HIPERTIREOIDISMO - DOENÇA DE GRAVES

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Lúria Niemic – MED UNIC 34 
 
 
 
 
 
O termo hipertireoidismo refere-se ao aumento da 
síntese e liberação dos hormônios tireoidianos pela 
glândula tireoide. Tireotoxicose refere-se à síndrome 
clínica decorrente do excesso de hormônios tireoidianos 
circulantes, secundário à hiperfunção da glândula 
tireoide ou não. A tireotoxicose por T3 decorre do 
aumento isolado dos níveis séricos de T3 e supressão do 
TSH. 
Resulta da ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-
tireoidiano em qualquer nível. Pode haver aumento da 
produção hormonal a partir dos folículos tireoidianos 
(hipertireoidismo), ingestão ou liberação de hormônio 
tireoidiano pré-formado. 
ETIOLOGIA 
 
COMO AVALIAR E MANEJAR ESSE PACIENTE 
Em caso de suspeita de tireotoxicose deve ser 
submetido a anamnese e exame físico para buscar o 
diagnóstico e estabelecer sua etiologia. O tempo de 
início dos sintomas, uso de medicamentos, exposição 
ao iodo (exames com contraste iodado ou uso de 
compostos com alto teor de iodo), gestação recente e 
história familiar de doença autoimune da tireoide 
devem ser questionados. 
No exame físico, o peso corporal, PA e FC são 
importantes. Taquicardia sinusal e hipertensão arterial 
sistólica são comuns, e a fibrilação atrial pode estar 
presente, principalmente em idosos. Sinais oculares 
como retração palpebral, olhar fixo ou assustado e sinal 
de lid-lag são decorrentes da hiperatividade 
adrenérgica e podem ser observados em qualquer 
quadro de tireotoxicose. No entanto, a presença de 
sinais como hiperemia conjuntival e palpebral, edema 
palpebral, quemose, paralisia de músculos 
extraoculares ou exoftalmia são característicos da 
oftalmopatia da DG. 
No quadro de tireotoxicose, a pele é quente e úmida. 
São vistos tremor fino de extremidades, fraqueza 
muscular proximal e hiperreflexia. Dermatopatia 
infiltrativa (mixedema pré-tibial) é uma manifestação 
rara da DG. 
 
 
 
A palpação e ausculta da glândula tireoide permitem 
avaliar o tamanho, a consistência, a presença de 
nódulos ou o sopro tireoidiano. Bócio de tamanho 
variado é geralmente observado na DG e no bócio 
multinodular tóxico (BMNT). Dor espontânea ou à 
palpação da tireoide é característica da tireoidite 
subaguda, enquanto a presença de nódulo único leva 
à suspeita de adenoma folicular hiperfuncionante. 
Nos pacientes com suspeita clínica de tireotoxicose, a 
avaliação inicial consiste na determinação dos níveis 
séricos do TSH e dos hormônios tireoidianos. A 
determinação dos níveis do TSH é o método mais 
sensível para diagnóstico de tireotoxicose (sensibilidade 
de 95%, especificidade de 92%). Sempre que possível, 
deve ser solicitada a determinação da T4L, visto que 
anormalidades nas proteínas carreadoras dos 
hormônios tireoidianos (secundárias ao uso de 
medicações ou determinadas condições clínicas) 
podem alterar a concentração total do T4 ou T3. Exceto 
nos raríssimos casos de hipertireoidismo secundário ao 
adenoma produtor de TSH (< 1%) ou à síndrome de 
resistência aos hormônios tireoidianos (doença 
autossômica dominante), o excesso de hormônios 
tireoidianos circulantes, independente da causa, 
resultará em supressão do TSH (usualmente < 0,1 mUI/L). 
No hipertireoidismo franco, tanto o T4L quanto o T3 
séricos estão aumentados e o TSH está indetectável. No 
entanto, em fases iniciais da DG ou do adenoma 
funcionante, pode ocorrer aumento isolado do T3, 
condição clínica denominada de “T3-tireotoxicose”. 
Em casos suspeitos de tireotoxicose factícia (ingestão de 
hormônios tireoidianos), níveis séricos baixos ou 
indetectáveis de tireoglobulina sérica podem ser úteis 
no diagnóstico. 
A dosagem do anticorpo antirreceptor do TSH (TRAb) é 
raramente necessária para o diagnóstico da DG, sendo 
indicada apenas em casos selecionados: gestantes 
com DG ou história médica pregressa de DG para 
avaliação do risco de tireotoxicose neonatal por 
passagem transplacentária dos anticorpos; diagnóstico 
diferencial da tireotoxicose gestacional e nos indivíduos 
eutireoidianos com exoftalmopatia, especialmente 
bilateral. 
O iodo é um elemento fundamental para síntese dos 
hormônios tireoidianos, sendo a captação de iodo um 
excelente indicador da função tireoidiana. A taxa de 
captação de iodo pela tireoide pode ser avaliada 
utilizando-se iodo radioativo (131I ou 123I) e permite 
diferenciar as causas de tireotoxicose associadas ao 
aumento da captação (hipertireoidismo) daquelas 
com captação baixa ou ausente. A captação de iodo 
é geralmente elevada em pacientes com DG ou BMNT, 
estando praticamente ausente nas tireoidites ou na 
tireotoxicose factícia. A captação também diminui em 
indivíduos que usaram contrastes radiológicos iodados 
nos 30-60 dias prévios ou que possuem dieta muito rica 
em iodo (alimentos como algas marinhas). 
Problema 9 - Hipertireoidismo 
TIREOTOXICOSE 
Lúria Niemic – MED UNIC 34 
 
