[Pneumologia] - Asma - Resumo Helano

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1 Helano Brilhante – Med79 - UFCG 
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Pneumologia 
Asma 
1. Introdução – Aspectos Gerais 
▪ A asma consiste em um quadro de inflamação crônica das vias aéreas, caracterizado 
pela obstrução variável do fluxo aéreo e pela hiperresponsividade brônquica. 
▪ É uma doença que cursa com recorrentes episódios de exacerbação, nos quais há 
aumento progressivo de sintomas, como dispneia, tosse seca, sibilos, sensação de 
opressão torácica. Todos associados à redução da capacidade funcional pulmonar. 
▪ Em geral, as crises asmáticas, ou seja, os processos de exacerbação são desencadeados 
por algum agente externo, como aeroalérgenos, cheiro forte ou até mesmo o frio. 
Nessas situações, por exemplo, ocorre a limitação do fluxo aéreo expiratório, uma vez 
que o brônquio se encontra constrito. 
▪ Tal processo de limitação pode ser parcial ou totalmente reversível, sendo minorado a 
partir do uso de medicações, como os broncodilatadores. 
 
Figura 1 – Comparação entre brônquio saudável e brônquio obstruído por processo asmático. 
2. Epidemiologia 
▪ A asma é uma condição crônica bastante comum, afetando tanto crianças como 
adultos. 
▪ No mundo, estima-se que afete até 300 milhões de pessoas, enquanto no Brasil, por 
exemplo, estima-se que sejam acometidas 20 milhões de pessoas, o que representa 
uma prevalência aproximada de 10%. 
▪ Além disso, sabe-se que a asma é uma condição ligeiramente mais frequente em 
crianças do sexo masculino (< 14 anos) e em mulheres adultas. É importante, ainda, 
destacar que a asma apresenta forte componente hereditário, de modo que, um 
paciente apresenta 25% de chances de desenvolver asma, caso um de seus genitores 
seja asmático. 
 
 
 
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▪ Fatores desencadeantes – tabagismo ativo e passivo; medicações; alimentos; ácaros; 
pelos de animais; baratas; mofo; polem; fungos; poluição; mudanças climáticas, etc. 
 
3. Fisiopatologia 
▪ O desenvolvimento da asma demanda a associação entre estímulos externos 
(ambientais, ocupacionais) e fatores genéticos, como a predisposição para exacerbada 
síntese de IgE em resposta, por exemplo, a agentes ambientais, ou seja, tem-se 
quadros de hiperresponsividade e de atopia. 
▪ Via Alérgica - De modo geral, nos asmáticos existe predomínio de linfócitos Th2, que 
são responsáveis pela inflamação alérgica e que, por intermédio de citocinas, 
estimulam a proliferação de mastócitos, a síntese de IgE pelos linfócitos B e o 
recrutamento de linfócitos para a mucosa respiratória. 
▪ Via Eosinofílica – Não há presença do processo alérgico, somente há atuação de 
citocinas especificas, como IL-13, IL-5 e IL-4, produzindo eosinófilos. 
▪ Via Neutrofílica – Desencadeada, por exemplo, por poluentes, por tabagismo, por 
infecções, apresenta pior resposta ao tratamento e atua também por meio da ação de 
citocinas, que promovem broncoconstrição e processo inflamatório. 
 
Figura 2 – Fisiopatologia da asma e atuação de fármacos nas vias de resposta imunológica. 
▪ Os agentes inflamatórios mais importantes na asma são a histamina, a bradicinina, as 
prostaglandinas, os leucotrienos e o fator de ativação plaquetária. Todos tendem a 
promover vasodilatação, edema de mucosa e broncoconstrição. Ademais, os 
leucotrienos também aumentam a síntese de muco e mitigam a atividade ciliar. 
4. Fenótipos 
 
 
 
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▪ Alérgica – Paciente com asma desde a infância, com histórico familiar de asma e com 
presença de associação a processos atópicos. Por exemplo, rinite alérgica e dermatite 
atópica. Atenção para presença de IgE e de eosinófilos aumentados. 
▪ Não alérgico – Geralmente, são adultos sem atopia, porem com predomínio da via 
neutrofílica. Faz-se importante ressaltar que tais indivíduos apresentam baixa 
responsividade ao tratamento com corticoides inalatórios. 
▪ Início tardio – Ocorre em adultos, tanto em homens quanto em mulheres, os quais 
podem ou não apresentar atopia associada. Respondem aos corticoides inalatórios, 
porem demandam doses mais elevadas do que o habitual para um paciente asmático. 
▪ Limitação fixa ao fluxo aéreo – Nesse caso, a obstrução permanece fixa, mesmo após 
o uso de broncodilatadores. É um quadro muito semelhante ao que se observa na 
DPOC. Comum em pacientes que não trataram a asma durante longo período de 
tempo (vários anos), acarretando processo de remodelamento inflamatório fixo das 
vias aéreas inferiores. 
▪ Obesidade – Pacientes com inflamação Eosinofílica, que respondem de modo 
insatisfatório aos corticoides inalatórios. 
 
