Doenças Desmielinizantes

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1 Vanessa Telles- Internato em Clínica Médica 
Doenças desmielinizantes 
 
Definição: 
As doenças desmielinizantes se relacionam com alterações 
patológicas da mielina do SNC. A bainha de mielina é uma 
membrana lipídica do SNC que envolve os axônios e ajuda a 
compor a unidade fundamental de propagação dos impulsos 
nervosos. 
As principais doenças desmielinizantes são Esclerose 
Múltipla (EM), Encefalomielite Disseminada Aguda (ADEM) e 
Neuromielite Óptica (NMO). As demais são mais raras, como 
Mielite Transversa, Neurite Óptica e Doença Desmielinizante 
anti-MOG. 
1. Esclerose Múltipla: 
DEFINIÇÃO: A EM é uma doença inflamatória desmielinizante, 
crônica, autoimune, de caráter evolutivo e que afeta a 
substância branca do SNC. 
EPIDEMIOLOGIA: É a principal doença desmielinizante crônica 
e causa importante de incapacidade não traumática em jovens, 
 
gerando prejuízos sociais, emocionais e econômicos. É mais 
frequente no sexo feminino (2:1), na faixa etária de 20-40 anos 
e em caucasianos. Os casos iniciados na infância ou 
adolescência correspondem a 2-5%. Existem ainda os fatores 
de risco genéticos e ambientais: 
 
FISIOPATOLOGIA: Sabe-se que é uma doença de base 
imunológica gerada a partir de interações genéticas e 
ambientais. Ocorre interação imune e neurológica. Alguns 
mecanismos fisiopatológicos são propostos a partir dos 
padrões anatPerda domopatológicos dos pacientes. 
• Perda da tolerância imune central (do SNC) e 
periférica (fora do SNC): a parte central envolve 
órgãos linfoides primários como timo (linfócitosT) 
e medula óssea (linfócitos B) enquanto a parte 
periférica envolve eliminação/ inativação de 
células autorreativas fora desses órgãos. No timo 
e medula também há formação de células 
regulatórias, as células Tregs, que inativam células 
reativas a antígenos próprios na periferia. Na EM, 
acredita-se que haja redução da efetividade das 
células Tregs (mecanismo de tolerância 
periférico), bem como no número de células Treg 
(mecanismo de tolerância central). Na EM também 
ocorreria um predomínio da liberação de citocinas 
pró-inflamatórias em relação às anti-inflamatórias 
pelos linfócitos B. 
• Autoimunidade iniciada na periferia (fora do 
SNC): envolve fatores ambientais como infecções 
que atuam na periferia gerando resposta pró-
inflamatória por mimetismo molecular a antígenos 
centrais ou a liberação sistêmica de substâncias 
capazes de cruzar a barreira hematoencefálica e 
causarem ativação dos macrófagos e da micróglia 
(células do SNC). Também pode haver: infecções 
iniciadas no SNC, gerando liberação de antígenos 
neuronais na periferia; migração de antígenos 
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neuronais para os sacos durais e destes para os 
linfonodos cervicais via vasos linfáticos mesmo em 
situações não patológicas, gerando gerar ativação 
periférica de linfócitos T e dos linfócitos B. 
• Autoimunidade iniciada no SNC: acredita-se que 
a micróglia e os astrócitos do SNC produzam 
citocinas, quimiocinas e espécies reativas de 
oxigênio, que são secretados cronicamente ao 
longo da doença e geram a neurodegeneração. 
• Envolvimento celular de Linfócitos TCD8+, B e 
formas progressivas: observa-se a formação de 
folículos linfoides secundários compostos de 
linfócitos T, B e células dendríticas foliculares nas 
formas secundariamente progressivas, enquanto 
nas formas primariamente progressivas foi 
descrito um infiltrado meníngeo difuso. A 
inflamação crônica leva à liberação de espécies 
reativas de oxigênio e de nitrogênio que causam 
disfunção mitocondrial e falência energética, 
gerando evolução progressiva da doença. 
RESUMIDAMENTE: ativação de células T helper autorreativas 
desencadeia uma cascata imunológica que culmina com a 
ativação de linfócitos B, T CD8+ e macrófagos levando a invasão 
do SNC, ativação da micróglia e subsequente produção de 
anticorpos, citocinas e outros mediadores inflamatórios que 
provocam a destruição da mielina e a formação de placas, 
marca registrada da doença. As placas são heterogêneas e de 
em três tipos: agudas, crônicas ativas e crônicas silenciosas. 
 