No entanto, a captação de iodo pode estar presente 
em usuários de amiodarona, apesar de a droga ser 
altamente iodada. 
A cintilografia de tireoide evidencia a distribuição do 
radiomarcador na glândula e tem indicações limitadas 
na avaliação do hipertireoidismo. É difusa na DG e 
heterogênea no BMNT (focos de hipercaptação 
entremeados com áreas hipocaptantes). A sua 
principal indicação é na suspeita de adenoma folicular 
hiperfuncionante (nódulo quente). 
A USG da tireoide não está indicada rotineiramente na 
avaliação do hipertireoidismo e está reservada somente 
nos casos de nódulo tireoidiano pela palpação. No 
entanto, quando o exame da captação de iodo não 
pode ser realizado ou é contraindicado (gestação e 
amamentação), ou ainda não for elucidativo no 
diagnóstico (exposição recente ao iodo), ela pode ser 
útil no diagnóstico etiológico. A Dopplerfluxometria da 
tireoide pode contribuir no diagnóstico diferencial dos 
subtipos de tireotoxicose induzida por amiodarona 
(tipos 1 e 2) e entre DG e tireoidite destrutiva. 
O tratamento com betabloqueadores deve ser 
considerado em pacientes sintomáticos, com suspeita 
ou diagnóstico de tireotoxicose. Esses medicamentos 
diminuem a FC, PA, tremores, labilidade emocional e a 
intolerância aos exercícios. O betabloqueador não 
seletivo propranolol é o mais utilizado, com melhora dos 
movimentos hipercinéticos, tremores finos de 
extremidades e mãos úmidas, mas também podem ser 
prescritos betabloqueadores cardiosseletivos (atenolol, 
metoprolol) ou com meia-vida mais curta (esmolol). A 
dose oral habitual de propranolol ou atenolol varia de 
20-80 mg a cada 6-12 horas e 50-100 mg 1x ao dia, 
respectivamente. Os bloqueadores de canais de cálcio, 
verapamil e diltiazem VO, podem ser utilizados nos 
casos de contraindicação ao uso de 
betabloqueadores. 
 
 
Representa a etiologia mais comum de hipertireoidismo 
(80% dos casos). Apesar de ser uma doença autoimune 
órgão-específica, cursa com manifestações ou 
complicações sistêmicas autoimunes ou decorrentes do 
excesso de hormônios tireoidianos. 
A DG pode estar associada a outros distúrbios 
autoimunes endócrinos (DM 1, doença de Addison, 
ooforite autoimune, deficiência isolada de ACTH etc.) e 
não endócrinos (miastenia gravis, LES, artrite 
reumatoide, doença de Sjögren, AP, hepatite crônica 
ativa, vitiligo etc). 
De 10-20% dos pacientes com DG apresentam remissão 
espontânea, e 50% tornam-se hipotireóideos após 20-30 
anos, na ausência de qualquer tratamento. Isso ocorre 
em razão da contínua destruição da tireoide pelo 
processo autoimune. Entretanto, em função das 
complicações cardiovasculares do hipertireoidismo 
(taquiarritmias, IC e fenômenos tromboembólicos), a 
DG não tratada é muito fatal, sendo importante que seu 
diagnóstico e tratamento sejam precoces. 
ETIOPATOGENIA 
A DG é um distúrbio autoimune cujo principal sítio 
antigênico é o receptor do TSH (TSHR). O 
hipertireoidismo se origina da produção pelos linfócitos 
B deanticorpos contra o TSHR (TRAb), que se ligam ao 
TSHR e ativam complexos de sinalização das proteínas 
Gsα e Gq, o que resulta em crescimento da tireoide, 
aumento de sua vascularização e incremento da taxa 
de produção e secreção dos hormônios tireoidianos. 
 
