TUTORIA - Trabalho de parto (pródromos, fases, parto vaginal à foceps e cesariana)

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Relatório de Tutoria 
Problema No. 1M3 Data Análise: 19/10/2021 Data Resolução: 26/10/2021 
Tutor: Gelly Antunes Coordenador: Gabriel Vitor Ribeiro Relator: Laís Flauzino 
Problema 1 – Alarme Falso! 
Aline, 9 meses de gestação, está com queixa de cólicas frequentes. No dia anterior, logo pela 
manhã, procurou a maternidade com dores e com saída de uma espécie de secreção do tipo 
clara de ovo da vagina. O médico após examiná-la lhe disse: “Alarme falso. Não será agora. 
Está tudo bem com o bebê. Você está com 1 cm de dilatação, já perdeu o tampão mucoso e as 
contrações devem ser mais frequentes e fortes para a sua internação, portanto volte a qualquer 
momento se elas aumentarem, e se quiser pode tomar este antiespasmódico que vou lhe 
prescrever”. 
Instrução: Identificar os aspectos gerais do trabalho de parto. 
 
1º Passo: Definir os termos desconhecidos 
✓ Secreção do tipo clara de ovo: O corrimento clara de ovo significa que você está em seu ciclo menstrual 
normal; muitas mulheres o têm antes da ovulação. Esse tipo de corrimento vaginal é chamado de muco 
cervical clara de ovo e é liberado pelo colo do útero. O muco é geralmente transparente e elástico, 
lembrando uma clara de ovo crua. 
✓ Tampão mucoso: O tampão mucoso é uma substância produzida pelo corpo nos primeiros meses de 
gravidez, que tem como objetivo evitar que bactérias e outros microrganismos cheguem até o útero e 
interfira no desenvolvimento do bebê e a continuidade da gestação. Isso porque o tampão está presente 
logo após o canal vaginal, fechando o colo do útero e permanecendo até que o bebê esteja pronto para 
nascer, nos casos de gravidez sem nenhum risco. 
✓ Antiespasmódico: Eles acalmam ou neutralizam as contrações involuntárias dos músculos. Essa classe 
de remédios é frequentemente utilizada para espasmos digestivos, dores como cólicas hepáticas ou renais 
e dores uterinas das mulheres. 
 
2º Passo: Definir o problema 
Desconhecimento acerca do diagnóstico do trabalho de parto. 
 
O desconhecimento dos sinais de trabalho de parto e os tipos de parto. 
 
3º Passo: Analisar o problema (Chuva de Ideias) 
Não utilizar fontes de consulta neste passo. 
o Brasil está em segundo lugar no ranking de países que mais fazem parto cesáreo. 
o Parto cesárea – devido a condições patológicas ou eletivo. 
o Tempo entre cesáreas – uma diferença de interparto de 18 meses. 
o Conforto para a paciente e para o profissional. 
o As reações à anestesia – bradicardia... 
o Os benefícios do parto normal – contato com a microbiota da mãe. 
o Uso de probióticos 
o Costume de comer placenta após o parto – questão cultural. 
o Uso de citocina para acelerar as contrações. 
o Indicações de cesariana: descolamento de placenta, peso, posição, sofrimento fetal. 
o A vivência emocional dos dois tipos de parto. 
o O rompimento do tampão não significa necessariamente trabalho de parto. 
4º Passo: Sistematizar a análise e hipótese de resolução do problema 
Colocar o Mapa Conceitual. 
Inserir texto aqui 
 
5º Passo: Formular objetivos específicos de aprendizagem 
O1: Definir o diagnóstico do trabalho de parto e seus principais sinais. 
O2: Compreender a fisiologia do trabalho de parto. 
O3: Classificar os tipos de parto observando as vantagens e desvantagens de cada um. 
 
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O1. Identificar os pródromos do trabalho de parto. 
O2. Descrever as fases do trabalho de parto. 
O3. Citar as indicações e contraindicações para parto vaginal à fórceps e cesariana. 
 
6º Passo: Aprendizado Autodirigido 
Identificar fontes de informação. Aquisição de conhecimentos. 
 
