ACIDENTES OFÍDICOS

Prévia do material em texto

DOENÇAS RESULTANTES DA AGRESSÃO AO MEIO AMBIENTE - TUT04
Graduando do curso de Medicina pelo Centro Universitário Tiradentes -
UNIT/AL: Artur Bruno Silva Gomes
E-mail Institucional: artur.bruno@souunit.com.br
Tutora: SUELI
TUTORIA – UC XII
PROBLEMA 03: Um passo mal dado....
OBJETIVOS:
1- Classificar os principais tipos de acidentes ofídicos (gênero e
característica)
Resumo da descrição morfológica das peçonhentas:
Bothrops: Fosseta loreal presente, cauda lisa;
Lachesis: Fosseta loreal presente, cauda com escamas arrepiadas;
Crotalus: Fosseta loreal presente, cauda com chocalho;
Micrurus: Fosseta loreal ausente, apresentam anéis vermelhos, pretos e brancos
em qualquer tipo de combinação. As falsas-corais são serpentes não peçonhentas,
porém sem dentes inoculadores, e os anéis que, em alguns casos, não envolvem
toda a circunferência do corpo.
Manifestações Clínicas
Acidente botrópico:
Precoce (< 6 horas): Dor, edema e rubor no local e choque; aumento do tempo de
coagulação e hemorragia nos casos graves: epistaxe, gengivorragia, e hemorragia
digestiva;
Tardio (> 6 a 12 horas): Bolhas, equimoses, necrose local, IRA nos casos graves.
Acidente laquético: Similar ao acidente botrópico, associado à bradicardia e diarreia.
Acidente crotálico:
Precoce (< 6 horas): Ptose palpebral bilateral (fácies miastênica), oftalmoplegia,
distúrbios de acomodação visual, fasciculações musculares e nos casos graves,
mailto:artur.bruno@souunit.com.br
paralisia da musculatura respiratória, velopalatina e dos membros, aumento do
tempo de coagulação, raro hemorragias, mialgia generalizada, discreto edema local,
urina avermelhada;
Tardio (> 6 a 12 horas): Insuficiência renal aguda.
Acidente elapídico: Ptose palpebral bilateral, oftalmoplegia, distúrbios de
acomodação visual, paralisia da musculatura respiratória, velopalatina e dos
membros, com alta incidência e de rápida instalação
.
2- Descrever a epidemiologia, o quadro clínico, diagnóstico e tratamento dos
diversos acidentes ofídicos.
BOTHROPS - COBRA JARARACA
São cobras peçonhentas, pertencentes ao gênero Bothrops, que apresenta cerca
de 30 espécies, distribuídas por todo o território nacional.
As espécies mais conhecidas são: jararaca, jararacuçu, caiçaca, urutu-cruzeiro,
jararaca-do-rabo-branco. Esse grupo é responsável por cerca de 80% dos
acidentes no Brasil e, por isso, de maior relevância epidemiológica.
Características do animal:
Possuem fosseta loreal (orifício entre o olho e a narina) e cauda lisa.
Dependendo da espécie, seu tamanho pode variar de pequeno a grande porte,
assim como a coloração e o desenho de sua pele. Habitam zonas rurais e periferias
de grandes cidades, preferindo ambientes úmidos como matas, áreas cultivadas e
locais onde haja facilidade para proliferação de roedores. Têm hábitos
predominantemente noturnos ou crepusculares.
Podem apresentar comportamento agressivo quando se sentem ameaçadas,
desferindo botes sem produzir ruídos.
Fisiopatologia e Manifestações Clínicas
● Ações do veneno: v. botrópico possui três principais ações: proteolítica,
coagulante e hemorrágica. Importante destacar que as cobras filhotes (< 40
cm de comprimento) possuem veneno de pouca ação proteolítica.
