Asfixias

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MEDICINA LEGAL (AULA 2)
ASFIXIAS MÉDICO LEGAIS
CONCEITO:
· É a supressão da respiração decorrente de energia físico-química, produzindo impedimento à penetração do ar atmosférico na árvore brônquica. 
· A morte produzida por monóxido de carbono não é considerada asfixia, mas sim intoxicação (toxicologia forense).
FASES DA ASFIXIA: 
1. Dispneia inspiratória 🡪 Dura cerca de 1 minuto. Indivíduo consciente faz grande esforço para receber oxigênio. É decorrente da hipoxemia. 
2. Dispneia expiratória → Dura cerca de 2 a 3 minutos. Devido a hipercapnia (grande concentração de gás carbônico). O indivíduo perde gradativamente a consciência e pode apresentar convulsões – começa a perder a consciência. 
3. Esgotamento → dura de 2 a 3 minutos, indivíduo inconsciente. Ocorre a parada cardiorespiratória (morte aparente - sinal imediato → Período de incerteza de Tourdes). 
· Se não fazer manobras de cardioversão (massagem cardiaca) esse individuo vai evoluir para a morte, logo se não fazer nenhum procedimento ele vai morrer. Porém, ainda não é considerado sinal de certeza de morte e sim probabilidade. 
4. Morte 🡪 irreversibilidade (sinal consecutivo - mediato)
IMPORTANCIA LEGAL:
· A asfixia é considerada meio cruel, o processo asfíxico somente produz a morte com cerca de cinco minutos, sendo meio demorado de produzir a morte com sofrimento da vítima, o que nos mostra o inequívoco dolo de matar 🡪 o criminoso teve tempo para se arrepender e suspender a conduta. 
· A morte em legítima defesa através da asfixia, é muito difícil de ser aceita, uma vez que vindo a pessoa desfalecer no primeiro minuto, tem o agressor mais quatro minutos para arrepender-se e sustar o processo asfíxico. 
SINAIS DE ASFIXIA - TRÍADE DA ASFIXIA:
Se constituem em sinais presentes em todas as modalidades de asfixia:
1. Sangue fluido escuro:
· O sangue arterial é claro, pois é oxigenado, já o sangue venoso é escuro porque já perdeu oxigênio. Logo, o indivíduo que morrer de asfixia vai estar com sangue escuro pois perdeu oxigênio. 
· Exceção no afogamento em que o sangue é claro. O asfíxico tem o sangue mais escuro porque o pulmão não consegue fazer trocas gasosa, deixando prevalecer o sangue arterial. Já o afogado, terá um sangue claro devido a diluição (hemodiluição) do sangue no pulmão que esta congesto de água. 
2. Congestão poli-visceral:
· Os órgãos acabam ficando inchado (congesto de sangue). 
3. Equimose ou mancha de Tardieu 🡪 encontradas nas regiões conjuntival, sub-pleural e sub-epicárdica. São pequenos pontos (manchas) de sangue – só aparece na asfixia – importante para saber como ocorreu o óbito, porém não tem como saber qual o tipo da asfixia, apenas sabe que ele morreu de asfixia . 
CUIDADO! EXEMPLO DE IMPORTANCIA DA PERÍCIA: ENFORCAMENTO OU MUDANÇA NA CENA DO CRIME?
· A falta de equimose, congestão poli-visceral, hemorragias dos tecidos profundos do pescoço, nos leva a pensar em morte prévia ao enforcamento
· Também os livores cadavéricos (que começam com cerca de 30 minutos nos locais de maior declive – como petéquias – e se fixam com intensidade em 6 horas) fora das regiões usuais da ação gravitacional no enforcamento nos mostram que o mesmo foi removido do real local do crime
 EXEMPLO CONTRÁRIO: MORTE POR ESGANADURA SIMULOU QUEDA DE EDIFÍCIO 
· A mulher apresentava as manchas de Tardie, sangue com fluido escuro e congestão poli-visceral. Com isso, comprovou que a mulher não se suicidou e sim ele asfixiou ela e depois jogou ela do prédio. 
TIPOS DE ASFIXIA MÉDICO LEGAIS:
1) Asfixias por obstrução das vias respiratórias:
· Sufocação direta: obstáculos à passagem do ar (narina, boca, laringe) – crianças, bebês.
Pode ser acidental: 
· Constrição cervical: Enforcamento/Estrangulamento/Esganadura – Acidental é raro. Mais comum em crimes/suicídio
2) Asfixias por restrição aos movimentos do tórax:
· Compressão torácica (sufocação indireta) 🡪 ação dolosa, intencional (ex: sentar sobre o tórax de alguém). 
· Fraturas costais múltiplas (perfuração pulmonar / respiração paradoxal 🡪 em serrote)
3) Por modificação do meio ambiente:
· Afogamento
· Soterramento
· Confinamento
1) ASFIXIAS POR OBSTRUÇÃO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS:
POR SUFOCAÇÃO DIRETA:
Oclusão da boca e fossas nasais: 
· Obstáculos à passagem do ar (narina, boca, laringe) – crianças, bebês. 
· Quase sempre criminosas (comum no infanticídio). 
· Grande desproporção de forças entre vítima e agressor. 
· Pode deixar marcas na face da vítima se realizada com as mãos. 
 
