Febre Reumática

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FEBRE REUMÁTICA 
 Doença muito comum e subdiagnosticada, que 
pode evoluir de forma grave. De grande impacto 
social e psicológico nas crianças; 
• 470.000 casos novos/ ano (275.000 mortes); 
• INC média: 19 casos/ 100.000 habitantes; 
• EUA: < 2/ 100.000; 
• Austrália e Nova Zelândia: até 380/ 100.000; 
• Brasil: 30.000 novos casos/ ano (50% com lesões 
cardíacas); 
• Consome 31% dos gastos com todas as cirurgias 
cardíacas; 
• É a causa mais importante de doença cardíaca 
adquirida nos países em desenvolvimento. 
Pontos principais – plano de estudos: 
• O que é febre reumática? Qual a sua etiologia? 
• Há preferência por sexo? 
• Há relação entre a incidência da doença e 
condições socioeconômicas? 
• Qual o sitio de infecção? 
• Qual o período de incubação? 
DEFINIÇÃO: 
• É uma complicação após infecção da orofaringe 
pelo estreptococco Beta- hemolítico do grupo A de 
Lancefield (ou estrepto pyogenes) 
 Condição autoimune 
 Outra doença que pode acontecer de forma 
autoimune pela mesma bactéria é 
glomerulonefrite pós estreptocócica. 
• Pode acometer (sítios de infecção): coração, 
articulações, SNC, tecido subcutâneo e pele; 
 São os 5 locais que passam por reação inflamatória 
reativas a infecção anterior que produz anticorpos 
para bactérias, que acharão superfícies 
semelhantes . Trata-se de uma reação cruzada 
imunológica. 
 Nesses locais não irão encontrar bactéria, mas um 
grande processo infalamatório (bactéria será 
encontrada apenas na garganta). 
• Doença de origem inflamatória; 
• SEMPRE após uma faringoamidalite; 
• Artrite reativa; 
• SEMPRE por S. beta hemolítico A/ S. pyogenes. 
PATOGÊNESE: 
• Teoria imunológica, mas também há teorias de 
alergia, hipersensibilidade, autoimunidade ou 
semelhança antigênica. 
• Infecção pelo S. pyogenes: produção de anticorpos 
contra o S. pyogenes (que tem estrutura 
semelhante a alguns tecidos do nosso corpo – 
proteína M). 
• Os anticorpos atuam sobre a bactéria e também 
nos tecidos do próprio indivíduo. 
• Reação autoimune → gera processo inflamatório. 
 
Principais tipos de estreptococos: 
 
Fatores relacionados: 
• Idade (mais comum de 3 a 15 anos); 
• Não há predileção por sexo; 
• Baixos níveis de higiene propiciam a infecção; 
• Alta densidade demográfica (alta transmissão); 
• Difícil acesso ao sistema de saúde; 
• Automedicação (favorece resistência bacteriana); 
• Predisposição genética ligada ao HLA; 
• Estreptococcos específicos, ou “reumatogênicos”: 
3, 5, 18, 19 e 24. 
Período de incubação: 
• Fase 1: faringoamidalite. 
• Fase 2 (silenciosa): produção de grande 
quantidade de anticorpos. 
 Duração de 3 a 4 semanas 
• Fase 3: sintomas de febre reumática; 
 
