DORES DISFUNCIONAIS E FIBROMIALGIA

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DORES DISFUNCIONAIS – 
FIBROMIALGIA 
CLASSIFICAR A DOR DISFUNCIONAL: PRESENTE NA 
FIBROMIALGIA, SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL, 
MIGRÂNIA, ENTRE OUTRAS. 
A dor disfuncional representa aqueles pacientes com condições de dor 
crônica, muitas vezes disseminadas como fibromialgia, onde não há 
estímulo nocivo, nenhuma inflamação detectável e nenhum dano estrutural 
ao sistema nervoso ou qualquer outro tecido, e parece resultar de 
amplificação anormal da dor no SNC. → é uma dor abundante. 
Normalmente no corpo todo. 
 A síndrome da fibromialgia (FM) é uma síndrome dolorosa crônica comum 
na população em geral. Não apresenta qualquer processo inflamatório, 
distrófico ou degenerativo, e é considerada como conseqüente a 
disfunções neurofisiológicas envolvendo, principalmente, o sistema nervoso 
central (SNC). A síndrome do cólon irritável (SCI) é considerada como uma 
entidade disfuncional visceral, caracterizada por fenômenos motores do 
trânsito gastrointestinal, possivelmente relacionados a alterações 
neurofisiológicas nas mesmas vias do SNC. 
Pacientes com síndromes de dor disfuncional podem ser identificados por 
sintomas como dor, ansiedade e depressão, fadiga e outros sintomas como 
dificuldade na concentração, necessidade de ajuda com atividades 
rotineiras, sensibilidade à luz, problemas de pele, diarreia/constipação. 
CARACTERIZAR FIBROMIALGIA, EXPLICANDO SUA 
FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO. 
A fibromialgia (FM) caracteriza-se por dor e sensibilidade 
musculoesqueléticas crônicas generalizadas. Embora a FM seja definida 
principalmente como uma si ́ndrome dolorosa, os pacientes tambe ́m se 
queixam comumente de sintomas neuropsicológicos associados de fadiga, 
sono não restaurador, disfunção cognitiva, ansiedade e depressão. Os 
pacientes com FM apresentam uma prevalência aumentada de outras 
síndrome associadas com dor e fadiga, incluindo síndrome de fadiga 
crônica distúrbio temporomandibular, cefaleias crônicas, síndrome do 
intestino irritável, cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa e outras 
síndromes de dor pélvica. As evidências disponíveis apontam o sistema 
nervoso central como essencial na manutenção da dor e de outros sintomas 
centrais de FM e de condic ̧ões correlacionadas. A presença de FM está 
associada a consequências negativas substanciais para o funcionamento 
físico e social. 
EPIDEMIOLOGIA 
Em ambientes clínicos, o diagnóstico de FM é estabelecido em cerca de 2% 
da população e é muito mais comum em mulheres do que em homens, 
com uma razão de cerca de 9:1. Todavia, em levantamentos populacionais 
de âmbito mundial, a taxa de prevalência é de cerca de 2 a 5%, com uma 
razão mulheres:homens de apenas 2-3:1 e com alguma variabilidade, 
dependendo do método empregado. Os dados de prevalência 
assemelham-se entre classes socioeconômicas. Fatores culturais podem 
atuar determinando se um paciente com sintomas de FM procurará 
assistência médica; entretanto, mesmo em culturas nas quais não se espera 
que o ganho secundário possa desempenhar um papel significativo, a 
prevalência da FM permanece nessa faixa. 
FISIOPATOLOGIA 
Alguns mecanismos fisiopatológicos da fibromialgia são postulados. Dentre 
os mais importantes, está a sensibilização central. Portadores de fibromialgia 
estão em um estado de centralização da dor, o que significa que eles 
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sentem mais dor do que o esperado para certo estímulo nociceptivo. 
Algumas alterações do sistema nervoso central interpretam esse estímulo 
como sensações desagradáveis e os traduzem em dor, além de amplificá-
los. 
