A DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO DO CÂNCER DE MAMA

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A DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO 
DO CÂNCER DE MAMA
SÃO PAULO
2021
RESUMO
Este artigo apresenta uma contextualização do tema relativo à drenagem linfática no pós-operatório do câncer de mama, analisando o nódulo maligno que aparece na mama ou axila, causando dor mamária. Esse nódulo deixa a pele da região dura, com o aspecto de casca de laranja, que se identifica como um edema mamário e o mamilo pode expelir secreções. Vários podem ser os possíveis tratamentos para o câncer de mama, entre eles mastectomia, quimioterapia, radioterapia. Entende-se que mais de 100.000 mulheres no (Brasil ou Mundo) têm câncer de mama. É possível que, através da drenagem linfática como tratamento fisioterapêutico do pós-operatório. Partindo dessa premissa, merecerá destaque a seguinte problemática: É possível que a drenagem linfática, como tratamento fisioterapêutico pós-operatório, possa trazer a essas mulheres alívio das dores e do desconforto e ainda recuperar, mesmo que parcialmente, a mobilidade dos membros superiores? O objetivo geral deste artigo será estudar as técnicas de drenagem linfática e sua aplicação no tratamento de pacientes em pós-operatório de câncer de mama. Concluindo-se, que a proposta de estudo será a drenagem linfática, servindo para a diminuição de edema e inchaço. As condutas fisioterapêuticas são automassagem linfática, exercícios linfomiocinéticos, enfaixamento compressivo e orientações específicas, relacionadas aos cuidados da pele. A drenagem linfática poder ser utilizada no pós-operatório de câncer de mama, para eliminar a retenção de líquido e inchaço, além do alívio da dor e a perda parcial dos movimentos dos membros superiores. A massagem linfática tem que ser iniciada precocemente para melhorar as vias secundárias de drenagem da linfa. Para o desenvolvimento da pesquisa, o método a ser utilizado será o lógico-dedutivo, traçando-se inicialmente o sistema de referência bibliográfica adotado, delimitando-se o objeto da pesquisa, notadamente, o câncer de mama e a drenagem linfática.
Palavras chaves: Câncer de Mama. Sistema Linfático. Drenagem Linfática Manual. Linfocintilografia.
ABSTRACT
This article presents a contextualization of the theme related to lymphatic drainage in the postoperative period of breast cancer, analyzing the malignant nodule that appears in the breast or armpit, causing breast pain. This nodule leaves the skin in the hard region, with an orange peel appearance, which is identified as a breast swelling and the nipple may expel secretions. There are several possible treatments for breast cancer, including mastectomy, chemotherapy, radiotherapy. It is understood that more than 100,000 women in Brazil or worldwide have breast cancer. It is possible that through lymphatic drainage as a physiotherapeutic treatment in the postoperative period. Based on this premise, the following issue should be highlighted: Is it possible that lymphatic drainage, as a postoperative physical therapy treatment, can bring these women relief from pain and discomfort and still recover, even if partially, the mobility of the upper limbs? The general objective of this article will be to study lymphatic drainage techniques and their application in the treatment of post-operative breast cancer patients. In conclusion, the study proposal will be lymphatic drainage, serving to reduce edema and swelling. The physical therapy approaches are lymphatic self-massage, lymphomyokinetic exercises, compression bandaging and specific guidelines related to skin care. Lymphatic drainage can be used in the postoperative period of breast cancer, to eliminate fluid retention and swelling, in addition to pain relief and partial loss of movement in the upper limbs. Lymphatic massage must be started early to improve the secondary lymph drainage pathways. For the development of the research, the method to be used will be the logical-deductive one, initially tracing the adopted bibliographic reference system, delimiting the research object, notably, breast cancer and lymphatic drainage.
Key words: Breast Cancer. Lymphatic system. Manual lymphatic drainage. Lymphoscintigraphy.
