Tutoria - Síndrome dispéptica

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Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Síndrome Dispéptica – Caso 2 
Morfofisiologia 
ESÔFAGO 
• Mucosa; 
❖ Epitélio: pavimentoso estratificado não 
queratinizado, células de Langerhans 
(apresentadoras de antígenos); 
❖ Lâmina própria: glândulas cárdicas esofágicas 
(produzem o muco que cobre o revestimento do 
esôfago), ocasionais nódulos linfóides; 
• Submucosa: tecido conjuntivo fibroelástico, contém 
glândulas esofágicas propriamente ditas que 
possuem 2 tipos de células secretórias – células 
mucosas e serosas que têm grânulos de secreção 
com proenzimas pepsinogênio e agente 
antimicrobiano lisozima. 
• Túnica muscular externa e adventícia: terço 
superior do esôfago possui essencialmente músculo 
esquelético, o médio, esquelético e liso, e o inferior 
liso. Possui também o plexo de Auerbach. 
ESTÔMAG O 
• Todas as regiões gástricas apresentam rugas, 
pregas da mucosa e submucosa, que desaparecem 
quando o estômago está distendido; 
• O revestimento epitelial invagina-se formando as 
fossetas gástricas que se aprofundam da cárdia 
para o piloro; 
• Cada fosseta possui glândulas gástricas situadas 
na lâmina própria; 
Região fúndica: 
❖ Epitélio: Simples cilíndrico, composto por células de 
revestimento superficial produtoras de um muco 
visível espesso e têm íons bicarbonato que são 
capazes de manter o pH relativamente neutro 
próximo às células que revestem a superfície, 
protegendo-o da autodigestão; 
❖ Lâmina própria: Tecido conjuntivo frouxo 
altamente vascularizado que possui rica população 
de plasmócitos, mastócitos, fibroblastos e 
ocasionais células musculares; 
Glândulas fúndicas: 
❖ Células mucosas do colo: produzem muco solúvel que 
serve para lubrificar o conteúdo gástrico e 
secretam lisozimas (bactericida); 
❖ Células regeneradoras (células-tronco): 
proliferam-se para substituir todas as células 
especializadas que revestem as glândulas fúndicas, 
as fossetas gástricas e a superfície luminal. Possuem 
alta taxa de proliferação, substituem as células a 
cada 5-7 dias; 
❖ Células parietais (oxínticas): produzem o ácido 
hidroclorídrico (HCl) e o fator intrínseco gástrico 
(FIG); 
OBS.: FIG é necessário para absorção do vit B12 pelo 
íleo. A sua ausência leva a deficiência de B12 e a anemia 
perniciosa. 
• Células principais (ou zimogênicas): possuem 
grânulos de secreção contendo a proenzima 
pepsinogênio (assim como renina e lipase gástrica). 
A exocitose do pepsinogênio pelas células principais 
é induzida por estímulos principalmente nervosos do 
nervo vago, mas também hormonal, pela secretina; 
• Células do SNED: células enteroendócrinas que 
secretam substâncias semelhantes a hormônios 
com função endócrina, parácrina e neurócrina. 
Região cárdica: possuem fossetas gástricas mais raras 
e as glândulas cárdicas só não possuem a células 
principais (pepsinogênio); 
Histofisiologia do estômago: as glândulas gástricas 
produzem 2-3L de suco gástrico por dia composto por: 
água; HCl e FIG; pepsinogênio, renina e lipase 
gástrica; muco visível e muco solúvel. Uma pequena 
parte dos produtos é absorvida no estômago. Aqui se 
forma o quimo. 
Esvaziamento do conteúdo gástrico: no estômago vazio, 
o piloro está sempre aberto, mas durante a peristalse, 
o esfíncter pilórico é fechado. A frequência na qual o 
estômago libera o quimo para o duodeno depende da 
acidez, do conteúdo calórico e gorduroso e da 
osmolaridade do quimo. Receptores no duodeno fecham 
o piloro assim que o quimo chega. 
▪ Fatores que facilitam o esvaziamento gástrico: 
grau de distensão e a ação da gastrina (estimula o 
relaxamento do esfíncter pilórico). 
Síndrome dispéptica 
 
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Tutoria – Síndrome Dispéptica – Caso 2 
▪ Fatores que inibem o esvaziamento: distensão do 
duodeno, excesso de gordura, proteínas ou 
carboidratos e o aumento da osmolaridade e acidez 
excessiva do quimo no duodeno. Liberam a 
colecistoquinina que estimula a liberação de 
peptídeo inibidor gástrico, que também inibe as 
contrações gástricas. 
Produção do HCL 
O HCl quebra o alimento, transforma pepsinogênio na 
molécula ativa de pepsina e deixa o pH ácido, ótimo 
para a ação da pepsina. 
Fases da secreção: 
• Fase cefálica: secreção causada por estímulo 
psicológico é induzida por impulsos parassimpáticos 
trazidos pelo nervo vago, causando a liberação de 
acetilcolina. 
• Fase gástrica: resulta da presença de certos 
alimentos, da distensão da sua parede (gastrina, 
histamina, acetilcolina). 
• Fase intestinal: resulta da presença de alimento no 
ID (gastrina). 
Mecanismo: 
1. Anidrase carbônica: transforma água e dióxido de 
carbono em ácido carbônico (H2O + CO2 → H2Co3), 
que se dissocia em H+ e bicarbonato (H2Co3 → H+ 
e HCo3) dentro da parietal; 
2. H+, K+-ATPase: bombeia o H+ de dentro para 
fora da célula enquanto joga K+ no sentido 
contrário. 
3. Proteínas carreadoras: bombeiam K+ e Cl- para 
fora da célula, onde o Cl- vai se associar ao H+ e 
formar HCl. 
4. K+ é ativamente levado para dentro da célula. Sua 
alta concentração intracelular força o K+ a sair 
da célula por canais iônicos, isso faz com que K+ 
fique constantemente recirculando. 
Prostaglandinas não só protegem as células de 
revestimento, mas também aumentam a circulação 
local, especialmente quando a barreia epitelial está 
comprometida. 
Inibição da liberação do ácido clorídrico: 
somatostatina, prostaglandinas e GIP, além da 
urogastrona (duodeno). 
 