Oclusão das vias respiratórias:
· Maioria acidental, muito rara no suicídio e no homicídio.
· Causada pelos corpos estranhos mais diversos (engasgamentos). 
· Ex: engasgamento com pedaço de carne (em adultos) e partes de brinquedos (em crianças). 
 
CONSTRIÇÃO CERVICAL: 
Enforcamento: 
· Interrupção do ar atmosférico até as vias respiratórias, em decorrência da constrição do pescoço por um laço fixo, agindo o peso do próprio corpo da vítima como força ativa.
· Mais comum nos suicídios, mas podendo ter como causa o acidente ou o homicídio. 
Mecanismos: 
· As mortes por enforcamento não sobrevivem logo, levando geralmente 5 a 10 minutos, entretanto já há a perda de consciência, em muitos casos, em 10 segundos. 
· Mecanismo → Dois mecanismos combinados o vascular e o respiratório resultam na morte, sendo o mais importante o vascular quando o laço impede a chegada do sangue para o cérebro e o retorno venoso da cabeça ao coração. Basta 2 kg para obliterar jugulares, 5kg para carótidas e 25 para cervicais.
· Existe também o mecanismo neurológico. Ele acontece quando há queda longa - pula (mais que 1,5 metros de altura), o mecanismo de corte pode ser neurológico 🡪 fratura medular. 
Fases do enforcamento:
1. Inicial: sensação de calor, zumbidos, sensações luminosas visuais (fotopsias) e perda da consciência (10 segundos).
2. Segundo: excitabilidade corporal e convulsões - paciente inconsciente. 
3. Terceiro: sinais de morte aparente (imediato) até morte real → inexcitabilidade, para cardíaca. 
4. Tempo para a morte: 5 a 10 minutos. 
Tipos de enforcamento:
1. Enforcamento completo → Corpo sem nenhum ponto de apoio, sai completamente do chão (árvore)
2. Enforcamento incompleto → Apoio de qualquer parte do corpo no chão (porta). 
OBS: ambos são efetivos para determinar a morte 
Aspecto do cadáver:
· Cabeça voltada para o lado contrário do nó
· Face branca ou arroxeada → branca porque não está indo sangue e arroxeada porque não está tendo retorno venoso.
· Língua cianótica e projetada para fora
· Pavilhão auricular violáceo 
· Olhos protrusos, otorragia ocasional
· Posição dos membros estendidos ao longo do corpo 
· Manchas de hipóstase na metade inferior do corpo → Livores, por motivo da gravidade. 
Características do sulco cervical:
· Obliquo e sentido ascendente
· Descontínuo → interrompe na altura do nó. 
· Com interrupção na altura do nó
· Desigualmente profundo 
Estrangulamento:
· Constrição do pescoço por laço acionado por força estranha ao peso do próprio corpo. 
· Também é estrangulamento a asfixia mecânica por constrição do pescoço promovida por golpes como “chave de braço” ou “gravata”
· O estrangulamento é sempre realizado por ação de um terceiro 
· Sinais semiológicos cadavéricos se assemelham ao do enforcamento
· Mudança principal está no sulco cervical (diferencia o enforcamento do estrangulamento)
Características do sulco cervical:
· Sulco é horizontal → Diferente do enforcamento que é transversal. 
· Uniforme e contínuo 
· Normalmente situado abaixo da cartilagem tireoide 
· Pode haver múltiplos sulcos (enrolamento de uma corda) 
Esganadura:
· É a asfixia mecânica por constrição anterolateral do pescoço, produzida pela ação direta das mãos do agente. 
· Ex: infanticídio – mãe esgana bebê sob vigência do estado puerperal 
· Sempre homicídio → ninguém consegue se esganar sozinho. 
· Requer execução, superioridade de forças ou que a vítima não possa, por algum motivo, opor resistência. 
· Escoriações e marcas ungueais do agressor na pele do pescoço. 
Características das lesões:
· Não há sulco→ É uma lesão suja, escoriada, lesões na altura do osso hioide 
· Importante 🡪 Presença de marcar ou estigmas ungueais
· Diversas escoriações, equimoses e hematomas. 
· Fraturas do osso hioide
 
