cirrose resumo bom

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Ana Paula Coutinho ATM 23 
Clínica médica 
Etiologias da cirrose 
O termo Cirrose Hepática não se refere apenas ao 
surgimento de fibrose hepática. Na verdade, para haver cirrose, 
é necessário um profundo remodelamento da citoarquitetura do 
parênquima hepático, além é claro, da presença de extensa 
fibrose tecidual. 
O espaço de Disse representa o interstício lobular, e 
contém as células mais importantes para a gênese da cirrose 
hepática – as células estreladas ou células de Ito. 
As células estreladas normalmente são “quiescentes” 
(isto é, apresentam pouca atividade metabólica) e têm a função 
primordial de armazenar vitamina A. Entretanto, na presença de 
certos estímulos (ex.: atividade necro inflamatória crônica no 
parênquima) podem se transformar em células altamente 
capazes de sintetizar matriz extracelular (em particular colágeno 
tipo I e III). Essa transformação é induzida por efeitos parácrinos 
de citocinas pró-inflamatórias, secretadas pelas células de Kupffer 
ativadas e outras células do sistema imunológico 
A deposição de fibras colágenas no espaço de Disse 
leva ao fenômeno de capilarização dos sinusoides, onde uma 
camada de colágeno, pouco permeável, oblitera as fenestras e 
impede o contato entre os hepatócitos e as substâncias oriundas 
do sangue, inclusive fazendo desaparecer as microvilosidades na 
membrana hepatocitária (o que reflete a diminuição na captação 
celular). Com isso, a capacidade de metabolização hepática – 
bem como a secreção, no sangue, de macromoléculas 
produzidas pelos hepatócitos – vai se tornando 
progressivamente comprometida... A capilarização dos sinusoides 
também diminui seu calibre, o que aumenta a resistência vascular 
intra-hepática (fator crucial na gênese da hipertensão portal) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATENÇÃO: os achados clínicos da cirrose 
hepática não são específicos de nenhuma 
etiologia, exceção feita aos seguintes sinais, 
que são sugestivos de etiologia alcoólica: 
• Intumescimento de parótidas; 
• Contratura palmar de Dupuytren; 
• Neuropatia; 
• Pancreatite crônica associada. 
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Exames laboratoriais 
Embora as alterações laboratoriais possam variar de acordo com 
a etiologia da cirrose hepática, existem certas anormalidades que 
sugerem a presença desta condição, independentemente da 
causa subjacente: 
• AMINOTRANSFERASES 
Na cirrose inativa (ou seja, sem atividade inflamatória), as 
aminotransferases podem estar completamente normais. Logo, 
é importante compreender que as aminotransferases não 
possuem acurácia suficiente para estimar a gravidade da doença 
hepática! Quando aumentadas, sugerem atividade inflamatória no 
parênquima. 
Numa hepatopatia sem cirrose, os níveis de ALT (TGP) 
costumam ser maiores que os de AST (TGO), dando uma 
relação ALT/AST > 1. A partir do momento em que a cirrose 
se instala, é típica uma inversão desse padrão, com o paciente 
apresentando ALT/AST < 1. Exceção deve ser feita aos casos 
de doença hepática alcoólica – neste contexto, a relação 
ALT/AST costuma ser < 1 mesmo nas fases pré-cirróticas 
• FOSFATASE ALCALINA E GAMA-GLUTAMIL 
TRANSPEPTIDASE (gama-GT) 
Elevam-se de maneira mais significativa nas hepatopatias 
Colestáticas Logo, diante da suspeita de cirrose hepática, o 
encontro de elevados níveis de FAL e GGT sugere etiologias 
como cirrose biliar primária e colangite esclerosante. 
• BILIRRUBINAS 
A hiperbilirrubinemia é um fator de mau prognóstico na cirrose 
hepática, ocorrendo principalmente à custa da fração direta. Na 
cirrose biliar primária, por exemplo, bilirrubina total superior a 10 
mg/dl indica a necessidade de transplante ortotópico de fígado 
• HIPOALBUMINEMIA 
Denota insuficiência crônica de síntese hepatocelular. O deficit 
de síntese costuma se associar à desnutrição proteicocalórica, 
comum no paciente cirrótico, o que piora ainda mais a 
hipoalbuminemia. Isto é particularmente frequente nos etilistas 
crônicos portadores de cirrose alcoólica.. 
• Alargamento do tempo de protrombina e diminuição da 
atividade de protrombina 
Considerando que o fígado é a principal sede da síntese de 
fatores de coagulação, incluindo a síntese dos fatores vitamina 
K-dependentes (II, VII, IX e X), fica fácil entender que uma 
redução significativa da função hepática resulta em coagulopatia 
(tendência hemorrágica) 
• SÓDIO SÉRICO 
 