Definição 
• É um conjunto de sintomas localizados na porção 
superior do abdome; 
• Sensação de distensão abdominal, saciedade 
precoce, plenitude pós-prandial, epigastralgia em 
queimação, desconforto abdominal, eructação, 
náuseas e vômitos; 
• A dispepsia é uma dor epigástrica predominante 
com duração de pelo menos 1 mês, que pode estar 
associada a qualquer outro sintoma do TGI 
superior. 
Epidemiologia 
• 25% a 30% da população mundial apresenta 
sintomas dispépticos; 
• Fatores de risco: sexo feminino, idade crescente 
(pequeno declínio com a idade - USP), diminuição do 
grau de urbanização, infecção por H. pylori, uso 
de AINEs, baixo nível educacional e ser casado; 
• Curiosamente, fumar é apenas levemente associado 
à dispepsia e álcool e café não estão associados; 
• Grande impacto na qualidade de vida e na economia 
pessoal e social. 
Etiologia 
Pode ser causada tanto por transtornos orgânicos 
como por alterações funcionais. Mais da metade dos 
pacientes têm dispepsia funcional, sem causa 
orgânica. A outra metade tem como principais causas a 
DRGE, a Doença ulcerosa péptica e neoplasias. 
As causas orgânicas são divididas em pépticas, não-
pépticas, biliopancreáticas e sistêmicas: 
❖ DUP (Doença Ulcerosa Péptica): cerca de 10% dos 
pacientes com dispepsia. Principais fatores para 
DUP são a H. pylori (90% - duodeno, 70% - 
estômago) e AINEs (principalmente se: história 
prévia de úlcera, > 75 anos, uso prolongado e 
associado à corticoterapia ou anticoagulante 
orais...). 
❖ DRGE (Doença do Refluxo Gastroesofágico): 20% 
dos pacientes tinham DRGE sem alteração 
endoscópica e 20% tinham esofagite de refluxo, 
assim o diagnóstico diferencial difícil. Os sintomas 
clássicos de DRGE são regurgitação e pirose e 
atípicos são tosse crônica, otite e laringite de 
repetição. 
 
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❖ Intolerância alimentar: a ingestão de alimentos de 
uma maneira geral pode desencadear sintomas 
dispépticos devido à hipersensibilidade gástrica e 
intestinal, esvaziamento gástrico acelerado ou 
retardado, secreção aumentada/sensível de 
peptídeos gastrintestinais, dentre outros. 
❖ Neoplasias gástricas e esofágicas: risco associado 
à dispepsia muito baixo. Incidência de neoplasias 
de estômago: cirurgias prévias, H. pylori, história 
familiar. De esôfago: homens, tabagismo e 
etilismo. Sinais e sintomas: > 55 anos, vômitos 
frequentes,sangramentos gastrintestinais, 
anemia ferropriva, disfagia, emagrecimento não 
explicável e massa abdominais palpáveis. 95% das 
neoplasias se tornam sintomáticas quando 
avançadas. 
❖ Doenças gastrintestinais não pépticas: sintomas 
dispépticos são comuns em infecções, afecções 
inflamatórias e infiltrativas. A distinção entre 
gastroparesia idiopática e dispepsia funcional não 
está muito bem definida. 
❖ Doença do sistema biliopancreático: colelitíase é 
fácil de distinguir da dispepsia. Já afecções 
pancreáticas podem se confundir já que têm 
sintomas em comum, porém há sintomas que não 
estão presentes na dispepsia: dor mais intensa e 
frequentemente acompanhada de anorexia, perda 
de peso rápida, icterícia, dentre outros. 
❖ Doença sistêmica e medicamentos: insuficiência 
coronariana, DM, insuficiência renal, doença da 
tireoide, adrenal e paratireoide. AINEs, AAS, 
corticoides e ATBs. 
❖ Dispepsia funcional: 11-24%. A fisiopatologia ainda 
não está clara. Mais comum em mulheres, 
tabagistas, etilistas, usuários de AAS e história 
prévia de gastroenterites agudas. 
Dispepsia funcional 
Roma IV: 1 ou mais de sensação incômoda de plenitude 
pós-prandial, saciedade precoce, dor epigástrica e 
queimação epigástrica inexplicáveis pela avaliação 
clínica e sem doença orgânica diagnosticada por EDA. 
Estes devem existir por pelo menos 3 meses 
ininterruptos e terem iniciado há pelo menos 6 meses. 
Pode ser dividida em síndrome pós-prandial (induzida 
por refeição) e síndrome da dor epigástrica (pode 
ocorrer em jejum e melhorar com refeição). 
 
