Estudo de caso emergência e traumas AVC HEMORRAGICO

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ESTUDO DE CASO REFERENTE A PRÁTICA HOSPITALAR EM UTI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 3 
II. HISTÓRIA CLÍNICA 4 
História da Doença Atual 4 
III. ESTUDO DE DIAGNÓSTICO 4 
Diagnóstico de Base 4 
Outros diagnósticos 4 
Estudo dos diagnósticos 4 
IV. EVOLUÇÃO DO PACIENTE 7 
V. EXAMES REALIZADOS 7 
VI. ESTUDO DAS MEDICAÇÕES 7 
VII. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 9 
VIII. PROGNÓSTICO 10 
IX. ORIENTAÇÕES PARA ALTA 10 
REFERÊNCIAS 11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
Nome: M. J. S. P. 
Enf/Leito: E Idade: 74 anos de idade Sexo: Feminino 
Escolaridade: Não consta no prontuário 
Religião: Não consta no prontuário 
Profissão: Não consta no prontuário 
Est. Civil: Não consta no prontuário 
Cor/raça: Parda 
Ocupação: Não consta no prontuário 
Naturalidade: Ilha Massangano - Zona rural de Petrolina 
Procedência: Ilha Massangano - Zona rural de Petrolina 
Endereço: Ilha Massangano - Zona rural de Petrolina 
 II. HISTÓRIA CLÍNICA 
História da Doença Atual 
A paciente deu entrada no hospital no dia 30/08, trazida pelo SAMU com relato de 
cefaléia de forte intensidade, rebaixamento de nível de consciência, seguido de queda da 
própria altura por volta das 17 horas. Foi admitida pela clínica médica onde apresentou crises 
convulsivas. Foi solicitado tomografia computadorizada (TC) de crânio os resultados 
evidenciaram extenso hematoma intraparenquimatoso (HIP) e hematoma subdural agudo 
direito (HSAD) com desvio de linha média. Realizou-se sequência rápida de intubação 
orotraqueal (IOT) tubo 8 sem intercorrências. O caso foi então discutido entre equipe médica 
e indicado craniotomia de urgência para drenagem subdural. Após a cirurgia a paciente foi 
encaminhada para sala vermelha onde esperou vaga para UTI. No dia 03/09/2021 a paciente 
apresentou edema agudo de pulmão hipertensivo sendo superado em seguida. 
Paciente foi admitida na UTI no dia 05/09/2021 em ventilação mecânica por TOT, com 
dreno cefálico e cateter venoso central. Exames laboratoriais do dia sugeriram possível 
infecção bacteriana e hipercalemia. No dia seguinte retirou-se o dreno sem intercorrências, 
já no dia 08/09/2021 ocorreu troca do TOT por boguie com pré-oxigenação e foi sugerido a 
família traqueostomia. Exame de cultura evidenciou/confirmou infecção por acinetobacter 
klebsiella. No dia 10/09/2021 foi retirado o acesso venoso central e iniciada avaliação (já 
com consentimento assinado pela família) para traqueostomia. Quatro dias depois, (14/09) 
no período da tarde, iniciou-se a traqueostomia que seguiu com parada cardiorrespiratória 
com ritmo assistólico evoluindo para o óbito às 17:15 horas. 
As informações pessoais da paciente não foram registradas em prontuário e não constam 
neste estudo pela impossibilidade das discentes de conversarem com a 
família/acompanhantes visto que a paciente começou a ser observada pelas alunas horas 
antes do óbito. 
III. ESTUDO DE DIAGNÓSTICO 
Diagnóstico de Base 
Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico, causando hematoma intraparenquimatoso e 
hematoma subdural. 
Outros diagnósticos 
Edema agudo de pulmão; 
Estudo dos diagnósticos 
● Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico 
O Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico é uma doença complexa e multifatorial que 
se apresenta através do rompimento de algum vaso sanguíneo do cérebro ou tronco cerebral 
ocasionando um sangramento na região. São causados principalmente por fatores 
modificáveis: como alto consumo de álcool, uso de drogas, como cocaína e anfetamina, 
tabagismo. Ou fatores não modificáveis como: hipertensão arterial ou doenças como a 
angiopatia amilóide, as paredes das artérias cerebrais ficam mais frágeis e se rompem, 
causando o sangramento (GAGLIARDI E TAKAYANAGUI, 2019). 