Figura 3 – Fenótipos asmáticos associados a características e a marcadores imunológicos. 
5. Quadro Clínico 
▪ As manifestações mais comuns da asma são sibilância, dispneia, aperto no peito e 
tosse seca, especialmente no período noturno e ao acordar. 
▪ Como já mencionado, os episódios podem ser desencadeados por múltiplos fatores, 
como exposição a poluentes, pela realização de atividade física, entre outros. 
▪ Além disso, durante o episodio da crise asmática, é possível observar presença de 
taquipneia, de tiragem intercostal, de tiragem supraventricular, de batimento da asa 
nasal e de respiração abdominal no paciente. 
▪ A asma pode ser classificada de acordo com o grau de gravidade das crises. Vejamos: 
▪ Asma Intermitente – Sintomas 2 ou menos vezes na semana; despertar noturno 2 ou 
menos vezes na semana; necessidade de medicações de alivio 2 ou menos vezes na 
 
 
 
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semana; nenhuma limitação de atividade; uma ou nenhuma exacerbação durante o 
ano. VEF ou PFE ≥ 80% do previsto; variação do VEF1 ou PEF < 20%. 
▪ Asma Persistente Leve – Sintomas > 2x/semana, porém não diariamente; despertares 
noturnos 3 a 4x/mês; necessidade de medicação de alivio menos de 2 vezes por 
semana; limitações das atividades somente nas crises; duas ou mais exacerbações ao 
ano. VEF ou PFE ≥ 80%; variação VEF1 ou PEF < 20-30%. 
▪ Asma Persistente Moderada – Sintomas diários; despertar noturno ≥ 1x/semana; 
necessidade diária de medicação de alivio; limitação de atividades apenas nas crises; 
duas ou mais exacerbações por ano. VEF ou PFE 60 – 80%; VEF ou PEF > 30%. 
▪ Asma Persistente Grave – Sintomas diários; despertar noturno quase diariamente; 
necessidade diária de medicação de alivio; duas ou mais exacerbações ao não. VEF1 
ou PFE ≤ 60%; VEF1 ou PEF > 30%. 
 
Figura 4 – Classificação da asma antes do tratamento. 
▪ Na tabela acima, tem-se a representação de como deve ser caracterizado a asma do 
paciente, de modo que possa ser prosseguido o tratamento mediante instituição da 
terapêutica mais adequada para cada caso. 
 
 
 
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▪ Sumarizando, temos o seguinte: 
 
 
▪ É importante ressaltar que esses parâmetros devem ser principalmente corresponde 
às últimas 4 semanas. 
▪ Além da gravidade dos sintomas, é necessário que seja avaliado o controle da asma. 
Para tanto, utilizamos dois parâmetros: o controle dos sintomas e o risco futuro para 
eventos adversos. 
➢ Controle dos Sintomas – De acordo com o GINA, avalia-se o paciente em 4 
parâmetros relativos às ultimas 4 semanas. 
 
Figura 5 – Controle da asma: como classificar o paciente. 
▪ Nenhum parâmetro – Asma controlada. 
▪ 1 ou 2 parâmetros – Asma parcialmente controlada. 
▪ ≥ 3 parâmetros – Asma não controlada. 
➢ Fatores de Risco para Eventos Adversos – São fatores que devem ser avaliados 
tanto no momento do diagnostico quanto no subsequente acompanhamento 
do paciente, especialmente nos indivíduos que já apresentaram episódios de 
exacerbação. Deve-se realizar espirometria com medida do VEF1 logo ao inicio 
do tratamento. Em seguida, realizar novar espirometria com 3 a 6 meses e 
 
 
 