Dispepsia não investigada: o paciente não é submetido 
a exames que comprovem alterações orgânicas; 
Dispepsia investigada: foram pesquisadas doenças 
orgânicas, nos casos que não houveram achados foram 
classificados como dispepsia funcional. 
Fisiopatologia 
Alterações na motilidade gastrintestinais: A plenitude 
pós-prandial, náuseas e vômitos parecem ser mais 
frequentes nos pacientes com o esvaziamento 
retardado do estômago. Já a alteração na acomodação 
gástrica está presente em 40% dos dispépticos, é 
controlada pelo reflexo vago-vagal e é desencadeado 
pela ingesta de alimento e distensão da parede 
gástrica. 
Hipersensibilidade visceral: um dos principais 
mecanismos fisiopatológicos da dispepsia, estando 
presente em 50% dos casos. Causada por redução do 
limiar de percepção de estímulos viscerais. Gerada por 
substâncias químicas, por exemplo. 
Fatores genéticos: parentes de primeiro grau, história 
positiva para má digestão. 
H. pylori: A dispepsia funcional tem maior incidência 
em pacientes com história de gastroenterites 
infecciosas agudas, provavelmente devido a 
persistência de uma leve inflamação com presença de 
CD8 e macrófagos. Ela é uma bactéria gram-negativa 
que tem uma grande afinidade pelas células da mucosa 
gástrica e a infecção crônica desse microrganismo leva 
a inibição das células D (produzem somatostatina). Se 
não tem somatostatina para reduzir a secreção de 
ácido clorídrico, o paciente começa a fazer um quadro 
de hipergastrinemia, o que provoca hipercloridria e isso 
desestrutura o aparato de proteção do estômago e do 
duodeno que pode culminar em ulcerações. 
OBS.: Há a tendência mundial em tratar o H. pylori 
em pacientes com dispepsia funcional. 
Fatores psicossociais: Há clara associação entre 
fatores psicossociais e dispepsia funcional, 
principalmente transtornos de ansiedade, depressivos 
 
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e somatoformes. Nesses pacientes os sintomas 
dispépticos são mais intensos. Traumas e estresses 
podem causar alterações irreversíveis no sistema de 
resposta ao estresse gerando, dessa maneira, disfunção 
no sistema nervoso autonômico, especificamente 
redução do tônus vagal e alteração na via aferente 
da dor com consequências na percepção dos estímulos 
pelo SNC e na modulação dessas informações. Mas 
ainda não há garantia de que esses transtornos 
tenham papel real na fisiopatologia da dispepsia 
funcional. 
Diagnóstico 
Anamnese e exame físico 
• O diagnóstico de dispepsia funcional depende de 
dados da história clínica do paciente. Presença de 
sintomas na região gastroduodenal na ausência de 
qualquer doença orgânica, sistêmica ou metabólica 
que expliquem o quadro; 
• Pesquisar uso de medicamentos que possam causar 
os sintomas, suspende-los se possível, caso não, 
instituir terapia antissecretória; 
 
• Pesquisar sinais de alarme para dispepsia: 
 Dispepsia de início recente em indivíduos com 
Idade acima de 55 anos; 
 História familiar de câncer gastrointestinal 
superior; 
 Perda de peso não intencional; 
 Sangramento gastrointestinal; 
 Disfagia progressiva; 
 Odinofagia; 
 Anemia ferropriva sem causa definida; 
 Vômitos persistentes; 
 Massa abdominal palpável ou linfadenopatia; 
 Icterícia. 
 
• Pesquisar indícios de distúrbios psicológicos que 
indicaria terapia específica que auxiliaria no 
tratamento da dispepsia; 
• O exame físico geralmente é normal; 
• Mucosas hipocoradas e massas abdominais podem 
ser indício de doença orgânica; 
• Perguntar sobre história familiar e social do 
paciente. 
 
Exames laboratoriais 
• Solicitados se alteração no exame físico sugestiva 
de causa orgânica e se sinais de alarme; 
• Hemograma completo, eletrólitos, avaliação 
hepática e estudos de função tireoidiana devem 
ser considerados. Nível de amilase, exame de 
fezes para ovos e parasitas e teste de gravidez 
são solicitados quando necessário. 
• De acordo com os dados epidemiológicos do 
paciente, está indicado exame parasitológico ou uso 
empírico de antiparasitários. 
EDA 
• Deve ser solicitada nos casos de suspeita de 
doenças orgânicas; 
• Está indicada para pacientes < 40 anos que 
apresentam sinais de alarme e/ou sintomas 
refratários à terapia empírica inicial 
independentemente da idade; 
• Nos EUA é recomendada a investigação, na ausência 
de sinais de alarme, a partir dos 55 anos. Já no Brasil 
tem sido indicada em idade mais precoce, > 40 anos; 
• Biópsias do estômago devem ser feitas para 
pesquisar H. pylori e, em caso de teste positivo, os 
pacientes devem receber tratamento para 
erradicação; 
• Se EDA normal, pode ser dispepsia funcional ou 
DRGE não erosiva. 
OBS.: paciente < 40 anos, sem sinais de alarme, é 
indicado não realizar EDA e tratar empiricamente com 
IBPs por 4-6 semanas ou testar e tratar H.pylori ou 
na impossibilidade de testar, tratar empiricamente. 
OBS.: Se dentro de 1 ano: (1) paciente voltar com 
sintomas que não melhoraram ou que retornaram, 
aplicar a outra opção de tratamento (IBPs) e vice-
versa; (2) paciente voltar dizendo que, apesar da troca, 
não melhorou ou que os sintomas voltaram, deve-se 
indicar uma EDA. Se depois de 1 ano: começar como 
se nunca tivesse tratado. 
Pesquisa de H.pylori 
• O terceiro consenso brasileiro sobre H. pylori indica 
pesquisa e tratamento da bactéria em todos os 
indivíduos com dispepsia funcional; 
• Também em pacientes com lesões pré-neoplásicas, 
linfoma MALT, câncer gástrico (com abordagem 
 
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prévia ou até planejamento cirúrgico), histórico 
familiar de câncer gástrico em parente de 
primeiro grau, púrpura trombocitopênica imune, 
ferropenia inexplicada e deficiência de vitamina 
B12. 
• No Brasil, a pesquisa seria a conduta preferível; 
• Teste respiratório com ureia marcada: 
universalmente considerado padrão-ouro para 
diagnóstico e controle de tratamento de H. pylori, 
com sensibilidade e especificidade maiores que 
95%. o paciente ingere uma solução de ureia 
marcada com isótopos de carbono (C13 e C14). Sob 
ação da urease do H. pylori, a ureia é convertida 
em amônia e bicarbonato, o qual é convertido em 
CO2 (com o C marcado), sendo este último 
prontamente absorvido para a circulação e 
eliminado na exalação.O paciente então expira em 
um recipiente onde a presença de carbono 
marcado pode ser detectada por cintilação ou 
espectrografia; 
 