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Diante dos sintomas o paciente pode evoluir para óbito ou 
cura, algumas curas com sequelas
• A faringoamidalite tem uma característica clínica 
muito aflorada 
 O diagnóstico é por anamnese e avaliação clínica. 
• Mal estar, náuseas, vômitos, febre alta com 
intervalos curtos, orofaringe hiperemiada e 
edemaciada, pode ter petéquias ou não, presenças 
de pus; 
• Gânglios cervicais aumentados e dolorosos, 
móveis. 
• Na dúvida diagnóstica: Swab da orofaringe - 
cultura (padrão ouro, mas não é feito de rotina) 
 Só pode ser realizado no momento em que a 
infecção está ativa. 
• Se o paciente não tem mais infecção e começa a 
apresentar sinais e sintomas de febre reumática: 
Realizar testes sorológicos: ASLO (Anticorpo 
antiestreptolisina O) e Anti- DNAse 
 Positivam de 7 a 14 dias após a infecção. 
 Se vierem aumentados fecham o diagnóstico de 
infecção anterior. 
QUADRO CLÍNICO: 
Artrite 
 Geralmente incapacitante no início do dia/ inicio 
da movimentação (dor inflamatória) 
• Mais frequente e mais comum 
• Acomete 70% dos pacientes; 
• Muito dolorosa, dificuldade de mobilidade, muitas 
vezes incapacitante; 
• Não deixa sequelas; 
• Benigna e auto limitada; 
• As articulações mais acometidas são as grandes 
articulações: joelho, quadril, cotovelo, tornozelo; 
 Em mãos e pés pode haver dor, mas em geral não 
será o motivo da procura do paciente pelo médico. 
• Mono/ oligoarticular; 
• Assimétrica (geralmente transitória); 
• Migratória (a dor migra entre as articulações. Ex. 
começa no cotovelo direito, depois vai para o 
cotovelo esquerdo, do cotovelo vai para o 
joelho); 
• Dor acentuada, de forte duração 
• Tempo médio de duração de 1 mês 
Cardite 
 Mandatório realizar ausculta na criança com 
suspeita de febre reumática, em todos os casos: 
em 100% dos pacientes haverá sopro na ausculta. 
• Manifestação mais grave; 
• 50% dos casos; 
• Pode causar a morte durante ataque agudo; 
• Duração média de 2 meses; 
• Acometimento do endocárdio (principal tecido 
acometido) em 90% dos casos. 
• Valva mitral: acometida isoladamente em 68 a 
70% dos casos; 
• Mitral + aórtica: 25 %; 
• Aórtica: 7- 15%; 
• Tricúspide e pulmonar: mais raro. 
• Patologia cardíaca mais frequente: pancardite 
(acometimento de todo o coração); 
• Característica semiológica: sopros em 100% dos 
casos; 
• Evolução: 
 
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o Cardite leve: 80% curam após 5 anos; 
 Importante que o paciente não tenha 
faringoamidalite nesse intervalo, o que pode 
piorar seu quadro consideravelmente. 
o Cardite grave com ICC: 30% evoluem para 
cura completa após 5 anos; 
o Doença cardíaca prévia: todos 
permanecem com sequelas após 5 anos. 
SNC: 
• Coreia ou dança de São Vito 
 Gera isolamento social, com grande prejuízo 
emocional para a criança acometida. 
 Geralmente existe um estímulo: frio, calor, 
estresse, etc. 
• Movimentos descoordenados, involuntários e 
abruptos mais evidentes em extremidades e face, 
que desaparecem durante o sono; 
• Fraqueza muscular, tropeços a deambulação, fala 
arrastada, deixa cair objetos como pratos, 
copos e cadernos, escrita ruim; 
• Labilidade emocional: alternância entre choro e 
riso; 
• Predileção pelo sexo feminino. 
• Manifestação tardia: 1 a 6 meses após artrite; 
 Deve ser acompanhado o paciente que apresentou 
artrite ou cardite, pois poderá evoluir com 
acometimento do SNC. 
• 25% dos casos; 
• Duração de 1 semana a 2 anos (autolimitada); 
 Há relatos de crianças que evoluíram com 
depressão prolongado. 
• Associação com distúrbios obsessivos- 
compulsivos. 
Pele: 
 Quase 100% dos acometimentos de pele cursam 
com cardite associada. 
Eritema marginado: 
 
• 5% dos pacientes 
• O centro da lesão é mais hipocrômico e não cursa 
com prurido/outros incômodos para o paciente, 
sendo apenas um achado dermatológico. 
• As bordas são nítidas, contornos arredondados ou 
irregulares; lesões múltiplas que podem se fundir, 
dando aspecto serpiginoso. 
• Acomete geralmente tronco e região proximal dos 
membros, poupando a face. 
• Geralmente ocorrem no início da doença, podendo 
persistir ou recorrer durante meses. 
• Grande associação com cardite – pedir exames 
para avaliar o coração da criança. 
• Sem prurido 
Nódulos SC: 
 
• 5% dos casos. 
• Surgem uma ou duas semanas após outras 
manifestações e regride rapidamente com o 
tratamento da cardite, raramente persistindo por 
mais de um mês. 
• São duros, indolores e de tamanhos variáveis. 
• Surgem em grandes articulações, nas superfícies 
extensoras/proeminências ósseas. 
• Associação com cardite grave, por isso, na sua 
presença, é preciso realizar ecocardiograma. 
DIAGNÓSTICO DA FEBRE REUMÁTICA: 
Critérios de Jones: 
 
Atenção: A presença de coreia e lesão orovalvular crônica, 
de forma isolada, já sugere fortemente o diagnóstico de 
febre reumática. 
 