Ao se ligarem ao receptor do TSH, os TRAb vão estimular 
a síntese e a liberação de T3 e T4, que exercem 
retroalimentação negativa sobre a hipófise, mas não 
sobre os TRAb. Como consequência, surgirá elevação 
do T3 e T4, associada à supressão do TSH. 
Outras variedades de TRAb também podem estar 
presentes: Anticorpos que atuam como antagonistas do 
TSH são referidos como TRAb bloqueadores. Eles são 
encontrados em alguns pacientes com DG e em 15% 
dos pacientes com tireoidite de Hashimoto, 
particularmente naqueles sem bócio (variedade 
atrófica). A DG e a TH compõem o espectro da 
chamada doença tireoidiana autoimune (DTA). 
Ocasionalmente, em pacientes com DTA, pode 
acontecer modificação (temporária ou permanente) 
do tipo predominante de TRAb, fazendo com que eles 
possam evoluir do hipo para o hipertireoidismo e vice-
versa. Além disso, em alguns pacientes com DG, o 
hipertireoidismo pode estar ausente (transitoriamente 
ou não), devido a um equilíbrio entre anticorpos 
bloqueadores e estimuladores. 
A exata sequência de eventos que leva à produção de 
anticorpos contra o receptor do TSH ainda não foi 
identificada. Um defeito antígeno-específico, mediado 
geneticamente, na função do linfócito T supressor tem 
sido proposto. Esse defeito na vigilância imunológica 
tornaria possíveis o surgimento e a persistência de 
clones de linfócitos T helper, que estimulariam a 
produção de anticorpos pelos linfócitos B contra o 
receptor do TSH. Como alternativa, as células 
tireoidianas, ao serem estimuladas por citocinas 
específicas, produzidas em resposta a uma infecção 
viral, poderiam expressar, na sua superfície, moléculas 
classe II de tipos específicos de HLA-DR, que 
apresentariam fragmentos do receptor do TSH aos 
linfócitos T, que estimulariam os linfócitos B a produzir os 
anticorpos. Os 2 mecanismos não são mutuamente 
excludentes, e ambos poderiam contribuir na 
patogênese da DG. 
DOENÇA DE GRAVES 
Lúria Niemic – MED UNIC 34 
 
FATORES PREDISPONENTES 
A DG é poligênica e multifatorial; se desenvolve como 
resultado de uma interação complexa entre a 
suscetibilidade genética e fatores ambientais ou 
endógenos, que conduz à perda da tolerância 
imunológica a antígenos da tireoide e, em particular, ao 
receptor do TSH. 
FATORES GENÉTICOS – Na DG, há uma nítida 
predisposição familiar, especialmente materna; 15% dos 
pacientes têm um parente próximo com DG, e 50% dos 
parentes de pacientes com a doença apresentam 
anticorpos antitireoidianos. A propensão para o 
desenvolvimento de autoanticorpos da tireoide parece 
ser uma característica autossômica dominante ligada 
ao gene do antígeno do linfócito T citotóxico 4 (CTLA 4) 
que codifica para um modulador do segundo sinal para 
as células T. Existe também uma associação de alelos 
HLA (cromossomo 6), variável de acordo com a etnia 
dos pacientes; por exemplo, caucasianos, o HLA-DR3 e 
o HLA-DQA1*0501 estão positivamente associados à 
DG, enquanto o HLA-DRB1*0701 tem efeito protetor. 
Contudo, os haplótipos HLA conferem < 5% da 
suscetibilidade genética à DG e propiciam taxa de risco 
de apenas 2-4x. Uma contribuição adicional tem sido 
atribuída aos genes da tirosina fosfatase linfoide 
(PTPN22), da molécula de sinalização CD40, do receptor 
α da IL-2, da tireoglobulina, do receptor do TSH e do 
receptor Fc L3. 
FATORES AMBIENTAIS E ENDÓGENOS – Entre os fatores 
ambientais, se incluem danos à tireoide, por radiação 
ou por injeção de etanol, com a liberação de antígenos 
tireoidianos na circulação. Aumento da ocorrência de 
DG foi relatado em pacientes com linfoma submetidos 
à radioterapia cervical, bem como em crianças e 
adolescentes vitimados pela explosão de Chernobyl. 
Tratamento com iodo radioativo (RAI) para bócio 
multinodular (tóxico e atóxico) e injeção de etanol para 
cura de bócios nodulares tóxicos podem ser seguidos 
do surgimento de TRAb e desenvolvimento de DG. 
Cerca de 1% dos pacientes com bócio nodular tóxico 
desenvolve DG após RAI, sendo esta incidência 10x > se 
anticorpos anti-TPO estiverem presentes. 
Indução de autoimunidade tireoidiana, incluindo a DG, 
pode ser consequente à utilização terapêutica de IL (IL-
1 a, IL-2), bem como IFN-α e γ. Também tem sido 
associada à terapia antirretroviral altamente ativa para 
o HIV, que pode estar relacionado com aumento do 
número de células T CD4+ ou com alteração em suas 
funções. Também ocorre em pacientes com esclerose 
múltipla tratados com o anticorpo monoclonal 
Campath-1H, dirigido contra as células T. Da mesma 
maneira, pode ser induzido pela terapia com lítio (pode 
modificar as respostas imunes), bem como 
desencadeado ou agravado pelo uso da amiodarona. 
Em alguns pacientes, situações adversas (privação, 
aflição, divórcio, perda do emprego etc.) ou dieta 
agressiva de perda de peso, antecedem a eclosão da 
DG. Isso sugere a participação do estresse como fator 
iniciante da doença, pelas vias neuroendócrinas. O 
tabagismo aumenta em 2x o risco para DG e está mais 
relacionado com o desenvolvimento da oftalmopatia, 
que tende a ser mais acentuada em fumantes. 
QUADRO CLÍNICO 
Apresenta-se com 3 manifestações principais: 
hipertireoidismo com bócio difuso, oftalmopatia 
infiltrativa e dermopatia (mixedema pré-tibial). 
Raramente, esses pacientes podem desenvolver um 
quadro de hipertireoidismo grave (tempestade 
tireoidiana ou crise tireotóxica). Também é raro o 
achado de inflamação subperióstea em falanges de 
mãos e pés (osteopatia tireoidiana). 
 