• Sorologia: o ELISA para detectar a presença de 
IgG anti-H pylori tem baixa sensibilidade e 
especificidade comparado aos demais métodos não 
invasivos, não sendo mais indicado de rotina para 
o diagnóstico de infecção ativa; 
• Teste de antígeno fecal: indicado se o respiratório 
não estiver disponível, é o método não invasivo de 
escolha para diagnóstico e controle de 
tratamento; 
• EDA: deve ser coletada, no mínimo, uma amostra de 
antro e uma amostra de corpo, que serão 
submetidas ao teste rápido da urease ou exame 
histopatológico (geralmente duas a três biópsias 
coradas pelo método de Gimenez, carbolfucsina ou 
imunohistoquímica são suficientes para o 
diagnóstico). 
Outros exames 
• Cintilografia gástrica e manometria 
gastroduodenal: reservadas para pacientes com 
vômitos frequentes sugerindo alteração da 
motilidade; 
• pHmetria esofágica ambulatorial: diagnóstico de 
DRGE atípica. Entretanto, melhor tratar com IBP 
empírico; 
• Eletrografia e estudo baritado; 
• USG abdominal e TC: não devem ser realizados de 
rotina, indicadas para sintomas ou exames 
laboratoriais que sugerem doença biliopancreática 
(p. ex.: icterícia) ou em casos de sintomas atípicos. 
Dispepsia do tipo ulcerosa 
• As queixas de dor epigástrica assemelham-se às da 
úlcera péptica, muitas vezes com periodicidade e 
melhora com a ingestão de substâncias alcalinas; 
• A dor localiza-se no epigástrio e pode irradiar-se 
para outros locais, mas, geralmente, não é de 
forte intensidade; 
• A dor pode acordar o paciente à noite e melhora 
ou piora com a ingestão de alimentos. 
Dispepsia do tipo dismotilidade 
• Predominam sinais sugestivos de alteração de 
motilidade, como plenitude epigástrica, 
empachamento, saciedade precoce, náuseas 
(principalmente matinais) e vômitos. 
• A dor é de menor intensidade e referida 
frequentemente como desconforto ou sensação de 
peso abdominal. 
Dispepsia do tipo inespecífica 
• Manifestações vagas, com características de 
sintomas digestivos altos, como eructação ou 
aerofagia, mas que mantêm relação com a 
alimentação. 
• Em alguns casos, sintomas semelhantes aos da 
úlcera péptica superpõem-se aos que sugerem 
alterações motoras, sem claro predomínio de um ou 
outro grupo de manifestações. 
 
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Tratamento 
Dieta 
• Evitar refeições gordurosas; 
• Refeições mais frequentes e em menores 
quantidade; 
• Evitar alimentos que desencadeiam sintomas; 
• Atentar-se para intolerância ao leite e a outros 
alimentos. 
Antissecretores 
▪ Inibidores de bomba de prótons (IBPs): os -prazol 
(Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, entre 
outros). São primeira escolha para reduzir a acidez 
estomacal. Eles atuam se ligando à bomba H+/K+ 
ATPase impedindo o seu funcionamento. Os IBPs 
vão interromper a última etapa para produção de 
HCl, que é a liberação de íons H+ no lúmen da 
glândula. Combatem a doença. Efeitos adversos: 
demência (pela possível redução de B12 quando 
mais de 2 anos de tratamento), absorção 
incompleta do carbonato de cálcio (pH elevado), 
redução da eficácia do Clopidogrel (inibição da 
proteína CIP2C19 que faz parte do mecanismo de 
ação do clop); 
▪ Bloqueadores de H2: -tidina (Cimetidina, Nizatidina, 
Ranitidina, Famotidina). Bloqueiam 
competitivamente e seletivamente os receptores 
H2, de modo que eles não recebem o estímulo da 
histamina. Efeitos adversos: cefaleia e tonturas, 
diarreia, dores musculares, confusão e alucinação; 
▪ Antiácidos: principais exemplos: Hidróxido de 
Alumínio, Hidróxido de Magnésio e Bicarbonato de 
Sódio. São bases fracas que reagem com o HCl e 
o neutralizam, geram alívio rápido dos sintomas, 
mas que também se mantém por pouco tempo: se 
ele for administrado em jejum, seu efeito dura 
entre 10 a 20 minutos, agora se for utilizado mais 
ou menos 1 hora após a refeição, pode se manter 
atuante por 2 a 3 horas. Efeitos colaterais: 
constipação, diarreia, comprometimento renal. 
Recomendações 
• Para pacientes H. pylori negativo, pacientes com 
sintomas persistentes após erradicação ou nos 
locais onde a prevalência da bactéria for baixa (< 
5%), os lBPs devem ser considerados; 
• Se houver falha na supressão ácida após duas a 
quatro semanas, é razoável a terapia step-up com 
troca da classe da droga ou aumento da dose; 
• Em pacientes que respondem à terapia inicial, é 
recomendado que o tratamento seja interrompido 
após quatro a oito semanas e, se houver 
recorrência dos sintomas, outro curso do mesmo 
tratamento está justificado; 
• Nos pacientes com provável dispepsia funcional que 
se mantêm sintomáticos, apesar das condutas 
preconizadas, é necessário prosseguir a 
investigação e tentar tratamentos alternativos, a 
depender do caso. 
Antibióticos 
▪ Amoxicilina: penicilina, agem em bactérias gram-
negativas, mas também positivas. Efeitos 
colaterais: hipersensibilidade, diarreia, nefrite, 
toxicidade neurológica e hematológica; 
▪ Claritromicina: macrolídeo. Efeitos adversos: 
desconforto epigástrico, icterícia colestática, 
ototoxidade; 
▪ Metronidazol e tinidazol: efeitos adversos: 
náuseas, desconforto epigástrico, cólicas 
abdominais, propensão a infecção fúngica na boca; 
▪ Tetraciclina: gram-positivo e negativo. Efeitos 
adversos: desconforto gastrointestinal, deposição 
de cálcio, hepatotoxicidade, fototoxicidade, 
problemas vestibulares; 
▪ Levofloxacina: fluoquinolona. Efeitos adversos: 
náuseas, cefaleia, vertigem e tontura, 
fotoxicidade. 
Esquema de tratamento da H.pylori 
▪ Entrar com ATB e redutor da secreção gástrica. 
▪ O tratamento de primeira linha para esses 
pacientes deve ser composto por 3 fármacos: 
❖ 14 dias: Amoxicilina (alérgicos: levofloxacina) 1g, 
12/12h; Claritromicina 500mg, 12/12h; IBP, 12/12h; 
Ou 
❖ 10-14 dias: Metronidazol; Tetraciclina; Subcitrato 
de Bismuto; IBP; Ou 
❖ 14 dias: Metronidazol/Tinidazol; Claritromicina; 
Amoxicilina; IBP. 
▪ Retratamento: 10-14 dias com Amoxicilina, 
Levofloxacina, IBP OU 10-14 dias com 
 