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Solicitar em todos os casos: HC, VHS, PCR, ASLO, 
mucoproteína e cultura de orofaringe; RX de tórax PA e 
perfil, ECG e ecocardiograma bidimensional com doppler. 
ASLO (melhorinvestigação a ser realizada tardiamente – 
após a resolução da faringoamidalite) 
• Início: 7 a 12 dias após infecção estreptocócica 
• Pico: 4 a 6 semanas 
• Declínio: 2 a 12 meses até normalização 
 ASLO aumentado + manifestação clínica de FR 
fecha o diagnóstico. 
TRATAMENTO 
3 pilares: 
• Erradicação do foco de infecção – profilaxia 
primária (1ª fase) 
• Sintomáticos (tratamento dos sintomas – 2ª fase) 
• Profilaxia de novos eventos (3ª fase) 
Erradicação do foco infeccioso 
Profilaxia primária: baseia-se no reconhecimento das 
infecções estreptocócicas 
 Diminui o grau de gravidade da doença – impede 
nova infecção. 
 Penicilina Benzatina é a mais utilizada. 
 
Sintomáticos 
Artrite 
• Repouso 
• Quando isolada, apenas AINES 
• AAS ou Naproxeno 
 AAS (primeira escolha): 80-100mg/kg/dia, dividida 
em 4 tomadas diárias; dose reduzida para 
60mg/kg/dia após 2 semanas de tratamento, caso 
tenha ocorrido melhora dos sinais e sintomas, 
devendo ser mantida em torno de 4 semanas. - O 
AAS deve ser suspendido na presença de algum 
processo viral agudo, pelo risco de síndrome de 
Reye. 
 Naproxeno (alternativa ao AAS): 10-20mg/kg/dia 
em 2 tomadas diárias, por 4 semanas. 
 Os corticoides não estão indicados habitualmente 
nos casos de artrite isolada e quando houver 
indicação, como na cardite associada, não há 
necessidade de se manter ou introduzir o AINE. 
• Pode vir acompanhada de febre: paracetamol e 
dipirona. 
Cardite 
• Corticoide oral ou venoso 
• Leve em paciente assintomático: AINEs 
• Grave ou refratária: Pulsoterapia com 
metilprednisolona IV 
• Duração: 2 a 3 semanas 
• Controle de ICC X Cirurgia 
 Começar com tratamento leve, evoluir o 
tratamento se houver necessidade. 
 
Coreia 
• Leve/moderada: repouso, ambiente calmo e 
benzodiazepínicos 
• Grave: Haloperidol ou ácido valpróico – 
hospitalização pode ser necessária. 
 
 Hospitalização: cardite moderada/grave, artrite 
incapacitante e coreia grave. 
 Monitorização da resposta terapêutica: 
desaparecimento da febre e das principais 
manifestações clínicas, além da normalização das 
provas inflamatórias (monitorizadas a cada 15 
dias). Pacientes com comprometimento cardíaco 
devem realizar ecocardiograma, RX de tórax e ECG 
após 4 semanas do início do quadro. 
 
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Profilaxia secundária 
• Recorrências: 20 a 50% em pacientes não 
submetidos à profilaxia secundária 
• O aparecimento de lesões valvares no paciente 
reumático sem acometimento cardíaco prévio 
• O aparecimento de novas lesões; 
• O agravamento das lesões instaladas em surtos 
anteriores; 
• Tempo que precisamos fazer a profilaxia 
secundária: intervalos de 21 dias. 
• Droga de escolha: penicilina benzatina. 
Após o diagnóstico de FR ser realizado, a profilaxia 
secundária deve ser prontamente instituída. 
 
Duração da profilaxia: 
 
Diagnósticos diferenciais 
• Anemia falciforme 
• Leucemia linfoblástica aguda 
• Doenças do tecido conjuntivo 
• Virais: rubéola, caxumba, hepatite B; 
• Bacterianas: artrite séptica, artrites causas por 
gonococos e meningococos, endocardite 
bacteriana; 
• Artrites reativas pós entéricas ou pós ITU; 
• LES, artrite reumatoide juvenil, vasculites.