MANIFESTAÇÕES: há grande variedade de sinais e sintomas, 
que são imprevisíveis. Os principais sintomas são: 
• Iniciais: fraqueza muscular em um ou mais 
membros; espasticidade e sinais de liberação 
piramidal (hiper-reflexia, sinal de Babinski e clônus); 
ataxia de marcha, disartria e comprometimento da 
coordenação motora (dismetria); parestesias ou 
hipoestesia, frequentemente com um nível medular 
claro; incontinência ou retenção urinária e fecal e 
disfunção sexual; fadiga; 
• Distúrbios visuais: diminuição aguda da acuidade 
visual, precedida ou não de dor, caracterizando-se 
neurite óptica. 
• Comprometimento do tronco cerebral: 
oftalmoparesia internuclear e neuralgia do trigêmeo; 
• Distúrbios psiquiátricos (menos ccomuns): surtos 
psicóticos, depressão e comprometimento cognitivo. 
A EM possui diferentes formas clínicas: 
• Síndrome Clínica Isolada (CIS): se refere ao 
primeiro episódio clínico sugestivo de um quadro 
inflamatório desmielinizante que pode ser a primeira 
manifestação clínica de EM mas ainda não 
preenchendo os critérios para disseminação no 
tempo. A sintomatologia inicial pode ser qualquer 
uma das observadas na EM, mas os pacientes 
apresentam neurite óptica, lesões do tronco 
cerebral ou na medula espinhal, devendo-se 
considerar outras doenças desmielinizantes. A CIS é 
classificada em CIS ativa (que passa a ser definida 
como EM-RR de acordo com atualização de 2013) e 
CIS não ativa. 
 
 
 
• Síndrome Radiológica Isolada (RIS): quando há 
lesões sugestivas de doença desmielinizante na RM 
encontradas ao realizar o exame por outro motivo, 
mas não apresenta sintoma ou sinal clínico sugestivo 
de doença desmielinizante. Pelos novos critérios 
propostos, a RIS não é considerada um subtipo 
EM per se, uma vez que o critério isolado de imagem 
é insuficiente para preencher critérios definidores 
de doença. Esses pacientes são acompanhados com 
RM seriadas e sem tratamento. 
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• EM recorrente-remitente (EM-RR): abrange 80% 
dos pacientes! Caracteriza-se por apresentar 
episódios agudos de comprometimento neurológico 
(chamados de surtos), com duração maior que 24 
horas e intervalo de, no mínimo, 30 dias entre cada 
nova manifestação, com relativa estabilidade clínica. 
É dividida em: EM-RR ativa (quando preenche os 
critérios clínicos ou de imagem ativa - recidivas 
clínicas e/ou atividade na ressonância magnética 
(RM) com lesões com realce gadolíneo, lesões novas 
em T2 ou inequivocamente aumentadas avaliadas 
pelo menos anualmente) e EM-RR não ativa. 
• Formas progressivas: apresentam piora contínua, 
gradual e aditiva de sinais neurológicos. 
▪ EM secundariamente progressiva (EM-SP): 
quando, após 10-15 anos de doença, pacientes 
com EM-RR evoluem para EM-SP caracterizada 
por piora lenta e progressiva da incapacidade 
neurológica sem a presença de um número 
grande de surtos. Há também atrofia cerebral 
vista na RM, sem necessariamente ter um 
aumento significativo de lesões 
desmielinizantes. 
▪ EM primariamente progressiva (EM-PP): 
caracterizada por progressão da EM sem a 
presença evidente de surtos. A presença de 
bandas oligoclonais somente no LCR e no índice 
de IgG são importantes para dar suporte ao 
diagnóstico de EM-PP. 
 
As lesões da EM podem ainda ser classificadas em ativas ou 
não de acordo com a RM, onde as lesões ativas apresentarão 
realce ao contraste de gadolínio ou estarão alargadas em 
ponderação T2. 
DIAGNÓSTICO: 
• Critérios Diagnósticos de McDonald- 2017:
 
 
 
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• Imagem: observar à RM achados como 
▪ Disseminação espacial: presença de lesões ou 
placas sugestivas em regiões peri-
ventriculares, justacorticais,medulares e 
infratentoriais; na medula espinhal, lesão de 
distribuição craniocaudal sem ultrapassar 
mais de dois corpos vertebrais, tendo forma 
ovoide e sinal hiperintenso nas sequências em 
T2 e FLAIR e hipointenso em T1. 
▪ Disseminação temporal: presença de lesões 
com realce pelo gadolínio ou novas lesões em 
T2, em comparação com exames anteriores. 
• LCR: não é avaliado em todos os casos. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
• Transtornos autoimunes: Neuromielite óptica, ADEM, 
Sd Sjogren, LES, Doença de Behcet, 
Neurossarcoidose. 
• Doenças infecciosas: HIV, mielopatia pelo HTLV, 
Neurossífilis, Doença de Whipple. 
• Transtornos vasculares: vasculite do SNC, 
hemangioma cavernoso, Fístula arteriovenosa da 
Dura-Máter espinhal. 
• Transtornos metabólicos: deficiência de B12, defeitos 
do metabolismo do cobre, mielinólise central 
pontinha ou extrapontina. 
TRATAMENTO: visa melhora sintomática e prevenção dos 
efeitos deletérios gerados pela inflamação crônica do SNC. 
• TTO dos surtos: 
▪ Para surtos com repercussão funcional: 
pulsoterapia IV de Metilprednisolona 3-5g; 
▪ Para surtos refratários: plasmaférese ou 
imunoglobulina IV. 
 
