FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE PARTO

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FASES CLÍNICAS DO PARTO
Analisaremos 3 fases principais, a dilatação, expulsão e secundamento, precedidas do período premunitório (pré-parto), algumas literaturas também consideram um 4º período, a hora imediata à saída da placenta.
Esses fenômenos são passivos do parto, que se completam com a análise dos movimentos executados pelo feto, na sua penetração rotativa pelo canal parturitivo impulsionado pelas contrações uterinas.
Ocorre basicamente a abertura de dois diafragmas: o cervicossegmentário (colo do útero- 1º período do parto, a fase de dilatação) e o vulvoperineal (2º período de parto- fase de expulsão), mas os autores ingleses também citam o secundamento/ dequitadura/ delivramento/ dequitação, constituindo da expulsão dos anexos fetais (placenta e páreas). Após esses períodos, há ainda o 4º período, constituindo da primeira hora do pós- parto, por apresentar muitos riscos para a paciente.
PERÍODO PREMUNITÓRIO/ PRÓDROMO- PRÉ-PARTO
Se inicia entre 30 e 36 semanas de gestação, podendo durar semanas.
Ocorre, basicamente, a formação do segmento inferior do útero e o alinhamento do colo uterino com o eixo vaginal.
Ocorre, principalmente, a descida do fundo uterino. A cúpula do útero gravídico, localizada nas proximidades do apêndice xifoide, baixa de 2 a 4 cm, condicionando maior amplitude à ventilação pulmonar, a qual está dificultada, até esse momento, pela compressão diafragmática. 
Vai ocorrer a adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior, trazendo consigo a incidência de dores lombares, o estiramento das articulações da cintura pélvica e distúrbios circulatórios devido aos novos contatos. 
Há grande quantidade de secreções das glândulas cervicais, podendo haver eliminação de muco mesclado com sangue, encurtamento da porção vaginal do colo e inicia a percepção, por vezes dolorosa, das metrossístoles intermitentes do útero (força de contração do diafragma e da parede abdominal contra o útero, empurrando-o para baixo e para trás), com espaços que passam a ser frequentes e contrações que se intensificam, prenunciando a deflagração do parto. 
A atividade uterina, mesmo que ativa desde o início da gravidez, se mantém reduzida até 30 semanas, ficando limitada a pequenas áreas da matriz, mas após esse período, ela vai crescendo paulatinamente, principalmente após 36 semanas, em consequência do incremento, na intensidade e frequência das contrações de Braxton- Hicks (contrações de treinamento), com melhor coordenação e envolvendo áreas cada vez maiores.
No pré- parto, o amolecimento do colo é acentuado, combinado ao apagamento, ocorrendo a incorporação da cérvice ao segmento inferior, e caracterizando a maturidade, avaliada clinicamente com a rotina dos exames vaginais, esse amadurecimento tem a relaxina como auxiliadora, assim como das transformações do tecido de conexão, da dilatação cervical e das alterações histológicas coincidentes com o amadurecimento progressivo do colo, não se distinguindo as induzidas artificialmente pelas prostaglandinas.
É importante ressaltar a orientação e abaixamento do colo, visto que as contrações de treinamento provocam o falso trabalho de parto, com contrações de ritmo irregular e sem coordenação, além de não produzirem modificações do colo, um diferencial do trabalho de parto verdadeiro!
O parto só tem início com a porção da matriz posicionada no centro do eixo vaginal, após ou no momento de sua descida em relação à fenda vulvar.
INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO
Termo utilizado para todos os procedimentos que podem provocar contrações uterinas e, consequentemente, o trabalho de parto em gestantes com mais de 22 semanas de idade gestacional.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA A INDUÇÃO DO PARTO:
Síndromes hipertensivas, gravidez prolongada, rotura prematura de membranas, corioamnionite, gravidez prolongada, rotura prematura de membranas, coroiamnionite, diabetes, isoimunização fetal e restrição do crescimento fetal.