A hiponatremia é um marcador de péssimo prognóstico na 
cirrose avançada com ascite. Seu mecanismo é a incapacidade 
de excretar 
Etiologia – Qual é a Causa da Cirrose 
Podemos agrupar as principais causas de cirrose hepática em 
OITO grandes grupos. 
• Vírus Hepatotrópicos; 
• Álcool; 
• Drogas; 
• Hepatopatias Autoimunes; 
• Doenças Metabólicas; 
• Hepatopatias Colestáticas; 
• Doenças da Infância; 
• Cirrose Criptogênica (Idiopática) 
 
 
Hepatite B 
Segundo dados nacionais de prevalência, cerca 
de 43% dos casos relatados de cirrose hepática 
estão associados à hepatite crônica C, de 
maneira isolada ou em conjunto com hepatite 
crônica B ou doença hepática alcoólica. 
Além disso, 37% dos pacientes possui história de 
etilismo, com ou sem associação às hepatites 
crônicas virais. Com base nestes dados, estima-se 
que a hepatite C crônica e a doença hepática 
alcoólica sejam responsáveis por cerca de 80% 
dos casos de cirrose no Brasil! 
 Ana Paula Coutinho ATM 23 
 
• Vírus: HBV (DNA) – família Hepadnaviridae 
• Transmissão: parenteral, vertical, sexual 
• Período de incubação: 30 a 180 dias 
• Vacina: 3 doses 
• 95% produzirão os anticorpos→produção de anti- HBS 
(proteção contra a hepatite ~ 100% quando anti- hbs maior 
que 10) 
• O HBsAg positivo indica a presença do vírus B no 
organismo, sendo o principal elemento sorológico para o 
diagnóstico da hepatite B. 
• O surgimento do anti-HBs é seguido pelo desaparecimento 
do HBsAg no sangue, tradicionalmente indicando a cura da 
hepatite B (e aquisição de imunidade duradoura) 
• O antígeno “c” (HBcAg) não é detectado no sangue, pois 
faz parte da estrutura interna do vírus B e não é secretado. 
• O anti-HBc é o principal marcador da infecção =pelo vírus 
B (ativa ou curada). Este anticorpo não é neutralizante, e a 
sua presença não indica a cura da infecção. 
• HBeAg→ proteína viral associada a replicação e alta 
infectividade 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
• No Brasil, a faixa etária mais acometida pela hepatite B vai 
dos 20 aos 69 anos, o que é condizente com a principal via 
de transmissão Da doença (sexual) 
• Predomínio no sexo masculino 
 
Transmissão 
• Vertical; (intrauterina ou perinatal (95%)) 
• Horizontal; (a infecção da criança ocorre no período 
pós-natal, pelo contato diário com adultos ou mesmo 
outras crianças infectadas) 
• Sexual; 
• Percutânea; 
• Hemotransfusão; 
• Transplante de órgãos. 
 
HISTORIA NATURAL DE INFECÇÃO PELO HBV 
 
 
O período de incubação da hepatite B costuma ser de 30-180 
dias (média de 4-6 semanas), podendo variar em função do 
tamanho do inóculo viral recebido durante o contágio. Quando 
se iniciam os primeiros sinais e sintomas da hepatite B, dois 
importantes eventos costumam ser evidentes: o aumento das 
aminotransferases e o aparecimento do anticorpo contra o 
antígeno do core, o anti-HBc (lembrar que o antígeno “c” não 
é detectado no soro). Inicia-se, então, a fase prodrômica, que 
costuma durar entre 1 a 2 semanas 
O anti-HBc IgM aparece no soro logo após o HBsAg (1-2 
semanas), juntamente com os sintomas da hepatite. 
Este anticorpo permanece positivo por 4-5 meses. Em conjunto 
com o HBsAg, compõe os dois marcadores sorológicos mais 
importantes para o diagnóstico de hepatite B aguda. O anti-HBc 
IgG aparece pouco tempo depois do IgM, permanecendopositivo indefinidamente, mesmo que ocorra cura (cicatriz 
sorológica) ou cronificação da doença. Com o surgimento do 
anticorpo contra o antígeno de superfície – anti-HBs –, inicia-se 
a fase de convalescência, marcada pela queda progressiva das 
aminotransferases e redução da icterícia e dos sintomas 
sistêmicos. Este anticorpo surge em média 1-2 meses após o 
início dos sintomas, logo depois ou algumas semanas depois da 
negativação do HBsAg. Tal período é chamado de “janela 
imunológica”, justificando um diminuto grupo de pacientes com 
hepatite B aguda HBsAg negativo 
A melhora do quadro agudo da hepatite B e a evolução para a 
cura dependem fundamentalmente da capacidade do indivíduo 
em produzir de forma satisfatória o anti-HBs. Se não houver a 
produção deste anticorpo dentro de seis meses, o paciente se 
torna portador assintomático ou desenvolve hepatite B crônica 
– em outras palavras, a presença do HBsAg por mais de seis 
meses significa cronificação da infecção. 
 
