Doença do Refluxo Gastro Esofágico

Prévia do material em texto

1 
 
 
 “afecção crônica decorrente dp fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o 
esôfago e/ou órgãos adjacentes a este, acarretando variável espectro de sintomas e sinais 
esofágicos e/ou extra-esofágicos associados ou não a lesão tecidual.” 
O retorno do conteúdo gástrico através do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) é chamado de refluxo 
gastroesofágico. É uma doença crônica secundária ao refluxo patológico do refluxo gástrico, e vai para 
o esôfago ou órgãos adjacentes como faringe, laringe e árvore traqueobrônquica. 
• O refluxo gastroesofágico casual, de curta duração, que geralmente ocorre durante as refeições, 
é dito fisiológico, sendo tipicamente assintomático. 
• Já o refluxo interprandial recorrente, de longa duração, costuma originar sintomas (como pirose 
e regurgitação) que resultam da agressão à mucosa esofágica promovida pelo material refluído. 
Estes episódios de refluxo são ditos patológicos, e caracterizam a DOENÇA DO REFLUXO 
GASTROESOFÁGICO (DRGE). 
• A DRGE é o distúrbio mais comum do trato gastrointestinal (75% das esôfagopatias). 
• Em torno de 20% da população tem o sintoma pirose (queimação retroesternal ascendente) 
dependente do local e hábitos alimentares. Brasil chega a 40%. 
• Defeito dos elementos anatômicos no esfíncter inferior do esôfago levam a um relaxamento 
transitório em hipotensão. Deve-se avaliar a região da cárdia, pois o alargamento da cárdia que 
permite o refluxo. 
• No estômago tem-se células colunares e no esôfago tem-se células escamosas. 
• Obesidade aumenta o risco da DRGE. 
• Associação da DRGE com CA de laringe e faringe. 
 
 
 
 
O esfíncter no interior do esôfago tem função de regular a contenção do suco gástrico do estômago. 
Desse modo, quando ocorre hipotensão, ou seja, relaxamento transitório desse esfíncter de forma 
anormal, vai ocorrer o refluxo → Esse relaxamento anormal ocorre em hérnias de hiato ou em 
situações condizentes com defeito nos elementos anatômicos antirrefluxos que seriam: 
• Entrada obliqua do esôfago no estomago; 
• Roseta da mucosa da cárdia; 
• Pilar direito do diafragma; 
• Prega de Gubaroff; 
• Esôfago intra-abdominal; 
• Elementos de fixação do extômago. 
A sintomatologia depende das características do material refluído, das condições de parede do esôfago 
e do nível de sensibilidade individual: 
 
2 
 
• A hipersensibilidade visceral ocorre em alguns casos, por conta da irritabilidade ocasionada pelo 
muco, causando sintomatologia para o paciente. 
• A agressividade da natureza do material refluído é muito importante, pois pode ser material 
ácido ou básico (por exemplo, bile ou suco pancreático). Em casos de gastrectomias ou pacientes 
com gastropatias pode ocorrer de não fluir o conteúdo pela segunda porção duodenal 
(lembrando que o suco pancreático é produzido pelo pâncreas e a bile pelo fígado e armazenada 
na vesícula biliar). 
• Exemplo de materiais: H+, pepsina, sais biliares e tripsina. 
O aumento da pressão abdominal pode ser um dos fatores que ocasiona refluxo, pois altera o 
esvaziamento gástrico. Geralmente ocorre em pacientes obesos. 
➔ doença com base multifatorial. 
 
Uma forma de mostrar o trauma por conta dessas alterações, seria 
por meio dessas imagens: 
1- Na imagem mais a esquerda, mostra um esfíncter funcional, no 
qual o conteúdo gástrico não reflui. 
2- Na imagem mais central, mostra um esfíncter defeituoso. 
 
 
O estômago possui uma proteção contra o ácido, mas o esôfago não. Então quando o esfíncter fica 
lesado, o suco gástrico sobre e permite o refluxo, podendo causar injuria e lesões. 
O conteúdo pode fluir para o esôfago ou para regiões extra esofagianas, como esmalte dentário, faringe, 
laringe, gera até asma brônquica, otites, sinusites. 
Pode acontecer caso de HÉRNIA, pelo alargamento da cárdia, permitindo a subida do estomago através 
do esfíncter esofagiano que está doente/aberto por meio de um hiato. HÉRNIA DE HIATO. 
 