● Ação proteolítica ou necrosante: responsável pelas manifestações locais,
tem patogênese complexa. Possivelmente, decorrem da atividade de
proteases, hialuronidases e fosfolipases, da liberação de mediadores da
resposta inflamatória, da ação das hemorraginas sobre o endotélio
vascular e da ação pró-coagulante do veneno;
● Ação coagulante: a maioria ativa, de modo isolado ou simultâneo, o fator X
e a protrombina. Possui ainda, ação similar à trombina, convertendo o
fibrinogênio em fibrina. Essas ações produzem distúrbios da coagulação,
caracterizados por consumo dos seus fatores, geração de produtos de
degradação de fibrina e fibrinogênio, podendo ocasionar incoagulabilidade
sanguínea. Este quadro é semelhante ao da coagulação intravascular
disseminada, com plaquetopenia por consumo;
● Ação hemorrágica: decorrente da ação das hemorraginas que provocam
lesões na membrana basal dos capilares, associadas à plaquetopenia e
alterações da coagulação.
Quadro Clínico
Manifestações locais:
● Dor e edema endurado no local da picada, de intensidade variável e,
geralmente, de instalação precoce e caráter progressivo;
● Equimoses e sangramentos no ponto da picada são frequentes;
● Bolhas, associadas ou não a necrose, estão presentes nos acidentes
graves com cobras adultas (maior fração proteolítica ).
Manifestações sistêmicas:
● Sangramentos em ferimentos prévios, hemorragias em gengivas, epistaxe,
hematêmese e hematúria. Em gestantes, há risco de hemorragia uterina;
● Náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial, hipotermia e choque;
● São síndrome compartimental, abcessos, necrose, choque e IRA.
Complicações
Complicações locais:
● Síndrome compartimental: é rara, caracteriza caso grave. Decorre da
compressão do feixe vasculonervoso consequente ao grande edema e
hematoma que se desenvolvem no membro atingido, produzindo
isquemia da extremidade afetada. As manifestações mais importantes
são dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura do segmento
distal, cianose e déficit motor. Fasciotomia se faz necessário;
● Abcessos e celulite: a ação “proteolítica” do veneno favorece o
aparecimento de infecções locais. As bactérias são os bacilos
gram-negativos, anaeróbios e, mais raramente, cocos gram-positivos;
● Necrose: devido à ação “proteolítica” do veneno, associada à isquemia
local decorrente de lesão vascular e de outros fatores como infecção,
trombose arterial, síndrome compartimental ou uso indevido de torniquetes. O
risco é maior nas picadas em extremidades, podendo evoluir para gangrena e
amputação.
Complicações sistêmicas:
Choque: é raro e aparece nos casos graves. É consequência de fatores, como a
liberação de substâncias vasoativas, do sequestro de líquido na área do edema e
de perdas por hemorragias.
Insuficiência renal aguda (IRA): pode decorrer da ação direta do veneno sobre os
rins, da isquemia renal secundária à deposição de microtrombos nos capilares, à
desidratação ou hipotensão arterial e ao choque.
Exames complementares:
Tempo de coagulação (TC) é de fácil execução e importante para elucidação do
diagnóstico e evolução clínica:
● TC normal: até 9 minuto;
● TC alterado: de 10 a 30 minuto;
● TC incoagulável: acima de 30 minutos;
Tempo de protrombina (TP), tempo de protrombina parcialmente ativada
(TPPA): estar normais ou alargados;
Hemograma completo: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda e
plaquetopenia de intensidade variável;
CPK: elevada nos acidentes com manifestações locais;
Ureia, creatinina, sódio, potássio: elevados na presença de insuficiência renal
aguda e, também, de desidratação (insuficiência pré-renal);
EAS: hematúria, proteinúria e leucocitúria.
Tratamento
Geral:
● Limpeza e antissepsia local para evitar infecção secundária;
● Manter segmento picado elevado e estendido;
● Analgésico para alívio da dor;
● Hidratação: controlar parâmetro pela diurese - 30 a 40 mL/hora no adulto, ≥
1 mL/kg/hora na criança;
● Antibioticoterapia na presença de infecção local;
● Tratamento de suporte;
Específico:
Consiste na administração, o mais precocemente possível, do soro antibotrópico
(SAB) por via endovenosa e, na falta deste, das associações antibotrópico-crotálico
(SABC) ou antibotrópico-laquético (SABL).