As fibras da dor (fibras C desmielinizadas) são estimuladas repetida, rápida 
e prolongadamente – em um somatório temporal dos impulsos neurais. Isso 
amplifica os potenciais de ação nos neurônios do corno posterior da 
medula. E essa hiperestimulação causa despolarização dos receptores N-
metil-D-aspartado (NMDA), gerando alterações da transcrição que afetam 
o processamento da dor. Além disso, há uma inibição das vias 
descendentes inibitórias da dor. Essas vias modulam a resposta medular aos 
estímulos dolorosos e estão prejudicadas em portadores de fibromialgia, o 
que potencializa a sensibilização central. 
Os níveis de neurotransimissores estão implicados na percepção da dor pelo 
indivíduo, facilitando ou dificultando a transmissão do estímulo. 
Esses transmissores também controlam o sono, humor, memória e atenção, 
e por isso pacientes com fibromialgia muito frequentemente também 
apresentam alterações do padrão do sono, humor, da memória e da 
atenção, como veremos adiante nas manifestações clínicas. Além da 
sensibilização central, na fibromialgia, há alterações musculares. Foram 
observadas, por técnicas de imunohistoquímica, atrofia muscular de fibras 
tipo II, bem como fibras reticulares, maior quantidade de lipídeos e de 
mitocôndrias. Essas alterações são secundárias à redução da 
microcirculação local, causando hipóxia e reduzindo a energia disponível. 
Como, na contração, há maior necessidade de oxigênio, isso acaba 
causando hipóxias focais cronicamente. Esse processo ativa os receptores 
adenosina A2, sensibilizando fibras nervosas não-mielinizadas. 
Além disso, há desregulação vascular, aumento de substância P nos 
músculos, de interleucina-1 (IL-1) no tecido cutâneo e fragmentação do 
DNA de fibras musculares. Todos esses processos parecem estar implicados 
também na fisiopatologia da fibromialgia. 
Na fibromialgia, há também importantes alterações neuro-hormonais e 
autonômicas. A cronicidade da dor e alterações nos mecanismos 
nociceptivos no SNC geram uma hipersecreção do hormônio ACTH 
(adrenocorticotropico). Essa hipersecreção ocasiona uma resposta 
sustentada ao estresse pelo eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HHS). 
Estudos mostram aumento dos níveis de ACTH em nível basal e em estresse, 
além de níveis elevados de cortisol – particularmente no fim do dia – e de 
ciclo cicardiano interrompido. Altos níveis de ACTH aumentam os níveis do 
hormônio somatostatina, que, por sua vez, inibe o GH. Este hormônio 
também é produzido na fase IV do sono, fase esta que é interrompida nos 
pacientes fibromiálgicos. Logo, os níveis de GH nesses indivíduos é reduzido, 
particularmente durante o sono. 
Alterações na frequência cardíaca de repouso, diminuição da 
variabilidade desta ao longo do dia e hipotensão ortostática sugerem uma 
hiperreatividade persistente no sistema nervoso autônomo (SNA) em 
pacientes com fibromialgia. 
Um aumento do tônus simpático durante o sono foi sugerido como possível 
explicação para a fragmentação do sono, além de pode explicar fadiga, 
rigidez matinal, distúrbios do sono, ansiedade e irritabilidade nesses 
pacientes. 
Com relação às alterações do sono, um aspecto importante do sono desses 
indivíduos é a presença de sono alfa-delta. 
• O sono não-REM possui quatro fases. À medida que essas fases 
progridem e o sono mais profundo é alcançado, a frequência das 
ondas cerebrais diminui. Na vigília com olhos fechados, as ondas 
possuem uma frequência entre 8Hz e 13Hz – chamadas de ondas 
alfa. A fase I é uma transição da vigília e, no eletroencefalograma, 
se associa a ondas teta (4 a 7Hz); já a fase IV é constituído 
majoritariamente por ondas delta (<4Hz). É a fase IV, formada pelas 
ondas delta, a responsável pelo sono reparador e recuperador da 
energia física. 
