Febre reumatica- Alina Villela

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Caso clínico 
Paciente, masculino, 7 anos, iniciou há 10 dias 
quadro de febre intermitente, artrite migratória de 
joelhos, tornozelos e mãos, perda de peso (não 
quantificada). 
Referia dor articular de grande intensidade e 
despertar noturno pela dor, sem melhora 
importante com ibuprofeno. 
Duas semanas antes teve “crise de garganta”, 
tendo feito uso de Bactrim®. 
Ao exame físico: palidez 2+ / artrite de joelho 
direito e cotovelo esquerdo / sopro sistólico em 
FM 1+ / Traube ocupado 
Hb=9,8 
Leuco=3400 (N:23%, L:70%, L.ati;5%) 
Plaq=134.000 
VHS=45 PCR=14 
ASLO=450 
Ecocardiograma: sem alterações 
ECG e RX tórax normais 
 
Definição 
FR é uma complicação tardia, inflamatória e não 
supurativa; 
Principal causa de poliartrite aguda na pediatria e 
cardiopatia adquirida na infância em países em 
desenvolvimento. 
Infecção de orofaringe pelo estreptococos -
hemolítico do grupo A Lancefield não tratada ou 
tratada inadequadamente 
Brasil (Ministério de Saúde): 
▪ Amigdalites estreptocóccicas - 10 
milhões/ano 
▪ FR (casos novos) - 30.000/ano 
▪ Cardite reumática - 15.000/ano 
 
Epidemiologia 
Rara antes dos 3 anos (faringoamigdalites virais) 
Maior prevalência entre 5 - 18 anos: M=F (coreia 
tem predileção por meninas escolares e 
adolescentes) 
Prevalência: Epidemias - 3% x Endemias - 0,3% 
ENDEMICA NO BRASIL!!! 
31% de cirurgias cardíacas no Brasil 
Fisiopatologia 
Estruturas da célula bacteriana e tecidos humanos 
Válvulas cardíacas, pele, tecido subcutâneo, 
membrana sinovial e núcleos da base →
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
MIMETISMO MOLECULAR (proteína M) 
Resposta imune normal humoral e celular (LT 
CD4+) de indivíduo geneticamente predisposto à 
infecção estreptocóccica; associação com HLA-
DR7 
Linfócitos B: antígenos 883 e anticorpo D8/17 
 
 
Critérios de Jones 
 
Só conta atralgia quando não há artrite; 
Evidência laboratorial + usada= ASLO 
Artrite típica 
Frequência: 80% dos casos 
Início: 2 a 3 semanas após infecção de orofaringe 
Características: 
▪ Poliartrite aguda, migratória, grandes 
articulações de MMII, assimétrica e muito 
dolorosa 
Duração: 3-5 dias em cada articulação 
Total: 2 a 3 semanas (menor que 1 mês) 
Evolução: sem sequelas; boa resposta aos AINEs 
 