2) ASFIXIA POR RESTRIÇÃO AOS MOVIMENTOS DO TÓRAX:
COMPRESSÃO TORÁCICA (SUFOCAÇÃO INDIRETA):
Compressão torácica: inviabilidade da mecânica respiratória por impossibilidade da expansão da caixa torácica. Ação dolorosa, intencional. Ex: sentar sobre o tórax de alguém
· Sinal patognomônico 🡪 máscara equimótica na face – Máscara de Morestin
Compressão homicida – ex: intencionalmente comprimir o tórax da vítima impedindo os movimentos respiratórios, colocar uma pedra. 
Compressão acidental: pisoteamento por multidões, acidente de trânsito com pessoa presa a ferragens, compressão de torcedores contra cercar e grades, pesos que desabem sobre pessoas, mãe que dorme com bebê pressionando acidentalmente seu tórax. 
· Paciente está todo vermelho. Ultima imagem é bem comum também, em que o bebe que dorme a mesma cama que a mãe, pois as vezes ela vai virar durante a noite e acaba virando em cima do bebe e comprimi o tórax do mesmo. 
FRATURAS COSTAIS MÚLTIPLAS:
· Sufocamento indireto 
· Perfuração pulmonar, respiração paradoxal. 
· Inviabilidade da mecânica respiratória por impossibilidade da expansão da caixa torácica. Perfurações pulmonares/pneumotórax
· Acidental na maioria das vezes, porém pode ocorrer por agressão/linchamento → ex: briga de torcias. 
 
Na imagem mostra fraturas múltiplas por sufocação indireta 
3) POR MODIFICAÇÃO DO MEIO AMBIENTE:
Afogamento:
· Obstrução das vias respiratórias por meio líquido ou semi-líquido. 
· Não é necessária submersão total do corpo, podendo ocorrer contato do líquido somente nos orifícios respiratórios. 
 
Ex: um balde com água já é um grande perigo para crianças – vaso sanitário também. 
Fases do afogamento:
· Angústia e pânico. 
· Luta para manter-se na superfície 
· Submersão
· Apneia voluntária
· Aspiração inicial de líquido durante a submersão
· Entrada de água em vias aéreas, inundando o pulmão 
1. Fase de resistência 🡪 a vítima tenta conter a respiração o máximo possível – tenta não cansar 
2. Fase de exaustão 🡪 por reflexos bulhares, a vítima passa a inspirar o líquido profundamente. Aqui a vítima já encontra-se cansada de lutar.
3. Fase de asfixia 🡪 comina com a perda da consciência, convulsões e morte.
Flutuação no afogamento: 
· Primeira imersão: densidade do corpo maior que a da água, ingestão e aspiração de líquido. 
· Primeira flutuação: devido à putrefação, com formação de gases e diminuição da densidade do corpo (de 24 horas a 5 dias).
· Segunda imersão: devido à rotura de tecidos moles e pele, com esvaziamento dos gases. 
· Segunda flutuação: devida à evolução para adipocera (substância gordurosa de consistência cérea), com redução do peso específico do corpo. 
Sinais externos:
· Temperatura baixa da pele 
· Pele macerada – desprendimento da epiderme pela ação do meio líquido 
· Retração do mamilo, escroto e pênis
· Livores cadavéricos avermelhados 
· Espuma bucal e nasal mais exuberante (cogumelo de espuma)
· Corpos estranhos sob as unhas (pele luta de subir à superfície)
· Lesões de arrasto (pela correnteza) 
· Equimoses na face e conjuntivas 
· Lesões post-mortem por animais aquáticos
Obs: a mancha verde aqui inicia-se pelo tórax (pulmões cheios de água com bactérias), pescoço e cabeça (início da putrefação).
Sinais internos: 
· Sinais gerais de asfixia (congestão polivisceral, manchas de Tardieu) → o sangue aqui é mais claro pela hemodiluição (única diferença da tríade devido a presença de água - afogamento)..
· Líquidos nas vias respiratórias 
· Pulmões: muito aumentados e cheios de líquido (enfisema aquoso)
· Equimoses subpleural 
· Diluição do sangue
· Líquido no sistema digestório 
 
Soterramento:
· Obstrução das vias respiratórias por terra ou substância pulverulenta (arenosa)
· Geralmente o quadro associado a lesões traumáticas e não só a asfixia. 
· Maioria acidental (desabamento ou desmoronamento)
· Raro como homicídio ou suicídio
· Pode estar no meio sólido ou semi-sólido
 
Confinamento:
· Permanência do indivíduo em ambiente restrito ou fechado. 
· Ex; mãe/pai esquece bebê dentro do carro com os vidros fechados; acesso/saída de mina desmorona com os trabalhadores dentro dela. 
· Consumo de O2 do ar ambiente; acúmulo de CO2 no ar ambiente
· Na maioria das vezes é acidental 
· Nos cadáveres, além dos sinais encontrados nas asfixias em geral, podem ser vistas algumas lesões produzidas em ações desesperadas da vítima, como escoriações do pescoço, ferimentos da face, lesões de defesa, desgastes das unhas e erosão das extremidades dos dedos 
· Normalmente encontramos desgaste nas unhas pela luta de tentar sair de onde está.