Doenças desmielinizantes

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Doenças desmielinizantes – prof Elisson Antônio 
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Doenças desmielinizantes 
A bainha de mielina é uma estrutura formada pelos oligodendrócitos (SNC) e 
pelas células de Schwann (SNP), tendo função de recobrir os axônios e 
acelerar a transmissão dos impulsos nervosos. A desmielinização pode 
ocorrer por inúmeros fatores, como causas autoimunes, doenças infeciosas, 
deficiência de B12, isquemia, entre outros. De modo geral, as principais 
doenças desmielinizantes primárias são: esclerose múltipla, neuromielite 
óptica e encefalomielite disseminada aguda. 
1) Esclerose múltipla 
A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante crônica, inflamatória e 
degenerativa do Sistema Nervoso Central (SNC), com destruição progressiva da bainha de mielina. Atinge 
cerca de 2,5 a 3 milhões de pessoas no mundo, em que a prevalência no Brasil varia de 1 a 18 por 100.000 
habitantes, geralmente na faixa etária entre 20 e 40 anos. Os caucasianos são mais frequentemente 
afetados, assim como as mulheres numa proporção de 2:1. 
Fatores de risco: suspeita-se de uma relação com a predisposição genética do indivíduo (HLA-DRB1), essa 
que precisa ser associada a fatores ambientais que funcionam como gatilho para uma hiperatividade 
imunológica - baixos níveis de vitamina D, infecção por Epstein-Baar, tabagismo, obesidade, exposição a 
solventes orgânicos, exposição ao sol. 
Fisiopatologia: a hiperatividade imunológica provoca alterações na barreira hematoencefálica, já que o 
processo inflamatório crônico permite a passagem de linfócitos T e B pela barreira, lesando a região de 
micróglia e oligodendrócitos e tendo desmielinização por destruição da barreira de mielina, fato que 
interrompe condução nervosa e promove perda de função neuronal. A ação das células inflamatórias é de 
caráter citotóxico e humoral, geralmente com lesão de substância branca e acometimento das colunas 
laterais e posteriores, nervos ópticos e áreas periventriculares. 
Quadro clínico: a EM pode se manifestar nas formas recorrente-remitente (EMRR) e na forma progressiva 
primária (EMPP) ou secundária (EMPS). A esclerose múltipla recorrente-remitente é a principal forma de 
acometimento (85%) e evolui em surtos, os quais são caracterizados por episódios de déficit neurológico 
subjetivo ou objetivo, com duração superior a 24 horas – pode ter perda duradoura da sensibilidade, 
alteração de força, redução da capacidade visual, ataxia, afasia, disartria, entre outros. 
Os pacientes com esclerose múltipla são sensíveis a algumas condições, então pode ocorrer alteração da 
função neurológica com pseudosurtos, como após exposição a calor excessivo, infecções, exercícios físicos 
e variações hormonais, mas esses não duram mais de 24 horas. As lesões neurológicas mais comuns no 
decorrer da vida do paciente são neurite ótica, mielite transversa incompleta (perda de sensibilidade e 
alteração de esfíncteres) e comprometimento do tronco cerebral e/ou cerebelo (alteração de par craniano 
associado em algumas situações). 
A esclerose múltipla progressiva primária (10%), ocorre de modo que, desde o início do quadro clínico tem-
se uma piora gradual e contínua dos sintomas neurológicos, mais comumente em pacientes mais velhos e 
com comprometimento piramidal ou cerebelar – fraqueza, dificuldade de marcha e alteração no equilíbrio. A 
esclerose múltipla progressiva secundária se manifesta em indivíduos que iniciaram as manifestações na 
forma recorrente-remitente, mas depois de alguns anos a doença apresenta apenas uma progressão 
inexorável sem períodos de remissão – fato que gera acúmulo de sequelas. 
