscesso, 
avaliados no exame clínico e radiográfico. 
TRATAMENTO: 
 Atenção aos pacientes alcoólatras e 
diabéticos, pois terá o comprometimento 
da evolução clínica destes, com atraso no 
processo cicatricial, desenvolvimento de 
mediastinite e aumento da mortalidade; 
 
1. Primeiramente deve-se determinar a 
severidade da infecção: 
▪ Realizar uma anamnese cuidadosa; 
▪ Exame físico abrangente (avaliar 
presença de edema, dor e trismo); 
▪ Solicitar exames complementares; 
▪ Determinar a localização anatômica; 
▪ Determinar a taxa (tempo) de 
progressão da infecção; 
▪ Determinar o potencial de 
comprometimento das vias aéreas. 
IMPORTANTE: 
▪ A causa mais comum dos óbitos relatados 
por infecções odontogênicas é a 
obstrução das vias aéreas; 
▪ As tentativas de intubação endotraqueal 
devem ser realizadas, com abordagem 
cirúrgica direta. 
Cricotiroidotomia: 
▪ Manobra de emergência que consiste em 
uma abertura na cartilagem cricóide; 
▪ Deve ser convertida em traqueostomia 
entre 24 a 72hrs. 
Traqueostomia: 
▪ Procedimento cirúrgico frequentemente 
utilizado em pacientes necessitando de 
ventilação mecânica prolongada; 
▪ A incisão é feita entre o 2° e 3° anel 
traqueal; 
▪ O objetivo é não prejudicar as cordas 
vocais do paciente ao passar o tubo de ar; 
▪ É contraindicada em casos de artéria 
próxima a região, bócio (aumento de 
volume da tireoide) e massa tireoidiana. 
 
2. Avaliação das defesas do hospedeiro: 
▪ Pacientes diabéticos: 
→ Defeito na migração de glóbulos brancos 
(neutrófilos) e redução do fluxo 
sanguíneo. 
 
▪ Pacientes em terapia com esteroides: 
→ Redução fisiológica da resposta imune. 
 
▪ Pacientes transplantados: 
→ Redução da resposta imune, devido ao 
uso de imunossupressores. 
 
▪ Malignidade e quimioterapia: 
→ Supressão de células do sistema imune. 
 
▪ Doença renal crônica, subnutrição e 
alcoolismo: 
→ Deficiência no sistema imune. 
 
▪ AIDS em estágio terminal: 
→ O vírus debela ainda mais as células do 
sistema imune. 
 
3. Definir o ambiente de tratamento: 
▪ Encaminhar para hospital quando 
apresentar: 
→ Temperatura >38,3°C; 
→ Desidratação; 
→ Ameaça às vias aéreas; 
→ Infecção de espaços anatômicos com 
severidade moderada a alta; 
→ Necessidade de anestesia geral; 
→ Necessidade de controle hospitalar de 
doenças sistêmicas. 
 
4. Tratar cirurgicamente: 
▪ Para ir à sala de operação deve ser 
analisado: 
→ A manutenção da via aérea; 
→ Severidade anatômica de moderada a 
alta; 
→ Envolvimento dos espaços faciais; 
→ Infecção de progressão rápida; 
→ Necessidade de anestesia geral. 
 
▪ Quando avaliado os tópicos anteriores 
iremos realizar a drenagem cirúrgica: 
→ Anestesia efetiva longe do local da 
infecção (bloqueios regionais) e incisão 
efetiva; 
→ Dissecar em uma trajetória para o dreno, 
que inclua localizações onde existe maior 
probabilidade de pus; 
→ Não iremos suturar, pois o local deve 
permanecer aberto, e com isso 
utilizaremos um dreno penrose 
(dispositivo de látex que possibilita o 
escoamento da secreção – não gera 
pressão); 
→ O dreno Jackson Pratt (hemovac) é um 
dreno ativo, um dispositivo de 
compressão. Tem o poder de sucção e é 
mais caro; 
 Os drenos devem ser removidos ou 
trocados com até 72 horas depois da sua 
inserção. Normalmente o exsudato 
purulento para de fluir entre 24 a 72h. 
Drenagem cessando deve ser removido 
para evitar reação de corpo estranho ou 
granuloma inespecífico. Após a remoção 
do dreno deixa cicatrizar sem suturar 
(cicatrização secundária). 
 
→ É importante coletar um pouco da 
secreção purulenta e enviar para o teste 
de cultura e sensibilidade, para saber o 
perfil bacteriano daquele região e 
direcionar a escolha mais adequada do 
antibiótico. 
 
5. Dar suporte médico: 
▪ O acompanhamento clínico é 
fundamental; 
▪ Mantê-lo hidratado, sem febre e nutrido; 
▪ Terapia antibiótica: 
→ Penicilinas para infecções leves 
(pacientes que procuraram atendimento 
em fase de celulite) – baixo custo e 
poucos efeitos colaterais; 
→ Clindamicina para infecções sérias 
(muitos espaços faciais acometidos) – 
maior custo. 
 
 No caso de alergia a penicilina 
prescrever clindamicina, moxifloxacina 
ou metronidazol. 
 
▪ A consulta inicial de acompanhamento 
deve ser feita 48h após a drenagem, pois 
o dreno deve ser retirado e existe uma 
melhora visível ou deterioração dos 
sinais e sintomas, permitindo que as 
próximas decisões de tratamento sejam 
feitas. 
COMPLICAÇÕES DE INFECÇÕES 
ODONTOGÊNICAS: 
 
1. Sinusite odontogênica: 
▪ Infecções de pré-molares e molares 
superiores, ou dentes no seio maxilar. 
 
2. Celulite periorbital: 
▪ Origem do espaço canino, dacriocistite e 
seio maxilar; 
▪ Riscos de trombose do seio cavernoso e 
danos ao conteúdo da órbita; 
▪ Dacriocistite: 
→ Infecção do saco nasolacrimal; 
→ Causa dor, vermelhidão e inchaço sobre a 
pálpebra inferior. 
 
3. Fasceíte necrosante: 
▪ Quadro de infecção que gera necrose; 
▪ Infecção de evolução rápida que segue o 
músculo plastima em direção ao pescoço 
e sobre a parede anterior do tórax; 
▪ Pode resultar em necrose de grande 
massas musculares, tecido subcutâneo e 
pele; 
▪ Sinais precoces: Pequenas vesículas e 
uma descoloração púrpura sem brilho da 
pele envolvida; 
▪ O tratamento requer drenagem cirúrgica 
repetidas, antibióticos de largo 
espectro, terapia hiperbárica e possível 
transfusão de sangue. 
 
4. Osteomielite: 
▪ Infecção do osso medular, gerando perda 
óssea. 
 
5. Actinomicose: 
▪ Infecção incomum nos tecidos moles e 
duros dos maxilares; 
▪ Constituem em bactérias anaeróbicas. 
 
6. Candidíase: 
▪ Doença oportunista; 
▪ As duas causas mais comuns de 
comprometimento do estado físico do 
paciente são o uso prolongado de 
antibióticos por períodos prolongados 
(penicilinas), e o comprometimento do 
sistema imune (AIDS) ou quimioterapia 
para leucemias ou outras formas de 
câncer. 
 
7. Mediastinite: 
▪ Processo inflamatório e/ou infeccioso do 
tecido conjuntivo do mediastino; 
▪ Causada principalmente por perfuração 
do esôfago, infecções pós-operatórias, 
infecção da glândula parótida e pode 
possuir origem odontogênica nos casos 
de complicações da Angina de Ludwig.