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Metronidazol, Tetraciclina, Subcitrato de Bismuto, 
IBP. 
Procinéticos 
• No Brasil, os agentes procinéticos (metodopramina, 
domperidona e bromoprida) são usados comumente 
na dispepsia funcional, principalmente desconforto 
pós-prandial; 
• Possui efeitos colaterais graves; 
Antidepressivos 
Alguns estudos mostraram benefício de doses baixas 
de antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e 
imipramina) e inibidores de recaptação da serotonina 
(Ruoxetina). 
AINES 
• Os sintomas mais comuns associados a esses 
fármacos são gastrintestinais, incluindo anorexia, 
náuseas, dispepsia, dor abdominal e diarreia, 
podendo estar relacionados com a indução de 
úlceras gástricas ou intestinais, que ocorrem em 
15-30% dos usuários regulares. 
• O risco de complicação é maior nos infectados por 
H. pylori, consumo excessivo de álcool ou presença 
de outros fatores de risco para lesão de mucosa, 
incluindo o uso concomitante de glicocorticoides. 
• Todos os inibidores seletivos da COX-2 são menos 
propensos a induzir úlceras gástricas 
endoscopicamente visualizadas do que as doses 
igualmente eficazes de AINEs (COX-1e 2). 
• As prostaglandinas PGI2 e PGE2 são responsáveis 
por inibir a secreção de ácido pelo estômago, 
intensificar o fluxo sanguíneo da mucosa e 
promover a secreção de muco citoprotetor no 
intestino. Assim, a inibição da COX-1 que reduz a 
PGI2 e PGE2, pode tomar o estômago mais 
suscetível a lesão e ocorrer com a administração 
oral, parenteral ou transdérmica de ácido 
acetilsalicílico ou AINEs. 
• Há alguma evidência de que a COX-2 também 
contribui para a formação constitutiva dessas 
prostaglandinas no epitéliogástrico humano; 
produtos da COX-2 certamente contribuem para o 
fechamento de úlceras em roedores. Isso pode 
refletir em parte um comprometimento da 
angiogênese pelos inibidores. Assim, a sua inibição 
pode também gerar doença gástrica quando junto 
com o COX-1. 
• Outro mecanismo pelo qual os AINEs ou o AAS 
podem causar ulceração é a irritação local pelo 
contato entre o fármaco administrado por via oral 
e a mucosa gástrica. A irritação local permite a 
difusão retrógrada do ácido para o interior da 
mucosa e induz lesão tecidual. 
• A coadministração do análogo de PGE1, misoprostol, 
ou de IBP, pode ser benéfica na prevenção da 
ulceração gástrica e duodenal. A inibição combinada 
da lipo-oxigenase (LOX) e da COX pode ser uma 
estratégia útil. 
 
 
 
 
 