Marcadores da Hepatite B 
• HBsAg 
• Anti-HBs 
• HBcAg 
• Anti-HBc IgM 
• Anti-HBc IgG 
• HBeAg 
• Anti-HBe 
• HBV-DNA 
HBsAg 
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•antígeno de superfície do HBV 
•É o marco da infecção pelo HBV 
•Detectado a partir de 1 a 10 semanas após exposição 
•Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes que se 
recuperam 
•Persistente nas formas crônicas 
 
Anti-HBs 
•É o anticorpo contra o antígeno de superfície 
•É um anticorpo neutralizante que oferece imunidade protetora 
contra o HBV 
•Marca a cura da hepatite B, juntamente como 
desaparecimento do HBsAg 
•Adquirido através da vacina ou contato prévio 
 
HBcAg 
•Antígeno central do HBV (core) 
•É um antígeno intracelular, não consegue dosar no sangue 
 
Anti-HBc IgM 
•Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV 
•(1mês após o HBsAg) 
•Presente em altas titulações na fase aguda da infecção. 
•Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem 
para infecção crônica 
•Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica 
Pode pedir após ter uma anti hbv positivo , não adianta pedir se 
tiver um anti hbv negativo 
 
Anti-HBc IgG 
•Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem 
as titulações de Anti-HBc IgM 
•Demonstra contato anterior com o vírus(vacina) 
 
HBeAg 
•Indicativo de replicação viral e infectividade 
•Surge no período de incubação 
•Presença associada à detecção do HBV-DNA 
•É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do 
desaparecimento do HBsAg 
•Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à 
cronicidade 
Cepas mutantes: 
•Mutação pontual na região pré-core: 
•Bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA na 
ausência de HBeAg) 
 
Anti-HBe 
•Ocorre conversão do HBeAg para anti-Hbe 
•Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA 
•Indica a interrupção da replicação viral 
 
Dura menos de 6 meses, se tem uma infecção surge o vhb-
dna,hbsag,hbeag , inicialmente tbm surge o anti hbc igm , e 
depois que o igm desaparece surge o igg que vai se manter 
pra sempre ;hbsag ficara negativo , surge o anti-hbe , e vai 
surgir antihbs depois que o hbsag negativar , sendo então um 
pc curado 
 
 
Crônica→ persistência do hbs ag por mais de 6 meses , tendo 
risco de evoluir para cirrose e carcinoma 
 
• Se eu tenho hbs ag→ tem antígeno de superfície , pode 
estar em aguda ou crônica , isso o tempo vai dizer 
• Hbeag tem replicação /multiplicação 
 
 
 
HBsAg+ 
> 6meses 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALT 
Resposta celular e humoral 
Presentes, porém insuficientes 
Lesão hepática crônica 
Cirrose 
CHC 
 
 
Diagnóstico 
 
 Ana Paula Coutinho ATM 23 
 
RISCO DE CIRROSE E CHC NOS PACIENTES COM HBV 
• Consumo de álcool e fumo 
• Sexo masculino 
• Extremos de idade 
• HF de CHC 
• Contrato com carcinógenos tais como aflatoxinas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos do tratamento: 
• Diminuir ou cessar a replicação viral 
• Induzir: portados inativo (persa do HBeAg/ soroconversão 
anti-HBe) 
• Erradicar a infecção 
• Perda do HBsAg 
• Normalizar as enzimas e histologia 
• Diminuir a inflamação e fibrose. 
• Prevenção das complicações tardias 
 
 
Indicações tratamento: 
• Pacientes HBeAg positivo: 
ALT > 2X LSN 
Pacientes >30 anos 
• Pacientes HBeAg negativo 
HBV-DNA >IGUAL 2000 UI/Ml e ALT .2x LSN 
Considerar elastografia ou biópsia em alguns casos 
 