Classificação da gravidade e a soroterapia
Recomendada pelo Protocolo do Ministério da Saúde do Brasil,a seguir.
Leve:
● Manifestações locais (dor, edema e equimose): ausentes ou discretas;
● Manifestações sistêmicas (hemorragia grave, choque e anúria): ausentes;
● Tempo de coagulação (TC): normal ou alterado;
● Soroterapia (SAB/SABC/SABL): 2-4 ampolas EV.
Moderada:
● Manifestações locais (dor, edema e equimose): evidentes;
● Manifestações sistêmicas (hemorragia grave, choque e anúria): ausentes;
● Tempo de coagulação (TC): normal ou alterado;
● Soroterapia (SAB/SABC/SABL):4-8 ampolas EV.
Grave:
● Manifestações locais (dor, edema e equimose): intensas.
● Manifestações locais intensas podem ser o único critério para classificação
de gravidade nos acidentes com cobra adulta. Nos acidentes com cobras
jovens (menor fração proteolítica do veneno), considerar as alterações do
coagulograma e manifestações sistêmicas na avaliação da soroterapia;
● Manifestações sistêmicas (hemorragia grave, choque e anúria): presentes;
● Tempo de coagulação (TC): normal ou alterado;
● Soroterapia (SAB/SABC/SABL): 12 ampolas EV.
● Tempo de coagulação (TC):
Normal: até 10 minutos; Prolongado: de 10 a 30 minutos; Incoagulável: > 30
minutos.
Se o TC permanecer alterado 24 horas após a soroterapia, está indicada dose
adicional de duas ampolas de antiveneno.
O soro antiveneno, diluído ou não, deve ser infundido em 20 a 60 minutos, sob
estrita vigilância médica e da enfermagem.
A freqüência de reações à soroterapia parece ser menor quando o antiveneno
é administrado diluído. A diluição pode ser feita, a critério médico, na razão de 1:2
a 1:5, em soro fisiológico ou glicosado 5%, infundindo-se na velocidade de 8 a 12
mL/minuto, observando, entretanto, a possível sobrecarga de volume em crianças e
em pacientes com insuficiência cardíaca.
Prognóstico
Geralmente é bom. A letalidade nos casos tratados é de cerca de 0,3%.
Há possibilidade de ocorrer sequelas locais anatômicas ou funcionais quando a
picada ocorre nas extremidades.
LACHESIS - SURUCUCU
Aspectos Gerais:
Pertencentes ao gênero Lachesis. Compreende a espécie Lachesis muta com
duas subespécies e, popularmente conhecidas por: surucucu,
surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo.
Características: Maior serpente das Américas, podendo atingir até 3,5 metros.
Possuem fosseta loreal (orifício entre o olho e a narina), escamas granulares,
corpo alaranjado com manchas negras e cauda com escamas eriçadas.
Encontradas em zonas florestais como Amazônia, Mata Atlântica e em enclaves de
matas úmidas do Nordeste. Acidentes são raros.
Fisiopatologia e Manifestações Clínicas
● Ações do Veneno: possui ação proteolítica, coagulante, hemorrágica e
neurotóxica.
● Ação proteolítica: os mecanismos que produzem lesão tecidual local
parece ser os mesmos do veneno botrópico;
● Ação coagulante: ação tipo trombina;
● Ação hemorrágica: presença de hemorraginas;
● Ação neurotóxica: age através da estimulação vagal;
Manifestações Locais:
São semelhantes às descritas no acidente botrópico, predominando a dor e edema,
que podem progredir para todo o membro;
Vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero-hemorrágico nas primeiras
horas após o acidente;
As manifestações hemorrágicas limitam-se ao local da picada;
Manifestações Sistêmicas:
● Caracterizadas por síndrome vagal;
● Escurecimento da visão;
● Tonturas;
● Cólicas abdominais e diarreia;
● Hipotensão arterial;
● Bradicardia.
Exames Complementares:
● Hemograma completo e plaquetas: leucocitose com neutrofilia.
Plaquetopenia de consumo;
● Tempo de coagulação, PT, PTT: alargados;
● Ureia, creatinina e eletrólitos: podem estar alterados, dependendo das
manifestações clínicas;
● CPK: pode estar elevada pela ação proteolítica do veneno;
● EAS: hematúria, proteinúria e hemoglobinúria.