ATENÇÃO: 
Os surtos da EM devem ser distinguidos episódios 
transitórios de piora neurológica resultantes de 
infecção, fadiga, sensibilidade ao calor ou febre 
(pseudossurtos). 
 
• TTO preventivo: indicado para EM-RR e EM-PP; 
recomenda-se drogas modificadoras de doença 
(imunomoduladores) IV como betainterferonas e 
glatiramer OU medicamentos orais: 
▪ Betainterferonas: efeitos adversos de febre, 
mialgia, mal estar, dor e eritema no local de 
aplicação. Acompanhamento periódico de 
HMG, função hepática e tireoidiana. 
▪ Glatiramer: efeitos adversos de reação local, 
taquicardia e sensação de morte iminente 
rara. 
▪ Medicamentos orais: indicados também como 
primeira linha ou se falha das DMDs. Podem 
ser usados Teriflunomida, Fumarato de 
Dimetila e Fingolimode. 
 
 
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PROGNÓSTICO: Pacientes com EM têm uma expectativa de 
vida, em média, de 7 a 14 anos menor e maior morbimortalidade 
que a população geral. Infecções, doença cardiovascular e 
suicídio são as causas mais comuns de morte. 
2. Encefalomielite Disseminada Aguda: 
DEFINIÇÃO: A ADEM é doença inflamatória autoimune do SNC, 
caracterizada por lesões desmielinizantes multifocais que 
envolvem principalmente a substância branca do encéfalo e da 
medula espinal, com maior incidência na população pediátrica. 
EPIDEMIOLOGIA: pode ocorrer em qualquer idade, mas 
predomina na infância, com média de idade de início dos 
sintomas entre 3,6 e 7 anos e incidência anual estimada varia de 
0,07 a 0,4 /100.000 crianças. Há uma controversa maior 
associação com sexo masculino. Também há associação com 
climas frios e vacinação (< 5% dos casos e restritas às vacinas 
contra influenza, sarampo, varicela e rubéola). De 55 a 86% dos 
casos pediátricos reportados foram precedidos de sintomas 
sistêmicos de infecção viral. 
FISIOPATOLOGIA: Sua imunopatologia não é completamente 
conhecida. Há envolvimento de fatores ambientais, genéticos e 
imunológicos, tendo participação de células T ativada, células B 
e citoquinas pró-inflamatórias. O mecanismo de mimetismo 
molecular é aceito como envolvido no desencadeamento da 
cascata inflamatória da doença, quando autoantígenos tornam-
se alvos por causa de similaridades com sequências virais, 
incluindo a proteína básica de mielina, a proteína proteolipídica 
e a glicoproteína oligodendrocitária da mielina (MOG). 
Anticorpos anti-MOG foram identificados em 33 a 66% dos 
casos de ADEM pediátrico. 
Podem ser observados alguns mecanismos: 
• Luvas de desmielinização perivenular associadas a 
infiltrado inflamatório de macrófagos contendo 
mielina fagocitada, linfócitos T e B e células 
plasmáticas e granulócitos; 
• Grandes áreas de desmielinização por lesões 
perivenulares que coalescem; 
• Leucoencefalopatia hemorrágica aguda de Hurst 
(AHL) com hemorragias, necrose vascular fibrinoide, 
exsudação perivascular, edema, infiltração 
granulocítica e desmielinização perivascular com 
astrócitos reativos; 
• Fator ambiental, como infecção ou vacinação, 
desencadeando resposta inflamatória anormal em 
indivíduos geneticamente suscetíveis. 
MANIFESTAÇÕES: é uma doença monofásica, mas 1 em cada 
3 pacientes pode apresentar curso recorrente. O espectro 
pode oscilar de casos pouco sintomáticos até aqueles com 
coma e sinais de descerebração. O curso clínico é 
rapidamente progressivo, sendo marcado por: 
• Período de latência entre a exposição antigênica viral 
ou vacinal entre 2 dias e 4 semanas. 
• Sintomas prodrômicos iniciais e inespecíficos por 3 
a 4 dias antes da instalação dos sintomas 
neurológicos: febre, cefaleia, náuseas e vômitos. 
• Fase aguda: alteração da consciência (variando de 
letargia e sonolência até o coma) e/ou do conteúdo 
de consciência (irritabilidade, confusão mental e 
alterações comportamentais), desde que não 
explicada por febre, distúrbios sistêmicos ou pós 
crises epilépticas. Sintomas e sinais neurológicos 
mais frequentes incluem sinais piramidais uni ou 
bilaterais, ataxia, paralisia de nervos cranianos, 
neurite óptica, crises epilépticas, sinais de 
envolvimento medular, alterações da fala e 
linguagem (disartria/afasia), déficits sensitivos e 
meningismo. 
São considerado alguns subtipos de ADEM: 
 