Outras indicações: 
• Independente de HBeAg, HBV-DNA ou ALT 
✓ HF de hepattocarcionoma 
✓ Co-infecção HBC/HIV ou HBV/HCV 
✓ Hepatite aguda grave (coagulopatia, icterícia) 
✓ CIRROSE ou insuf hepática 
✓ Paciente com manifestações extra-hepáticas (vasculite, 
glomerulonefrite) 
✓ METAVIR A >igual a 2 ou F > igual a 2 na biópsia ou 
elastografia >7; 
 
 
Hepatite c 
• HCV- RNA vírus- família Flaviviridae 
• No Brasil a média de idade do diagnostico é de 46,3 anos 
• Predomínio no sexo masculino 
• Os homens que tendem a se infectar numa idade mais 
precoce. 
• a cirrose afeta cerca de 1/3 dos portadores crônicos do 
HCV, manifestando-se décadas após o contágio. 
 
EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO: 
 
Modos de transmissão: 
• através de contrato com sangue contaminado 
Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite 
B 
 
HBsAg HBeAg Anti- 
HBcIgM 
Anti- 
HBc 
Anti- 
HBe 
Anti- 
HBs 
 
Interpretação 
+ - - - - - Fase de incubação 
+ + + + - - Fase Aguda 
+ + - + - - Portador com replicação 
viral 
+ - - + + - Portador sem replicação 
viral* 
- - - + - - Provável cicatriz 
sorológica 
- - - + + + Imunidade pós Hep B 
- - - + + Imunidade pós Hep B 
- - - - - + Imunidade pós vacina da 
Hep B 
- - - - - - Ausência de contato 
prévio 
 
 
 
Hepatite B crônica 
Imunizar todos os contatos 
familiares com vacina para 
hepatite A. 
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• hemotransfusão 
• doação de órgãos 
• a contaminação pelas vias sexual e perinatal é menos 
comum 
• A presença de uma DST (com destaque para a infecção 
pelo HIV) é considerada um importante facilitador da 
transmissão sexual do HCV. 
• Hepatite C na mãe NÃO contraindica o aleitamento 
materno, porém, caso apareçam fissuras no mamilo, 
recomenda-se que o aleitamento seja suspenso (risco de 
exposição de mucosas do recém-nascido ao sangue 
materno). O aleitamento deve ser evitado se a mulher 
estiver em uso do tratamento antiviral específico. 
• A principal forma identificável de transmissão do HCV na 
atualidade é o uso de drogas injetáveis. 
• Confecção de tatuagens e piercing, ou realização de 
procedimentos médicos-odontológicos (incluindo 
acupuntura), sem obediência às normas de biossegurança. 
• Compartilhamento de objetos de uso pessoal, como 
escovas de dente, barbeadores, depiladores e instrumentos 
de manicure/ pedicure sem esterilização adequada. 
 
Manifestações clinicas 
Os sintomas da hepatite C aguda costumam 
surgir no período entre 6 a 12 semanas após a 
exposição, porém, menos de 20% dos infectados 
se tornam sintomáticos na fase aguda 
• A evolução para falência hepática fulminante é raríssima... 
Acredita-se que o HCV não seja capaz de lesar diretamente 
o parênquima hepático e, à semelhança das hepatites A e 
B, a lesão hepatocelular seria justificada pela agressão 
perpetrada pelo próprio sistema imune do hospedeiro 
• As aminotransferases começam a se elevar entre 2 a 8 
semanas após a exposição, antes mesmo do surgimento 
de sintomas. Principalmente a ALT (TGP) pode atingir 
valores 25-100x acima do limite superior da normalidade, 
• O HCV-RNA costuma ser detectado no sangue do paciente 
a partir da segunda semana após a exposição 
• Os anticorpos anti-HCV são positivosno soro de 80% dos 
indivíduos sintomáticos no momento em que os sintomas 
aparecem, mas nos 20% restantes o diagnóstico só pode 
ser estabelecido nesta fase através da pesquisa do HCV-
RNA 
SINTOMAS PODEM INCLUIR: 
• Febre 
• Fadiga 
• Perda de apetite 
• Náuseas 
• Vômitos 
• Dor abdominal 
• Urina escura 
• Hipocolia 
• Icterícia 
• Dor articular 
 
MANIFESTAÇÕES EXTRAHEPÁTICAS 
• Artralgias 
• Parestesias 
• Mialgias 
• Prurido 
• Síndrome Sicca 
• Síndrome nefrótica 
• Anemia aplástica 
• Derrame pleural 
• Vasculites 
 