 Existem diversos subtipos de hemorragias causadas pelo AVC que são classificados de 
acordo com a localização do sangramento. São conhecidos 5 subtipos sendo a hemorragia 
intraparenquimatosa e a hemorragia subdural as apresentadas pela paciente (PONTES-
NETO et al., 2009). 
➢ Hemorragia intraparenquimatosa ou intracerebral 
É o tipo mais comum em idosos e é quando o sangramento é dentro do 
cérebro. É o tipo mais grave, mas também o mais comum na população, acontece em 
cerca de 15% dos casos de AVC. Geralmente ocorre por conta de tumores, distúrbios 
da coagulação e vasos malformados. Além disso é o subtipo de AVC de pior 
prognóstico e com tratamento ainda controverso em diversos aspectos (PONTES-
NETO et al., 2009). 
A HIP pode ser ainda subdividida em: primária (80–85% dos casos) quando 
está associada a angiopatia amilóide ou quando ocorre a ruptura de vasos pequenos 
cronicamente danificados. Ou secundária (15–25% dos casos) que acontece em 
situações de aneurismas ou malformações arteriovenosas cerebrais, à anticoagulação 
oral, drogas antiplaquetárias, coagulopatias, cirrose hepática, neoplasias, vasculites, 
trauma, doença de Moya-Moya, trombose venosa cerebral, eclampsia, entre outras 
causas (PONTES-NETO et al., 2009). 
Sua ocorrência é bastante comum em emergências hospitalares, porém, o 
diagnóstico clínico do HIP por vezes é complicado podendo ser confundido com 
outras lesões cerebrais. A utilização da tomografia computadorizada (TC) é a 
primeira escolha para promover um promoveu diagnóstico diferencial destas 
doenças, por ser um método mais acessível, rápido e, inicialmente, com menor custo 
quando comparado a outros métodos (CARVALHO E SOARES, 2005). 
 
➢ Hemorragia subdural (também chamada de hematoma) 
O Hematoma Subdural Agudo (HSDA) é caracterizado pelo acúmulo de 
sangue no espaço subdural. Em geral o HSDA ocorre por traumas como forças de 
impacto com rápidas desacelerações, que podem ocorrer em alguns tipos de 
traumatismos cranianos, resultando em choques do encéfalo com as saliências 
naturais do crânio, com consequente extravasamento de sangue no espaço subdural 
(FARIA, 2013). 
O Hematoma Subdural pode ser dividido em três tipos: Agudo (produzido 
entre as 72 h iniciais ao trauma), Subagudo (produzido entre o 4º e o 21º dia ao 
trauma) e Crônico (produzido a partir da terceira semana após trauma 
cranioencefálico - TCE). Em qualquer um dos traumas, o HSDA provoca aumento 
da pressão do Líquido Cefalorraquidiano (LCR) a valores superiores a 15 mm Hg 
(2000 Pa) constituindo quadro de hipertensão intracraniana (FARIA, 2013). 
Normalmente o hematoma subdural é de origem venosa, mas raramente, 
em casos de traumas mais graves, uma artéria do parênquima contíguo a lesão pode 
se romper e promover o hemotoma subdural. A mortalidade dos hematomas 
subdurais é extremamente alta quando o paciente não é submetido à cirurgia em 
tempo hábil (BADKE et al., 2011) 
Os sintomas mais comuns do HSDA nos adultos e nas crianças maiores são 
a cefaleia, as alterações visuais e as náuseas e vômitos. A cefaleia ocorre pelo 
aumento da pressão e por distensão da dura-máter, dos vasos e dos nervos cranianos, 
que são estruturas que têm terminações nervosas sensitivas (FARIA, 2013). 
A inespecificidade dos sintomas faz necessário um exame mais complexo 
para garantir o diagnóstico preciso. Para detecção do HSDA o exame de primeira 
escolha é a tomografia computadorizada pois além de diagnosticar fraturas ósseas, 
também pode avaliar lesões parenquimatosas e hemorragias ou coleções extra-axiais 
(FARIA, 2013). 