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• Em pacientes com fibromialgia, há redução da eficiência do sono, 
com pequenos despertares noturnos frequentes, diminuição da 
duração de sono de ondas lentas e intrusão de ondas alfa nas fases 
do sono profundo. Esse padrão é chamado de sono alfa-delta e 
está presente em cerca de 90% dos pacientes. No entanto, o sono 
alfa-delta não é específico da fibromialgia, podendo estar 
presentes em outras condições e até em indivíduos normais. 
 
MANIFESTAÇÕESCL ÍNICAS 
Os principais sintomas da fibromialgia podem ser vistos como uma tríade 
que inclui: 
• Dor difusa crônica (bilateral, acima e abaixo do tronco e no 
esqueleto axial, com duração maior que 3 meses); 
• Fadiga; 
• Distúrbios do sono. 
A dor na fibromialgia é generalizada, de intensidade variável ao longo dos 
dias e de caráter migratório.Pode começar de forma localizada, tornando-
se difusa posteriormente. 
Além disso, de 76% a 100% dos pacientes afetados têm fadiga, que 
geralmente piora após esforço físico, podendo inclusive tornar-se o sintoma 
mais incapacitante. 
Já os distúrbios do sono ocorrem em 55% a 80% dos portadores. 
O paciente geralmente apresenta exame físico normal, à exceção da 
presença de dor difusa. Esta pode ser identificada tanto pela contagem de 
pontos dolorosos, como pela palpação digital de várias regiões do corpo. 
A hipersensibilidade deve ser avaliada para a presença de alodinia ou 
hiperalgesia. 
Obs.: Alodinia se refere a dor a um estímulo não doloroso em situações 
normais; já a hiperalgesia se refere a dor extrema e desproporcional a um 
estímulo doloroso. 
 O exame físico também pode auxiliar no diagnóstico diferencial de outras 
condições, sendo particularmente o exame articular de grande 
importância nesse contexto. 
DIAGNÓSTICO 
Em 1990, a American College of Rheumatology criou critérios para 
classificação da fibromialgia. No entanto, esses critérios foram criados com 
o objetivo de facilitar a condução de ensaios clínicos, não para uso na 
prática clínica. De qualquer forma, acabaram por ser adotados por muitos 
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profissionais para o diagnóstico de fibromialgia. Tais critérios estão descritos 
abaixo: 
o dor difusa (bilateral, acima e abaixo do tronco, acometendo esqueleto 
axial, por no mínimo 3 meses); 
o detecção de onze pontos dolorosos à palpação (dentre 18), os 
chamados tender points. 
 
No entanto, essa classificação limitava a investigação da doença na 
medida em que não levava em consideração alterações do sono, fadiga 
e distúrbios cognitivos. 
Assim, em 2010, a American College of Rheumatology mais uma vez se 
reuniu e elaborou os critérios de 2010, utilizando o índice de dor 
generalizada (IDG) e a escala de gravidade dos sintomas (EGS). 
IDG 
Marcar as áreas em que o paciente sentiu dor nos últimos 7 dias: 
 
EGS 
Marcar a gravidade dos seguintes sintomas nos últimos 7 dias: 
• Fadiga (cansaço ao executar atividades): (0) (1) (2) (3) 
• Sono não reparador (acordar cansado): (0) (1) (2) (3) 
• Sintomas cognitivos (dificuldade de memória, concentração): 
(0) (1) (2) (3) 
Sendo que: 0 = ausente; 1 = leve ou intermitente; 2 = moderado: 
intensidade moderada, sintoma geralmente presente; 3 = grave: 
sintoma persistente, contínuo, com prejuízo da qualidade de vida e 
funcionalidade. 