CONTRAINDICAÇÕES PARA A INDUÇÃO DO PARTO:
São praticamente as mesmas que contraindicam para o parto vaginal// macrossomia, apresentações anômalas, desproporção cefalopélvica, 2 ou mais cicatrizes uterinas prévias, sofrimento fetal, placenta prévia completa e parcial, vasa prévia, prolapso de cordão umbilical, sorologia HIV positiva e herpes genital em atividade. 
Antes de decidir pela indução, deve avaliar a vitalidade do feto com o uso de ultrassonografia e/ou cardiotocografia. 
Um dos principais obstáculos na indução são as condições cervicais desfavoráveis (índice de Bishop menor do que 6), e baixos escores cervicais têm sido associados à falha de indução de trabalho de parto, seu prolongamento e ao elevado risco de cesariana, então, métodos que permitem o amadurecimento cervical ao mesmo tempo que estimulam a contratilidade uterina associam-se a taxas de sucesso mais elevadas.
Então, atualmente, há métodos que preparam o colo uterino não maduro, seja mecânicos ou farmacológicos (preferíveis).
O método preferível para o amadurecimento do colo uterino com feto vivo deve ser o misoprostol por via vaginall, na dose de 25ug a cada 6 horas.
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO 
Nem sempre será estabelecido facilmente;
-Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo, duas em 10 minutos), que se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60 s;
-12 contrações por hora (2/10 min) é sinal importante de trabalho de parto verdadeiro ou iminente;
-A fase ativa do parto pode não ter se iniciado com 5 cm de dilatação em multíparas e até com dilatação maior em nulíparas; 
O útero apresenta atividade contrátil durante toda a gestação, sendo de 2 tipos: generalizadas e de intensidade entre 10 e 20 mmHg, que difundem por todo o útero, chamadas de contrações de Braxton Hicks;
E contrações pequenas e localizadas, com intensidade entre 2 e 4 mmHg.
Ambas são indolores e têm por efeito facilitar a circulação uteroplacentária e possibilitar a formação do segmento inferior e acomodação fetal, até cerca da 30ª semana;
Mas, nas duas últimas semanas que precedem o parto, as contrações uterinas adquirem os caracteres peculiares àquelas do parto
A intensidade mínima necessária para haver dilatação do colo é de 15 mmHg, então mesmo que a contração é perceptível à palpação por 70 s, ela dura cerca de 200s.
FORMAÇÃO DA BOLSA-DAS-ÁGUAS
Ocorre perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo.
FASE DE DILATAÇÃO- 1º PERÍODO
Inicia com as contrações uterinas dolorosas (que começam a modificar a cérvice) e termina quando sua dilatação está completa (10 cm)- compreende as fases latente e ativa do TP.
A fase latente tem duração variável e caracteriza-se por dilatação lenta do colo até em torno de 4 cm (velocidade de dilatação <1 cm/h) e padrão contrátil irregular, com duração média de 8 horas.
Segundo Friedman, a fase ativa caracteriza-se por dilatação rápida (velocidade de dilatação≥ 1cm/h) dos 4 aos 10 cm e por padrão contrátil regular e doloroso, sendo subdividida em três fases> aceleração, aceleração máxima e desaceleração da dilatação, já segundo Zhang, é normal velocidade de dilatação <1 cm/h até 6 cm de dilatação, não devendo ser interpretada como disfuncional.
70% sentem dor da contração uterina no hipogástrio, 20% na região sacra e 10% em ambos os lugares, as primeiras dores são as dolores preaeparantes (dores preparatórias) do período premunitório e só depois as dolores preaesagiantes (dores de presságio ou sinalização), onde é visível para todos os leigos a entrada do trabalho de parto.