 
Artrite atípica 
Frequência: 20 – 30% 
Características: 
▪ Local: pequenas articulações, coluna 
cervical e coxo-femural 
▪ Rigidez matinal em 20% 
▪ Período de incubação: 7-10 dias 
▪ Duração > 6 sem (61%) – AIJ (pode 
cronificar) 
▪ Má resposta aos AINEs (42%) 
Tempo de atraso diagnóstico da FR: Artrite atípica 
60% x Artrite típica 35% (p = 0,004) 
Outros diagnósticos iniciais: 65% com artrite atípica 
(p = 0,03) 
Cardite 
“Febre reumática morde o coração e lambe as 
articulações” 
Frequência: 40 a 60%; elevadas taxas de 
morbimortalidade (+ grave) 
Início: 2 a 3 semanas após infecção de orofaringe; 
concomitante ou 1 semana após a artrite 
Duração: 1 a 3 meses 
Características (PANCARDITE) →endocárdio é o 
mais acometido 
Sopro de mitral ou aortica - 95 a 100%→Lesões 
agudas (regurgitantes) x crônicas (obstrutivas) 
Lesões agudas= insuficiência →+ comum 
Crônica= estenose 
Cardiomegalia - 50% 
Pericardite e ICC - 5 a 10% 
Evolução: 
Regressão (70% no 1 ano) x Manutenção (10 a 
30%) 
▪ Cardite reumática crônica é a sequela mais 
grave da FR 
▪ Cardite leve no surto inicial: 80% de cura 
em 5 anos 
▪ Cardite grave inicial: 30% de cura em 5 anos 
▪ Cardite subclínica (30%)→não podia ser 
considerada como evidência de cardite até 
2015 (última revisão) 
Ecocardiograma: 
ECO deve ser realizado em todos os casos 
confirmados ou suspeitos de FR, mesmo na 
ausência de sinais ou sintomas (sopro) 
ECO deve utilizar as características descritas para 
avaliar cardite na ausência de ausculta sugestiva, 
particularmente em populações de risco 
moderado-alto e quando FR é considerada 
provável. 
Achados do ECO não sugestivos de cardite 
reumática devem excluir o diagnóstico de 
pacientes com sopro cardíaco que anteriormente 
achava ser justificado pela CR
 
 
Coreia 
Frequência: 5 - 36% (meninas escolares e 
adolescentes) 
Início: até 6 meses após infecção orofaringe 
(média de 2-4 meses) 
Características: movimentos involuntários, 
abruptos, incoordenados, associados a hipotonia e 
labilidade emocional, cessam com o sono 
Duração: semanas até 6-7 meses (média 3 meses) 
Laboratório: PFA normais, ASLO normal 
Pode ser manifestação isolada da FR (única que 
dá o diagnostico isolado de FR sem fechar critérios 
de Jones; Coreia isolada= FR)→Exclusão de outras 
causas de coreia 
Sintomas obsessivo-compulsivos 
Recorrência em até 32%, apesar da profilaxia 
secundária 
Coréia X FR - Depressão, tiques, déficits de 
atenção e hiperatividade 
Nódulos subcutâneos 
Frequência: 2 a 10% 
Características: duros, indolores, número variável, 
0,5 - 2cm, proeminências ósseas 
Duração: alguns dias até 1 mês 
Evolução: fugazes, associados a cardite grave 
Eritema nodoso e FR 
▪ 3/29 (10%) 
Eritema marginatum 
Frequência: 1 a 3% 
Características: máculas róseas com bordas 
serpiginosas e centro claro, indolores, não 
pruriginosas, em tronco e raiz de membros. 
Evolução: fugaz, recidivante e associado com 
cardite 
Outras... 
▪ Febre - Início, sem características especiais 
▪ Artralgia - Dor articular; Não considerar 
sinal menor quando há artrite 
▪ Outros - Pneumonite, glomerulonefrite, 
dor abdominal e epistaxe 
 
Exames complementares 
Hemograma: anemia, leucocitose 
PFA (VHS e PCR): permanecem elevadas por 1 – 3 
meses 
Rx de tórax: avaliação e seguimento da área 
cardíaca: congestão pulmonar na ICC 
ECG:  intervalo PR 
ECO: comprometimento valvular, função 
miocárdica, pericardite, câmaras cardíacas 
Diagnósticos diferenciais 
Causas: cultura de orofaringe (positiva em 20-25%) 
e ASLO (sensibilidade 80%) 
 
 
 
 
Critérios de Jones 
 
3 menores não serve para diagnóstico inicial, mas 
serve para diagnosticar novos surtos! 
 