MARCADORES SOROLÓGICOS DA HEPATITE C 
 
•HCV-RNA:identificável (por PCR) simultaneamente à elevação 
das transaminases→ diagnostico confirmatório 
•Anti-HCV: anticorpo neutralizante→ Não confere imunidade 
efetiva para infecções subseqüentes por HCV 
 
 
 
Infecção aguda com cura: 
Infecção aguda tem que durar menos de 6 
meses, aumento das aminotransfererases e 
sintomas, mas dentro de 6 meses teve 
negativação do antihcv e normalização das 
aminotransferases; 
 
 Ana Paula Coutinho ATM 23 
 
 
 
 
PASSOS PARA O TRATAMENTO 
• Confirmação Diagnóstica 
• Genotipagem 
• Conhecer o paciente(saber se é cirrótico) 
• Estadiamento da fibrose 
• Outros tratamentos prévios 
• Arsenal terapêutico disponível 
O tratamento da hepatite C crônica está indicado para todos os 
pacientes, independentemente do estágio de fibrose hepática 
 
Alvos de ação de novas drogas 
Temos os inibidores das proteases, inibidores de polimerase, 
depende do local de estrutura onde agem no vírus 
 
OBJETIVO DO TRATAMENTO: 
• Principal: resposta virológica sustentada: carga viral 
detectável (12 ou 24 semanas após o fim do tto, 
dependendo do tempo do tto oferecido). 
• Aumentar a qualidade e a expectativa de vida do paciente 
• Diminuir a incidência de complicações da Doeça hepática 
crônica. 
• Reduzir a transmissão do HCV 
• Evitar a progressão para a cirrose, carcinoma hepatocelular 
e óbito. 
• O paciente com hepatite C deve ser imunizado para as 
hepatites A e B. 
• Evitar a ingestão de álcool. 
 
COMPARAÇÃO ENTRE TRATAMENTO COM INTERFERON E 
DAAS 
 
 
 
 
TRATAMENTO BASEADO NO GENÓTIPO DE ACORDO COM O SUBTIPO:
 
Diagnóstico Hepatite C crônica 
• Anti hcv reagente por mais de seis meses e 
• Confirmação diagnóstica comHCV-RNA 
detectável (positivo) 
Depois dos 6 meses o RNA persiste, antihcv 
permanece pra sempre positivo e as 
aminotransferases podem subir e descer, o 
corpo fica mais tolerante ao vírus pq é crônica 
 Ana Paula Coutinho ATM 23 
 
 
 
Hepatite D 
• Vírus RNA defectivo que necessita da função do vírus B 
para a sua sobrevivência e disseminação 
• Os virions do HDV necessitam do envelope sintetizado pelo 
HBV para terem sua formação completa. 
 
FORMAS DE INFECÇÃO: 
• Coinfecção: infecção simultânea com o HBV (hepatite 
aguda B+D) 
• Superinfecção: infecção em alguém cronicamente 
infectado pelo HBV 
 
Hepatite E 
 
• o HEV é um RNA-vírus. 
 
Por fim, casos de hepatite E crônica já foram bem 
caracterizados na forma “autóctone” da doença!!! Isso acontece 
de modo quase que exclusivo em pacientes 
imunocomprometidos, como portadores da Aids, receptores de 
transplante de órgão sólido e usuários de drogas 
imunossupressoras (ex.: quimioterápicos antineoplásicos). Nestes 
indivíduos observa-se persistência a longo prazo de altos títulos 
de HEV- -RNA no plasma e nas fezes, e muitos evoluem com 
alterações fibróticas crônicas no parênquima hepático, podendo 
chegar à cirrotização 
 
Doença hepática alcóolica 
 
O álcool pode causar três tipos de lesão no fígado: 
(1) esteatose assintomática (“fígado gorduroso”); 
(2) esteato-hepatite aguda (“hepatite alcoólica”); 
(3) cirrose alcoólica (cirrose de Laennec) 
Patogênese 
O principal determinante do surgimento de DHA é a quantidade 
de álcool ingerida. Em homens, as formas graves da doença em 
geral só aparecem quando o consumo é > 80 g/dia por mais 
de 10 anos, ao passo que, nas mulheres, este limiar é um pouco 
mais baixo: > 30-40 g/dia por mais de 10 anos 
• As hepatites virais crônicas (B e C), bem como a presença 
de obesidade e outras hepatopatias (ex.: hemocromatose), 
representam os principais amplificadores do risco!!! 
• A desnutrição (com deficiência de calorias e múltiplas 
vitaminas) é outra comorbidade que potencializa o dano 
hepático alcoólico por mecanismos pouco compreendidos 
• Fatores genéticos também parecem exacerbar o risco 
 