7º Passo: Sistematizar os conhecimentos adquiridos para a resolução do problema 
Mapa Conceitual 
DO1: IDENTIFICAR OS PRÓDROMOS DO TRABALHO DE PARTO. 
 
o Pródromos de trabalho de parto: fase que antecede o trabalho de parto propriamente dito, ainda com 
contrações irregulares e sem modificações do colo uterino. 
o Espécie de aviso do trabalho de parto, é o momento em que a pressão da contração faz com que a cabeça 
do bebê pressione o colo, afinando e preparando este para começar a dilatar. 
o São contrações que preparam o colo do útero para o parto. 
o Não há necessidade de internação. 
o São contrações curtas, não dolorosas, mas podem ser incomodas, e sem evolução de dilatação. 
o Durante os pródromos temos contrações desconfortáveis, porém NÃO HÁ RITMO! Intervalos maiores que 
5, 10 ou 20 minutos, variados entre uma e outra contração – uma hora vem uma atrás da outra e, 
imprevisivelmente, elas se espaçam, ficam longes umas das outras. 
o Início de 36 a 38 semanas. 
o Contrações chamadas de contrações de “treinamento” ou “falsas”, as contrações de Braxton-Hicks. 
o Muitas vezes, a futura mãe pode confundir o trabalho de parto verdadeiro com os pródromos. 
o A mulher começa a sentir as primeiras contrações, que são espaçadas e irregulares – quanto mais as 
contrações seguirem um padrão, mais próximo está o parto. 
o Reconhecer quando o trabalho de parto começou evita chegar ao hospital prematuramente e sofrer 
medidas desnecessárias para adiantá-lo, como estourar a bolsa e aplicar oxitocina intravenosa. Quando 
se trata de dar à luz, quanto mais natural for o processo, melhor. 
 
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DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO: 
O exato momento em que se iniciam contrações regulares e efetivas pode não ser identificado, e as contrações 
do início do trabalho de parto podem ser menos frequentes e pouco dolorosas e, da mesma maneira, o ponto 
em que a dilatação cervical se inicia em resposta a essas contrações pode não ser determinado. 
Considerado como síndrome: os elementos que a compõem não têm, isoladamente, valor absoluto; é somente 
o conjunto deles que aumenta a acurácia. 
A imprecisão no diagnóstico e a confusão com o falso trabalho de parto podem acarretar internamento precoce 
e seus efeitos deletérios (cascata de intervenções). 
Diante da dificuldade de estabelecer exatamente quando é deflagrado o trabalho de parto, a diretriz do Institute 
for Clinical Systems Improvement (ICSI) de 2013 considera que, de modo esquemático, podem ser adotados 
os parâmetros descritos a seguir. 
o Ocorrência de contrações uterinas espontâneas e rítmicas (pelo menos duas em 15 min), associadas 
a, pelo menos, dois dos seguintes sinais: 
• Apagamento cervical 
• Colo dilatado para 3 cm ou mais 
• Ruptura espontânea da bolsa das águas. 
 
DO2: DESCREVER AS FASES DO TRABALHO DE PARTO. 
PRIMEIRA FASE – DILATAÇÃO: 
Dilatação progressiva do colo do útero até que a cérvice se expanda-se completamente – 10 cm. 
 
Fase latente: contrações regulares, mas pouco dolorosas. 
Na fase ativa são mais dolorosas. 
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A fase ativa normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 horas nas primíparas, 
com velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 
1,5 cm/h. 
 
Cuidados com a Mãe - Fase de dilatação 
• Alimentação – optar por líquidos claros durante o trabalho de parto. Evitar alimentos sólidos. 
• Atividade e posição materna – caminhar durante o primeiro estágio do trabalho de parto é frequentemente 
recomendado e pode reduzir o desconforto materno. Não interfere na duração do trabalho de parto, na 
dose de ocitocina, no uso da analgesia e no índice de cesariana. Banhos de chuveiro também aumentam 
o conforto da paciente. Essas atividades dependem do status materno-fetal, da preferência pessoal e da 
necessidade de monitoração. 
• Controle do pulso e da pressão arterial. 
• Corrigir prontamente a hipotensão, a hipovolemia, a hipoglicemia e os distúrbios da contratilidade uterina. 
• Hidratação – se necessária: o Perfusão venosa de solução glicosada alternada com Ringer lactato. o 
Prescrever glicose hipertônica parenteral caso o trabalho de parto se prolongue. 
• Analgesia peridural contínua, sempre que possível, após certificar-se da adequada evolução do trabalho 
de parto (atividade uterina coordenada e evolução da dilatação cervical).Instalado o bloqueio, avaliar 
amiúde a atividade uterina e prescrever infusão venosa de ocitocina, se necessário. 
• Realizar o toque a cada 4 horas. 
• Não realizar tricotomia e limpeza do intestino. 
• Auscultar o BCF a cada 15-30 minutos. 
 