Independente da forma de manifestação da esclerose múltipla, sempre se tem comprometimento cognitivo 
e fadiga, geralmente por sintomas depressivos e ansiosos associados. No início pode-se ter manifestações 
clínicas sensitivas como dormência, formigamento, hipoestesia, além de paresias e neurite óptica 
(embaçamento visual associado a dor). Depois, como sintomas mais tardios tem-se perturbações 
intelectuais e do humor, espasticidade e alterações cerebelares. 
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Diagnóstico: feito por uma detalhada anamnese e um exame físico completo demonstrando déficit 
neurológico. Os exames laboratoriais servem para descartar outras causas dos sintomas, além do fato de 
que pode ser feita uma punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano com aumento da produção 
de gamaglobulinas (presença de bandas oligoclonais no LCR aponta para doença desmielinizante). Os 
estudos de imagem são extremamente importantes para avaliar a disseminação no espaço, principalmente 
a ressonância magnética de crânio com contraste, essa que permite a visualização da desmielinização e 
definição da forma ativa da doença se tiver captação de contraste. Algumas lesões periventriculares são 
específicas da EM, sendo denominadas em ‘dedos de Dawson’. 
 
O diagnóstico também pode ser feito com auxílio dos Critérios de McDonald para esclerose múltipla (2017), 
esses que consideram aspectos clínicos e de imagem, associados a análise do líquido com a presença de 
marcadores específicos. De modo geral, a disseminação é verificada em tempo (frequência dos surtos) e 
espaço (lesões pela ressonância). 
Número de 
surtos 
Número de lesões com 
evidência clínica objetiva 
Dados adicionais necessários para o diagnóstico 
de EM 
2 ou mais surtos 2 ou mais Nenhum 
2 ou mais surtos 
1 lesão (desde que haja 
evidências claras de um surto 
anterior envolvendo uma lesão 
em localização distinta) 
Nenhum 
2 ou mais surtos 1 lesão 
Disseminação no espaço demonstrada por um surto 
novo numa localização diferente ou RM. 
1 surto 2 ou mais lesões 
Disseminação no tempo demonstrada por um novo 
surto ou RM. 
OU 
Presença de bandas oligoclonais no líquor (em 
substituição à disseminação temporal). 
1 surto 1 lesão 
Disseminação no espaço demonstrada por: 
um novo surto numa localização diferente ou RM 
E 
Disseminação no tempo demonstrada por um novo 
surto ou RM 
OU 
Presença de bandas oligoclonais no líquor (em 
substituição à disseminação temporal) 
 
 Diagnóstico diferencial: doença de Lyme, doença de Behçet, HIV, adrenoleucodistrofia, HTLV-1, 
esclerose lateral amiotrófica, lúpus eritematoso sistêmico, neurossífilis, leucoencefalopatia multifocal 
progressiva, sarcoidose, entre outros. 
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Tratamento: nos surtos utiliza-se pulsoterapia (metilprednisolona IV 1g/dia por 5 dias) e em casos refratários 
faz-se imunoglobulina intravenosa (2g/kg por 5 dias) ou plasmaferese. A forma remitente-recorrente deve 
ser tratada para reduzir os surtos, aumentar o intervalo entre eles e reduzir os danos causados, podendo 
utilizar betainterferonas ou acetato de glatirâmer. As betainterferonas inibem linfócitos Th1 e sua migração 
para o SNC, alteram a transcrição de receptores de interferonas, fornecem neuroproteção para as células 
ganglionares retinianas e estimulam a liberação de fatores de crescimento neuronal. O acetato de glatirâmer 
se liga às APCs e aos linfócitos induzindo uma resposta anti-inflamatória, além de aumentar a proliferação 
de células precursoras de oligodendrócitos. 
Nos casos refratários ou doenças de apresentação agressiva utiliza-se um anticorpo monoclonal 
recombinante denominado Natalizumabe, que age a nível de -4-integrina, reduz a entrada de linfócitos no 
SNC e, consequentemente a cascata inflamatória – precisa fazer pesquisa de contato anterior ao JC vírus. 