Tratamento dos sintomas 
Artrite: 1 a 4 semanas 
▪ AAS - 100mg/Kg/dia, 6 /6 horas 
▪ Naproxeno - 10 a 20 mg/Kg/dia, 12/12 horas 
Cardite: Prednisona por 1-3 meses 
▪ 2mg/Kg/dia - 3 a 4X/dia por 2 semanas 
▪ 2mg/Kg/dia - 1X/dia por 2 semanas 
▪ Redução em 2 meses (20% da dose a cada 
1 semana) 
▪ Tratamento da ICC 
Se tiver artrite+cardite= corticoide 
Coréia: 2 a 3 meses 
▪ Haloperidol - 1 a 2mg/dia, 2X/dia; 
aumentando 0,5mg a cada 3 dias até o 
máximo 5 mg/dia 
▪ Ácido valpróico – 10mg/Kg/dia, 3 a 4X/dia ; 
aumentando 10mg/kg a cada semana até 
a dose máxima de 30mg/kg/d 
Coréia: Prednisona por 1 mês (gravidade, hipotonia 
acentuada) 
▪ 1mg/Kg/dia - 3X/dia por 1 semana 
▪ 1mg/Kg/dia - 1X/dia por 1 semana 
▪ Redução em 2 semanas 
Profilaxia primaria 
Erradicar a bactéria! 
Penicilina benzatina, IM, dose única 
▪ 600.000 U < 20 Kg 
▪ 1.200.000 U ≥ 20Kg 
Penicilina V, oral, por 10 dias 
▪ 25-50.00U/Kg/dia 2 ou 3x/dia 
▪ Adulto: 500.000U de 8/8h 
Alérgicos a penicilina: Estearato de eritromicina 
40mg/Kg/dia 4x/dia por 10 dias 
 
Medicamentos não recomendados: 
▪ Sulfadiazina, Trimetropim/Sulfametoxazol, 
Tetraciclina e Cloranfenicol. 
Outros medicamentos Amoxacilina, ampicilina e 
cefalosporinas - 10 dias/ Macrolídeos (azitromicina) 
- 3 dias 
Profilaxia secundaria 
Importância: 
▪ Endêmica → 1 a 3% 
▪ Cada nova faringoamigdalite pelo EBHGA 
pode agravar lesões cardíacas prévias ou 
ocasioná-las 
▪ Risco de recorrência no primeiro ano → 
50% 
▪ Risco de recorrência após 5 anos → 10% 
Penicilina benzatina, IM 
▪ 600.000 U < 20 Kg 
▪ 1.200.000 U ≥ 20K g 
ACOMPNHAMENTO→ ASLO NEGATIVO 
Intervalo (O.M.S. / A.H.A.) 
▪ 21 em 21 dias→países em desenvolvimento 
Alergia a penicilina benzatina: 
▪ Estudo multicêntrico: 11 países (32.430 
injeções) 
▪ Reações adversas (3,2%)  Anafilaxia 
(0,012%)  Óbitos (0,0031%)Outros medicamentos recomendados: Penicilina V, 
oral, 2x/dia, 250mg 
Alérgicos a penicilina: 
▪ Sulfadiazina, 1x/dia, 500mg < 30 Kg e 1 g ≥ 
30 Kg 
▪ Eritromicina 250mg, VO de 12/12h 
Não há estudos sobre o uso de outros antibióticos 
na profilaxia secundária. 
Tempo de tratamento (O.M.S./A.H.A.) 
▪ Sem cardite: até 21 anos de idade até 5 
anos após o último surto (período que 
durar mais tempo) 
Com cardite: 
▪ Cardite prévia curada ou IM leve residual  
até 25 anos de idade ou até 10 anos após 
último surto 
▪ Cardite grave ou lesão valvar residual 
moderada a grave  até 40 anos de idade 
ou por toda vida 
▪ Profilaxia para endocardite bacteriana 
antes de procedimentos cirúrgicos ou 
dentários. 
 
 
 
 
Prognóstico 
Artrite típica (melhor) x atípica 
Eritema e nódulos: relação com cardite 
Coreia: sequelas neuropsiquiátricas 
Sem cardite: prognóstico excelente 
Cardite leve no surto inicial: 70% evoluem sem 
evidência de cardiopatia após 5 anos 
Cardite grave no surto inicial: 30% evoluem sem 
evidência de cardiopatia após 5 anos.