Os acidentes laquéticos são classificados como moderados e graves.
Diagnóstico Diferencial:
Os acidentes botrópico e laquético são muito semelhantes do ponto de vista clínico,
sendo, na maioria das vezes, difícil o diagnóstico diferencial
As manifestações da “síndrome vagal” irão auxiliar na distinção entre o acidente
laquético e o botrópico, quando a cobra não é identificada.
Tratamento
Geral:
● Manter segmento picado elevado e estendido;
● Analgésico para alívio da dor;
● Hidratação venosa: controlar parâmetro pela diurese - 30 a 40 mL/hora
no adulto; 1 a 2 mL/Kg/hora na criança;
● Reposição de eletrólitos, se necessário, na presença de diarreia e
vômitos;
● Antibioticoterapia na presença de infecção local;
● Tratamento de suporte;
● Tratar as complicações locais.
Específico:
Soro antilaquético (SAL) ou antibotrópico-laquético (SABL), por via intravenosa,
deverá ser utilizado de acordo com a presença de manifestações vagais.
CROTALUS- CASCAVEL
Aspectos gerais:
Serpentes peçonhentas, pertencentes ao gênero Crotalus, espécie Crotalus
durissus. Responsáveis por cerca de 7,7% dos acidentes ofídicos registrados no
Brasil e da maior taxa de letalidade entre os acidentes ofídicos.
Características do animal: Coloração marrom-amarelada e corpo robusto, medindo
aproximadamente 1 metro. Possui fosseta loreal (orifício entre o olho e a narina)
e apresenta caracteristicamente chocalho ou guizo na cauda.
Não tem por hábito atacar e, quando ameaçada, vibra o chocalho emitindo ruído.
São encontradas em campos abertos, áreas secas, arenosas, pedregosas e,
raramente, na faixa litorânea. Não se localizam em florestas e no Pantanal.
Fisiopatologia e Manifestações Clínicas
● Ações do veneno: peçonha crotálica é uma mistura complexa de proteínas
e polipeptídeos responsáveis pelas ações neurotóxica, miotóxica e
coagulante.
● Ação neurotóxica: Crotoxina é a neurotoxina pré-sináptica que age
inibindo a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, causando
paralisias motoras, incluindo paralisia da musculatura respiratória;
● Ação miotóxica: produz lesões em fibras musculares, gerando um quadro
de rabdomiólise sistêmica e, consequentemente, mioglobinúria e
insuficiência renal aguda (IRA);
● Ação coagulante: age na atividade da trombina que converte o
fibrinogênio diretamente em fibrina. O consumo de fibrinogênio pode levar
à incoagulabilidade sanguínea, porém as manifestações hemorrágicas,
quando presentes, são discretas.
Quadro clínico:
Manifestações locais: a dor pode estar ausente ou ser de pouca intensidade. Pode
ocorrer parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo variável,
associado ou não a edema e eritema discretos no local da picada;
Manifestações sistêmicas:
● Gerais: sudorese, vômitos, mal-estar, cefaleia, secura de boca, sonolência
ou inquietação;
● Neurológicas: surgem nas primeiras horas após a picada e regridem 3 a 5
dias após o acidente. Caracterizada pela fácies miastênica evidenciada por
ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face;
oftalmoplegia, visão turva e/ou diplopia e midríase. Paralisia velopalatina,
com dificuldade de deglutição, diminuição do reflexo do vômito, alterações do
paladar e olfato, ocorrem com menor frequência;
● Musculares: mialgias generalizadas, rabdomiólise com mioglobinúria, que
leva à necrose tubular aguda e, consequentemente, insuficiência renal
aguda (principal complicação e causa de morte dos acidentes
crotálicos);
● Distúrbios da coagulação: aumento do tempo de coagulação ou
incoagulabilidade sanguínea (40% dos acidentes), sangramentos são raros e,
geralmente, restritos à gengivorragia.