Outros fármacos imunomoduladores como Fingolimode, Teriflunomida e Alentuzumabe também podem ser 
utilizados. As formas progressivas podem ser tratadas como Ocrelizumabe por infusão endovenosa, que é 
um anticorpo monoclonal com função imunomoduladora, reduzindo a cascata inflamatória autoimune. 
Para controle dos sintomas pode-se utilizar baclofeno (10 a 20mg VO 3 a 4 vezes/dia) para espasticidade, 
gabapentina (100 a 800mgVO 3 vezes/dia) para parestesias dolorosas, amantadina (100mg 3 vezes/dia) 
para fadiga e antidepressivos. 
Como fatores de mal prognóstico tem-se sexo masculino, início tardio dos sintomas (>40 anos) e forma 
clínica progressiva. A escala expandida do estado de incapacidade (EDSS) pode ser utilizada para verificar 
a evolução do paciente, assim como verificar a necessidade de alteração do tratamento – quanto mais 
pontos na escala, pior o nível funcional neurológico do paciente. 
 
2) Neuromielite óptica ou doença de Devic 
A neuromielite óptica é uma doença inflamatória, desmielinizante e autoimune, tendo alterações que atingem 
os olhos e a medula em um processo mais destrutivo e grave que a esclerose múltipla. A prevalência ainda 
é incerta, porém, no Brasil responde por 22% das doenças desmielinizantes, tendo predomínio em mulheres 
(4:1), não caucasianos e por volta de 30 a 40 anos. 
Fisiopatologia: o anticorpo específico NMO-IgG ou antiaquaporina 4 se liga à aquaporinas 4 – localizadas 
na pia-máter, área postrema, nervos ópticos e corpo caloso – ativa o sistema complemento e provoca 
deposição de MAC e liberação de citocinas. Assim, tem-se destruição de astrócitos, levando a 
comprometimento da barreira hematoencefálica, morte de oligodendrócitos e processo inflamatório com 
predomínio de neutrófilos, macrófagos, linfócitos B, eosinófilos. 
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Quadro clínico: tem-se perda visual bilateral além de 20/200, 
sintomas motores bilaterais, alterações a nível sensitivo e recuperação 
parcial – uma neurite óptica associada a mielite extensa. Existem 
algumas síndromes de espectro da neuromielite óptica, como 
síndrome da área postrema (vômitos ou soluços incoercíveis – seta na 
figura A), narcolepsia sintomática (sono involuntário) e encefalopatia 
(alteração do nível de consciência que pode ser associada a crise 
convulsiva). Os sintomas podem surgir após doença infecciosa ou 
estarem relacionados a outras doenças autoimunes. 
Diagnóstico: deve ser realizado anamnese completa e exame físico com avaliação neurológica e 
oftalmológica. Além disso, o diagnóstico pode ser baseado na identificação do marcador específico – 
anticorpo antiaquaporina 4 – com sensibilidade de 73% e especificidade de 91%. Na presença do anticorpo 
NMO associado a pelo menos 1 surto das síndromes clínicas e exclusão de diagnósticos alternativos, tem-
se uma neuromielite óptica. 
Se o anticorpo NMO for negativo ou desconhecido, necessita-se de ao 
menos 2 características clínicas centrais, em que ao menos uma seja 1, 
2 ou 3. Além disso, deve-se ter disseminação no espaço com 2 ou mais 
características clínicas e exclusão de diagnósticos alternativos. Na RNM 
pode-se ter: 
→ Lesão extensa do nervo óptico (1/2 do nervo ou quiasma óptico) 
→ Lesão extensa medular (3 ou + segmentos medulares de modo 
contínuo ou atrofia medular segmentar) 
→ Lesão na área postrema ou periependimária do tronco cerebral 
Na ressonância magnética tem-se alteração de segmentos vertebrais 
contíguo da medula (parte branca em pelo menos cinco corpos vertebrais). 