Sintomas típicos: pirose e regurgitação (principalmente)- sintomas sensíveis, porém de baixa 
especificidade. 
Sintomas atípicos: doenças pulmonares, de ouvido, de laringe e faringe... 
O comprometimento de cordas vocais pode acometer até 65% dos pacientes. 
Manifestações extra esofágicas principalmente relacionadas a doenças pulmonares. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES (MUNDIALMENTE ACEITA) tem como objetivo separar as lesões 
da esofagite erosiva de acordo com a gravidade, para que assim seja decidido o tratamento mais 
adequado para a lesão. 
• CLASSIFICAÇÃO A: uma ou mais erosões da mucosa menor de 5mm, 
que não se estende entre os topos de duas pregas da mucosa. 
Aqui vemos lesões na região distal do esôfago, por causa do refluxo. 
 
 
• CLASSIFICAÇÃO B: uma ou mais erosões da mucosa com mais de 
5mm de comprimento, que não se estende entre os topos das duas pregas 
da mucosa. 
A parte pálida representa a não erosão do esôfago, tendo uma esofagite 
não erosiva. A maioria das esofagites hoje em dia é não erosiva. 
 
3 
 
 
• CLASSIFICAÇÃO C: uma ou mais erosões da mucosa contínua entre 
os topos de duas ou mais pregas da mucosa, mas que envolve menos de 
75% da circunferência da mucosa. 
É uma agressividade maior, o esfíncter na imagem está mais alargado, 
permitindo o refluxo do estômago para o esôfago. 
 
 
• CLASSIFICAÇÃO D: uma ou mais erosões da mucosa que envolve 
pelo menos 75% da circunferência da mucosa. 
A parte circulada a direita, mostra como toda a circunferência do 
esôfago foi afetada pelo refluxo. 
 
 
 
 
Quando a inflamação no esôfago ou erosão é muito acentuada e crônica pode causar uma alteração 
celular, uma metaplasia. Ou seja, uma substituição do tecido esofágico pelo intestinal. Sendo um 
epitélio anormal, chamado de metaplasia intestinal. (Substituição do epitélio estratificado 
escamoso que revestia o esôfago distal). 
A doença se desenvolve como consequência da doença do refluxo gastroesofágico crônico (DRGE) e 
predispõe ao desenvolvimento do adenocarcinoma de esôfago. 
É importante a diferenciação, pois quando existe um câncer de esôfago (natural do esôfago) ele é 
chamado de espinocelular ou escamoso. Quando o tumor vem de uma metaplasia intestinal, lá do 
esôfago distal, ele é chamado de adenocarcinoma. 
▪ Todos os adenocarcinomas do esôfago, são causados por uma metaplasia intestinal. 
▪ ESÔFAGO DE BARRET CAUSA ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO. 
 
OBS Dr. Deixa bem claro que o esôfago de Barret pode predispor o câncer (adenocarcinoma de esôfago), 
mas o Barret existe muito nas pessoas e nem todas vão ter câncer. Esse processo de Barret câncer é 
longo, não é de uma hora para outra. (Isso pode assustar os pacientes, mas como médico tem que falar 
que esôfago de Barret tem que ser acompanhado se ele tiver alguma indicação como: inflamação, que 
evolui para uma displasia leve a uma displasia acentuada há possibilidade do paciente ter um câncer 
ESÔFAGO DE BARRET NÃO É SINÔNIMO DE CÂNCER DE ESÔFAGO 
 
• CLASSIFICAÇÃO 
▪ A gente classifica o esôfago de Barret de acordo com: classificação de Praga, que dá a altura 
máxima e a circunferência que a metaplasia atinge. 
▪ M de mesure (altura) e C de circunference. 
▪ No laudo vai estar assim, por exemplo: Esôfago de Barret M1 C1 (1 cm de circunferência por 1 
cm de altura). 
 
Nessa imagem, por exemplo, a circunferência tem 2 cm e a altura 3 cm, 
então: C2 M3, segundo a classificação de Praga. Nesse caso não é mais 
refluxo (DRGE), mas sim a transformação para Barret. 
 
