Programa Nacional de Segurança do Paciente

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Programa Nacional de Segurança do Paciente 
Danos desnecessários são conhecidos como Eventos 
adversos 
o Danos não intencionais decorrentes da 
assistência prestada ao paciente, não 
relacionados à evolução natural da doença de 
base. 
o Acarretam lesões mensuráveis nos pacientes 
afetados, óbito ou prolongamento do tempo de 
internação. 
A segurança do paciente não é nada mais que a redução 
de atos inseguros nos processos assistenciais e o uso das 
melhores práticas descritas de forma a alcançar os 
melhores resultados possíveis para o paciente. 
O Institute of Medicine dos EUA publicou em 1999 um 
livro-relatório intitulado: “Errar é Humano: Construindo um 
Sistema de Saúde mais Seguro” (To Err is Human: 
Building a Safer Health System). 
Esse relatório alertou para a estimativa anual de mortes 
que ocorrem nos EUA decorrentes de eventos adversos 
relacionados à assistência ao paciente: de 44.000 a 98.000 
em um ano. 
Essa mortalidade atribuída aos eventos adversos na 
assistência à saúde era uma mortalidade (nos EUA, na 
época da publicação) maior que a de acidentes 
automobilísticos (43.458 mortes em um ano), câncer de 
mama (42.297 mortes em um ano) ou AIDS (16.516 
mortes em um ano), colocando mortes por erros 
decorrentes da assistência em saúde como 8ª causa de 
mortalidade nos EUA. 
Ministério da Saúde cria o Programa Nacional de 
Segurança do Paciente (PNSP) pela Portaria nº 529, de 1 
de abril de 2013. 
Monitorar e prevenir de danos na assistência à saúde 
Desde 2011, 192 hospitais da Rede Sentinela monitoram um 
conjunto de eventos adversos no atendimento aos 
pacientes. A experiência permitiu o lançamento do 
Programa Nacional de Segurança do Paciente. 
A Rede responde por aproximadamente 60 mil leitos e 
cerca de 40 mil atendimentos por dia. 
Os hospitais da rede realizam monitoramento sistemático: 
o Infecção sanguínea adquirida na UTI do hospital 
o Uso de medicamentos 
o Uso do sangue 
o Uso de produtos como próteses. 
Estudos apontam que de cada dez pacientes atendidos 
em um hospital, um sofre pelo menos um evento 
adverso como: 
o Queda 
o Administração incorreta de medicamentos 
o Falhas na identificação do paciente 
o Erros em procedimentos cirúrgicos 
o Infecções 
o Mau uso de dispositivos e equipamentos 
médicos 
º 529/2013 
Ministério da Saúde cria o Programa Nacional de 
Segurança do Paciente (PNSP). 
Implementação de protocolos 
o RDC 36 DE 25 DE JULHO DE 2013- Implantação 
dos núcleos de segurança do paciente nos 
serviços de saúde. 
 
Seis protocolos vão orientar profissionais na ampliação da 
segurança do paciente nos serviços de saúde. 
19 passos estruturados em etapas, como: 
o Checar insumos e equipamentos antes da 
cirurgia 
o Marcar local da cirurgia com caneta 
dermográfica 
o Conferir se compressas utilizadas durante o 
procedimento foram retiradas. 
Serão utilizados padrões universais de segurança 
para as equipes cirúrgicas e para as atividades na sala 
de operação. 
Implementação de Lista de Verificação para Cirurgia 
Segura da OMS, adaptada de acordo com os 
serviços de saúde. 
Aval de Conselhos profissionais e sociedades 
cientificas. 
 
o Prevenir e controlar as infecções relacionadas à 
assistência 
o Práticas para higiene simples (água e sabão), 
higiene antisséptica e com produtos preparados 
com álcool 
o Uso de equipamentos de proteção individual 
(EPI), para procedimentos específicos, 
preconizados nos protocolos. 
Adoção de cuidados com a posição do paciente para 
evitar a pressão na pele dos internados, especialmente 
nos que tem pouca mobilidade 
Avaliar diariamente o aparecimento e desenvolvimento 
de lesões 
Avaliação de macas e colchões usados. 
Identificação visual ao indivíduo com risco de queda 
Orientação aos pais para não deixar crianças 
desacompanhadas em nenhum momento, quando 
internada 
Intensificação dos pacientes em uso de sedativos, 
tranquilizantes e anti-hipertensivos 
Vigilância e agilidade no atendimento à 
campainha/chamado. 
Conferência dos dados do paciente, como nome 
completo, data de nascimento, antes da administração de 
medicamentos. 
Identificação do paciente na pulseira, na prescrição 
médica e no rótulo do medicamento/hemocomponente, 
antes de sua administração. 
Verificação rotineira da integridade das informações nos 
locais e identificação do paciente. 
Checagem de pulseiras de mãe e bebê antes da alta 
médica. 
Uso de etiquetas coloridas ou sinais de alerta para 
diferenciar as embalagens 
Padronização da prescrição de drogas, sem abreviações 
e uso do nome comercial. 
Dupla checagem ao dispensar, preparar e administrar 
remédios. 
Obriga a implantação dos Núcleos de Segurança do 
Paciente nos serviços de saúde- públicos e privados- em 
até 120 dias. 
Torna compulsória a notificação de eventos adversos 
pelos serviços de saúde abrangidos pela norma. 
Determina que os serviços de saúde que descumprirem 
a norma estarão sujeitos às ações sanitárias previstas em 
lei, incluindo a suspensão do alvará de funcionamento. 
 
Deficiências estruturais e nos processos de trabalho 
também predispõem ao erro.