Alterações laboratoriais:
● CK, LDH, AST e ALT elevadas devido à rabdomiólise;
● Leucocitose com neutrofilia;
● Ureia, creatinina, ácido úrico e potássio elevados e hipocalcemia na presença
de insuficiência renal aguda;
● Tempo de coagulação alargado.
Tratamento
Geral:
Limpeza e antissepsia local para evitar infecção secundária;
Manter segmento picado elevado;
Analgésico para alívio da dor;
Hidratação adequada: fundamental para evitar insuficiência renal aguda, mantendo
a diurese de 30 a 40 mL/hora no adulto e de 1 a 2 mL/kg/hora na criança;
Diurese osmótica, induzida com manitol a 20% (5 mL/kg na criança e 100 mL no
adulto) e alcalinização da urina com bicarbonato de sódio, mantendo o pH
urinário acima de 6,5 com monitorização da gasometria arterial, estão indicados
na presença de mioglobinúria, com o objetivo de diminuir a toxicidade renal e
prevenir a insuficiência renal aguda;
Na presença de oligúria está indicado o uso de diuréticos de alça, como a
furosemida. E, na presença insuficiência renal aguda, deve se instalar um
tratamento dialítico precoce;
Antibioticoterapia na presençade infecção local;
Específico: Soro anticrotálico (SAC), por via intravenosa, deve ser administrado
o mais precocemente possível de acordo com a classificação do acidente.
Na falta do SAC poderá ser utilizado soro antibotrópico-crotálico (SABC). A
classificação do acidente crotálico quanto à gravidade e a soroterapia recomendada
pelo Ministério da Saúde do Brasil.
A frequência de reações à soroterapia parece ser menor quando o antiveneno é
administrado diluído. A diluição pode ser feita, a critério médico, na razão de 1:2 a
1:5, em soro fisiológico ou glicosado 5%, infundindo-se na velocidade de 8 a 12
mL/min, observando, entretanto, a possível sobrecarga de volume em crianças e em
pacientes com insuficiência cardíaca.
ELAPIDAE - COBRA CORAL
Aspectos gerais: Pertencentes à família Elapidae. O gênero Micrurus compreende
18 espécies, distribuídas por todo o território nacional. São serpentes venenosas e
conhecidas popularmente por coral, coral-verdadeira ou boicorá. Existem serpentes
não peçonhentas com o mesmo padrão de coloração das corais verdadeiras e são
denominadas falsas-corais.
Características do animal: Apresentam anéis vermelhos, pretos e brancos em
qualquer tipo de combinação. Na região Amazônica e áreas limítrofes, são
encontradas corais de cor marrom-escura (quase negra), com manchas
avermelhadas na região ventral. Não possui a fosseta loreal ou lacrimal
Atenção! Embora esta seja uma característica de cobras não venenosas, as corais
são uma exceção. Não são agressivas e raramente causam acidentes. No entanto,
são consideradas graves pelo alto risco de insuficiência respiratória.
Fisiopatologia e Manifestações Clínicas
Ações do veneno: é constituído por neurotoxinas que agem na junção
neuromuscular de duas formas:
● Ação neurotóxica pós-sináptica: presentes em todos os venenos
elapídicos, são rapidamente absorvidas e difundidas para todos os
tecidos. As neurotoxinas competem com a acetilcolina nos receptores
nicotínicos pós-sinápticos atuando de maneira semelhante ao curare.
● Ação neurotóxica pré-sináptica: bloqueia a liberação de acetilcolina
impedindo a deflagração do potencial de ação. Esse mecanismo não pode
ser antagonizado por substâncias anticolinesterásicas. Presente em apenas
algumas corais (M. coralinus).
Quadro clínico:
Os sintomas podem surgir precocemente, em menos de uma hora após a
picada. Paciente assintomático deve permanecer em observação clínica no por 24
horas, pois há relatos de aparecimento tardio dos sinais e sintomas.
Manifestações locais: costumam ser discretas tendo em vista que o veneno é
essencialmente neurotóxico.
Marca das presas: podem ser encontrados dois ou mais pontos de inoculação, às
vezes com o aspecto de arranhadura. É comum não encontrar marcas das presas, o
que não afasta a possibilidade da inoculação da peçonha;
Dor local discreta, geralmente acompanhada de parestesia com tendência à
progressão proximal. Edema local é raro e, quando presente, costuma ser leve.