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Introdução 
• Ocorre quando o refluxo de conteúdos estomacais no 
esôfago provoca sintomas complicados ou que incomodam; 
• Definida como pelo menos um episódio de pirose ou 
regurgitação de ácido semanal; 
• Prevalência entre 10% e 20% no mundo ocidental; 
• Fatores de risco: obesidade, possivelmente, avanço da 
idade e histórico familiar positivo; 
Fisiopatologia 
• O esôfago é protegido pela barreira antirrefluxo na 
junção gastroesofágica, pelos mecanismos de liberação 
esofágica e pelos fatores defensivos epiteliais; 
• Há um aumento de pressão durante a inspiração e quando 
a pressão intra-abdominal aumenta no EEI; 
• O refluxo fisiológico ocorre principalmente quando o EEI 
relaxa temporariamente na ausência de deglutição 
devido ao reflexo mediado vagalmente que é estimulado 
pela distensão gástrica.; 
• Em pacientes com DRGE, o relaxamento temporário do 
EEI ou da pressão do EEI em descanso pode resultar em 
regurgitação, principalmente quando a pressão intra-
abdominal aumenta; 
• Hérnia de hiato: resulta da dissociação do esfíncter 
externo (diafragma) do esfíncter interno (esôfago), o que 
gera uma maior predisposição à DRGE, por diminuir a 
pressão do EEI e aumentar sua abertura. Além disso, de 
acumular conteúdo na parte herniada; 
• Obesidade: resulta em aumento da pressão intra-
gástrica, além de predispor à herniação; 
• O aumento da gravidade da esofagite gerada na DRGE 
pode predispor a disfunção peristáltica; 
• O conteúdo que reflui danifica as junções intercelulares, 
aumentam a permeabilidade intracelular e dilatam os 
espaços intercelulares, podendo gerar dano celular; 
• Além dos efeitos nocivos do ácido, pepsina e bile 
refluídos, ainda estimulam as células epiteliais 
esofágicas a secretarem quimiocinas que atraem as 
células inflamatórias para o esôfago e, assim, danificam 
a mucosa esofágica. 
Manifestações clínicas 
• Sintomas clássicos: pirose e regurgitação acídica: 
Sintomas atípicos: dor torácica, disfagia e odinofagia; 
• Manifestações extraesofágicas: tosse, laringite, asma 
e erosões dentárias, acompanhados de sinais e sintomas 
clássicos de DRGE; 
• Complicações locais: erosões ou ulcerações do esôfago e 
fibrose com constrição, metaplasia colunar (esôfago de 
Barrett) ou adenocarcinoma esofágico. 
• 2/3 dos pacientes com DRGE não apresentam danos 
esofágicos na endoscopia. 
Diagnóstico 
• Quando a DRGE se apresenta com sinais e sintomas 
típicos que respondem à terapia antissecretora, 
nenhuma avaliação diagnóstica é necessária; 
• EDA: é necessária em indivíduos que não conseguem 
responder à terapia ou que têm sinais e sintomas 
alarmantes, como disfagia, perda de peso, anemia, 
sangramento gastrointestinal ou pirose persistente; 
• Biópsia: crucial para complicações locais e ajuda na 
exclusão de condições que imitam a DRGE; 
• Manometria esofágica: útil para excluir acalasia em 
pacientes com sintomas sugestivos; 
• pHmetria e impedância: pode ser realizado enquanto os 
pacientes não estiverem em terapia para detectar o 
refluxo ácido e não ácido patológico, bem como para 
correlacionar os episódios do refluxo com sintomas 
atípicas, principalmente em pacientes com endoscopia 
normal; 
• Radiografia com bário: não tem papel na avaliação 
diagnóstica. 
Tratamento 
• A inibição de secreção de ácido gástrico é a base do 
tratamento agudo da DRGE; 
• Os IBP são superiores aos antagonistas receptores de 
histamina (H2) tanto para a cicatrização da esofagite 
quanto para o controle dos sintomas; 
• IBP: única dose diária é adequada. Normalmente é 
necessária terapia de manutenção a longo prazo (dose 
mínima necessária para o paciente ficar bem); 
• Antagonistas receptores de H2: podem ser usados para 
terapia de manutenção, bem como para alívio a curto 
prazo. Opção para os intolerantes a IBP. Possuem efeitos 
colaterais significativos; 
• Cirurgia: opção para pacientes com esofagite 
documentada e para os intolerantes aos IBP ou que não 
apresentam resposta a este tipo de tratamento. 
Complicações: disfagia, lesão do nervo vago, síndrome 
de retenção gasosa e diarreia. 
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) 
 
9 
Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Síndrome Dispéptica – Caso 2 
Introdução 
• Solução de continuidade na mucosa do estômago ou 
duodeno com diâmetro maior ou igual a 0,5 cm, elas 
podem surgir em outro local, além da região 
gastroduodenal; 
• Caiu vertiginosamente a sua incidência, isso devido a 
diminuição de H. pylori e pelo aumento do uso de IBPs; 
• Houve também uma redução do número de casos de 
complicações; 
• Fatores de risco: H. pylori, AINEs, tabagismo. Mais 
comum em homens; 
• Úlceras duodenais: são mais comuns, 6-15 % da 
população ocidental. É mais comum em jovens, entre 20-
50 anos; 
• Úlceras gástricas: Mais comum em indivíduos mais 
velhos, com pico na 6ª década de vida; 
• Muitos pacientes são assintomáticos. 
Fisiopatologia 
Para haver úlcera péptica não precisa haver aumento da 
secreção ácida (hipercloridria) se existir outro fator, como H. 
pylori ou AINEs. Porém, a presença do ácido é um pré-
requisito; 
CONTROLE DA SECREÇÃO ÁCIDA 
▪ Enquanto o pH alcalino intraluminal estimula a secreção de 
gastrina e a acidez inibe sua secreção. Sendo assim, na 
presença de hipocloridria, por medicamento ou por doença, 
vai haver aumento de gastrina; 
▪ Somatostatina: sintetizadas pelas células D no antro. Sua 
liberação se dá em resposta ao HCl. Reduz a acidez pela 
ação direta nas parietais e ação indireta reduzindo a 
secreção de gastrina (células G) e de histamina (células 
ECL). O H. pylori leva a destruição das células D, o que gera 
hipergastrinemia e hipercloridria. 
AS DEFESAS DA MU COSA 
▪ Muco: constantemente produzido, degradado pela pepsina, 
aumenta com a distensão gástrica e produção de 
prostaglandinas e reduz com AINEs e N-acetilcisteína; 
▪ Bicarbonato: pode neutralizar o HCl, a maior parte fica 
entre a mucosa e a camada de muco, deixando essa região 
com pH em torno de 7, justamente para proteger a 
mucosa; 
▪ Renovação celular: rápida renovação, substituindo células 
comprometidas e evitando a progressão da lesão; 
▪ Fluxo sanguíneo da mucosa: nutre o epitélio regenerador e 
remove o ácido que poderia fluir através da mucosa; 
▪ Prostaglandinas: estimulam as ações supracitadas. 
Geradas a partir do ácido araquidônico mediante a ação da 
COX. A COX 2 é a isoforma presente na inflação, a ação 
benéfica dos AINEs no processo inflamatório se deve a 
inibição desta; 
▪ Óxido nítrico: ação semelhante às das prostaglandinas. 
Efeito citoprotetor. 
O PAPEL DA H. PYLORI 
▪ Coloniza apenas as células produtoras de muco da mucosa 
gástrica, principalmente do antro; 
▪ A urease é a principal enzima presente na bactéria. Isso 
faz o meio ao seu redor se tornar alcalino, neutralizando a 
acidez do lúmen ao transformar ureia em bicarbonato e 
amônia (extremamente tóxica às células); 
▪ 95% dos pacientes com úlcera duodenal e 70-80% dos 
pacientes com úlcera gástrica têm H. pylori. 
H. PYLORI E CLORIDRIA 
• Úlceraduodenal: A H. pylori infecta cronicamente células 
D da mucosa antral inibindo a produção de samatostatina, 
que causa hipergastrinemia e hipercloridemia. Então, o 
duodeno passa a receber mais HCl, o que gera uma 
metaplasia gástrica que propicia a colonização duodenal. 
Além disso, a bactéria inibe a secreção de bicarbonato 
pela mucosa duodenal. 
Úlcera gástrica: 
▪ Tipo I: úlcera da pequena curvatura (55-60%). Normo ou 
hipocloridria e gastrite atrófica de corpo gástrico por HP; 
▪ Tipo II: úlcera do corpo gástrico associada à úlcera 
duodenal. Associada a hipercloridria; 
▪ Tipo III: úlcera pré-pilórica; 
▪ Tipo IV: úlcera da pequena curvatura, parte alta, próximo 
à junção gastroesofágica. Rara e associada a 
normocloridria. 
AINE 
• Responsável por 5-10% das úlceras duodenais e 20-30% 
das úlceras gástricas; 
• Ao inibir a formação de prostaglandinas pela mucosa, 
reduzem praticamente todas as defesas contra a a 
secreção ácida; 
Doença Ulcerosa Péptica 
 