Essas manifestações clínicas são decorrentes do efeito 
estimulatório dos hormônios tireoidianos sobre o 
metabolismo e os tecidos. Entre as mais características, 
incluem-se nervosismo, insônia, emagrecimento (apesar 
da polifagia), taquicardia, palpitações, intolerância ao 
calor, sudorese excessiva com pele quente e úmida, 
tremores, fraqueza muscular e hiperdefecação. 
Há um quadro chamado de hipertireoidismo apático, 
observado em idosos, em que não há os sintomas de 
hiperatividade adrenérgica, mas astenia intensa, 
fraqueza muscular e prostração ou depressão grave. 
Muitas vezes, predominam manifestações 
cardiovasculares (fibrilação atrial e/ou IC refratárias ao 
tratamento usual). 
 
Uma distinção pode ser feita entre hipertireoidismo e 
tireotoxicose. O primeiro implica que tanto a formação 
quanto a liberação de T3 e T4 estejam aumentadas, 
enquanto tireotoxicose representa a síndrome clínica 
resultante do excesso circulante de T3 e T4. 
O BÓCIO é difuso (97%). Pode ser assimétrico ou lobular, 
com volume variável. Em alguns pacientes, há frêmito e 
sopro sobre a glândula, produzidos por aumento do 
fluxo sanguíneo. Qualquer paciente com bócio difuso e 
hipertireoidismo tem DG até que se prove o contrário. 
Em idosos, quando presente, o bócio tende a ser 
pequeno. 
A OFTALMOPATIA ou orbitopatia tem a mesma 
etiopatogênese autoimune do hipertireoidismo da DG e 
pode ser exacerbada tanto pelo hipo como pela 
hiperfunção tireoidiana. 
Lúria Niemic – MED UNIC 34 
 
Os anticorpos reagem provocando autoagressão 
intraorbitária, como no tecido tireoidiano. A 
oftalmopatia pode preceder hipertireoidismo (20%), 
sucedê-lo (40%) ou surgir concomitantemente a ele 
(40%). Os casos em que a oftalmopatia, transitória ou 
permanentemente, não se faz acompanhar de 
hipertireoidismo são denominados DG eutireóidea. 
É decorre do espessamento dos músculos extraoculares 
e aumento da gordura retrobulbar, o que leva a um 
incremento da pressão intraorbitária. Como 
consequência, podem ocorrer protrusão do globo 
ocular (exoftalmia) e diminuição da drenagem venosa, 
resultando em edema periorbital, edemada conjuntiva 
(quemose) e hiperemia conjuntival. As manifestações 
oculares mais comuns são a retração palpebral, o olhar 
fixo ou assustado e o sinal de lid-lag. Entretanto, elas 
ocorrem em qualquer forma de tireotoxicose, por serem 
consequentes à hiperatividade adrenérgica. O achado 
de edema periorbital e exoftalmia praticamente 
confirma o diagnóstico de DG. Além disso, diplopia 
pode acontecer em razão do comprometimento 
funcional da musculatura extrínseca ocular. 
Oftalmoplegia e ptose palpebral podem, também, ser 
observadas. Nos casos graves, pode haver disfunção do 
nervo óptico (por compressão ou isquemia), defeitos 
nos campos visuais, distúrbios da visão em cores e/ou 
perda da visão. Homens idosos e fumantes apresentam 
maior risco de desenvolver oftalmopatia grave. 
 
 
A exoftalmia, geralmente, é bilateral, mas pode ser 
unilateral. Nessa situação, precisa ser diferenciada de 
um tumor retrobulbar ou malformação arteriovenosa 
por meio de TC ou RM. Exoftalmia grave impede o 
fechamento da pálpebra durante o sono, podendo 
levar à queratite por exposição. A quemose pode ser 
leve, apenas evidenciável por pressão da pálpebra 
inferior sobre a conjuntiva, ou grave, com prolapso da 
conjuntiva edemaciada. 
 