 
SEGUNDA FASE - PERÍODO EXPULSIVO: 
o Começa quando a paciente completa a dilatação – 10cm. 
o É o período expulsivo. 
o O útero, a cavidade uterina e vagina formam um canal só. 
o Termina depois que o bebê nasce. 
o Período pélvico – momento em que o feto está fazendo a descida, já insinuado/encaixado, até o plano +3 
de De Lee. 
o Período perineal – a partir do plano +3, quando o bebê já começa a encostar no assoalho pélvico. 
Geralmente é o momento que faz a rotação interna também – roda para occiptopúbico. 
Para as mulheres primíparas, a expulsão dura cerca de 50 minutos; já para as mulheres multíparas, cerca de 
20 minutos. 
Episiotomia: 
Incisão mediana ou mediolateral (para esquerda ou direita) – procedimento cirúrgico feita no períneo para evitar 
algum trauma/laceração perineal e facilitar a saída. 
 
Estudos mostram que é um procedimento não necessário se fizer a proteção do períneo cuidadosamente. 
 
TERCEIRA FASE – SECUNDAMENTO: 
Secundamento ou terceiro período do parto, também chamado decedura e delivramento, é o estágio da 
parturição que se processa após o nascimento do concepto, e se caracteriza por descolamento (dequitação ou 
dequitadura), descida e expulsão ou desprendimento da placenta e de suas páreas para fora das vias genitais. 
 
A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer 
dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 
minutos. 
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QUARTA FASE – PERÍODO DE GREENBERG: 
Denominado de quarto período de Greenberg, corresponde à primeira hora após a dequitação. Nesse período, 
após o desprendimento da placenta, ocorre a retração uterina com a formação de coágulos fisiológicos. Deve-
se ter cuidado particular nesse período, devido ao fato de que poderão ocorrer hemorragias significativas, tendo 
como causa a atonia uterina. 
Esse período é caracterizado por mecanismos que atuarão na prevenção fisiológica do sangramento do leito 
uteroplacentário. O primeiro mecanismo é a contração do útero, pós-dequitação, provocando obliteração dos 
vasos miometriais pela contração muscular, o miotamponamento, descrito por Pinard e denominado de 
ligaduras vivas de Pinard. Provocando um tamponamento devido à formação de trombos intravasculares que 
obliteram os grandes vasos uteroplacentários e de coágulos que preenchem a cavidade uterina, fase conhecida 
como segunda fase de proteção contra a hemorragia, o trombotamponamento. Conforme Greenberg, a retirada 
desses coágulos, por manobras de expressão do útero no pós-parto, deve ser evitada e considerada não 
fisiológica. 
Na fase de indiferença miouterina, o útero intercala períodos de contração e relaxamento miometrial, podendo 
haver períodos de sangramento por enchimento de sangue intrauterino. Alguns fatores podem prolongar essa 
fase de indiferença miouterina e comprometer a hemostasia uterina, como: trabalho de parto prolongado ou 
excessivamente rápido, gestações múltiplas, fetos macrossômicos ou polidrâmnio, por hiperdistensão uterina. 
Após 1 hora do parto, o útero evoluirá com a fase de contração uterina fixa, por adquirir maior tônus, mantendo 
a hemostasia. 
 
o Miotamponagem: imediatamente após a expulsão da placenta, o útero se contrai e é palpável um pouco 
abaixo do umbigo. A retração inicial determina a ligadura viva dos vasos uterinos, o que constitui a primeira 
linha de defesa contra a hemorragia 
 