A interrupção do consumo em qualquer momento reduz risco 
de progressão da doença e ocorrência de complicações! 
Álcool e risco para cirrose 
 Risco e desenvolver cirrose aumenta coma ingestão de 10 
anos ou mais 
 60-80g /dia álcool para homens 
 20-g/dia álcool para mulher(tem menos tolerância ao álcool 
pq tem diminuição da capacidade de metabolização do 
álcool por ter menos da enzima álcool desidrogenase 
CAGE 
•(1) Você já pensou em largar a bebida? 
•(2) ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu 
hábito de beber? 
•(3) se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber? 
A DHA evolui através de três estágios sucessivos: 
esteatose, esteato-hepatite e cirrose. 
 Ana Paula Coutinho ATM 23 
•(4) bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de 
uma ressaca (abrir os 
olhos?). 
•A presença de 2 respostas afirmativas sugerem uma indicação 
positiva de dependência de álcool. 
•Teste preciso diagnóstico ambulatorial dependentes de álcool 
 
 
PATOLOGIA 
 
Esteatose hepática: 
Devido à hipóxia celular gerada na metabolização do etanol, os 
ácidos graxos não conseguem ser oxidados pelas mitocôndrias 
e acabam se acumulando no citoplasma do hepatócito, onde 
formam gotículas de gordura. 
• Costuma ser macrovesicular 
 
Esteato-hepatite 
Dizemos que a esteatose hepática está sendo complicada por 
um quadro de “hepatite alcoólica” sobreposta quando todas as 
alterações a seguir forem notadas na biópsia hepática: 
1- Necrose Hepatocitária; 
2- Infiltrado Neutrofílico; 
3- Distribuição Perivenular (central) do Infiltrado; 
4- Corpúsculos de Mallory.* (podem ou não serem obrigatórios 
para o diagnostico) 
 
Cirrose hepática 
Assim como acontece em outras formas de cirrose, na etiologia 
alcoólica a deposição de colágeno no parênquima hepático é 
mediada pelas células estreladas perissinusoidais, ou células de 
Ito, que fisiologicamente servem como armazenadoras de 
vitamina A, mas, quando o fígado é exposto a insultos 
necroinflamatórios persistentes ou repetitivos, podem ser 
ativadas e conduzir à cirrotização 
 
Achados Laboratoriais Doença Alcoólica 
•TGO > 2-6x LSN na Hepatite Alcoólica grave 
•TGO/TGP > 2 sugestiva de Doença Alcoólica (90%) 
•TGO/TGP > 3 mais sugestiva de Doença Alcoólica (96%) 
 
Pq a TGO esta 80% dentro das mitocôndrias, mas tbm é 
encontrada nos músculos e outros órgãos, como o alcool causa 
uma lesao mitocondrial , entao se tem a tgo mais acima que a 
tgp , quanto mais grave maior o tgo 
 
Definição e diagnóstico 
CLÍNICA 
DEFINIÇÃO–>Icterícia recente ± outros sinais de 
descompensação hepática (ascite,EPS) em pacientes com 
consumo abusivo de álcool 
Sinal principal: icterícia progressiva, geralmente associada a 
febre, cansaço, perda de peso e desnutrição. 
 
HISTOLOGIA 
–Esteatohepatite 
 
LABORATÓRIO 
–Neutrofilia 
–Hiperbilirrubinemia 
–AST >2 x LSN(limite superior da normalidade) e AST/ALT > 
1.5–2.0 
–Grave:prolongamento TP, hipoalbuminemia, e plaquetopenia 
(devido ao efeito mielotóxico do álcool e/ou a um 
hiperesplenismo secundário à hipertensão portal “transitória”. 
 
 relação AST/ALT > 2 
(sempre)Ana Paula Coutinho ATM 23 
 
 Maddrey DF→ primeiro escore e muito usado > 32 
grave e indicação de tto 
 MELD→ escore>20 : alto risco mortalidade em 90 dias 
 GAHS: Score ≥9 + mDF ≥32: prognóstico ruim 
e benefício em uso de corticoides 
 Lille: Escore is 0-1; escore of ≥0.45 indica a não 
resposta aos corticoides 
Tratamento 
programa multidisciplinar de tratamento do 
alcoolismo: 
(1) naltrexone, 
(2) acamprosato 
(3) baclofeno. 
 A abstinência reverte a esteatose hepática e a 
esteatohepatite, podendo reverter também a cirrose 
alcoólica (fibrose) em suas fases iniciais. 
 