Manifestações sistêmicas: o início das manifestações é variável e, de maneira
geral, surgem poucas horas após o acidente (1-3 horas). Uma vez iniciadas, tendem
a progredir e agravar caso não se institua o tratamento adequado.
Caracterizada por síndrome miastênica aguda, semelhante à observada na
miastenia gravis.
● Ptose palpebral bilateral, simétrica ou assimétrica, com ou sem
limitação dos movimentos oculares, evoluindo para presença de fácies
miastênica ou “neurotóxica;
● Dificuldade da acomodação visual, visão turva, evoluindo para diplopia;
● Oftalmoplegia, midríase, anisocoria e nistagmo;
● Dificuldade de deglutição e mastigação;
● Diminuição do reflexo do vômito e ptose mandibular;
● Dificuldade para se manter na posição ereta, para deambular, por
diminuição da força muscular, podendo evoluir para paralisia dos membros;
● Dispneia restritiva e obstrutiva, respectivamente por paralisia da
musculatura torácica intercostal e por acúmulo de secreções, podendo
evoluir para paralisia diafragmática;
Exames complementares:
Não há exames específicos, a princípio, a serem solicitados. Nos pacientes com
dificuldade respiratória, deve-se fazer a monitorização da saturação de oxigênio por
oximetria de pulso e gasometria arterial.
Tratamento
Geral:
Limpeza e antissepsia local para evitar infecção secundária;
Analgésico para alívio da dor;
Anticolinesterásicos: neostigmina na dose de 1-2 mg EV em adultos e de
0,01-0,04 mg/kg/EV em crianças. Em determinados casos, apenas uma dose é
suficiente para a reversão completa dos sintomas. Havendo recorrência dos
sintomas paralíticos, pode-se repetir a mesma dose, a cada 2-4 horas ou em
intervalos menores;
Atropina deve ser sempre empregada antes da administração da neostigmina.
O objetivo é antagonizar os efeitos muscarínicos da acetilcolina,
principalmente a broncorreia e a bradicardia.
Específico:
Em todos os acidentes por “corais-verdadeiras” com manifestações clínicas
sistêmicas de envenenamento está formalmente indicado o soro elapídico
(SAEl). As manifestações clínicas encontradas de acordo com a gravidade e as
medidas terapêuticas recomendadas pelas novas diretrizes do Ministério da Saúde
do Brasil (2017).
SAEl EV: Soro antielapídico intravenoso.
O soro antiveneno, diluído ou não, deve ser infundido em 20 a 60 minutos, sob
estrita vigilância médica e da enfermagem.
A frequência de reações à soroterapia parece ser menor quando o antiveneno é
administrado de forma diluída. A diluição pode ser feita, a critério médico, na razão
de 1:2 a 1:5, em soro fisiológico ou glicosado 5%, infundindo-se na velocidade
de 8 a 12 mL/min, observando, entretanto, a possível sobrecarga de volume em
crianças e em pacientes com insuficiência cardíaca.
O uso de anti-histamínico e corticosteroides 15 minutos antes da
administração do soro para prevenção de reação alérgica precoce é
controverso, porém não é contraindicado e o seu uso fica a critério médico.
3- Citar os métodos de prevenção e primeiros socorros dos acidentes ofídicos
Medidas iniciais:
● Higienização do local da picada, sem curativo oclusivo.
● Analgesia e tranquilização do paciente.
● Coleta de exames: HMG + U,Cr + eletrólitos + coagulograma + hepatograma
+ EAS + PCR + CK total + LDH.
● Medicação pré-soro.
● Soro específico com dose conforme a gravidade.
● Monitorização do paciente.
● Avaliação das complicações.
● Vacinação para tétano conforme o estado vacinal.
Evitar torniquete, sucção, incisão e substâncias sobre o local da picada.