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LISTA DE SIGLAS
ADM		Amplitude de movimento
CEP		Comitê de Ética em Pesquisa
CPI		Compressão pneumática intermitente
DLM		Drenagem linfática manual
ECF		Enfaixamento compressivo funcional
FCD		Fisioterapia complexa descongestiva
IMC		Índice de Massa Corporal
INCA		Instituto Nacional do Câncer
K-TAPE	kinesiotape
MLD		Manual lymphatic drainage
MMSS	Membros superiores
MS		Membro superior
UL		Upper limb
SUMÁRIO
1	INTRODUÇÃO	08
2	CÂNCER DE MAMA - CONCEITO	09
2.1	MASTECTOMIA	09
3	DRENAGEM LINFÁTICA INDICAÇÃO E CONTRA INDICAÇÃO	11
4	FISIOTERAPIA NA ONCOLOGIA	14
4.1 	FISIOTERAPIA COMO PREVENÇÃO	15
5 	CONSIDERAÇÕES FINAIS	17
REFERÊNCIAS	19
1 INTRODUÇÃO
Este artigo apresenta uma contextualização do tema central da utilização da drenagem linfática no pós-operatório do câncer de mama, descrevendo o câncer de mama, que é a neoplasia mais comum na mulher. O tratamento geralmente utilizado é a mastectomia, retirada cirúrgica da mama, que pode levar ao aparecimento do linfedema. O linfedema pode estar associado à diminuição da sensibilidade e da amplitude de movimento, causando transtornos estéticos, psíquicos e físicos, assim, este estudo tem por objetivo verificar os efeitos da drenagem linfática manual no linfedema do membro superior na paciente mastectomizada.
A justificativa para abordagem desse tema é estudar a drenagem linfática, que consiste em um procedimento utilizado para auxiliar a drenagem do excesso de líquido espalhado pelo corpo, que é naturalmente feita pelo sistema linfático. O procedimento tem como principal função aumentar a oxigenação dos tecidos e auxiliar a eliminação de toxinas e metabólitos.
Embora a realização do procedimento seja contraindicada em pacientes diagnosticados com neoplasias malignas em atividade, o procedimento é de grande importância no pós-operatório de câncer de mama, quando há comprometimento da funcionalidade dos membros superiores do paciente, uma vez que a drenagem linfática é eficiente na redução de edemas e melhor cicatrização, auxiliando ainda na nutrição das células e diminuição de hematomas.
A problemática que aqui se destaca, deve-se ao fato de que estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) indicavam aproximadamente 66.280 novos casos de câncer de mama para o ano de 2020 no Brasil. 
Os objetivos específicos buscarão, apresentar o conceito do câncer de mama, estudando desde o diagnóstico até as formas de tratamento, além das características, sequelas e remissão da patologia, bem como definir a drenagem linfática, suas indicações e contraindicações, bem como os resultados esperados com tratamento do paciente. 
Nesse sentido, é muito oportuno que se aplique o estudo para estabelecer, com base em pesquisas bibliográficas, doutrinárias e de campo, a viabilidade de se adotar a drenagem linfática como método de tratamento para as dores e reabilitação de movimentos no pós-operatório de câncer de mama.
Este artigo tem como proposta investigar, de uma maneira simplificada, a aplicação da drenagem linfática como instrumento para melhorar a qualidade de vida e obter a reabilitação de pacientes no pós-operatório de câncer de mama, estudando também os casos de contraindicação do procedimento.
O câncer de mama é um câncer que pode ser constatado de maneira precoce, sendo que a própria paciente pode descobri-lo. Como a maioria das mulheres não tem o hábito de praticar o autoexame das mamas, nem sempre isso acontece. A Fisioterapia é um acompanhamento para as mulheres que se submetem à cirurgias da mama por tumores malignos e essas cirurgias vão desde a remoção do tumor até a retirada da mama.
O linfedema pode ocasionar vários problemas, entre eles, a redução na amplitude do movimento no membro superior, alterações da sensibilidade e processos infecciosos ou inflamatórios, além de provocar muitos transtornos para a paciente. Esses problemas não são somenteestéticos, apresentam-se também problemas psíquicos e físicos.
A drenagem linfática é uma técnica complexa, caracterizada por várias manobras que visam à drenagem do excesso de líquido concentrado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos.