A melhor maneira de identificar a proptose e 
estabelecer sua magnitude é por meio do 
exoftalmômetro de Hertel. Pode ser classificada como 
leve (aumento de 3-4 mm), moderada (5-7 mm) e grave 
(> 7 mm). 
 
 
A DERMOPATIA acomete 5-10% dos pacientes com DG 
e, quase sempre, está associada à oftalmopatia 
(geralmente grave) e a títulos elevados de TRAb. É vista 
em pacientes eutireóideos com DG ou com tireoidite de 
Hashimoto. Consiste no espessamento da pele, 
particularmente na área pré-tibial, devido ao acúmulo 
de glicosaminoglicanos. As lesões mostram-se em 
placas e a pele está bastante espessada, com aspecto 
de casca de laranja e coloração violácea. Às vezes, 
envolve toda a parte inferior da perna e pode estender-
se até os pés. Raramente (< 1%), pode ser vista em 
outros locais (mãos ou ombros), sobretudo após 
traumatismo prolongado. Muito raramente, é a 
manifestação inicial da DG. 
 
ONICÓLISE (unhas de Plummer) é a manifestação mais 
comum da DG, que se caracteriza pela separação da 
unha de seu leito. Geralmente reverte 
espontaneamente, com a melhora do hipertireoidismo. 
 
DIAGNÓSTICO 
➔ EXAMES BIOQUÍMICOS E HORMONAIS: 
Função tireoidiana – A DG e quase todas as outras 
causas de tireotoxicose endógena significativa 
caracterizam-se por níveis baixos ou indetectáveis de 
TSH, associados à elevação das frações total (ligada à 
globulina de ligação da tiroxina [TBG]) e livre do T4 e T3. 
Ocasionalmente, apenas o T3 está elevado, 
acompanhando a supressão do TSH (T3-tireotoxicose), 
que é mais comum na fase inicial da doença ou em 
casos de recidiva. Além disso, inicialmente pode-se 
encontrar apenas níveis baixos de TSH, com T4 e T3 
normais, caracterizando o hipertireoidismo subclínico. 
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Anticorpos antitireoidianos – Até 50% dos pacientes com 
DG apresentam anticorpos anti-Tg e até 90%, anticorpos 
anti-TPO, em títulos mais baixos do que os observados 
na tireoidite de Hashimoto. 
Embora anticorpos TRAb possam ser encontrados em 
indivíduos normais, na tireoidite de Hashimoto e na 
tireoidite subaguda indolor ou tireoidite pós-parto, sua 
ocorrência em pacientes hipertireóideos é altamente 
específica para a DG (90-100%). 
É recomendado priorizar a dosagem dos TRAb em 
algumas situações específicas, como: (1) diagnóstico 
da DG eutireóidea; (2) diagnóstico do hipertireoidismo 
apático; (3) distinção entre DG e tireoidite pós-parto ou 
tireoidite subaguda linfocítica; (4) avaliação do risco de 
recidiva do hipertireoidismo após a suspensão do 
tratamento com as tionamidas (títulos elevados 
aumentam o risco de recidiva); e (5) em gestantes com 
DG. TRAb em títulos elevados no final da gestação 
implica risco aumentado de hipertireoidismo neonatal. 
Em contrapartida, sua negativação favorece a 
interrupção do tratamento, visando diminuir o risco de 
hipotireoidismo fetal. 
Parâmetros hematológicos e bioquímicos – Leucopenia 
(comum), hipercalciúria e hipercalcemia (ocasionais), 
elevação de transaminases e hiperbilirrubinemia (casos 
mais graves). Há também redução do colesterol total e 
do LDL-colesterol. 
➔ EXAMES DE IMAGEM: 
Captação do iodo radioativo nas 24 horas (RAIU/24 h) – 
Se encontra elevada em praticamente 100% dos casos 
de DG, o que possibilita sua diferenciação com os casos 
de tireotoxicose secundária à tireoidite subaguda 
linfocítica e tireoidite pós-parto, situações em que a 
RAIU/24 h está muito baixa ou ausente. Esse exame 
somente deve ser solicitado, quando houver dúvida 
diagnóstica entre a DG e as outras patologias. Uma 
alternativa para fazer essa distinção é a determinação 
dos níveis dos TRAb (menos acurada) ou com a USG 
tireoidiana com Doppler colorido. 
USG – Suas vantagens são ausência de exposição à 
radiação ionizante, maior precisão na detecção de 
eventuais nódulos tireoidianos e custo mais baixo. Além 
disso, pode diferenciar a DG (glândula hipoecogênica 
difusamente aumentada) da tireotoxicose induzida 
pela destruição folicular (volume glandular e fluxo 
sanguíneo diminuídos). 
Cintilografia tireoidiana – Deve ser realizada em 
pacientes com nódulos identificados à USG, para 
avaliar se são nódulos “quentes” ou “frios”. 
Punção aspirativa com agulha fina – Indicada quando 
forem encontrados nódulos tireoidianos normo ou 
hipocaptantes à cintilografia. Não pode ser feita em 
nódulos quentes devido ao extravasamento de 
hormônios, apenas nódulos frios. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Na distinção entre essas etiologias, alguns dados clínicos 
e laboratoriais podem ser úteis. Por exemplo, a 
existência da oftalmopatia infiltrativa, dermopatia, 
confirma DG e bócio difuso tóxico, até que se prove o 
contrário, tem DG. 
Entretanto, na ausência da oftalmopatia e da 
dermopatia, pode-se considerar o envolvimento de 
outras patologias na gênese da tireotoxicose, sobretudo 
a tireoidite subaguda linfocítica (TSL) e o bócio nodular 
tóxico. A possibilidade de TSL, ainda que baixa, mostra-
se maior em pacientes com bócios pequenos, 
tireotoxicose pouco intensa e de curta duração (< 3 
meses) e relação T3/T4 < 20. A importância dessa 
distinção, evidenciada pela RAIU/24 h (elevada na DG 
e muito baixa ou ausente na TSL), reside no fato de que 
o tratamento da tireotoxicose na TSL limita-se ao uso de 
betabloqueadores, uma vez que não há síntese 
excessiva de T3 e T4, mas liberação exagerada dos 
mesmos, resultante da destruição dos folículos 
tireoidianos pelo processo autoimune. 
 