Aqui, ocorre a abertura do diafragma cervicossegmentário e o canal do parto se forma, ou seja, a continuidade do trajeto uterovaginal, com 2 fenômenos predominantes: apagamento do colo/ desaparecimento do espaço cervical, incorporado à cavidade uterina, e a dilatação da cérvice, ao fim da qual as suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às paredes vaginais. 
Então o apagamento e dilatação são processos distintos, nas primíparas, ocorrem primeiro o apagamento e depois a dilatação, e nas multíparas, ocorrem simultaneamente, o colo se desmanchando em sincronismo coma dilatação. 
Nas primíparas, o processo pode demorar 24 horas.
O orifício externo do colo vai se ampliando, pouco a pouco, criando um espaço em que o líquido amniótico será coletado, tumefazendo as membranas ovulares (âmnio e cório), descoladas do istmo.
Dessa forma, os principais distúrbios são os distúrbios de demora (progressão da dilatação ou descida <1,2 cm/h) e os distúrbios de parada (parada da progressão da dilatação por pelo menos 2 horas ou da descida por pelo menos 1 hora);
Em 80% dos casos, a amniotomia/ ruptura, com evasão do conteúdo líquido do óvulo, ocorre no fim da dilatação ou no início da expulsão.
Ruptura...
-prematura: não há trabalho de parto;
-precoce: no início do trabalho de parto;
-tardias: concomitantes com a expulsão do feto, que quando nasce envolto as membranas, é chamado de feto empelicado;
-espontâneas: ocorrem sem envolvimento médico;
-provocadas ou artificiais: decorrem da ação direta do parteiro (dedo ou instrumentos);
-intempestivas: quando acarretam prolapso, procidências ou escape quase total do líquido amniótico;
A ruptura das membranas podem ser devido ao enfraquecimento generalizado, atuando as contrações uterinas e o repetido estiramento.
Amniotomia precoce: com dilatação do colo <6cm; 	Amniotomia oportuna: dilatação de 6 a 8 cm;		Amniotomia tardia: dilatação após 8 cm;
1,2,3 e 4 nas prímiras, com o apagamento do colo.
5,6,7 e 8 nas multíparas com o apagamento e dilatação do colo, em pleno trabalho de parto. 
O toque vaginal avalia a progressão do esvaecimento e da dilatação do colo uterino, a variedade de posição e a altura da apresentação, mas toques desenecessários devem ser evitados.
O bem-estar fetal deve ser monitorizado durante todo o trabalho de parto, de maneira intermitente, pela ausculta dos batimentos cardíacos fetais durante e após as contrações, ou de maneira contínua, principalmente por meio da cardiotocografia.
FASE DE EXPULSÃO- 2º PERÍODO
Inicia quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto. 
Tem duração variável, a depender da paridade e uso de analgésicos.
Nas primigestas, a duração máxima é de 60 minutos sem analgesia e, no máximo, 120 a 180 minutos com analgesia de trabalho de parto. Nas multíparas, a duração máxima é de 40 minutos sem analgesia, e no máximo, 60 minutos com analgesia.
Aqui ocorre, fundamentalmente, a associação sincrônica das metrossístoles, força contrátil do diafragma e da parede abdominal, fazendo com que o feto seja propelido através do canal do parto, franqueia o colo dilatado e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois, palmilhar a vagina.
Então, a duração desse período dependa da proporção cefalopélvica e à eficiência da contratilidade do útero e da musculatura da parede abdominal, se 1 dos fatores tiverem comprometidos por macrossomia fetal, vício pélvico ou diástase dos músculos retos abdominais, o período expulsivo pode se estender. 
Nesse período, a atividade uterina é máxima, com frequência de 5 contrações em 10 minutos e intensidade de até 50 mmHg.
Ao comprimir as paredes vaginais, reto e bexiga, o polo inferior do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento de contrações voluntárias da prensa abdominal, originando a vontade de espremer, os puxos, movimentos enérgicos da parede do ventre, semelhantes aos suscitados pela evacuação ou micção penosas.
FASE INICIAL/ PASSIVA: Dilatação total do colo do útero, sem sensação de puxo, e polo cefálico na pelve;
FASE ATIVA: Dilatação total do colo do útero, cabeça fetal visível e presença de puxos ou esforços maternos ativos;
Para a maior eficiência do período expulsivo, é preciso que esteja presente a sístole involuntária do útero e contração voluntária da prensa abdominal. A parturiente imobiliza o tórax, firmando os braços em pontos de apoio no leito, interrompe a respiração e abaixa p diafragma como nos movimentos expiratórios violentos, executando forte contração da musculatura abdominal.
Com isso, o feto completa o TP, passando a pressionar o períneo, que se deixa distender, encosta-se às paredes do reto, elimina o conteúdo ocasional e turgesce o ânus. Além disso, a urina flui, aos jatos, pelo meato.
- O NASCIMENTO SE DÁ ENTRE FEZES E URINA.
Aos poucos, a vulva se entreabre, dilata-se lentamente e se deixa penetrar pela apresentação, coifada ou não; após muito esforço, o feto se desprende do leito materno, ao qual ficará ligado unicamente pelo cordão umbilical. 
Ocorre eliminação de líquido amniótico remanescente na cavidade uterina, mesclado a uma quantidade pequena de sangue, devido ao parto. Em seguida, o útero se retrai, ficando o fundo uterino na cicatriz umbilical. 
SECUNDAMENTO/ DEQUITAÇÃO- 3º PERÍODO
Período de tempo entre a expulsão do feto e a saída da placenta e das membranas ovulares. 
Tem relação temporal inversa com a quantidade de perda sanguínea. 
Após o parto, a parturiente, exausta pelos esforços despendidos, sente uma euforia compensadora após o trabalho de parto, seguida pelo relaxamento geral (fase de repouso clínico), que apesar da coexistência de contrações uterinas, que persistem com a mesma intensidade e frequência, mas indolores. Essas contrações auxiliam a passagem do sangue da placenta para o recém- nascido, ajudam no descolamento, na descida e na expulsão da placenta, assegurando a hemostasia.
A dequitação ocorre geralmente entre 5 e 10 minutos após o período expulsivo e é considerada prolongada quando ultrapassa 30 minutos. O descolamento pode ocorrer por 2 mecanismos:
a) DESCOLAMENTO CENTRAL (Baudelocque- Schultze): ocorre em 75% dos casos e é reconhecido por sangramento vaginal após a saída da placenta.
b) DESCOLAMENTO MARGINAL (Baudelocque- Duncan): ocorre em 25% dos casos e é reconhecido por sangramento vaginal antes da exteriorização da placenta.
A placenta descola-se da parede uterina no nível da camada esponjosa, visto que a camada basal remanescente propiciará a reepitelização do endométrio.
Não deve realizar nenhuma manobra intempestiva para que não aconteça a inversão do útero, após o diagnóstico de descolamento de placenta, pode ser realizada leve compressão na região do segmento uterino.
Com a manobra de Jacobs, a tração leve e a torção axial da placenta, é finalizada a retirada da placenta do canal de parto.
Não se realiza a extração manual da placenta, apenas quando há hemorragia genital ou retenção placentária, e nessas situações, a mão é introduzida na cavidade uterina e procura-se descolar a placenta pelo seu plano de clivagem.
PRIMEIRA HORA PÓS- PARTO -4º PERÍODO
Primeira hora após a expulsão da placenta, na qual há grandes riscos de complicações hemorrágicas, então qualquer sangramento genital anormal deve ser precocemente diagnosticado.
Nesse período, esperam-se estabilização dos sinais vitais maternos e consolidação da hemostasia uterina, a qual se dá por 2 mecanismos principais:
a) Miotamponamento- oclusão dos vasos miometriais pela retração muscular;
b) Trombotamponamento- os vasos são obliterados por trombose vascular;
A perda sanguínea média total é cerca de 500 ml.