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DRGE e Doenças ácido-pépticas: clínica e tratamento

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DRGE E DOENÇAS ÁCIDO-PÉPTICAS: CLÍNICA E TRATAMENTO 
 
DRGE 
Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o 
esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando um espectro variável de sintomas/sinais 
esofagianos/extra-esofagianos, associados ou não a lesões teciduais. 
A mucosa gástrica é preparada para lidar com as características ácidas do suco gástrico. DRGE 
não se inicia devido a hiperacidez gástrica. Na transição esôfago-estômago, temos uma 
estrutura que existe para bloquear/reduzir a níveis mínimos o refluxo de conteúdo 
gástrico/duodenal para o esôfago, porém ocorrem falhas nesse mecanismo com frequência. 
 
Epidemiologia 
12-20% população urbana brasileira, o que corresponde a 20-36 milhões de pessoas com DRGE. 
66% relatam pirose no passado ou atual; 20% pirose retroesternal; 12% pirose 1 ou mais 
vezes/semana. 
 
Principais barreiras e fatores de proteção 
Quando as barreiras de proteção se encontram vulneráveis → aumento do refluxo. 
Ângulo de Hiss é um ângulo agudo que gera uma dificuldade no retorno do conteúdo gástrico. 
O EEI, presente na porção terminal do esôfago, é uma região muscular mais desenvolvida com 
contração tônica que mantém o nível de pressão distinto nessa região. A saliva vai limpando 
resíduos que possam se fazer presentes no esôfago. O esvaziamento gástrico no tempo 
adequado reduz a tendência de refluxo gástrico. O diafragma se fixa num ponto específico 
ajudando a formar um estreitamento e reduzir a chance do conteúdo gástrico retornar. 
Normalmente pensam que tomar café aumenta acidez do estômago causando azia, quando na 
verdade a xantina presente no café relaxa o EEI → causando refluxo e, consequentemente, 
pirose. 
 
Causa mais comum 
Hérnia hiatal: ocorre um relaxamento 
diafragmático (ele abre um pouco) e um 
pedaço do estômago sobe para o interior 
da caixa torácica, empurrando o EEI, 
perdendo sua estrutura valvar que 
bloqueava o refluxo do conteúdo gástrico. 
As hérnias, mesmo pequenas, podem fomentar refluxos muito intensos, incomodativos e de 
difícil tratamento. 
 
Fatores que favorecem o DRGE 
Inspiração forçada fazem alterações pressóricas que facilitam o refluxo por aumento de pressão 
intra-abdominal, levando a expiração forçada (tosse), além do excesso de alimento. 
Problema principal: relaxamentos transitórios e prolongados do EEI, não a hipersecreção de 
HCl (ainda que o sintoma seja principalmente por ele causado). 
A presença de ácido é fundamental para a ocorrência de sintomas e desenvolvimento de lesões. 
O ataque ácido enfraquece as junções celulares conduzindo ao alargamento dos espaços 
intercelulares com penetração adicional de HCl-. Ao reduzir a hiperacidez do estômago, quando 
o líquido reflui, tem menor impacto e agressividade no esôfago → diminui as chances de 
lesões. 
 
Diagnóstico 
É baseado na sintomatologia e exames (cuidado com os falsos negativos – uma EDA normal não 
descarta diagnóstico – 70% são normais). 
Sintomas típicos: pirose, regurgitação, dor torácica (Heartburn – era considerado sintoma 
atípico) 
Sintomas atípicos: extra-esofágicos, respiratórios principalmente (tosse, pneumonia de 
repetição, asma/bronquite, distúrbios do sono); esofágicas (dor torácica não cardíaca, disfagia, 
globus); ORL (rouquidão, pigarro, laringite crônica, sinusite crônica, otalgia); dentárias (desgaste 
do esmalte, halitose). 
 
Exames 
Endoscopia digestiva alta (esofagite erosiva x esofagite não erosiva), pHmetria 24 horas, 
impedanciopHmetria. 
 
Comorbidades 
Em 600 pacientes pesquisados, observou-se grande proporção de comorbidades (mais de 60%), 
incluindo obesidade, hipercolesterolemia, hipertensão arterial, diabetes e artrose. 
Perfil clínico: adulto (>15 anos), tosse seca ou produtiva por pelo menos 2 meses, 
imunocompetente, rx de tórax normal ou quase normal, não tabagista e não exposto a irritantes 
ambientais, não usa IECA → possivelmente a causa para a tosse crônica: síndrome de 
gotejamento pós-nasal, asma, bronquite eosinofílica não-asmática, DRGE. 
 