o Trombotamponagem: é a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, constituindo 
hematoma intrauterino que recobre, de modo contínuo, a ferida aberta no local placentário. Esses trombos 
são aderentes, porque os coágulos continuam com os mencionados trombos dos grandes vasos 
sanguíneos uteroplacentários. Os coágulos enchem a cavidade uterina, à medida que a matriz 
gradualmente se relaxa e atinge, ao fim de uma hora, o nível do umbigo. Tal é a segunda linha de defesa 
contra a hemorragia, quando o estágio de contração fixa do útero ainda não foi alcançado. A contração do 
miométrio e a pressão do trombo determinam o equilíbrio miotrombótico 
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MECÂNICA DO TRABALHO DE PARTO: 
O trabalho de parto e o parto não são processos passivos em que as contrações uterinas empurram um objeto 
rígido através de uma abertura fixa. A capacidade do feto para negociar com sucesso a pelve durante o trabalho 
de parto depende das interações complexas de três variáveis: atividade uterina, o feto e a pelve materna 
(Energia, Passageiro, Passagem). 
 
1 - Atividade Uterina (Energia) 
A energia refere-se às forças geradas pela musculatura uterina. A atividade uterina é caracterizada pela 
frequência, amplitude (intensidade) e duração das contrações. Apesar das melhorias tecnológicas, a definição 
de atividade uterina “adequada” durante o trabalho de parto ainda não está clara. Classicamente, 3-5 
contrações por 10 minutos têm sido utilizadas para definir o trabalho adequado; esse padrão tem sido 
observado em aproximadamente 95% das mulheres no trabalho de parto espontâneo. No trabalho de parto, 
as pacientes geralmente contraem a cada 2 a 5 minutos; as contrações tornam-se mais frequentes a cada 2 a 
3 minutos no trabalho de parto ativo tardio, bem como durante o segundo estágio. 
A taquissistolia é definida como mais de cinco contrações em 10 minutos, em média durante 30 minutos. Se 
ocorrer taquissistolia, a documentação deve observar a presença ou ausência de desacelerações da 
frequência cardíaca fetal (FCF). O termo hiperestimulação não deve mais ser usado. 
 
2- O Feto (Passageiro) 
O passageiro, obviamente, é o feto. Diversas variáveis fetais influenciam o curso do trabalho de parto. 
1. Tamanho fetal pode ser estimado clinicamente pela palpação abdominal ou com ultrassonografia, mas 
ambos estão sujeitos a um elevado grau de erro. A macrossomia fetal (definida pelo American Congres of 
Obstetricians and Gynecologists [ACOG] como peso real ao nascimento maior do que 4.500 g21) está 
associada a um aumento da probabilidade de falha da tentativa de trabalho de parto e pode estar associada a 
anormalidades do trabalho de parto. 
2. Atitude refere-se ao eixo longitudinal do feto em relação ao eixo longitudinal do útero. A atitude fetal pode 
ser longitudinal, transversal ou oblíqua (Figura abaixo). Em uma gravidez única, apenas fetos em estática 
longitudinal podem nascer de parto vaginal com segurança. 
 
 
3. A apresentação refere-se à parte fetal que se sobrepõe diretamente à entrada pélvica. Em um feto que 
apresenta posição longitudinal, a apresentação pode ser cefálica (vértice) ou pélvica. A apresentação 
composta refere-se à presença de mais de uma parte fetal sobrejacente à entrada pélvica, como uma mão fetal 
e o vértice. Apresentação funicular refere-se à apresentação do cordão umbilical e é rara a termo. Em um feto 
cefálico, a apresentação é classificada de acordo com o principal marco ósseo do crânio, que pode ser o 
occipital (vértice), o queixo (mento) ou a testa. A má apresentação, que se refere a qualquer apresentação 
diferente da cefálica, é observada em cerca de 5% de todos os trabalhos de parto a termo. 
4. Atitude refere-se à posição da cabeça com relação à coluna fetal (o grau de flexão e/ou extensão da cabeça 
fetal). A flexão da cabeça é importante para facilitar o encaixe da cabeça na pelve materna. Quando o queixo 
fetal é idealmente flexionado no tórax, o diâmetro suboccipitobregmático (9,5 cm) apresenta-se na entrada 
pélvica (Figura abaixo). Este é o menor diâmetro possível de apresentação na apresentação cefálica. 
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5. Posição do feto refere-se à relação da parte de apresentação fetal à pelve materna, e pode ser avaliada 
com maior precisãono exame vaginal. Para apresentações cefálicas, o occipício fetal é a referência. Se o 
occipício for diretamente anterior, a posição é occipitoanterior (OA). Se o occipício for virado em direção ao 
lado direito da mãe, a posição é occipitoanterior direita (OAD). Na apresentação pélvica, o sacro é a referência 
(sacro anterior direito). As várias posições de uma apresentação cefálica são ilustradas na Figura abaixo. 
 