A pesquisa a ser realizada neste trabalho consistirá em uma Revisão de Literatura, na qual será realizada consulta a livros específicos, dissertações, artigos científicos e revistas, selecionados através de busca nas seguintes bases de dados (livros, sites de banco de dados, internet, etc.). O período dos artigos pesquisados serão os trabalhos publicados nos últimos “15“ anos.
15
2 CÂNCER DE MAMA -CONCEITO
O câncer de mama é uma doença degenerativa, resultante do acúmulo de lesões de material genético das células que induz o processo de crescimento rápido e progressivo, reprodução e dispersão anormal das células. Consiste em um tumor maligno, originado por uma hiperplasia desordenada de células que invadem tecidos sadios à sua volta (RIBEIRO et al, 2011)
As células cancerosas invadem o tecido normal e podem se disseminar para locais distantes na forma de metástase, esta úlltima característica é responsável pela morte da paciente, pois o tumor primário é geralmente suscetível à extirpação cirúrgica (RIBEIRO et al, 2011)
O câncer de mama é a neoplasia mais comum nas mulheres e se apresenta como doença com alta taxa de mortalidade e morbidade. A doença é caracterizada como a segunda causa de morte entre as mulheres. (FERRO et al., 2003).
A cirurgia do câncer de mama, juntamente com os tratamentos coadjuvantes são procedimentos agressivos, que acarretam consequências físicas e emocionais desfavoráveis à vida da mulher. Entre as consequências físicas no pós-cirúrgico estão o linfedema e a diminuição da amplitude de movimento no membro superior afetado. (FERRO et al., 2003).
A reabilitação da mulher no pós-mastectomia necessita de uma assistência multiprofissional para um ajustamento saudável à nova condição de saúde. A abordagem fisioterapêutica reune recursos capazes de intervir precocemente na recuperação funcional da cintura escapular do membro superior envolvido até a profilaxia de sequelas como retração, aderência cicatricial e complicações como fibrose e linfedema (FERRO et al., 2003).
2.1 MASTECTOMIA
No procedimento de mastectomia pode ser necessária a retirada dos linfonodos como medida preventiva, quando eles são atingidos pelas células cancerosas. Com a remoção dos linfonodos, os principais coletores linfáticos que ali desembocam, ficam sem o caminho para dar continuidade à drenagem linfática. A ausência dos linfonodos gera uma obstrução do sistema linfático, levando a uma sobrecarga funcional do sistema linfático (REZENDE, 2010).
Segundo a Sociedade Internacional de Linfologia, o linfedema é uma manifestação clínica de insuficiência do sistema linfático, com consequente desordem no transporte de linfa, podendo acometer face, tórax, pescoço, membros e pelve, sendo comum em pós-operatório de cirurgias e radioterapias para tratamentos oncológicos. 
Para o câncer de mama, o linfedema é a complicação pós-operatória de maior morbidade e seus efeitos adversos afetam diretamente a qualidade de vida das pacientes. Embora sua incidência esteja diminuindo, devido ao diagnóstico precoce e ao progresso nas estratégias terapêuticas, em especial a técnica da biópsia do linfonodo sentinela, o linfedema ainda permanece como um desafio significativo para as pacientes e para a equipe multidisciplinar. Esse acúmulo anormal, crônico e progressivo de proteínas e líquidos nos espaços intersticiais, edema e inflamação crônica está relacionado com a extremidade ipsilateral (do mesmo lado) à cirurgia, no caso de câncer de mama (REZENDE, 2010).
O linfedema que surge depois da cirurgia de retirada de mama pode ser prevenido e tratado, e, apesar do difícil tratamento, podem ser obtidos bons resultados, através da drenagem linfática manual (DLM). A técnica visa atuar na absorção e no transporte dos líquidos intersticiais que se encontram em uma área congestionada para áreas, onde os vasos linfáticos apresentam melhor fluxo (CAMARGO, 2000).