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manter acompanhamento período. Os fatores de risco aqui elencados são 
capazes de elevar o risco de exacerbações, mesmo que o paciente apresenteasma leve. Vejamos abaixo os principais fatores. 
▪ Asma não controlada; 
▪ Medicações – SABA (uso excessivo como resgate); Corticoide inalatório 
– baixa adesão e uso inadequado do dispositivo; 
▪ Comorbidades – Obesidade, DRGE, Rinossinusite crônica, alergia 
alimentar; 
▪ Exposições – Tabagismo, poluição aérea, aeroalérgenos; 
▪ Contexto de Vida – Problemas psicossociais e socioeconômicos; 
▪ Função Pulmonar – VEF < 60% do previsto; resposta acentuado a BD. 
▪ Outros Parâmetros – Padrão de inflamação tipo 2; eosinofilia; 
▪ Fatores de Risco Independentes – Intubação ou internação em UTI 
decorrente da asma e uma ou mais exacerbações no último ano. 
6. Diagnóstico 
▪ O diagnostico pode ser estabelecido a partir de critérios clínicos e funcionais, que serão 
obtidos pela anamnese, pelo exame físico e pela prova de função pulmonar 
(espirometria). Vejamos os principais achados de cada critério: 
▪ Obs.: Em crianças de até 5 anos, diagnostico é predominantemente clinico, uma vez 
que a realização da espirometria nesses pacientes pode ser bastante difícil. 
▪ Anamnese – Paciente relata episódios de tosse seca, de sibilância recorrente, de 
dispneia aos esforços, de aperto no peito, que piora a noite ou ao despertar e que são 
desencadeados por agente específicos, como fumaça, odores fortes e aeroalérgenos. 
Nessas situações, é fundamental investigar atopias, bem como o histórico parental do 
paciente. 
▪ Exame Físico – Tende a ser inespecífico, caso o paciente não se encontra em crise ao 
momento do exame. Todavia, pode haver presença de sibilos difusos e de tosse. 
▪ Espirometria – Fundamental para estabelecimento do diagnostico, para 
documentação da gravidade do quadro e para acompanhamento da asma do paciente. 
Vejamos os principais parâmetros da espirometria. 
➢ VEF1 (Volume Expiratório Forçado no 1º Segundo) – Reduzido na crise asmática 
e também momentos após a crise. O aumento desse parâmetro após uso de 
broncodilatador configura critério diagnóstico. 
➢ CVF (Capacidade Vital Forçada) – Pode estar diminuída ou não no paciente 
asmático. 
➢ PEF (Pico de Fluxo Expiratório) ou Peak Flow – Consiste no maior fluxo gerado 
por esforço respiratório após inspiração máxima. 
➢ VEF1/CVF (Índice de Tiffenau) – Define presença de doença obstrutiva. 
Encontra-se reduzido na asma. 
 
 
 
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➢ FEF 25-75 (Fluxo Expiratório Forçado Entre 25 e 75%) – Bastante reduzido na 
asma, sendo o parâmetro com maior sensibilidade para diagnostico de asma e 
de DPOC. 
➢ Critério Diagnóstico – Aumento de VEF1 > 12% e > 200ml em relação ao basal 
após 10-15min da administração do broncodilatador (200 a 400 mcg de 
Salbutamol ou de equivalente) 
▪ Teste de Broncoprovocação – Mede a hiperresponsividade das vias aéreas a partir da 
inalação de substancias broncoconstritoras ou por meio de exercício físico. Utilizado 
quando a espirometria é normal, porém ainda há suspeita clínica. 
▪ Medidas Seriadas de Pico de Fluxo Expiratório (PFE) – Medidas matutinas e 
vespertinas do PFE são realizadas ao longo de duas semanas. A diferença entre os 
valores matinais e vespertinos é dividida pelo maior valor e expressa em porcentagem. 
Variação diurnas > 20% são consideradas positivas para asma. 
 
Figura 6 – Exemplo de espirometria de paciente asmático. Note reduções dos parâmetros circulados. 
7. Tratamento e Controle da Asma 
▪ Não Farmacológico – Consiste principalmente na redução da exposição a fatores 
desencadeantes. Além disso, é importante orientar o paciente acerca da técnica de 
uso das medicações, do reconhecimento de sinais de alerta e de mudanças de estilo 
de vida, como a pratica de atividades físicas orientadas, que possam melhorar a 
qualidade de vida desse paciente. 
▪ Farmacológico – Existem diversos medicamentos que podem ser utilizados para 
tratamento e para controle da asma. Vejamos os principais e algumas condutas de 
utilização deles. 
 