 
4 
 
Aqui são exemplos de Barret nas imagens 
superiores, de pacientes que já cicatrizaram as 
erosões, provavelmente são pacientes que já tomaram 
inibidores de bomba → previne mais erosões/ 
esofagites. Nas imagens inferiores, a gente usa um 
dispositivo chamado Narrow Band Imaging (NBI), 
que é um dispositivo eletrônico que encurta as ondas 
básicas (vermelho e azul) e que dessa formaressalta a 
vascularização e essa pode indicar metaplasia de 
grau inflamatório grave – já com displasia/ câncer. É 
um dispositivo para analisar, podem ser usados outros 
corantes como ácido acético ou azul de metileno. 
Nesse caso de esôfago de Barret, a biópsia pode acontecer no local suspeito – não é uma biópsia as 
cegas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMO SE DÁ A EVOLUÇÃO PARA CÂNCER NO BARRET? É a 
ativação da proto oncogênese inativando os genes de 
supressão do tumor (que são os genes que inibem a produção 
de células alteradas – são os killers). 
 Essa mudança ocorre de forma lenta, por isso tem que 
acompanhar o paciente. 
 
 
 
Aqui é uma amostragem de um paciente pelo 
método NBI. A primeira fileira é o fundo do 
estomago e tem uma alteração (pontos brancos 
na segunda imagem da primeira linha) que são 
fovéolas típicas do antro- gástrico → seguindo 
começa a ter alterações vasculares (primeira 
imagem da segunda linha) → virando uma 
metaplasia (terceira e quarta imagem da 
segunda fileira) → o tecido vai ficando mais fino 
e os vasos vão aparecendo mais (terceira linha, 
aonde está escrito Barret). Na quarta linha são 
células com lesões inflamatórias, mostrando que 
esse Barret pode evoluir para um câncer. Na 
 
5 
 
terceira imagem da quarta linha, essa alteração do esôfago dois anos depois evoluiu para a quarta 
imagem da quarta fileira que já é um câncer. Esse é um paciente que foi feito uma análise do antes e do 
depois: as duas primeiras linhas são lesões iniciais, mas a partir da terceira linha, tem células já 
alteradas para Barret e na quarta linha é a inflamação com alteração para câncer. 
Essas alterações podem levar a outros problemas, como: disfagia (dificuldade para deglutir) e/ou 
odinofagia (dor ao deglutir)- (são sintomas de pacientes com alteração no esôfago distal) 
Essas são situações que podem causar disfagia → tem que fazer o diagnóstico 
diferencial com DRGE. 50% dos pacientes apresentaram disfagia em algum 
momento da DRGE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
As Síndromes Esofagianas podem ser sintomáticas ou com lesões esofagianas. 
- Sintomáticas → síndrome típica, com pirose, regurgitação e dor torácica (dor causada pelo 
refluxo ou por outros problemas). 
Então os sintomas típicos principais da doença do refluxo são: pirose persistente na região supra 
epigástrica, regurgitação, refluxo e a dor torácica. A pessoa pode falar que quando se abaixa vem um 
líquido até a boca. 
- Com lesão esofagiana → esofagite, evoluindo para estenose, o Barret o e adenocarcinoma. 
 
As Síndromes extra-esofagianas 
- Associação estabelecida → também chamados de atípicos. Tosse crônica causada pela doença 
do refluxo, laringite, asma e erosão dentária. 
A tosse pode existir em 10% das pessoas acometidas pela doença do refluxo. A asma brônquica está 
associada à 50% dos casos. 
- Associação proposta → faringite, sinusite, otite média. 
 
Ter sintomas atípicos e não os típicos é pouco frequente, é mais comum o paciente ter sintomas típicos 
e depois os atípicos. 
Sintomas dominantes da doença do refluxo → sintomas típicos, extra esofágicos, dor torácica 
não cardíaca e disfagia. 
 
Dor torácica não cardíaca 
As causas mais frequentes de dor torácica são músculo esqueléticas, psiquiátricas, 
cardíacas e esofagianas. A não cardíaca é a dor torácica recorrente, indistinguível 
da dor cardíaca isquêmica, após razoável investigação para exclusão de causas 
cardíacas. 
Se você já afastou problema cardiológico, mas ainda tem dúvidas se é dor 
esofagiana, na segunda etapa pode ser feita a pesquisa do refluxo – pHmetria 
prolongada. É um cateter que fica pelo nariz até o esôfago por 24 hs, é 
monitorizado através de um fluxograma o tanto que o ácido atinge os canais e mede 
o refluxo de 24 hs, que pode ser um refluxo distal, mas também há um marcador proximal na região do 
esôfago superior. 
 