Raramente, a DG e o bócio nodular tóxico coexistem, 
caracterizando a síndrome de Marine-Lenhart. Deve ser 
suspeitada sempre que o tratamento do 
hipertireoidismo requerer altas doses de antitireoidianos 
de síntese ou quando recidiva acontecer logo após a 
suspensão dos mesmos. 
Nas pacientes com tireotoxicose e baixa captação do 
iodo, pode-se pensar em tireoidites subagudas, 
tireotoxicose factícia (por uso de hormônios 
tireoidianos), metástases funcionantes de carcinoma 
folicular e o struma ovarii (teratoma ovariano com 
tecido tireoidiano ectópico – RAIU aumentada na 
região pélvica). 
Tireotoxicose ou hipotireoidismo ocorrem em 15-28% dos 
pacientes que tomam amiodarona (fármaco com 
elevado teor de iodo). A AIT é classificada em tipo 1 ou 
tipo 2. A AIT 1 é uma forma de hipertireoidismo induzido 
pelo iodo (efeito Jod Basedow), desenvolve-se em 
indivíduos com doença tireoidiana subjacente ou 
positividade para os anti-TPO, e resulta do aumento da 
síntese e liberação de hormônios tireoidianos. A AIT 2 
representa uma tireoidite destrutiva, e a tireotoxicose 
resulta da liberação excessiva de T3 e T4 na circulação. 
Pacientes com AIT 2 tomando prednisolonaatingem FT3 
normal em um período de 8 semanas e na AIT 1, isso 
somente é conseguido com metimazol após 4 semanas. 
Lúria Niemic – MED UNIC 34 
 