Subtotal:___________ (máximo de 9) 
Sintomas somáticos: responder às seguintes questões 
Você apresentou um desses sintomas nos últimos 6 meses? 
o Dor abdominal: Não (0) Sim (1) 
o Cefaleia: Não (0) Sim (1) 
o Depressão: Não (0) Sim (1) 
Total do EGS: _____________ (máximo de 12) 
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Total do IDG e EGS: _____________(máximo de 18 pontos) 
Classifica-se como fibromialgia se as 3 condições estiverem presentes: 
• IDG ≥ 7 e EGS ≥ 5, ou IDG 3-6 e EGS ≥ 9; 
• Sintomas estáveis e presentes por pelo menos 3 meses; 
• Não haver outra causa que explique os sintomas. 
A fibromialgia possui também uma ampla gama de diagnósticos 
diferenciais, principalmente aqueles que cursam com dor crônica. Dentre 
os principais, temos: osteoartrite, artrite reumatoide, espondiloartrites, 
hipotireoidismo, deficiência de vitamina D/osteomalácia, polimialgia 
reumática, miopatias inflamatórias, distrofias musculares, parkinsonismo, 
hipopotassemia, uso de certos medicamentos (estatinas, bloqueadores de 
H2) ou drogas ilícitas (cocaína, cannabis). 
Alguns exames complementares podem auxiliar no diagnósitco diferencial: 
reagentes de fase aguda (VHS e PCR), função tireoideana, avaliação do 
metabolismo ósseo (cálcio, paratormônio e vit. D), potássio sérico (uso de 
diuréticos), dosagem sérica de enzimas musculares (CPK e aldolase), 
eletroforese de proteínas séricas e sorologias (HCV, HBV, HIV, 
citomegalovírus, toxoplasmose parvovirose). Os reagentes de fase aguda 
estão geralmente ausentes na fibromialgia e aumentados em condições 
inflamatórias, como polimialgia reumática, miopatias inflamatórias e 
doenças articulares inflamatórias (artrite reumatoide e espondiloartrites). 
Lembre-se que a fibromialgia não é uma condição inflamatória, logo, 
provas inflamatória não estão tipicamente alteradas. 
Exames de autoanticorpos, como fator anti-nuclear (FAN) e fator 
reumatoide (FR), podem ajudar a excluir lúpus eritematoso sistêmico e artrite 
reumatoide – pois o FAN e o FR estão presentes na maioria dos casos dessas 
doenças, respectivamente, ao passo que sua positividade não é 
característica ou fala a favor da fibromialgia. No entanto, esses exames 
devem ser feitos com cautela, pois a fibromialgia pode ocorrer 
concomitantemente a outras doenças reumáticas. Nesse caso, a dor difusa 
crônica, fadiga e distúrbios do sono falam a favor da fibromialgia; lesões 
cutâneas, nódulos subcutâneos, acometimento pulmonar e renal – comuns 
no lúpus ou na artrite reumatoide – não compõem o quadro da fibromialgia. 
Exames hormonais tireoideanos ajudam a excluir tireoideopatia como 
possível causa, e exames de enzimas musculares são normais na fibromialgia 
– ao passo que podem estar aumentados em doenças musculares 
inflamatórias. Outro dado que pode auxiliar na diferenciação entre 
fibromialgia e polimialgia reumática é a epidemiologia: nesta, 
frequentemente a doença surge a partir dos 50 anos, enquanto naquela o 
diagnóstico é mais provável em idade mais jovem. 
A anamnese também pode ajudar no diagnóstico diferencial ao questionar 
o uso de medicamentos e de drogas – como cocaína e cannabis. 
TRATAMENTO: 
O tratamento ideal requer uma abordagem multidisciplinar, incluindo a 
associação de terapia farmacológica com não farmacológica (vasta 
sintomatologia e natureza multifatorial da sua patogênese) 
• A terapia farmacológica atualmente preconizada nessa síndrome 
inclui antidepressivos, modeladores dos canais de cálcio, relaxantes 
musculares e analgésicos 
• Tratamento não farmacológico: educação do paciente, atividade 
física aeróbica supervisionada e terapia cognitivo-comportamental. 
Corticoesteróides e anti-inflamatórios não esteroidais (AINE’s) não são 
recomendados para o tratamento da fibromialgia! 