6. Estação é uma medida de descida da apresentação da parte óssea do feto pelo canal vaginal (Figura 
abaixo). A classificação padrão atual (-5 a +5) é baseada em uma medida quantitativa, em centímetros, da 
distância da borda óssea principal das espinhas isquiáticas. O ponto médio (estação 0) é definido como o plano 
das espinhas isquiáticas maternas. As espinhas isquiáticas podem ser palpadas no exame vaginal em posição 
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aproximada de 8 horas e 4 horas. Para a pessoa destra, elas são mais facilmente sentidas à direita materna. 
 
3 - A Pelve Materna (Passagem) 
A passagem consiste na pelve óssea (composta de sacro, ílio, ísquio e púbis) e a resistência proporcionada 
pelos tecidos moles. A pelve óssea é dividida em pelve falsa (maior) e verdadeira (menor) pela borda pélvica, 
que é demarcada pelo promontório sacral, a ala anterior do sacro, a linha arqueada do ílio, a linha pectínea do 
púbis e a crista púbica que culmina na sínfise 
 
 
DO3: CITAR AS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA PARTO VAGINAL À 
FÓRCEPS E CESARIANA. 
PARTO VAGINAL À FÓRCEPS: 
O parto a fórceps tem indicações maternas e fetais. As primeiras compreendem situações em que o parto deve 
ser ultimado para reduzir o risco materno, como as limitações funcionais da paciente ou para poupá-la de maior 
esforço. Na atualidade, permanecem válidas as indicações de proteger a mãe nos casos de cardiopatia (risco 
de descompensação pelo esforço do período expulsivo), as pneumopatias, em que a paciente tem sua reserva 
pulmonar diminuída e dificuldade em executar o referido esforço, e tumores cerebrais ou aneurismas, em que 
o esforço expulsivo pode ocasionar acidente vascular hemorrágico. Outra indicação é a presença de cicatriz 
uterina, cuja solicitação no período expulsivo pode causar a rotura uterina, o que se pretende evitar pela 
redução do período expulsivo e da exposição da cicatriz ao esforço. 
As indicações fetais, em que o parto deve ser ultimado para redução do risco, compreendem o sofrimento fetal 
e a parada de progressão durante o período expulsivo. A persistência dessas condições pode determinar o 
óbito fetal ou deixar sequelas irreparáveis. O diagnóstico de sofrimento fetal impõe-se em caso de prolapso de 
cordão, condição não rara em grande multípara com feto em apresentação cefálica, que evoluem com bolsa 
íntegra até o período expulsivo, ou em caso de apresentações anômalas. No primeiro caso (prolapso de 
cordão), havendo condições de praticabilidade e não havendo facilidade para realização de operação 
cesariana, o fórceps pode salvar a vida do feto. 
 
Antes de iniciar um parto operatório vaginal, o médico deve fazer o seguinte: 
• Confirmar a dilatação cervical completa 
• Confirmar o polo cefálico encaixado na estação +2 ou mais baixo 
• Confirmar a ruptura das membranas 
• Confirmar que a posição fetal é compatível com o parto operatório vaginal 
• Drenar a bexiga materna 
• Avaliar clinicamente as dimensões pélvicas (pelvimetria clínica) para determinar se a pelve é 
adequada. 
 
As contraindicações incluem cabeça do feto não encaixada, posição fetal desconhecida e distúrbios fetais 
específicos, como hemofilia. A extração a vácuo é, caracteristicamente, considerada contraindicada em 
gestações iniciais com < 34 semanas, porque o risco de hemorragia intraventricular é maior. 
 
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As principais complicações são as lesões e hemorragia materna e fetal, particularmente se o cirurgião é 
inexperiente ou as candidatas não forem escolhidas apropriadamente. Trauma perineal significativo e nódoas 
negras neonatais são mais comuns com o parto por fórceps; distocia do ombro, cefaloematoma, icterícia e 
sangramento da retina são mais comuns com extração a vácuo. 
 
 
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CESARIANA: 
 
 
Absolutas: placenta centro total e DCP. 
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RESOLUÇÃO DO PROBLEMA