Bócio multinodular tóxico – Achados clínicos: bócio 
multinodular; Achados laboratoriais: elevação de FT 4 e 
T 3, com TSH suprimido, TRAb negativo. Achados de 
imagem: múltiplos nódulos hiperfuncionantes; Outras 
características: mais comum em idosos, mulheres. 
Adenoma tóxico (bócio nodular tóxico) – Achados 
clínicos: nódulo tireoidiano solitário volumoso (> 3 cm); 
Achados laboratoriais: elevação de FT 4 e T 3, com TSH 
suprimido, TRAb negativo. Achados de imagem: nódulo 
solitário hiperfuncionante, com supressão do tecido 
paranodular e do lobo contralateral; Outras 
características: mais comum em idosos, mulheres e em 
áreas com relativa deficiência de iodo. 
Tireoidite subaguda linfocítica ou indolor – Achados 
clínicos: hipertireoidismo leve e pequeno bócio indolor; 
condição autolimitada (em geral, < 2 a 3 meses); 
Achados laboratoriais: elevação variável de FT4; T 3 
aumentado; anti-TPO geralmente positivo. Achados de 
imagem: RAIU/24 h ausente ou muito baixa (0 a 5%); 
vascularização tireoidiana normal ou diminuída na US 
com Doppler; Outras características: predileção pelo 
período pós-parto; pode recidivar em mais de uma 
ocasião. 
Tireoidite subaguda de De Quervain ou granulomatosa 
– Achados clínicos: tireoide aumentada dolorosa que 
frequentemente ocorre após infecção do trato 
respiratório superior; Achados laboratoriais: elevação 
variável de FT4; T 3 aumentado; anti-TPO geralmente 
positivo; VSH muito alta (tipicamente > 50 mm/h). 
Achados de imagem: RAIU/24 h ausente ou muito baixa 
(0 a 5%); Outras características: em geral não associada 
a sequela permanente. 
Tireoidite induzida por medicações – Achados clínicos: 
tireoide levemente aumentada; Achados laboratoriais: 
elevação variável de FT4; T3 aumentado. Achados de 
imagem: RAIU/24 h ausente ou muito baixa (0 a 5%); 
Outras características: associada com o uso de 
amiodarona, lítio, interferon-α, sorafenibe e outros 
inibidores de tirosinoquinases. 
Ingestão de hormônios tireoidianos – Achados clínicos: 
sinais e sintomas de tireotoxicose, sem bócio. Achados 
laboratoriais: elevação de FT4 e T3 em pacientes 
tomando L-T4; T3 elevado, com FT4 baixa, em pacientes 
ingerindo T 3. Achados de imagem: RAIU/24 h ausente 
ou muito baixa (0 a 5%); Outras características: pode ser 
intencional ou não. 
Struma ovarii – Achados clínicos: sinais e sintomas de 
tireotoxicose, sem bócio; Achados laboratoriais: 
elevação de FT4 e T3; TSH suprimido. Achados de 
imagem: captação aumentada do RAI na pelve; 
Outras características: teratoma ovariano contendo 
tecido ovariano. 
Gravidez molar e coriocarcinoma – Achados clínicos: 
sinais e sintomas de tireotoxicose, sem bócio; Achados 
laboratoriais: elevação de FT4 e T3 e TSH suprimido. 
Achados de imagem: RAIU/24 h aumentada; Outras 
características: tireotoxicose causada por altos níveis de 
hCG, os quais têm ação estimuladora da tireoide. 
Tireotropinoma – Achados clínicos: bócio geralmente 
difuso, sem orbitopatia; Achados laboratoriais: 
elevação de FT4 e T3, com TSH elevado ou normal 
(cerca de 25%). Achados de imagem: RAIU/24 h 
aumentada; macroadenoma hipofisário em mais de 
80% dos casos à RM; Outras características: muito raro 
(cerca de 500 casos descritos). 
Formas atípicas de apresentação da DG – Às vezes, 
cursa com acentuada atrofia muscular e precisa ser 
diferenciada de um distúrbio neurológico primário. Em 
idosos, pode encontrar o hipertireoidismo apático, em 
que as manifestações clássicas da DG estão ausentes, 
com predomínio da sintomatologia cardíaca. Assim, 
deve ser considerada em qualquer paciente com 
fibrilação atrial ou IC sem causa aparente e/ou 
refratárias ao tratamento usual. Deve, também, ser 
considerada em casos de amenorreia ou infertilidade, 
visto que mulheres jovens podem apresentar esses 
problemas como manifestação primária do 
hipertireoidismo. Raramente, pode manifestar-se, em 
homens orientais e latinos, com um quadro súbito de 
paralisia flácida e hipocalemia (paralisia periódica 
tireotóxica hipocalêmica). Tal paralisia é geralmente de 
resolução espontânea, pode ser a manifestação inicial 
do hipertireoidismo e pode ser tratada por 
suplementação de potássio e uso de 
betabloqueadores. Ela é curada pelo tratamento 
adequado do hipertireoidismo. 
TRATAMENTO 
Abordagens: (1) uso de drogas antitireoidianas (DAT), 
também denominadas antitireoidianos de síntese ou 
tionamidas, para normalizar a produção de T3 e T4; (2) 
destruição da tireoide, usando o iodo radioativo (RAI); 
ou (3) remoção cirúrgica da tireoide. 
➔ MEDICAMENTOSO: 
Antitireoidianos de síntese (tionamidas): metimazol 
(MMI) ou tiamazol, e propiltiouracil (PTU). A longa 
duração do MMI (24 horas ou +) torna possível sua 
administração em dose única diária, o que facilita a 
melhor adesão ao tratamento. Em contrapartida, o PTU 
deve ser administrado, pelo menos inicialmente, em 2 a 
3 tomadas diárias. Contudo, uma dose dividida pode 
ser mais efetiva inicialmente nos casos mais graves. 
Mecanismo de ação – Não inibem a captação do iodo 
nem afetam a liberação dos hormônios já sintetizados e 
estocados dentro da glândula. Por isso, seu efeito pleno 
é mais observado após 10 a 15 dias. O mecanismo é a 
inibição da síntese de T4 e T3 dentro das células 
foliculares, por interferirem na organificação (formação 
de MIT e DIT) e no acoplamento (junção de MIT e DIT 
para formar T3 e T4) das iodotirosinas, pelo bloqueio da 
peroxidase tireoidiana, enzima responsável pela 
iodinação dos resíduos tirosínicos na Tg. Além disso, PTU, 
mas não metimazol, inibe a conversão periférica de T4 
em T3, com queda nos níveis séricos de T3 e aumento 
do T3 reverso. 
Após o início do tratamento, os pacientes devem ser 
avaliados a cada 4 a 6 semanas. Uma vez alcançado o 
eutireoidismo, a dose da tionamida deve ser reduzida 
Lúria Niemic – MED UNIC 34 
 