10 
Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Síndrome Dispéptica – Caso 2 
• Até a AAS em doses antiplaquetárias é capaz de causar 
DUP e suas complicações; 
• Após 2 semanas de uso de AINEs, 5% dos pacientes 
desenvolvem ulcerações gastroduodenais e, após 1 mês, 
10% terá a doença; 
• Maior risco em: > 60 anos, história prévia de úlceras 
pépticas, glicocorticoides, AAS em baixas doses, altas 
doses, comorbidades importantes (IRC e cirrose...). 
OU TRAS CONDIÇÕES 
• Tabaco: fator de risco, cicatrização mais lenta, maior 
recorrência, prejuízo à resposta terapêutica e maior 
incidência de complicações; 
• Fator genético: mais frequente em quem tem tipo 
sanguíneo O; 
• Forte associação com: doença pulmonar crônica, 
insuficiência renal crônica, cirrose, nefrolitíase, 
deficiência de alfa 1 antitripsina e mastocitose 
sistêmica, dentre outros; 
• Outros: drogas ilícitas, medicamentos, quimio e 
radioterapia. 
Manifestações 
• Dor abdominal epigástrica, em queimação, ocorre 2-3 
horas após a alimentação e à noite; 
• É aliviada por antiácidos ou pelo alimento; 
• Tipicamente irradia para o dorso, é o sintoma mais 
característico da duodenal; 
• Acorda o paciente à noite por causa da dor; 
• Na gástrica os sintomas costumam ser desencadeados 
por alimento e alguns perdem peso; 
• A síndrome dispéptica representa a síndrome clínica da 
DUP gástrica e duodenal. Corresponde a 20-30% dos 
pacientes com úlcera; 
• 40% das úlceras estão em pacientes assintomáticos. 
 
▪ OBS.: A maioria das úlceras que perfura são de parede 
anterior do bulbo duodenal e as que sangram são de 
parede posterior (artéria gastroduodenal). 
▪ OBS.: úlceras penetrantes ou terebrantes são úlceras 
que perfuram e são contidas ou “tamponadas” por órgão 
adjacentes. 
Diagnóstico 
• Requer exame complementar: EDA padrão-ouro; 
• Exame baritado ou Seriografia Esôfago-Estômago-
Duodeno é uma alternativa com baixa acurácia. Só 
indicada quando não se tem a EDA; 
• As gástricas devem ser sempre investigadas para câncer 
e se visualizada úlcera péptica no estômago, amostras 
de material devem ser retirada para biópsia. Isso não é 
necessário para úlcera de duodeno. 
Tratamento 
Medidas gerais: a única recomendação importante quanto à 
dieta é evitar as comidas que exacerbem os sintomas. 
TRATAMENTO FARMACOLÓG ICO 
• Antissecretores de primeira linha: 
❖ IBPs: 4-8 semanas de tratamento. A secreção ácida 
retorna totalmente ao normal somente após 7-14 dias 
da suspensão da medicação; 
❖ Bloqueadores de H2: geralmente prescritos por 4-8 
semanas. 
 