Os testes de potenciais evocados da medula espinhal também podem ser 
utilizados. 
Tratamento: pulsoterapia (1g/dia por 3 a 5 dias) ou imunoglobulina 
intravenosa e plasmaferese em casos refratários. No tratamento preventivo 
pode-se utilizar azatioprina (2-3mg/kg/dia), micofenolato de mofetila (750 a 
3000mg/dia), prednisona (dose inicial de 1mg/kg e diminuição até desmame 
ou dose resquicial) ou Rituximab. 
Prognóstico: a NMO é mais incapacitante que a esclerose múltipla, sendo que 50% dos pacientes 
apresentam grave comprometimento visual ou medular que determina grave incapacidade neurológica e 
20% morrem por falência respiratória por comprometimento da medula cervical alta. 
 Neuromielite óptica Esclerose múltipla 
Distribuição Nervos ópticos e medula Substância branca 
Intensidade dos surtos Usualmente severos Usualmente leves 
RM do encéfalo Normal ou inespecífica Lesões periventriculares 
RM da medula Lesões > 3 segmentos Pequenas lesões multifocais 
Bandas oligoclonais Usualmente ausentes Usualmente presentes 
Antiaquaporina 4 > 70% < 10% 
Presença de sequela permanente Após surtos Tardia 
Presença de doença autoimune 30-50% Incomum 
 
Características clínicas 
centrais 
1) Neurite óptica 
2) Mielite aguda 
3) Síndrome da área postrema 
4) Narcolepsia sintomática 
5) Encefalopatia 
 
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3) Encefalomielite disseminada aguda 
A encefalomielite disseminada aguda é uma doença inflamatória, desmielinizante e autolimitada do SNC 
que afeta predominantemente crianças entre 5 e 8 anos de idade, tendo início dos sintomas, em 93% dos 
casos, de 2 a 4 semanas após vacinação ou infecção viral. A incidência é de 0,2 a 0,4/100.000 habitantes, 
atingindo ambos os sexos igualmente. 
Fisiopatologia: ocorre por um processo inflamatório desmielinizante e perivenular, possivelmente 
desencadeado por mimetismo molecular após identificação de um antígeno agressor e geração de resposta 
inflamatória (células atacam bainha de mielina), tendo presença de anticorpos anti-MOG em 40% dos casos. 
Pode ocorrer, simultaneamente, lesão periventricular, cerebelar, substância profunda, tronco cerebral, entre 
outros. 
Quadro clínico: os sintomas iniciais são inespecíficos, como cefaleia, febre, mialgia e mal estar, tendo 
evolução para sintomas neurológicos multitopográficos com alterações como neurite óptica, defeitos de 
campo visual, afasia, déficit motor e sensitivo, ataxia, movimentos anormais, paralisia de nervos cranianos, 
entre outros. É uma doença heterogênea, monofásica e rapidamente progressiva, tendo seu pico em 5 dias 
com sintomas neurológicos múltiplos associados à encefalopatia. Cerca de 25% das crianças tem evolução 
grave, com necessidade de internação em UTI e intubação orotraqueal. 
Diagnóstico: no exame clínico tem-se alterações características de um primeiro evento de etiologia 
desmielinizante, com sintomas neurológicos multitopográficos e lesões desmielinizantes múltiplas na 
ressonância magnética. A encefalopatia está associada, devendo excluir doenças sistêmicas e infecciosas. 
Uma vez resolvido o problema nenhum outro sintoma ou lesão ocorre após 3 meses. 
Tratamento: no surto faz-se pulsoterapia (metilprednisolona 30 mg/kg/dia por 5 dias) e prednisona oral por 
4 a 6 semanas. Em casos refratários pode-se utilizar imunoglobulina intravenosa ou plasmaferese.