Doença hepática gordurosa não 
alcoólica. 
 
•Principal causa de hepatopatia crônica no mundo 
•Estados Unidos: segunda causa de transplante hepático 
•Estimativas de ser a primeira causa em 10 anos 
Excluir: 
• Consumo excessivo de álcool. (20g/dia mulheres e 30 g /dia 
homens 
• Infecção viral 
• Causas secundárias 
• De forma geral não se faz por biopsia nem por RM , mas 
por ultrassom , quando já tem uma quantidade de esteatose 
maior que isso.(mais do que 5% com esteatose) 
 
Esteatose simples: 
• Esteatose hepática 
• Sem lesão hepatocelular 
• Raramente fibrose 
• Baixo risco de progressão para cirrose e insuf hepática 
 
Esteatose não alcoólica 
• Lesão hepatocelular, com balonização dos hepatócitos e 
infiltrado inflamatório 
• Fibrose presente ou ausente 
• Maior taxa de progressão da fibrose, cirrose e CHC 
• Diagnóstico definitivo: biopsia hepática. 
 
DHGNA: Condições relacionadas: 
• Manifestação hepática da síndrome metabólica 
 
Avaliação da Gravidade da Hepatite Alcoólica 
 
 
 
 
• Diferentes modelos prognósticos com objetivo de identificar pacientes de alto risco e 
morte 
 
• Escore Lille: avalia resposta ao tto com corticóide 
 
Score Bilirubin PT/INR Creatinine/urea Leucocytes Age Albumin Change in bilirubin 
(Day 0 to 7) 
Maddrey DF* + + – – – – – 
MELD + + + – – – – 
GAHS + + + + + – – 
ABIC + + + – + + – 
Lille + + + – + + + 
 
DHGNA: espectros clinicopatológicos 
 
 
 
 
 
Esteatose Simples x Esteatohepatite não alcoólica 
 
 
 
 
 
 
 Ana Paula Coutinho ATM 23 
 
• o problema fundamental desses doentes, é a RESISTÊNCIA 
À INSULINA! 
Podemos separar a EHNA em duas etapas: 
(1) Acúmulo de gordura dentro da célula; 
(2) Desenvolvimento de inflamação. 
 
Esteatose é o resultado de um desequilíbrio 
entre a ENTRADA e a SAÍDA de lipídios no 
fígado! A preponderância da ENTRADA em relação à SAÍDA 
poderia ser explicada somente pela Resistência Insulínica 
• Aumento na captação hepática de lipídios; 
• Diminuição da betaoxidação. 
Então, tanto a causa (desbalanço entre TNF-alfa 
e adiponectina) quanto a consequência (resistência 
insulínica) concorrem para o desenvolvimento 
do acúmulo hepatocelular de lipídios, a Esteatose 
Hepática!!! 
- Desenvolvimento de inflamação Ácidos graxos em excesso 
são verdadeiras toxinas! A sobrecarga do citoplasma 
hepatocitário é capaz de ativar alguns sistemas enzimáticos, 
como a via da IKK-beta (Inhibitor Kappa-Kinase beta), que 
fosforila e ativa o fator de transcrição NFkB, que por sua vez 
se dirige ao núcleo e induz a célula a sintetizar TNF-alfa e 
Interleucina-6. 
O TNF-alfa em altos níveis dentro do fígado exerce uma série 
de efeitoslocais... O mais importante deles é a disfunção 
da mitocôndria, que em vez de oxidar os ácidos graxos 
(betaoxidação), começa a fazer a peroxidação destas 
substâncias. Ácidos graxos peroxidados são poderosas Espécies 
Reativas de Oxigênio (ERO)!!! São estas ERO que promovem 
o estresse oxidativo responsável pelo desenvolvimento de 
Esteato-Hepatite 
 
OUTRAS CAUSAS NÃO RELACIONADAS À SINDROME 
METABÓLICA: 
 
 
 
 
 