gradualmente até que se obtenha a menor dose que 
mantenha os pacientes eutireóideos. A partir daí, as 
visitas passam a ser trimestrais. Os níveis séricos de TSH 
podem permanecer suprimidos por vários meses após a 
obtenção do eutireoidismo e tal situação pode ser 
verificada mesmo quando há hipotireoidismo 
bioquímico (T4 livre baixo). 
A duração ideal da terapia ainda é motivo de 
controvérsia, mas parece ser de 12 a 18 meses. 
Reações adversas: As mais usuais são alergias (prurido, 
erupção cutânea, febre e artralgias) e epigastralgia. 
Também se observam cãibras, dores musculares, 
edema, fadiga geral, queda ou pigmentação anormal 
dos cabelos e alteração do paladar (mais comum com 
o MMI). Entre os efeitos colaterais graves das DAT, 
destacam-se as alterações hematológicas (sobretudo a 
agranulocitose) e a hepatotoxicidade. 
Betabloqueadores: Têm como indicação principal 
idosos com tireotoxicose sintomática e outros pacientes 
tireotóxicos com FC de repouso > 90 bpm ou doença 
cardiovascular. São úteis na fase inicial do tratamento 
da DG com tionamidas, quando ainda não se alcançou 
o eutireoidismo, em razão de seu rápido efeito sobre as 
manifestações que resultam do sinergismo entre os 
hormônios tireoidianos e o SN simpático (nervosismo, 
insônia, taquicardia, palpitações, tremor, sudorese etc.). 
Em doses elevadas, causam redução nos níveis de T3 
sérico, bloqueando a conversão periférica de T4 em T3. 
Propranolol (40 a 120 mg/dia, em 2 a 3 tomadas) é a 
opção mais utilizada. Como alternativa, podem-se usar 
fármacos β-1 seletivos (atenolol, 50 a 100 mg/dia). São 
geralmente suspensos após as primeiras 3 ou 4 semanas. 
Caso estejam contraindicados (asma brônquica, DPOC 
ou bloqueio cardíaco), a taquicardia pode ser 
controlada com os antagonistas do cálcio diltiazem ou 
verapamil. 
Iodeto de potássio: Desde as DAT, deixou de ser usado 
comoterapia primária. Sua principal limitação é o 
escape da inibição da síntese dos hormônios 
tireoidianos pelo iodo (efeito de Wolff-Chaikoff). 
Achados sugerem que KI pode ser uma abordagem 
potencialmente útil para pacientes com DG leve que 
desejem evitar uma terapia definitiva, mas que sejam 
intolerantes às DAT. 
Iodo radioativo (radioiodo): Tem como objetivo 
controlar o hipertireoidismo, tornando o paciente 
hipotireóideo. É facilmente administrado por VO e tem 
baixo custo. Pode ser empregado como terapia inicial 
ou como terapia definitiva de segunda linha, nos casos 
de recidiva após o uso das DAT. É o de melhor custo-
benefício. 
O 131I está contraindicado para pacientes que estejam 
grávidas ou amamentando. Costuma-se, também, 
recomendar que ele não seja administrado a homens e 
mulheres que estejam planejando ter filhos dentro de 4 
a 6 meses. 
Os pacientes devem ter a função tireoidiana checada 
após 15 dias e, depois, mensalmente ou a cada 2 
meses. Tal recomendação visa à detecção precoce do 
hipotireoidismo. A reposição de L-tiroxina deve ser 
introduzida de imediato diante de evidências 
laboratoriais de hipotireoidismo. 
A administração de uma nova dose de 131I deve ser 
considerada nas se: (1) persistência do hipertireoidismo 
após 6 meses e (2) resposta mínima ao tratamento após 
3 meses. Entretanto, podem ser necessários 6 meses ou 
mais para o TSH se normalizar. 
➔ CIRURGIA: 
Tireoidectomia: Está indicada nas seguintes situações: 
(1) bócios muito volumosos (> 150 g), (2) existência de 
sintomas compressivos locais ou nódulos com suspeita 
de malignidade após PAAF e (3) opção do paciente. 
As vantagens sobre as demais formas de tratamento 
incluem rápida normalização de T3 e T4 e maior 
efetividade nos casos com sintomas compressivos. As 
desvantagens são o custo, a necessidade de 
hospitalização, o risco anestésico e as complicações 
inerentes ao ato cirúrgico em si. 
O procedimento de escolha é a tireoidectomia total (TT) 
que propicia taxa de cura em torno de 100%. A 
tireoidectomia subtotal (TST) implica probabilidade de 5 
a 20% (8%, em média) de persistência ou recorrência do 
hipertireoidismo em 5 anos. 
 
Hipertiroidismo subclínico – quando tratar: