Capítulo 5 - Tomografia Computadorizada

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23GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Figura 1
Capítulo 5
Dante Luiz Escuissato*
Arnolfo de Carvalho Neto
Guilherme Sandrini de Toni
Tomografia Computadorizada
Introdução
A tomografia computadorizada é um método de imagem
que, a exemplo da radiologia convencional, utiliza o raio X
para explorar o corpo humano. No exame, o tubo de raio X
gira em torno do paciente durante a emissão de um feixe mui-
to estreito de raios que, após atravessar o paciente, é captado
por detectores especiais, convertido em sinais elétricos e en-
viado a um computador, que constrói as imagens. Com isto, a
tomografia computadorizada permite associar a vantagem de
cortes anatômicos sem sobreposição com uma alta resolução
de contraste. A injeção endovenosa de contraste iodado per-
mite uma avaliação funcional de rins e vias urinárias, além de
melhorar o detalhamento anatômico.
Os contrastes iodados são macromoléculas com densida-
de suficiente para absorver parte do feixe de raios X. Essas
substâncias são excretadas pelos rins, sendo filtradas pelos
glomérulos e concentradas pelos túbulos, aparecendo em alta
concentração nas vias excretoras. Assim, nos primeiros minu-
tos após a injeção endovenosa, observamos alta concentração
vascular com marcada diferenciação corticomedular (fase ne-
frográfica glomerular), havendo, logo depois, homogenei-
zação do parênquima renal (fase nefrográfica tubular). Em
poucos minutos, o contraste chega ao sistema coletor e à
bexiga.
Até alguns anos atrás, as imagens eram obtidas sempre
corte a corte, com tempo total de exame variando de 15 a 40
minutos. Nos últimos anos, os equipamentos passaram a rea-
lizar também a técnica helicoidal, cujo tubo de raio X gira
continuamente enquanto a mesa se desloca. Dessa forma, é
obtido um grande número de imagens num tempo curto (10 a
30 segundos), evitando-se os artefatos gerados pelos movi-
mentos respiratórios e obtendo-se todos os cortes na mesma
fase de trânsito do contraste. Com isso, ampliaram-se as indi-
cações do método, pois passou a ser possível estudar diferen-
tes fases da excreção renal e obter imagens angiográficas com
alta definição sem a necessidade de procedimentos invasivos
por cateter.
Normalmente, um exame tomográfico dos rins consta de
uma série sem contraste (figura 1A), onde os cálculos podem
ser melhor identificados, seguidos de cortes na fase nefrográ-
fica (figura 1B), – imediatamente após a injeção endovenosa
de contraste iodado –, caracterizados pela nítida separação en-
tre o córtex e a medular renal. Finalmente, uma série tardia,
onde o parênquima renal torna-se homogêneo e as vias uriná-
rias e a bexiga estão parcialmente preenchidas pelo contraste
(figura 1C). Os ureteres podem ser identificados nos cortes
sem contraste, desde que haja uma quantidade mínima de gor-
dura retroperitoneal. Contudo, após a opacificação de sua luz
pelo contraste, é facilitada a identificação de obstruções. Tam-
bém a bexiga é estudada em cortes pré e pós-contraste, sendo
facilmente identificados a espessura de sua parede e o plano
de gordura perivesical.
*Endereço para correspondência:
Rua Coronel Dulcídio, 1.917 - apto 31 - Água Verde
80250-100 - Curitiba - PR
Tel.: (0--41) 335-2325
O rim direito
apresenta aspecto
normal nas fases pré-
contraste (A),
glomerular (B) e
tardia (C). Na região
interna do rim
esquerdo, ver lesão
expansiva
distorcendo o
bacinete (figura 1C).
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24 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Figura 2Neoplasias renais benignas
Os adenomas renais são neoplasias epiteliais benignas com
dimensões geralmente menores que 2,5 cm. À tomografia com-
putadorizada, essas lesões são homogêneas e sofrem mínima
impregnação pelo material de contraste iodado. A tomografia
computadorizada não permite a diferenciação entre tumores
renais benignos e pequenos carcinomas.
Angiomiolipomas renais são hamartomas compostos por
uma mistura de vasos sangüíneos, gordura e tecido muscular
liso. À tomografia computadorizada, usualmente as lesões são
circunscritas, contendo áreas com densidade de gordura em
seu interior (figura 3). Outros achados são extensão extra-re-
nal do tumor e sinais de hemorragia recente.
Neoplasias renais malignas
Na avaliação inicial dos carcinomas renais utiliza-se a uro-
grafia excretora ou a ultra-sonografia. A tomografia computa-
dorizada com injeção endovenosa de contraste iodado apre-
senta acurácia para o diagnóstico do carcinoma de células re-
nais próxima de 95%, oferece detalhamento anatômico preci-
so e permite ótima avaliação do volume tumoral e do estádio T
local (figura 1). O uso endovenoso do material de contraste
iodado é essencial para a detecção e estadiamento dessas neo-
plasias (figuras 1B-1C). A tomografia computadorizada é tam-
bém o método de escolha para guiar biópsias renais, embora a
ultra-sonografia possa ser utilizada em grandes massas.
São os seguintes os achados tomográficos computadori-
zados do carcinoma renal: massa com atenuação similar ou
menor que o parênquima, interface ou margens irregulares com
o parênquima (pseudocápsula), deformação de contornos do
rim (efeito de massa), realce pelo material de contraste e calci-
ficações (central, periférica ou ambas). Além destes, podem
ser observados achados secundários, como a invasão de veias
renal e cava inferior (figura 2), invasão e/ou hemorragia peri-
nefrética, aumento de linfonodos e metástase adrenal.
A tomografia computadorizada é o melhor teste de ima-
gem para diferenciar estádios I e II (T1 e T2) de estádios III e
IV (T3a-T4). Quando as características típicas para o diagnós-
tico de neoplasia maligna renal estão presentes, o valor predi-
tivo positivo é superior a 95%. A tomografia computadorizada
substituiu a angiografia no estadiamento dos carcinomas re-
nais, mas este método pode ainda ser útil em planejamento ou
embolização pré-operatórios. A invasão da cápsula renal é di-
fícil de ser diagnosticada pela tomografia computadorizada, a
menos que haja comprometimento da gordura perinefrética.
Neoplasias da bexiga
Ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonân-
cia magnética são os métodos de imagem melhor indicados
para o estadiamento local do câncer de bexiga. A tomografia
computadorizada, por apresentar excelente resolução de con-
traste, pode demonstrar se existe ou não infiltração da gordura
perivesical (figura 4). Contudo, como a ultra-sonografia, a to-
mografia computadorizada apresenta limitações na identifica-
ção de invasão perivesical microscópica, assim como a pro-
fundidade do comprometimento da parede vesical. A acurácia
da tomografia computadorizada na detecção do envolvimento
perivesical e das vesículas seminais varia de 55% a 85%.
A identificação pré-operatória de envolvimento de linfo-
nodos é fundamental no estadiamento do câncer de bexiga. É
importante lembrar que a tomografia computadorizada demons-
tra apenas alterações de tamanho dos linfonodos. A tomogra-
fia computadorizada é incapaz de identificar infiltração neo-
Neoplasia renal com
invasão das veias renal
direita e cava inferior
(setas).
Lesão renal exofítica com
densidade de gordura
(angiomiolipoma).
Nódulo adrenal
heterogêneo. A gordura
ao redor da lesão está
preservada (setas).
Espessamento de parede
vesical à direita. Ver
infiltração de gordura
perivesical (setas).
Figura 3
Figura 4
Figura 5
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25GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
plásica em linfonodos com dimensões normais. A acurácia para
a detecção de metástases para linfonodos varia de 70% a 90%,
com taxa de falso-positivo de 25% a 40%.
Nos casos de neoplasias de células transicionais do trato
urinário superior, a tomografia computadorizada tem valor na
diferenciação entre tumor e cálculos radiotransparentes. A to-
mografia computadorizada também é útil no estadiamento des-
tas lesões.
Neoplasias da próstata
Em alguns centros, a tomografia computadorizada, ultra-
sonografia transretal e a ressonância magnética são também
utilizadas no estadiamento clínico. A tomografia computado-
rizada apresentalimitações na investigação das neoplasias pros-
táticas por não permitir visibilização direta dos tumores e ser
menos sensível à detecção de invasão extracapsular em relação
à ultra-sonografia transretal e à ressonância magnética.
Neoplasias testiculares
A tomografia computadorizada não tem aplicação no es-
tudo dos tumores testiculares em seus sítios primários. A ava-
liação por imagem do abdome e pelve tem por objetivo detec-
tar o envolvimento de linfonodos retroperitoneais. Estudos
comparando a tomografia computadorizada e a linfografia no
estadiamento dos tumores testiculares mostram que esses mé-
todos são grosseiramente comparáveis. A tomografia compu-
tadorizada parece ser superior à ultra-sonografia e semelhante
à ressonância magnética. A tomografia computadorizada apre-
senta as seguintes vantagens sobre outros métodos no estadia-
mento dos tumores malignos testiculares: não-invasividade,
detecção de invasão de estruturas e órgãos adjacentes, presen-
ça de adenomegalias em cadeias não avaliadas pela linfografia
e determinação com maior precisão dos limites tumorais e do
verdadeiro volume da lesão. As limitações da tomografia com-
putadorizada são a não-detecção de metástases em linfonodos
com dimensões normais e a dificuldade de interpretação em
indivíduos com pouca gordura retroperitoneal, tendência co-
mum em homens jovens.
À tomografia computadorizada, as metástases para linfo-
nodos retroperitoneais variam desde pequenos nódulos a mas-
sas confluentes. Linfonodos com 1 cm de diâmetro ou mais
são considerados anormais. Contudo, nódulos com menos de
1 cm são também suspeitos se localizados em região periilar
renal à esquerda e região paracaval ao nível do rim direito.
O aspecto das metástases varia dependendo da histologia
tumoral, extensão da doença e se o paciente foi submetido a
tratamento. Metástases de seminoma e carcinomas embrioná-
rios puros tendem a ter valores de atenuação de partes moles,
enquanto os teratomas e os tumores de células germinativas
mistos têm densidade menor. As lesões confluentes de semino-
ma e carcinomas embrionários podem conter focos hipoden-
sos em seu interior (necrose tumoral).
A acurácia da tomografia computadorizada na detecção
de metástases para linfonodos retroperitoneais varia de 73% a
97%, com média de 81%. A sensibilidade e especificidade do
método são em média de 80% e 87% respectivamente.
Neoplasias adrenais
A tomografia computadorizada é atualmente o método
de imagem mais sensível na avaliação morfológica das glân-
dulas adrenais. A tomografia computadorizada, mesmo sem o
uso de contraste iodado, pode demonstrar tumores com 1 cm
de diâmetro ou menores (figura 5). O aumento das dimensões
das glândulas adrenais, em casos de hiperplasia adrenal, é fa-
cilmente detectado pela tomografia computadorizada.
Nos casos de suspeita clínica de feocromocitoma, a to-
mografia computadorizada é o método de escolha na investi-
gação diagnóstica. Nos 10% em que as lesões são extra-adre-
nais, a tomografia computadorizada permanece como o méto-
do de imagem de eleição para a pesquisa de lesões mediasti-
nais, retroperitoneais ou pélvicas. Pela possibilidade de com-
plicações (taquiarritmias ventriculares e crise hipertensiva), o
uso de contraste iodado endovenoso não é utilizado na rotina
para pesquisa desses tumores.
Em 5% das necrópsias, encontram-se adenomas adrenais
não-funcionantes. Os adenomas apresentam dimensões dife-
rentes ao diagnóstico, variando de 1 a 2 cm naqueles associa-
dos à síndrome de Conn e de 3 a 8 cm nos da síndrome de
Cushing. Lesões que apresentem tamanho maior ou calcifica-
ções em seu interior são suspeitas de malignidade.
A tomografia computadorizada é um ótimo método para
o estadiamento das neoplasias malignas adrenais. A gordura
periadrenal, quando preservada, sugere ausência de invasão
local. Contudo, quando há distorção dos órgãos contíguos à
lesão, a possibilidade de infiltração deve ser considerada. Es-
tas neoplasias podem invadir a veia de drenagem e estender-se
à veia cava inferior. Linfonodos paraaórticos e paracavais al-
tos, com 1 cm de diâmetro ou mais, devem ser considerados
comprometidos.
Neoplasias da infância
O tumor de Wilms é uma neoplasia renal primária cujo
diagnóstico normalmente é feito pela ultra-sonografia. A to-
mografia computadorizada é útil na confirmação diagnóstica
e estadiamento do tumor. O aspecto das lesões é, habitualmen-
te, heterogêneo, com microcalcificações em 10% a 20% dos
casos, e há realce irregular após a injeção endovenosa de con-
traste iodado. A tomografia computadorizada permite identi-
ficar infiltração de veia cava inferior e é o método mais sensí-
vel na detecção de tumores bilaterais. A presença de adenome-
galias retroperitoneais e metástases hepáticas é também identi-
ficada pela tomografia computadorizada.
Os neuroblastomas podem ter origem em qualquer local
ao longo da cadeia ganglionar simpática. A maioria tem locali-
zação abdominal (65%) e, principalmente, adrenal. A tomogra-
fia computadorizada com injeção endovenosa de contraste ioda-
do demonstra a lesão primária, assim como presença de adeno-
megalias retroperitoneais e comprometimento vascular. A resso-
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Figura 6
Figura 7
Figura 8
nância magnética é superior à tomografia computadorizada na
avaliação de invasão do canal vertebral nesses casos.
Infecção
Raramente a tomografia computadorizada está indicada
nas infecções urinárias não-complicadas, embora retardo de
excreção, nefrograma estriado, perda de diferenciação córtico-
medular, edema e áreas triangulares de ausência de impregna-
ção pelo contraste possam ser observados nas formas mais gra-
ves das pielonefrites. A presença de ar em vias urinárias indica
infecção por germe produtor de gás, mais comum em pacien-
tes diabéticos. Os abscessos aparecem como lesões císticas,
com paredes irregulares e conteúdo mais denso que a água. A
extensão para o espaço perirrenal pode ser demonstrada. Na
pielonefrite xantogranulomatosa, encontramos uma massa he-
terogênea, com porções císticas e calcificações grosseiras, que
podem causar confusão com neoplasia renal.
A tuberculose renal é caracterizada pela distorção da mor-
fologia habitual do parênquima, especialmente dos cálices, e
pela presença de calcificações, que não são, no entanto, acha-
dos patognomônicos.
Doenças vasculares
Os achados tomográficos no infarto renal vão desde a
completa ausência de excreção de um dos rins até a identifica-
ção de uma ou mais áreas cuneiformes de ausência de impreg-
nação pelo contraste (figura 6), muitas vezes com um estreito
halo de impregnação, provavelmente causado pela circulação
colateral pericapsular. Estes achados, associados com o edema
difuso, são também encontrados na trombose venosa renal.
A tomografia computadorizada helicoidal permite uma
excelente demonstração das artérias renais. A angiotomogra-
fia pode ser muito útil na investigação das doenças renovascu-
lares, como na trombose pós-trauma e nas estenoses das arté-
rias renais relacionadas à displasia fibromuscular e à ateros-
clerose, assim como na avaliação pré-operatória de doadores
para transplante renal.
Intervenção
A tomografia computadorizada pode ser utilizada para
guiar procedimentos invasivos como biópsias ou drenagens
percutâneas; entretanto, seu uso tem sido limitado por ser um
método estático, ao contrário da ultra-sonografia.
Retroperitônio
O retroperitônio é muito bem estudado pela tomografia
computadorizada, permitindo estabelecer a localização de le-
sões em relação aos vasos ou às subdivisões retroperitoneais,
em relação às fascias pararrenais. Assim, alterações como fi-
brose retroperitoneal e adenomegalias podem ser demonstra-
das facilmente.
Trauma renal
A tomografia computadorizada do abdome e pelve, com
uso de contraste iodado endovenoso e oral (sempre que possí-
vel), é o método com maior acuidade no diagnóstico das lesões
traumáticas do trato urinário. O objetivo da avaliação radio-
gráfica édiferenciar os pacientes que necessitam de interven-
ção cirúrgica precoce e aqueles passíveis de manejo clínico
conservador. As indicações para avaliação radiográfica incluem
pacientes com trauma abdominal com hematúria macroscópi-
ca, trauma abdominal com hematúria microscópica associada
ao choque, suspeita de lesões vasculares renais, assim como
todos os pacientes pediátricos com hematúria pós-traumática.
Os seguintes parâmetros são usados na avaliação do trauma
renal: extensão do dano ao parênquima renal, extravasamento
de urina, extensão da hemorragia perirrenal e o estado do pe-
dículo vascular renal.
A tomografia computadorizada detecta com precisão as
contusões e lacerações do parênquima renal. As oclusões ar-
teriais podem ser demonstradas e as alterações parenquimato-
sas associadas aparecem como áreas com ausência de impreg-
nação por contraste ou de excreção do mesmo. As tromboses
ou obstruções venosas podem aparecer como aumento do rim,
Rins policísticos.
Múltiplos cistos são
observados
bilateralmente.
Necrose renal cortical
bilateral. Ver áreas
hipodensas no
parênquima renal com
imagens pós-contraste
endovenoso.
Cálculo renal esquerdo
em grupo calicial médio
(seta).
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acompanhado de um retardo do nefrograma. A tomografia
computadorizada tem sido usada, também, na avaliação das
dimensões e no acompanhamento dos hematomas e urinomas
perirrenais.
Trauma pélvico (vesical)
A avaliação radiográfica da bexiga torna-se necessária em
todo paciente que apresente hematúria macroscópica associa-
da a fratura da bacia. O estudo por meio de métodos de ima-
gem tem por objetivo identificar o local da ruptura vesical, a
presença e a localização de hematomas pélvicos, assim como se
há hemorragia ativa e as relações da bexiga com fragmentos ós-
seos. A tomografia computadorizada tem se mostrado superior à
cistografia convencional na classificação das injúrias vesicais.
Doença obstrutiva
A tomografia computadorizada helicoidal é eficaz na ava-
liação da obstrução renal. Nos casos agudos, o exame é reali-
zado sem o uso de contraste endovenoso e oral, demonstrando
com grande acurácia a existência de cálculos no sistema cole-
tor ou ureter, além de dilatação unilateral proximal à obstru-
ção. O método permite diferenciar as obstruções decorrentes
de cálculos intraluminais das decorrentes de processos extrín-
secos (neoplasias, hematomas, aneurismas) e outras causas que
possam simular obstrução (apendicites, processos ginecológi-
cos e aneurismas de aorta). Quase todos os cálculos urinários
são hiperdensos pela tomografia, inclusive aqueles que são ra-
diotransparentes nos estudos radiográficos (figura 7). Nos ca-
sos em que haja cálculo impactado no ureter, um pequeno halo
hipodenso pode ser observado na parede ureteral, ao nível da
obstrução. Sinais secundários de obstrução incluem redução
da espessura da gordura perirrenal, dilatação do sistema cole-
tor intra-renal e aumento unilateral da espessura cortical. Após
o uso de contraste iodado endovenoso, observam-se retardo na
sua excreção e persistência da fase nefrográfica pelo rim do
lado comprometido.
Doença cística renal
Doença cística renal compreende um grupo diverso de
desordens hereditárias, adquiridas e de desenvolvimento. Es-
tas doenças apresentam etiologia, quadro clínico, tratamento
e prognóstico diversos. O papel dos métodos de imagem nes-
tas entidades é auxiliar na classificação e diagnóstico correto,
identificar as complicações (hemorragia, infecção, ruptura e
transformação neoplásica) e as alterações associadas em ou-
tros órgãos (figura 8). A tomografia computadorizada tem se
mostrado eficaz no acompanhamento clínico dessas doenças,
sendo superior à ultra-sonografia na identificação de cistos
hemorrágicos e infectados, assim como na detecção precoce
de degeneração neoplásica dos mesmos.
Conclusão
A tomografia computadorizada é amplamente utilizada no
diagnóstico de lesões expansivas (neoplásicas ou não), obstruti-
vas, infecciosas, vasculares e traumáticas, do aparelho urinário,
das glândulas adrenais e do retroperitônio. A tomografia compu-
tadorizada é o método de escolha para o estadiamento local das
neoplasias do aparelho urinário e é também utilizada nos casos
em que haja necessidade da pesquisa de implantes metastáticos
no abdome superior e tórax (pulmões e mediastino).
Bibliografia recomendada
1. RAYMOND HW, ZWIEBEL WJ, SWARTZ JD. Renal imaging. Seminars in ultrasound, CT and MRI 1997;
18:73-135.
2. DUNNICK NR. Advances in uroradiology I. The Radiologic Clinics of North America 1996; 34:925-1076.
3. DUNNICK NR. Advances in uroradiology II. The Radiologic Clinics of North America 1996; 34:
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4. ZAGORIA RJ. Uroradiology. The Urologic Clinics of North America 1997; 24:471-698.
5. PRANDO, PRANDO, CASERTA, BAUAB JR. Urologia. Diagnóstico por imagem. São Paulo, 1997.
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