 
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DIAGNÓSTICO: critérios diagnósticos pediátricos + RM de 
crânio e/ou medula 
 
TRATAMENTO: 
• Metilprednisolona IV 30 mg/kg/d por 3-5d em 
pulsoterapia, sendo máximo de 1000 mg/d + 
Prednisona IV 1 mg/kg/d por 1-2s com redução 
gradual em 4-6s, sendo máximo de 60 mg/d 
• Refratários: Imunoglobulina humana IV 400 mg/kg/d 
por 5d ou plasmaférese. 
 
3. Neuromielite Óptica: 
DEFINIÇÃO: NMO também chamada de Doença de Devic, é É 
doença inflamatória, desmielinizante e autoimune do SNC 
associada à anticorpos contra o canal de aquaporina 
do tipo 4 (AQP4), localizado nos pés astrocitários da barreira 
hematoencefálica. Existe o chamado “espectro da NMO”: 
 
EPIDEMIOLOGIA: Mais prevalente em mulheres e entre 30-
40 anos! 
FISIOPATOLOGIA: O anticorpo contra o AQP4 é 
reconhecido como patogênico, ativando o sistema de 
complemento e destruição tecidual. As lesões em atividade 
apresentam-se com edema na medula espinal, no nervo 
óptico e em demais áreas quando realizadas biópsias. As 
lesões crônicas são caracterizadas por desmielinização em 
segmentos medulares e do nervo óptico associada à 
necrose com cavitação e perda axonal em substâncias 
branca e cinzenta, além de pouca evidência de 
remielinização, processo mais destrutivo quando 
comparado à EM. 
MANIFESTAÇÕES: O primeiro evento costuma ser precedido 
por manifestação viral. Os primeiros sintomas podem ser 
Neurite ópitica, mielite extensa longitudinalmente, 
síndromes inflamatórias cerebrais. Complicações são 
comprometimento visual ou medular, morte por falência 
respiratória. 
 
DIAGNÓSTICO: 
• Imagem: na RM de medula, há extensão de três ou 
mais níveis vertebrais, localização central na 
medula, edema importante com tumefação e realce 
pós-contraste, tendo diagnóstico diferencial com 
tumores medulares. Na RM de órbita, acometimento 
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do nervo óptico pode ser bilateral, de extensão maior 
que 50% do comprimento e mais posterior, 
frequentemente envolvendo quiasma óptico. 
Alterações preferencialmente em transição 
bulbomedular, pedúnculos cerebelares, região 
periaquedutal, quiasma óptico, diencéfalo (tálamo e 
hipotálamo mediais) e corpo caloso, locais de maior 
expressão do canal AQP4 no encéfalo. 
• Laboratório: sorologias de HIV, HEP B e C, Sífilis 
• LCR: inflamação em proporção maior que o de 
pacientes com EM, sendo comum a presença de mais 
de 50 cél/mm3 duranteos surtos, além da presença 
de linfócitos, eosinófilos e neutrófilos. 
• Critérios Diagnósticos: 
TRATAMENTO: 
• TTO de recaídas: Metilprednisolona IV. A 
plasmaférese e a imunoglobulina humana hiperimune 
intravenosa quando existe recuperação incompleta 
após corticosteroide. 
• Prevenção de recaídas: Terapia imunossupressora. 
Após o tratamento da fase aguda, iniciar prednisona 
1 mg/kg + imunossupressor oral (azatioprina ou 
micofenolato), com redução lenta da dose de 
prednisona após 4 a 6 meses, prazo estimado para o 
imunossupressor alcançar efeito pleno. Rituximabe, 
um anticorpo monoclonal anti-CD20, pode ser 
tratamento de primeira linha, caso disponível 
• TTO de sintomas: tanto medicamentos quanto 
medidas de reabilitação com uma equipe 
multidisciplinar, quando indicadas, são importantes 
para um melhor resultado.