 
 
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➢ Beta 2 Agonistas de Curta Duração (SABA) – Fármacos de escolha para reversão 
do broncoespasmo em crises asmáticas. Estimula a musculatura lisa dos 
brônquios, promovendo dilatação de inicio imediato. Exemplos – Salbutamol 
(AEROLIN); Fenoterol (BEROTEC); Terbutalina (BRICANYL). 
➢ Beta 2 Agonistas de Longa Duração (LABA) – Efeito broncodilatador persiste por 
até 12h. Exemplos – Salmeterol; Formoterol (ALENIA). 
➢ Corticoides Inalatórios (ICS) – Anti inflamatórios mais uteis para tratamento da 
asma crônica sintomática. Exemplos – Beclometasona (CLENIL); Budesonida 
(ALENIA); Fluticasona; Triancinolona. 
➢ Corticoides Sistêmicos (CS) – Mais utilizados em pacientes com asma grave. 
Exemplos – Prednisona; Prednisolona. 
➢ Anti Colinérgico de Curta Duração (SAMA) – Ipratrópio. 
➢ Anti Colinérgico de Longa Duração (LAMA) – Tiotrópio. 
▪ Conduta Inicial – Varia de acordo com o tipo de asma do paciente. Lembre-se sempre 
de classificar o paciente antes de iniciar o tratamento. Vejamos a conduta de acordo 
com cada etapa. 
➢ Etapa 1 (Step 1): Sintomas ≤ 4x/semana – Formoterol (ALENA) + corticoide 
inalatório em baixas doses, conforme necessário. 
➢ Etapa 2 (Step 2): Sintomas ≤ 4x/semana – Formoterol (ALENIA) + corticoide 
inalatório em baixas doses, conforme necessário. 
➢ Etapa 3 (Step 3): Sintomas na maioria dos dias da semana OU despertar 
noturno ≥ 1x/semana – Formoterol (ALENIA) + corticoide inalatório em baixas 
doses (manutenção). 
➢ Etapa 4 (Step 4): Sintomas na maioria dos dias da semana OU despertar 
noturno ≥ 1x/semana OU função pulmonar reduzida – Formoterol (ALENIA) + 
corticoide inalatório em doses moderadas (manutenção) 
➢ Etapa 5 (Step 5): Refratariedade – Adicionar Tiotrópio + referenciar para 
avaliação fenotípica + anti IgE; anti IL5; anti IL4 + considerar Formoterol 
associado a ICS em doses altas. 
▪ Conduta de Seguimento – Agora, vejamos o cenário de acompanhamento de um 
paciente já com asma diagnóstica e em tratamento estabelecido. 
➢ De acordo com o GINA 2021, o controle e o resgate preferencial devem ser 
realizados com uso de FORMOTEROL + ICS. 
➢ Etapa 1 + Etapa 2 – Formoterol + ICS baixa dose conforme necessário. 
➢ Etapa 3 – Formoterol + ICS em baixa dose de manutenção. 
➢ Etapa 4 – Formoterol + ICS em moderada dose de manutenção. 
➢ Etapa 5 – Associar Tiotrópio + avaliação com pneumologista + imunobiológicos 
(anti IgE; anti IL5; anti IL4) + considerar Formoterol + ICS em altas doses de 
manutenção. 
 
 
 
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Figura 7 – Etapas do tratamento da asma – GINA 2021. 
▪ Tão logo o diagnostico de asma é estabelecido, o tratamento com corticoide inalatório 
deve ser iniciado. Lembre-se que pacientes mesmo com asma leve podem desenvolver 
exacerbações severas e, nesse cenário, baixas doses de ICS reduzem o risco de morte 
de hospitalização, além de reduzir e de prevenir novas crises. 
▪ Todo paciente que inicia o tratamento medicamentoso da asma deve ser reavaliado 
em 2 a 3 meses. Posteriormente, pode-se que essa avaliação seja realizada em 3 a 12 
meses, dependendo do contexto clinico do paciente. 
▪ Obs.: Em gestante, a avaliação deve ser realizada em 4 a 6 semanas. 
▪ Resposta Terapêutica – Avaliação 
➢ Inicialmente, deve-se avaliar a técnica de inalação do paciente (caso use algum 
dispositivo); avaliar o controle ambiental (presença de aeroalérgenos, de 
poluentes, etc.); avaliar a adesão terapêutica e a presença de fatores de 
risco/comorbidades associadas. 
➢ O step up deve ser realizado se os sintomas e/ou as exacerbações persistirem 
após 2-3 meses de tratamento medicamentoso. 
➢ O step down deve ser realizado quando se obtém um controle da asma por 3 
meses. Em geral, faz-se redução de 25 a 50% da dose do ICS+LABA em intervalos 
de 2 a 3 meses. 
➢ Obs.: O tratamento com ICS nunca deve ser interrompido completamente em 
adultos/adolescentes. 
 
 
 
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10Figura 8 – Gravidade da asma e conduta de manutenção a ser adotada. 
8. Referências Bibliográficas 
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and 
Prevention, 2021. 
2. Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Protocolo clinico e 
diretrizes terapêuticas: Asma. Brasília, 2013. 
3. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira 
de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma. Jornal Brasileiro de 
Pneumologia, 2020.