• Drogas de segunda linha: 
❖ Antiácidos: Neutralizam diretamente o pH reduzido do 
estômago. Usados para alívio dos sintomas. 
❖ Sucralfato: funciona como protetor da base da bomba. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Indicações: intratabilidade clínica (incomum) e presença 
de complicações (hemorragia, perfuração e obstrução); 
• Intratabilidade clínica: não cicatrização da úlcera após 
cerca de 8-12 semanas de tratamento, ou sua recidiva 
após o término da terapia. 
• Descartar úlceras refratárias: erradicação do H. pylori 
seja confirmada e o uso de AINEs afastado. Em úlceras 
gástricas, descartar malignidade, com biópsias 
endoscópicas repetidas. Além disso, é importante a 
solicitação de gastrina sérica em jejum ou o teste de 
estimulação da secretina, para excluirmos o diagnóstico 
de síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Síndrome Dispéptica – Caso 2 
Introdução 
• É o termo utilizado para indicar a presença de infiltrado 
inflamatório leucocitário na mucosa do estômago, que 
pode ou não estar associado a alterações endoscópicas. 
• Hoje sabemos que a dispepsia e a gastrite não têm 
relação, já que a maioria das gastrites são 
assintomáticas e a maioria dos pacientes dispépticos 
sem úlcera não têm gastrite. 
• O enantema da mucosa gástrica na endoscopia NÃO 
deve inferir o diagnóstico de gastrite, pois este também 
não guarda relação com os achados histopatológicos. 
Hoje classificamos a gastrite baseado em tempo de 
instalação (aguda ou crônica), histopatologia (superficial, 
atrófica ou gastropatia) e etiologia (por H.pylori por 
exemplo). 
Gastrite por H.pylori 
• Ele é um bacilo Gram negativo que se adere a mucosa 
gástrica, sobrevivendo no meio graças a uréase 
(alcaliniza o ambiente). Ele não é um germe invasivo, mas 
possui fatores de virulência que estimulam a inflamação 
tecidual. É a infecção crônica mais comum do mundo, 
geralmente adquirida na infância, porém sua prevalência 
tem caído, principalmente em países desenvolvidos. 
• Após a aquisição da bactéria o paciente desenvolve uma 
pangastrite aguda superficial que pode ser totalmente 
assintomática ou se apresentar como dispepsia (dor 
epigástrica, náuseas e vômitos). Neste momento a 
histopatologia revela gastrite neutrofílica. O quadro 
evolui com resolução espontânea após alguns 
dias/semanas porém, na maioria das vezes a bactéria 
não desaparece. A partir daí, 3 evoluções linfocíticas 
são possíveis: 
 
❖ Gastrite crônica leve: mais comum, assintomática e sem 
repercussões clínicas futuras. 
❖ Gastrite antral crônica: associada a hipercloridria e a 
úlcera péptica (principalmente a duodenal). O H.pylori 
danifica de forma seletiva as células D do antro, 
secretoras de somatostatina, suprimindo o feedback 
negativo do hormônio para produção de HCl. Assim 
ocorre a hipercloridria, estimulando a secreção ácida do 
corpo e antro. 
❖ Pangastrite crônica grave: (atrófica) menos frequente. 
Há destruição e atrofia das glândulas oxínticas do corpo 
e fundo, gerando hipocloridria, sendo mais associada com 
úlceras gástricas, metaplasia intestinal e a 
hiperestimulação do tecido linfoide, aumentando as 
chances de o paciente desenvolver linfoma. 
Gastrite Atrófica Autoimune 
Envolve predominantemente a mucosa do corpo e fundo 
gástrico. Frequentemente associada com outras doenças 
autoimunes como a tireoidite de Hashimoto e a doença de 
Graves. Autoanticorpos presentes: anticélula parietal e 
antifator intrínseco. Ausência de B12. Principal fator de 
risco para adenocarcinoma gástrico. 
Gastropatia erosiva/hemorrágica 
Existem 3 condições que se associam com esse tipo de lesão: 
▪ Gastropatia por AINEs: aguda ou crônica, podendo 
cursar com sintomas dispépticos e sangramento digestivo 
alto (hematêmese e melena). O uso de AINEs está 
associado a petéquias, erosões e úlceras na mucosa 
gástrica sem que haja inflamação típica. Geralmente as 
lesões são superficiais e não causam sangramento, mas 
quando causam podem chegar a levar à anemia 
ferropriva. Eventualmente as erosões evoluem para 
úlceras. Fisiopatologia: os fármacos inibem a formação 
de prostaglandinas pelas células gástricas, prejudicando 
a proteção contra o HCL. Tratamento: suspender AINEs 
e iniciar IBP + erradicação H.pylori. 
▪ Lesão aguda da mucosa gástrica: (LAMG)ocorre no 
curso de uma doença grave, frequentemente nos 
pacientes de CTI. O mecanismo ainda não é totalmente 
conhecido, mas há participação fundamental de isquemia 
da mucosa. 
▪ Gastropatia alcoólica: hemorragias subepiteliais 
puntiformes, com aspecto endoscópio de “sangue sob 
envoltório plástico” associada a edema de mucosa. Não 
costumam causar sangramento importante, logo 
sangramentos graves indicam a procura de outras 
condições. O papel do álcool ainda não é conhecido. 
Gastropatia por refluxo biliar 
É a antiga gastrite alcalina. É uma complicação da cirurgia de 
antrectomia. 
Formas raras de gastrite 
▪ Gastrite flegnomosa: processo infeccioso purulento que 
envolve a parede do estômago, relacionada com 
estafilococos e estreptococos. Deve ser considerada 
quando o paciente desenvolve dor aguda na região superior 
do abdome associada a febre e sinais de peritonite (líquido 
Gastrite 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Tutoria – Síndrome Dispéptica – Caso 2 
ascético purulento e amilase normal). Hemorragia alta 
digestiva também pode surgir na evolução da doença. A 
laparotomia é tanto o diagnóstico como tratamento. O 
curso clínico é fulminante, não respondendo bem ao 
tratamento. 
▪ Doença de Ménetriér: (gastropatia hipertrófica gigante) 
doença de etiologia desconhecido que se caracteriza por 
um intenso e tortuoso aumento das pregas da mucosa 
gástrica, fazendo-as semelhante às circunvoluções 
cerebrais. Predominante em homens. Caracterizada por 
espessamento da mucosa com proliferação