3. DRENAGEM LINFÁTICA INDICAÇÃO E CONTRA INDICAÇÃO
A fisioterapia tem uma função relevante no tratamento do linfedema e pode ser efetuada em duas fases: a primeira fase, intensiva, chamada de “fisioterapia complexa descongestiva (FCD)” é uma técnica que combina drenagem linfática manual (DLM) com os procedimentos de enfaixamento compressivo funcional (ECF), kinesiotape (K-TAPE), contenção elástica, compressão pneumática intermitente (CPI), exercícios terapêuticos, cuidados com a pele e cuidados na vida diária. Na segunda fase, denominada “fase de manutenção”, os recursos mais utilizados são a automassagem linfática, os exercícios funcionais, uso de contenção elástica e cuidados com a pele.
A drenagem linfática é um tratamento fisioterapêutico extremamente útil no pós-operatório, feito por meio de enfaixamento compressivo (inelastoterapia) ou outras técnicas eficazes para evitar ou tratar o quadro acima mencionado.
A inelastoterapia foi criada pelo professor Henrique Baumgarth em 1989, trata-se de um recurso terapêutico que faz uso da fisiologia do sistema linfático e sua mecânica com compressão e descompressão, através do enfaixamento com o uso de atadura inelástica, intercalando sua aplicação de acordo com a gravidade da patologia, considerando o organismo a ser tratado como um todo. Esta técnica foi desenvolvida para facilitar o atendimento pelo fisioterapeuta, por meio de uma forma simples, barata, objetiva e segura, tanto pré como pós-cinesioterapia, proporcionando liberdade na amplitude de movimento, favorecendo o trabalho da reabilitação, além de permitir uma melhor qualidade de vida (OLIVEIRA et al, 2007).
É necessário ter em mente que, embora seja um instrumento eficiente na reabilitação desses pacientes, a drenagem linfática sozinha pode não ter a eficácia desejada. Deve, portanto, ser utilizada em conjunto com outros métodos. 
Na visão de Jaya Paula Thomaz et al (2008, p. 137), a DLM deve ser feita em conjunto com o taping, veja:
Atualmente o tratamento padrão-ouro é a terapia física complexa (TFC), uma combinação de cuidados com a pele, drenagem linfática manual (DLM), enfaixamento compressivo elástico e inelástico e exercícios miolinfocinéticos[...]. O taping é uma técnica aplicada por bandagens elásticas neurofuncionais para disfunções ortopédicas, mas que tem sido utilizado na prática clínica para disfunções de outros sistemas, inclusive o sistema linfático. A fita de taping é um material composto de 100% de algodão, resistente à água, hipoalérgico, termoadesivo e com alongamento no sentido longitudinal. É similar em espessura e peso à pele, com propriedade elástica de até 140%, correspondente à mesma da pele. A camada adesiva absorve o calor portanto é ativada uma única vez, após atingir a temperatura corporal, depois que a fita foi esfregada. Pode permanecer na pele de 3 a 5 dias, com descanso de 24 horas entre uma aplicação e outra.
A técnica fisioterapêutica usada no pós-operatório de câncer de mama constitui-se em drenagem linfática manual e exercícios. Para que tenha resultado mais eficiente recomenda-se que a drenagem linfática seja realizada poucos dias depois do pós-operatório, respeitando a dor da paciente. 
Essa afirmação é sustentada pelos estudos desenvolvidos por Mariana Maia Freire de Oliveira, Maria Teresa Pace do Amaral e Maria Salete Costa Gurgel (2015, p. 163-164):
A DLM é indicada no pós-operatório de câncer de mama, pois aumenta o fluxo linfático sem aumentar a filtração capilar. Entre seus efeitos fisiológicos, observam-se: aumento na contração dos linfangions, aumento da absorção de proteínas pelos capilares linfáticos, redução da hipertensão microlinfática e melhora da drenagem linfática colateral entre as regiões linfáticas da pele, sem aumentar o risco de metástases. Através da linfocintilografia de membros superiores em mulheres operadas de câncer de mama, foi possível observar que estatécnica favoreceu a maior absorção do radiofármaco nos linfonodos visualizados previamente à DLM, assim como a visualização de outros linfonodos não evidentes. Portanto, previne o aumento da circunferência do membro.
Deve-se começar a fazer a drenagem linfática pelo tronco contralateral ao edema, para que se aumente a atividade linfocinética, beneficando o quadrante edemaciado pela drenagem entre as anastomoses dos capilares linfáticos existentes entres eles. A desobstrução linfática do quadrante homolateral ao linfedema faz com que a linfa do membro edemaciado circule por intermédio dos canais linfáticos dilatados para o quadrante normal.
Proporcionar uma descompressão linfática, irá preparar as regiões não afetadas para receber a linfa das regiões bloqueadas. A manobra para iniciar a drenagem linfática é evacuação sobre a axila contralateral, fossa subclávia, região pubiana, região inguinal e região poplítea. A drenagem linfática se inicia com o movimento na mama íntegra pelo tórax e braço contralateral, tento como objetivo a preparação para recebimento da linfa na área afetada. 
O procedimento deve ser realizado na mama, no tórax e membro superior com o movimento de bombeamento de proximal para distal para auxiliar o descongestionamento da área. Por fim, deve-se drenar a região torácica abaixo da cirurgia e cisterna do quilo, associando a respiração diafragmática e drenar os membros inferiores e região do dorso. 
4. FISIOTERAPIA NA ONCOLOGIA
O câncer de mama é uma doença provocada pela multiplicação desordenada das células da mama, gerando-se assim células anormais que se acumulam, dando origem a um tumor. Quando diagnosticada no início possui maior possibilidade de tratamento epotencial curativo, no entanto, no Brasil, a maioria dos casos ainda são identificados em estágios avançados, sendo necessária a abordagem cirúrgica para o tratamento da doença.
O tratamento fisioterapêutico ocorre por meio de uma equipe multidisciplinar, para que essas pacientes sejam melhor assistidas na recuperação físico-funcional, onde se busca a prevenção e o tratamento de problemas detectados no pré-operatório e tmbém no pós-operatório.
No pré-operatório, realizam-se procedimentos que visam prevenir possíveis problemas no pós-operatório, além de que pacientes submetidas antecipadamente ao tratamento fisioterápico recuperam-se mais rapidamente, retomando suas atividades cotidianas, desportivas e ocupacionais de forma mais célere.
A análise fisioterapêutica no pré-operatório busca apontar alterações pré-existentes e possíveis condições de risco, a fim de evitar o surgimento de futuros problemas no pós-operatório, reduzindo e prevenindo futuras sequelas.
Logo após o pós-operatório, realiza-se a análise fisioterapêutica, no intuito de detectar, se ocorreram alterações neurológicas no transcorrer da cirurgia, se ocorreram edemas linfáticos, bem como a existência de dores ou alterações respiratórias. Nesse momento, a paciente é incentivada a realizar movimentos com os membros superiores e inferiores, e a assistência fisioterapêutica é promordial durante toda a reabilitação, auxiliando no restabelecimento dos movimentos, da circulação, no tratamento de edemas e alívio da dor na região operada.
No pós-operatório tardio, a fisioterapia propõe-se a eliminar e inibir o surgimento de problemas articulares, favorecendo a integração da região operada com o restante do corpo, a fim de prevenir complicações comuns em pacientes operadas de câncer de mama.
O linfedema é uma complicação bastante comum em pacientes com câncer de mama, trata-se de um acúmulo anormal, crônico e progressivo de proteínas e líquidos no espaço intersticial, edema e inflamação crônica (PANOBIANCO; MAMEDE, 2002).
O linfedema de membro superior depois de uma mastectomia ocorre devido à obstrução do fluxo linfático na axila, que acaba modificando os tecidos cutâneos e subcutâneos daquela região do corpo, provocando dores e desconforto, o que dificulta a funcionalidade na extremidade afetada. Para o tratamento dessa complicação utiliza-se a drenagem linfática manual para diminuir a quantidade de líquido e melhorar a reabsorção linfática pelas vias colaterais naturais, assim como a amplitude de movimento de ombro, diminuída pelas agressões cirúrgicas, mobilização ou pela inatividade do membro. 
Em casos de intervenções cirúrgicas mais radicais, o músculo peitoral maior e peitoral menor são removidos, causando diminuição na força e na mobilidade do membro envolvido. Nesse caso, a reeducação da cintura escapular e do membro superior é essencial para restabelecer o mais rapidamente possível a função do membro. (CAMARGO, 2000).
4.1 FISIOTERAPIA COMO PREVENÇÃO
A fisioterapia acompanha as mulheres submetidas a cirurgias da mama por tumores malignos. Essas cirurgias vão desde a retirada do tumor até a retirada da mama (FELICIANO, 2003, p. 2). Após a mastectomia poderá ocorrer o linfedema, excesso de linfa acumulada fora do vaso linfático, que ocorre mais comumente no período de 2 a 5 anos depois da cirurgia, devido à retirada de gânglios linfáticos axilares, em maior ou menor número, dependendo do critério cirúrgico utilizado e, com isso, há uma interrupção da circulação linfática do membro superior (FELICIANO, 2003, p. 2).
O linfedema pode acarretar diversos problemas, entre eles, a diminuição na amplitude de movimento no membro superior, alterações da sensibilidade e processos inflamatórios e infecciosos, além de causar enormes transtornos para a paciente, não só estética, como psíquica e fisicamente (FELICIANO, 2003, p. 2).
A fisioterapia atua de maneira direta na prevenção, minimização ou regressão das complicações pós-cirúrgicas do câncer de mama, apresentando importante papel no pré e pós-operatório do carcinoma mamário (ACIOLY, 2003). De acordo com (KISNER; COLBY, 2006), a amplitude de movimento (ADM) é o movimento completo possível de um segmento articular em grau máximo. Muitos fatores podem interferir na redução dessa amplitude, destaca-se a inatividade, a imobilização e as agressões cirúrgicas. No caso das mastectomias, onde se envolvem músculos como os peitorais, ocorre diminuição da ADM e da força (KISNER, COLBY, 1998).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o intuito de encerrar o presente artigo e a concepção como um todo apresentada até o momento, serão em síntese expostos os temas abordados.
Pôde-se observar que o câncer é uma das doenças com maior incidência no Brasil e a que mais leva a óbito, devido ao diagnóstico tardio e à gravidade da patologia, sendo que as mulheres são mais acometidas pelo câncer de mama e de colo do útero.
O tratamento oncológico deve ser iniciado prontamente, com o propósito de potencializar as perspectivas de cura da paciente e amenizar o sofrimento decorrente do tratamento. 
As pacientes portadoras de câncer tornam-se mais ansiosas, sensíveis, debilitadas fisicamente e menos imunes às demais doenças, de forma que é fundamental uma assistência multidisciplinar de profissionais da área de saúde, a fim de que possam ser acompanhadas e tratadas, diante da ocorrência de qualquer tipo de alteração patológica. 
A fisioterapia é uma das áreas disciplinares que atuam diretamente com o câncer e já ocupa seu espaço no campo hospitalar, por proporcionar um tratamento diferenciado e diretamente voltado à diminuição da dor ocasionada pelas doenças crônicas, além de ser também uma das poucas áreas da saúde que fornece assistência para qualquer distúrbio neurofuncional, dermatológico, fisiológico, cinético, entre outras direcionadas a patologias específicas.
Observou-se a eficiência da drenagem linfática manual, com associação da inelastoterapia, na diminuição das dores, linfedema, no impedimento de movimentação do membro superior homolateral à cirurgia e na sensação de peso e parestesia. A melhora significativa do linfedema pós-mastectomia que foi observada serve para corroborar os efeitos benéficos da drenagem linfática manual – DLM, seguida de enfaixamento, com relação a essa complicação. 
Concluiu-se, assim, que as técnicaspara o tratamento e prevenção do linfedema, como a drenagem linfática manual e a inelastoterapia, devem ser utilizadas também preventivamente, para que possam ser alcançados resultados mais satisfatórios na recuperação da paciente mastectomizada, impedindo-se, dessa forma, a instalação do linfedema.
Sugere-se que o tratamento proposto seja complementado por exercícios, orientações sobre autocuidado e automassagem, o que poderá ofertar melhores resultados com a diminuição expressiva e rápida do linfedema. 
REFERÊNCIAS
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