Muitos pacientes não apresentam respostas satisfatórias ou apresentam 
efeitos colaterais associados ao uso de tais fármacos a longo prazo. 
Há grande interesse por parte dos pacientes por uma terapia alternativa e 
complementar, muitos médicos são questionados sobre estas formas 
complementares ou adjuvantes de tratamento 
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DISCUTIR OS CONCEITOS DE HIPOCONDRIA E SOMATIZAÇÃO: 
Hipocondria é o quadro em que se tem um medo excessivo e não realista 
de ter algum sintoma ou condição de saúde que pode ameaçar sua vida 
e ainda não foi diagnosticado. Trata-se de uma patologia na qual a pessoa 
acredita que possui uma doença, geralmente séria, mesmo sem nenhuma 
evidência médica. O hipocondríaco tem o costume de procurar médicos e 
fazer exames rotineiramente, além de possuir um medo excessivo da morte. 
A preocupação abundante com doenças traz uma angústia constante ao 
hipocondríaco. 
Somatização é uma ação sobre o corpo (soma = corpo), ou seja, nada mais 
é do que a representação física do desequilíbrio psíquico e biológico do 
indivíduo. A palavra somatizar remete a apresentar sintomas no corpo, mas 
sem existir uma doença física associada ao desconforto. São problemas 
emocionais que causam esses sintomas. Por isso, ao realizar um exame e 
não diagnosticar nenhuma anormalidade,o médico deve encaminhar o 
paciente para um psicólogo ou psiquiatra, profissionais capazes de 
detectar a origem de suas dores ou reações físicas. 
CONCEITUAR TERAPIAS COMPLEMENTARES - ACUPUNTURA, 
FITOTERAPIA (CHÁS, HOMEOPATIA, HIPNOSE, 
ORTOMOLECULAR, ATIVIDADE FÍSICA, MASSAGEM, 
MEDITAÇÃO: 
O tratamento não farmacológico dá-se por: 
• Atividade física aeróbica supervisionada e terapia cognitivo-
comportamental. 
• Medicina alternativa: acupuntura; naturopática, ayurvedica, 
homeopatia. 
• Terapias com bases biológicas: fitoterapia, suplementação 
dietética. 
• Terapias energéticas: reike, toque terapêutico, terapia magnética. 
• Manipulação corporal: quiropraxia, osteopatia e massagens. 
• Corpo e mente: meditação, relaxamento e hipnoterapia. 
SOBRE O TRATAMENTO DA DOR DISFUNCIONAL - RELAXANTES 
MUSCULARES (CICLOBENZAPRINA), ANTIDEPRESSIVOS 
TRICÍCLICOS (AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA): 
A terapia farmacológica dá-se por: 
• Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina ou Nortriptilina); 
• Moduladores dos canais de cálcio; 
• Relaxantes musculares (Ciclobenzaprina) e analgésicos (opioides – 
Tramadol); 
• Inibidores seletivos da captação de serotonina (Fluoxetina em altas 
doses); 
• Neuromoduladores (Gabapentina e Pregabalina). 
Além disso, pode-se tratar o sono com Zopiclona e Zolpidem. 
REFERÊNCIAS: 
1. https://www.scielo.br/j/rbr/a/XpMmjdrNzC8fFCBsDfFWxGs/?lang=pt 
https://www.scielo.br/j/rbr/a/XpMmjdrNzC8fFCBsDfFWxGs/?lang=pt
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2. https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-
aula/5daac574132ed4001119eb4b/5daac248132ed4001119eb42/d
ocumento/5ea198ae7a1166001c319ca4 
3. Medicina Interna de Harrison 2 volumes 20ª edição 
 
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-aula/5daac574132ed4001119eb4b/5daac248132ed4001119eb42/documento/5ea198ae7a1166001c319ca4
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-aula/5daac574132ed4001119eb4b/5daac248132ed4001119eb42/documento/5ea198ae7a1166001c319ca4
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-aula/5daac574132ed4001119eb4b/5daac248132ed4001119eb42/documento/5ea198ae7a1166001c319ca4