Acidente Botrópico (Ofidismo)
Administração precoce do Soro Antibotrópico (SAB) ou associações
Antibotropicocrotálica (SABC) ou Antibotropicolaquética (SABL) por EV:
Acidente leve: 2-4 ampolas EV;
Acidente moderado: 4-8 ampolas EV;
Acidente grave: 12 ampolas EV.
Medidas gerais:
● Elevação e extensão do segmento picado.
● Analgesia para alívio da dor.
● Hidratação: manter a diurese de 30-40 mL/hora.
● Antibioticoterapia para Morganella morganii, Escherichia coli, Providentia e
Enterococcus:
● Cloranfenicol 50-100 mg/kg/dia VO/EV de 6/6 horas; Ou associar:
Clindamicina 450-900 mg EV de 8/8 horas + Gentamicina 5,1 mg/kg EV de
24/24 horas.
● Tratamento de complicações locais: Fasciotomia, debridamento de áreas
necrosadas delimitadas e/ou drenagem de abscessos.
Acidente Crotálico (Ofidismo)
Administração precoce do Soro Anticrotálico (SAC) ou Soro Antibotropicocrotálico
(SABC) por EV:
Acidente leve: 5 ampolas EV;
Acidente moderado: 10 ampolas EV;
Acidente grave: 20 ampolas.
Medidas gerais:
Hidratação: Manter a diurese de 30 a 40 mL/hora; pode-se induzir a diurese
osmótica com solução de manitol 20% (100 mL no adulto). Caso persista a
oligúria, indica-se o uso de diuréticos de alça tipo furosemida por via endovenosa
(40 mg/dose no adulto).
Manter o pH urinário acima de 6,5 pela alcalinação da urina com a administração
parenteral de bicarbonato de sódio, monitorizada por gasometria arterial.
Acidente Laquético (Ofidismo)
Administração precoce do Soro Antilaquético (SAL) ou Soro Antibotropicolaquético(SABL) por EV: 10-20 ampolas EV.
Medidas gerais:
● Elevação e extensão do segmento picado.
● Analgesia para alívio da dor.
● Hidratação: manter a diurese de 30-40 mL/hora.
● Antibioticoterapia para Morganella morganii, Escherichia coli, Providentia e
Enterococcus:
● Cloranfenicol 50-100 mg/kg/dia VO/EV de 6/6 horas;
● Ou associar: Clindamicina 450-900 mg EV de 8/8 horas + Gentamicina 5,1
mg/kg EV de 24/24 horas.
● Tratamento de complicações locais: Fasciotomia, debridamento de áreas
necrosadas delimitadas e/ou drenagem de abscessos.
Acidente Elapídico (Ofidismo)
Administração precoce do Soro Antielapídico (SAE) ou Soro Antibotropicolaquético
(SABL) por EV: 10 ampolas.
Medidas gerais:
Se sinais de insuficiência respiratória, intubação traqueal e ventilação
mecânica + uso de anticolinesterásicos:
Neostigmina 1 ampola EV em dose única. Dose de manutenção: 0,05-0,1 mg/kg
EV de 4/4 horas (ou intervalos menores);
Precedida da administração de Atropina 0,5 mg EV.
4- Esclarecer como ocorre o serviço de notificação compulsória
Acidentes por animais peçonhentos e, em particular, os acidentes ofídicos foram
incluídos, pela Organização Mundial da Saúde, na lista das doenças tropicais
negligenciadas que acometem, na maioria dos casos, populações pobres que
vivem em áreas rurais.
Em agosto de 2010, o agravo foi incluído na Lista de Notificação de Compulsória
(LNC) do Brasil, publicada na Portaria Nº 2.472 de 31 de agosto de 2010. Essa
importância se dá pelo alto número de notificações registradas no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), sendo acidentes por animais
peçonhentos um dos agravos mais notificados.
A partir das análises dos dados do SINAN, a vigilância epidemiológica é capaz de
identificar o quantitativo de soros antivenenos a serem distribuídos às
Unidades Federadas, além de determinar pontos estratégicos de vigilância,
estruturar as unidades de atendimento aos acidentados, elaborar estratégias de
controle desses animais.