6 
 
Endoscopia digestiva → mostra a imagem da inflamação. 
Manometria esofágica → quando indicamos alguma cirurgia ou um procedimento mais importante, 
pode ser pedido a manometria esofágica. Ela vai nos dar a tonicidade do esôfago em situações de 
megaesôfago, alterações do colágeno, ondas terciárias, nas quais o paciente tem esofagite por 
alterações da parte motora do esôfago. Não se opera nenhum paciente (p. exemplo, pra colocar uma 
válvula antirefluxo) sem esse exame, pois se o paciente tiver alterações manométricas o problema não 
será resolvido somente com a manobra realizada na cirurgia. 
pHmetria esofágica simples – duplo canal → utilizada muito pouco. Para saber se tem uma esofagite 
com refluxo e comprometimento extra esofágico. Mede o refluxo na parte inferior e superior do 
esôfago. Além de pedir a phmetria, vai medir também se o refluxo é ácido, básico (por bile ou 
substância pancreáticas), por água ou ar. É o exame mais completo para se avaliar o esôfago quando 
se indica uma cirurgia, ou para quando o diagnóstico não está muito claro. 
RX contrastado → mostra a anatomia do esôfago, às vezes não é necessário, mostra tamanho da 
hérnia, se existe esôfago dilatado. Também muito importante para avaliação do esôfago. 
 
• Tem como base alívio dos sintomas, cicatrização de lesões da mucosa que vimos na classificação 
de Los Angeles, prevenção de recidiva e prevenção de complicações, como estenose, Barret, 
câncer. 
• Pode ser clínico, endoscópico ou cirúrgico. 
• Clínico: Grande maioria dos pacientes se beneficia com o tratamento clínico com a 
supressão do ácido, na maioria dos refluxos o causador é ácido gastroesofágico que reflui. 
 
1.Tratamento medicamentoso: 
- O tratamento de manutenção é necessário na grande maioria dos pacientes com refluxo. Na hora 
que você diagnostica muitas vezes você não consegue retirar o medicamento do paciente, ele tem que 
ficar tomando o medicamento pra DRGE para sempre. Podemos fazer um tratamento com dose plena, 
por alguns meses, depois, com orientação de algumas vezes por semana, depois, ao final da 2ª etapa 
com o paciente assintomático, pode evoluir com um tratamento por demanda, ele toma um inibidor 
bomba somente em situações que o refluxo está acontecendo, ou de repente antes como prevenção ou 
depois de um jantar com alimentação copiosa. 
- Então começa com tto inicial de 2-3 meses pleno, depois 2-3 meses também, mas algumas vezes 
por semana e então somente por demanda. Isso é de cada caso, tem casos que tem que ir para cirurgia, 
outros casos o tto clínico inicial já ajuda, depois com cuidados vai ficando assintomático, mas a maioria 
precisa de tto de manutenção. 
- O tto de manutenção impede aparecimento de complicações e tem impacto positivo na qualidade 
de vida do paciente. 
- O tto varia de somente medidas comportamentais, em casos mais leves, até terapia contínua com 
doses ajustadas em casos mais graves. 
- A dose é individualizada, depende de peso e outras coisas, existem fatores preditivos que 
orientam qual a melhor opção para determinados casos. 
- O resultado do tto clínico é igual ao cirúrgico, essa é uma afirmação muito importante, porque 
o paciente pode ficar assintomático com medicação ou cirurgia, a questão é: qual a idade do paciente, 
quanto tempo vai tomar o remédio, quanto de sintomas ele tem, frequência e gravidade. 
 
 
7 
 
- Aqui damos a dose plena 
inicialmente com alguns medicamentos, e 
também dose de manutenção, essa dose de 
manutenção o pH gástrico deve ser mantido 
acima de 4 por pelo menos 16 horas, a 
duração do medicamento inibir a 
produção de ácido na manutenção 
é de pelo menos 16 horas. 
 
Inibidores bomba: Aqui é mostrado os 
inibidores bomba, sendo o esomeprazol o 
mais eficiente, quase 60% de eficiência, variando de 40-60%. A eficiência do 
omeprazol não muito boa, do pantoprazol, rabeprazol e lansoprazol não foram boas também, esse 
último foi o de menor eficiência. A raretidina não está sendo usadaporque foi proibida. 
 
Bloqueadores de ácido potássio: Vonoprazana (Inzelm) foi lançado faz 1 semana, promete ser o 
mais efetivo e potente inibidor do ácido, não necessita de conversão dependente de pH ácido para ser 
absorvido, porque o omeprazol deve ser tomado em jejum, já o pantoprazol mais evoluído não precisa 
de jejum para ser absorvido. Esse remédio promove supressão ácida rápida, diminui acidez 
aumentando o pH, comparado aos IBP normais. Esse inzelm é o melhor dos medicamentos atuais, 
tem uma hepatotoxicidade leve, mas está descrita. 
 
Protetores da mucosa: Também podem ser usados, desloca a bolsa ácida, protege mucosa por 
proteção prolongada por bioaderência, melhora sintomas e induz cicatrização da mucosa. São eles: 
sucralfato (1h antes das refeições), alginato (isolado ou combinado a antiácidos), ácido hialurônico 
+ sulfato de condroitina (boa palatabilidade, bons resultados, bem seguros). Esses medicamentos não 
são tão comumente usados, mas atualmente em função do inibidor bomba causar diminuição da acidez 
gástrica, levando a proteção da microbiota e ao fluxo maior de bactérias para o intestino, bactérias não 
desejáveis, podendo ocasionar hiperproliferação bacteriana, esses protetores de mucosa são aceitos 
atualmente. 
 
Procinéticos: Ajudam no esvaziamento gástrico por meio da contração da mucosa, alguns deles têm 
eficiência, mas no geral tem baixa eficácia, que são: domperinoda e bromoprida, eficácia não é tão 
boa, risco de dano neurológico e cardiovascular pode ocorrer, são raros, e a prucaloprina (Resolor), 
também é agonista 5-HT4, acelera esvaziamento gástrico e reduz exposição esofágica distal, então se a 
gente fazer com que o estômago esvazie logo, menos tempo esse ácido vai agir no esôfago. 
 
PERGUNTA: Sobre a bromoprida, uma vez um médico do primo contraindicou porque está relacionada 
a maior agitação, ansiedade, mas até hoje nunca achei nada que comprove isso. 
R: Ela tem uma ação procinética até boa, eu particularmente não uso porque dá sonolência, é perigoso 
no adulto ao dirigir causar acidente, então eu não indico. Esse é a principal motivo, mas pode ser 
utilizado em muitos casos, clínicos e pediatras. Mas a domperidona é bem fácil, são medicamentos bons, 
não tem eficácia tão grande, mas ajudam se você receitar ao paciente para tomar antes do jantar, porque 
ele vai ter esse volume de alimento sendo enviado para baixo para não refluir. E o resolor também tem 
função melhor que domperidona e bromoprida. 
 
2.Tratamento mudança comportamental: 
- Evitar muita gordura, porque estimula a produção de colecistoquinina no intestino delgado, a 
pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI) diminui, digamos que ele afrouxa, isso é péssimo porque 
vai promover refluxo, e essa lubrificação pela gordura também ajuda a ter mais refluxo. 
 
8 
 
- Evitar alimentos que apresentam cafeína, que estimulam a secreção ácida. 
- O chocolate também tem cafeína e teobromina, que diminui a pressão do esfíncter esofágico inferior. 
- Tabagismo também diminui a pressão do EEI. 
- Evitar o uso de condimentos em excesso como por exemplo: canela, pimenta, hortelã que estão 
associados a produção ácida no estômago (geram sintomas maiores) 
- Elevação da porção anterior do leito ao deitar-se (levantar a cabeceira da cama e usar o travesseiro 
antirefluxo), irá diminuir a compressão do EEI. 
- Evitar ingestão de líquidos a noite (2h antes de dormir) e refeição copiosa. Mas principalmente 
evitar o liquido (reflui e provoca uma esofagite) 
- Perder peso 
 
3. Tratamento endoscópico/ablasivo 
Não existe ainda um tratamento endoscópico que seja o melhor, o laser KTP e o laser de argônio são 
utilizados em alguns casos. 
O laser ou argônio produzem uma queimação do esfíncter inferior do 
esôfago da mucosa fazendo uma cicatriz/ uma constrição e ele fecha o 
esfíncter, porém, não é tão efetivo, é mais utilizado em pacientes que 
não possui uma boa condição cirúrgica e que não podem utilizar 
alguns tipos de medicamentos. 
Nd: YAG laser com eletrocoagulação multipolar ou com coagulação de 
argônio, terapia fotodinâmica e radiofrequência são as possibilidades 
associadas ao laser, essas ferramentas acabam fazendo um 
enrijecimento do esôfago inferior na região do esfíncter evitando o 
refluxo. Além disso, a utilização da radiofrequência é utilizada em 
DRGE e principalmente em pacientes de cirurgia bariátrica que já não 
possui mais condição de fazer uma correção por válvula-refluxo 
porque já não tem mais estômago, logo, realiza-se a radiofrequência 
para fechar o esfíncter do esôfago. 
Esôfago de Barret (CA precoce do esôfago): Na extremidade do 
endoscópico tem o keeper (n sei se é assim que escreve) e dentro desse 
tem uma alça de arame. Essa alça abraça a lesão e é “sugada” para 
dentro do keeper, o que faz cauterizar a lesão e posteriormente essa 
lesão foi cortada por um bisturi elétrico 
 
4. Tratamento cirúrgico fundoplicatura 
1) A cirurgia é uma opção terapêutica para aqueles pacientes que 
fazem uso crônico de IBP- nibidor de bomba prótons (paciente 28 
anos, há 4/5 anos usa IBP, possui uma hérnia grande, possuía 
esofagite, porém, com tanto uso de IBP já possui uma reepitelização 
ali. Porém, ele apresenta sintomas no dia que não toma o comprimido... Imagina esse paciente ficando 
tomando IBP até 80 anos? Causaria uma mudança drástica na flora intestinal, proliferação bacteriana, 
etc) 
2) A cirurgia em geral não é recomendada a paciente que não respondem ao IBP (é preciso 
investigar o porquê que ele tem sintomas e pode ser que a cirurgia nesse caso não resolva) 
3) pHmetria ou impedância-pHmetria é obrigatória em pacientes sem evidência endoscópica de 
DRGE. Então, aqueles pacientes que não possuem a classificação de Los Angeles de lesões nesse caso 
têm que se fazer a pHmetria porque o paciente não tem uma evidencia de esofagite e refluxo pelas 
lesões. Todos os pacientes devem ser submetidos à manometria esofágica para excluir 
aperistalse e doenças específicas. 
 
9 
 
4) O tratamento cirúrgico é tão efetivo como IBP quando realizada por cirurgiões experientes. A 
operação tem uma validade de 10 a 15 anos e se o paciente engordar ela acaba perdendo essa validade 
porque vai causar refluxo do mesmo jeito. Logo, o que vai fazer com que o paciente tenha um bom 
resultado é uma válvula bem adequada e quando o paciente realmente responde ao inibidor de bombas 
aos sintomas 
5) Os pacientes obesos devem ser avaliados para uma cirurgia bariátrica, preferencialmente “by-
pass”. Não é indicado em pacientes obesos a correção cirúrgica de hérnia de hiato porque eles 
terão recidiva. 
6)Atualmente o uso do tratamento endoscópico não está recomendado em substituição ao tratamento 
clínico ou cirúrgico quando este é adequado 
 
Assim como mostra a imagem ao lado, a hérnia é quando o 
alargamento do esfíncter permite que o estômago suba para 
região do tórax. 
 
 
Na 1ª imagem demonstra que o estomago+ 
junção esofagogástrica sobem através do hiato e essa é 
chamada de hérnia hiatal por deslizamento (é a mais comum) 
 
Na 2ª imagem tem a hérnia hiatal paraesofágica, ela passa 
paralelamente ao orifício (não por deslizamento) 
 
Na 3ª imagem tem a hérnia hiatal mixta que é uma parte por deslizamento e outra 
paraesofagiana. 
 
Na imagem ao lado, na parte superior esquerda, é 
possível ver um paciente com esofagite tipo C/D 
de Los Angeles e um alargamento da cárdia na 
superior. 
Na parte inferior da imagem, já houve 
cicatrização da lesão formando um esôfago de 
Barret (C1-M2 -> circunferência 1cm e 2 altura 
pela classificação de praga) 
Na inferior direita com uma válvula realizada e 
esse é o aspecto de uma fundoplicatura, ou seja, o 
fundo gástrico é costurado ao redor do esôfago