Diagnóstico: exames 
Indicações de investigação: pirose frequente (>2x/semana por +- 4-8 semanas), sintomas de 
alarme (disfagia, odinofagia, sangramento gastrintestinal, emagrecimento, anemia), ausência de 
resposta ao tratamento clínico. 
Radiografia contrastada do esôfago, estomago e duodeno: 
▪ Indicação: anormalidades anatômicas, congênitas ou adquiridas (hérnia de hiato) 
▪ Baixo custo e fácil execução 
▪ Baixa sensibilidade 
Cintilografia gastroesofágica: 
▪ Indicação: lactentes (tosse intensa a noite, piora depois da amamentação, as vezes tem 
regurgitação, come e se deita piora), observar RGE após dieta pH neutro 
▪ Baixo custo e fácil execução 
▪ Baixa sensibilidade para RGE pós-prandial tardio 
▪ Período de observação curto 
pHmetria: 
▪ Vantagem: período de observação longo, diferencia o RGE fisiológico do patológico, 
estabelece relação temporal entre refluxo e sintomas clínicos. 
▪ Sensibilidade 87-93%. Especificidade 93-97% 
▪ Indicações: sintomas extra-digestivos da DRGE, pesquisa de RGE oculto, avaliação da 
resposta ao tratamento clínico (esôfago de Barret ou DRGE de difícil controle), avaliação 
pré e pós-operatória da cirurgia anti-RGE. 
Impedanciometria intraluminal 
▪ Detecta movimento retrógrado de fluidos e de ar no esôfago (qualquer nível e 
quantidade). 
▪ Vantagens: (pHmetria) monitora quantidade e qualidade do material refluído 
Manometria esofágica → determinar necessidade de fundoplicatura 
▪ Avalia o estado motor do EEI e corpo do esôfago; localização do EEI para posterior 
realização da pHmetria. 
▪ Indicação: cirúrgica (determinar fundoplicatura parcial nos casos de hipotonia do 
esôfago) 
Teste de Bernstein modificado 
▪ Reprodução dos sintomas até 30 min de infusão de HCl, sela a relação do material ácido 
e os sintomas. Praticamente não é feito. 
Endoscopia digestiva alta com biópsia: 
▪ Avaliação macroscópica da mucosa gástrica possibilita a coleta para material 
histopatológico → complicações esofágias (esofagite, estenose péptica e esôfago de 
Barret). 
▪ Não é usada no sentido de estabelecer diagnóstico e sim, avaliar o risco de potenciais 
complicações/lesões adicionais, de natureza mais grave que possam estar presentes. 
 
Apresentação endoscópica 
DRGE não-erosiva: presença de sintomas associados ao refluxo gastresofágico com ausência de 
erosões ao exame endoscópico. Forma mais frequente: 60-70%. 
DRGE erosiva: presença de sintomas associados ao refluxo gastresofágico com presença de 
erosões ao exame endoscópico. Forma menos frequente: 30-40%. 
DRGE com e sem esofagite: sintomas são semelhantes. Não tem impacto sobre a manifestação 
clínica. 
Impacto na qualidade de vida: grande impacto na qualidade de vida e aspecto socioeconômico, 
perda de produtividade no trabalho. 79% dos pacientes se queixavam de sintomas noturnos: 
75% referiam que eles interferiam em seu sono; 40% informavam que prejudicava na habilidade 
de exercer as suas funções habituais no dia seguinte. 
 
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS 
▪ Elevação da cabeceira da cama (cerca de 15 cm); 
▪ Moderação na ingestão de certos alimentos: gordurosos, cítricos, café, bebidas 
alcóolicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, tomate e derivados, chocolate. 
▪ Evitar refeições copiosas 
▪ Evitar deita-se nas 2 horas após as refeições 
▪ Redução drástica ou suspensão do tabagismo 
▪ Redução do peso corporal: sobrepeso, obesidade 
▪ Cuidados especiais para medicamentos potencialmente “de risco”: anticolinérgicos, 
teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canais de cálcio, agonistas beta 
adrenérgicos, alendronato. 
 
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS 
Objetivos: alívio de sintomas, cicatrização rápida, evitar recidivas/complicações, esquema 
posológico simples, segurança. 
 
Escalonamento inicial: 
▪ Estágio I: medidas comportamentais + antiácidos e/ou H2Ras (bloqueador de