LINK DE ACESSO: http://portalsinan.saude.gov.br/images/icon_pdf.png
5- Compreender a fisiopatologia da síndrome compartimental
Síndrome compartimental
Consiste na pressão aumentada do tecido dentro de um compartimento fascial
apertado, o que resulta em isquemia do tecido.
O primeiro sintoma consiste em dor exagerada, proporcional ao grau da lesão.
Em geral, diagnóstico é dado pela medida da pressão compartimental.
O tratamento consiste em fasciotomia.
Ela é uma cascata de eventos que se autoperpetua. Inicia com o edema do tecido
que normalmente ocorre após a lesão (por edema ou hematoma de partes moles).
Se o edema ocorre dentro do compartimento fascial, normalmente, no
compartimento anterior ou posterior da perna, há pouco espaço para expansão do
tecido; dessa maneira, a pressão intersticial (compartimental) aumenta.
À medida que a pressão compartimental excede a pressão capilar normal de
cerca de 8 mmHg, a perfusão celular desacelera e com o tempo pode parar (8
mmHg é muito menor que a pressão arterial, o fluxo celular pode estar ocluído
bem antes do pulso desaparecer).
Conforme a isquemia progride, os músculos tornam-se necrosados, o que leva,
às vezes, à rabdomiólise, infecções e hipercalemia, ameaçando a perda do
membro e podendo levar ao óbito, caso não seja tratada.
Hipotensão ou insuficiência arterial pode comprometer a perfusão tecidual
mesmo com pressão compartimental levemente elevada, causando ou piorando a
síndrome compartimental. Podem aparecer contraturas depois da cicatrização
dos tecidos necrosados.
Ela é fundamentalmente uma doença dos membros, sendo mais comum na parte
inferior da perna e no antebraço. No entanto, a síndrome compartimental também
pode ocorrer em outros locais (braço, no abdome e na região glútea).
Etiologia
Fraturas
● Contusões graves ou lesões por esmagamento
● Lesão de reperfusão após lesão vascular e reparo
Causas raras incluem mordidas de cobra, queimaduras esforço severo,
superdosagem de droga (heroína, cocaína), gesso, curativos apertados e
outros fechamentos rígidos que limitem o edema e, assim, aumentem a pressão
compartimental. A pressão prolongada de um músculo durante o coma pode causar
rabdomiólise.
Sinais e sintomas:
O primeiro sintoma é
➢ Piora da dor
É tipicamente desproporcional à gravidade da lesão aparente, sendo agravada por
estiramento passivo dos músculos no interior do compartimento (no
compartimento anterior da perna, por flexão plantar passiva do tornozelo e flexão do
pododáctilo, o que estira os músculos do compartimento anterior). A dor, é um dos
sintomas da isquemia do tecido, é seguida de outros quatro: parestesia, paralisia,
palidez e pulso ausente. Os compartimentos podem estar tensos à palpação.
Tratamento
Fasciotomia
O tratamento inicial é a remoção de estrutura que possa comprimir a região (gesso
ou tala) do membro,
➢ a correção da hipotensão, a analgesia e a administração de oxigênio
suplementar conforme necessário.
Normalmente, a menos que a pressão compartimental caia rapidamente e os
sintomas diminuam, é necessário fazer uma fasciotomia de urgência.
A fasciotomia deve ser feita através de grandes incisões na pele para abrir todos
os compartimentos da fáscia no membro e, assim, aliviar a pressão.
Deve-se inspecionar cuidadosamente todos os músculos em termos de viabilidade,
e qualquer tecido não viável deve ser desbridado.
➢ A amputação é indicada se a necrose for extensa.
Pontos-chave
● Depois do início do processo que desencadeia a síndrome compartimental, a
síndrome tende a se agravar.
● Considerar síndrome compartimental se a dor parecer desproporcional à
gravidade da lesão e aumentar por estiramento muscular passivo dos
músculos no interior do compartimento, ou se o compartimento estiver
tenso.
● Medir a pressão compartimental para confirmar o diagnóstico; um resultado
de mais de 30 mmHg ou cerca de 30 mmHg da pressão diastólica
confirma.
● A menos que o quadro regrida rapidamente após o tratamento inicial, deve-se
fazer a fasciotomia o mais rápido possível.