 
DHGNA e Obesidade Mórbida 
• Obesidade mórbida (OM) = IMC ≥ 40 Kg/m2 
• Grande associação entre DHGNA e OM 
• Pacientes submetidos à CB: 
• DHGNA 65% a 90% 
• EHNA 15% a 70% (média 30%) 
• Cirrose 1% a 4% 
DHGNA: Mortalidade 
• Aumento da mortalidade geral 
• DCV 
• Neoplasias 
• Doenças hepáticas 
Em primeiro lugar, vamos relembrar os critérios 
diagnósticos dessa síndrome: 
São necessários três ou mais dos seguintes 
fatores: 
1 - Glicemia de jejum > 100 mg/dl ou tratamento 
hipoglicemiante; 
2 - HDL < 40 mg/dl (homens) ou < 50 mg/dl 
(mulheres) ou tratamento para HDL baixo; 
3 - Triglicerídeos > 150 mg/dl ou tratamento para 
triglicerídeo alto; 
4 - Obesidade central: cintura > 102 cm (homens) 
ou > 88 cm (mulheres); 
5 - PA > 130 x 85 mmHg ou tratamento para 
HAS. 
 Ana Paula Coutinho ATM 23 
• Presença de fibrose : Preditor mais importante 
 
DHGNA: DIAGNÓSTICO DA ESTEATOSE HEPÁTICA 
• História clínica e 
• Métodos que permitem avaliar a presença (quantificação) 
de esteatose. 
• Invasivo: biópsia hepática 
• Não invasivo: 
• Imagem: (us, ct): sensibilidade limitada (esteatose moderada 
e grave). US mais indicado pelo custo e segurança. 
• Mascadores de estresse oxidativo: níveis plasmáticos de vit 
E, glutation peroxidase. 
• •Marcadores de inflamação: dosagens séricas de citocinas 
(TNF-alfa, adiponectinas; 
• •Marcadores de apoptose 
• •Todos sob investigação 
• •Inviáveis para a maioria dos centros 
• DHGNA: Diagnóstico da Fibrose Hepática 
•Biópsia Hepática (padrão – ouro) 
•Métodos não invasivos 
•Laboratoriais 
•Imagem 
• DHGNA: Avaliação Métodos Não invasivos Laboratoriais 
 
 
Acompanhamento do paciente 
• Para acompanhar os pc a gente vai estadiar 
dependendo do grau de fibrose, pq os ttos que 
existem para DHGNA nenhum é bom nem especifico 
para ela, mas eles são baseados nos pc com doença 
mais avançada 
• Primeiro: chegou um pc com esteatose-exame de 
imagem com esteatose-, tem fator de risco(obesidade, 
dm , síndrome metabólica), tem alteração de 
aminotransferases(sim ou não), excluir causas 
secundárias e consumo de álcool→ então esse pc tem 
DHGNA→o que fazer?excluir que ele tenha fibrose 
avançada → pq se ele tiver fibrose avançada pode ser 
que esteja candidato ao tto medicamentoso→ pois de 
forma geral todos os pc com DHGNA vão ter um tto 
prescrito comportamental 
• A gente calcula dois scores NAFLD e FIB-4, se eles 
derem baixo risco , ele terá baixo risco de fibrose 
então não necessita de nenhum método invasivo,so 
medidas comportamentais 
• Mas se o score der risco intermediário , bom os 
laboratóriais que esse pc pode ter um f3 ou f4 , fazer 
um método melhor , lançando mão de elastografia por 
exemplo, se ela der alto risco se parte para biopsia 
hepática , pq a biopsia vê a inflamação e o grau de 
fibrose (se faz isso para graduar pq mais de 25% das 
pessoas tem DHGNA e n da para fazer biopsia em 
todas) 
 
TRATAMENTO 
 
 
IMPORTANTE: 
• A DHGNA não é uma doença restrita ao 
fígado, mas uma das faces de uma patologia 
sistêmica com alta morbidade a longo prazo. 
• O tratamente é de difícil aderência, 
multifacetado e por toda a vida. 
• Evitar fast food e frutose, preferir a dieta do 
mediterrâneo 
• Perda de 7 a 10% do peso corporal 
• Atividade física (aeróbica + força) 5 x na 
semana x 50 minutos. 
• Foco na redução do RCV: manter hb glicada 
<7, TAG <180 e LDL < 130 
• Drogas especificas em situações especiais 
(F2,F3,F4?) 
 
 Ana Paula Coutinho ATM 23 
 
Tratamento farmacológico 
• Pacientes com EHNA e particularmente naqueles com 
FIBROSE significativa > IGUAL F2 
• Considerar tratar pctes com fibrose inicial e fatores de 
risco. Idade >50 anos, DM, SM, ALT (AUMENTAD) 
 
!! Chegou pc com uma possível hepatopatia crônica, o que eu 
preciso pensar? Quais são as causas principais,já fez sorologias 
para investigar vírus b e c, se ele tem fator para doença gordura, 
quais marcadores podem ajudar com o grau da fibrose; quando 
tiver com o cirrótico, como acompanha-lo, qual o prognostico 
dele