 
● Edema agudo de PulmãoO edema agudo de pulmão (EAP) pode ser conceituado como uma síndrome clínica 
caracterizado pelo acúmulo de fluido nos espaços alveolares e intersticiais dos pulmões, 
podendo ser decorrente de diversas causas que são divididas em três grandes grupos: 1. 
Hemodinâmicas - trombose, estenose reumática, infarto agudo do miocárdio, arritmias 
cardíacas, hipertireoidismo e hipertensão arterial. 2. Miscelânea - Embolia pulmonar 
Redução da pressão oncótica do plasma e 3. Permeabilidade capilar alterada - Aspiração 
broncopulmonar, infecção pulmonar ou até mesmo quase afogamento (SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2009). 
O EAP pode ser diagnosticado de acordo com a sua gravidade: Em quadros iniciais, 
com pouco acúmulo de líquido o paciente se mostra taquicárdico, taquidispneico e com 
estertores nas bases de ambos os pulmões. Com líquido em maiores quantidades observa-se 
franca dispneia, ansiedade e agitação, palidez, sudorese fria, cianose de extremidades e 
estertoração em todos os campos pulmonares. Já em situação extrema, ocorre a saída de 
líquido espumoso róseo pela boca e pelo nariz, mimetizando o afogamento (SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2009). 
Alguns exames podem ser realizados para auxílio do diagnóstico sendo eles: 
eletrocardiograma (diagnósticos de arritmias), radiografia de tórax (a redistribuição do fluxo 
sanguíneo para os ápices do pulmão) e Gasometria arterial (hipoxemia e hipercapnia). Esses 
exames aceleram o diagnóstico possibilitando intervenção de maneira rápida e eficaz 
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2009). 
O tratamento consiste em manter o paciente sentado para reduzir o retorno venoso 
para o pulmão, fornecer suporte respiratório, vasodilatadores, agentes farmacológicos 
(morfina, furosemida, nitroglicerina, nitroprussiato e dobutamina) cardioversão elétrica e 
betabloqueadores (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2009). 
IV. EVOLUÇÃO DO PACIENTE 
14/09/2021 15:00. M.J.S.P. paciente 74 anos, admitido na UTI 05/09/2021. Estado 
geral grave, sem sedação, mantendo-se comatosa, glasgow 4 (2/1/1), sem alergias, FO 
operatória em região cefálica, encontra-se com SNE, em dieta zero aguardando 
traqueostomia. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Paciente apresenta hipotensa: 35ºC, 
normotensa: 125/71mmHg, normocardica: 87 BPM, hipocorada, com acesso venoso 
periférico em fossa antecubital do MSD- 13/09/2021. Encontra-se em Ventilação mecânica 
por TOT, modo PSV, em FiO2 21%, com saturação de 96%, tórax simétrico, ausculta 
pulmonar com presença de roncos bilaterais. Bulhas normofonéticas 2T sem sopro. Abdome 
globoso, maciço sem ruídos hidroaéreos. Eliminações vesicais presentes em fralda. 
Extremidades frias e edemaciadas com perfusão periférica prejudicada > 3seg. Acadêmicas 
de enfermagem Jamylle Brenda Araujo da Silva e Joane Cavalcante Nunes 
V. EXAMES REALIZADOS 
● Tomografia computadorizada de crânio no dia 05/09/2021: presença de craniotomia 
fronto parietal direita, Hemorragia Intra-parenquimatosa frontal, à direita com 
drenagem para ventrículos laterais 
● Cultura st 08/09: Acinetobacter + klebsiella 
● Urocultura 08/09: klebsiella (AMICACINA) 
● Gasometria arterial no dia 13/09/2021, com resultados SO2 96,6%, pH em 7,51, 
pCO2 35,4 mmHg, pO2 78 mmHg, cHCO3 28,6 mmol/L; evidenciando alcalose 
metabólica. 
● Gasometria arterial no dia 14/09/2021, com resultados SO2 97,9 %, pH em 7,52, 
pCO2 33,4 mmHg, pO2 90 mmHg, cHCO3 28,7 mmol/L; evidenciando alcalose 
mista. 
 
VI. ESTUDO DAS MEDICAÇÕES 
AMICACINA - Amicacina é um medicamento indicado para Infecção do tracto biliar; 
infecção óssea; infecção articular; infecção do sistema nervoso central; infecção intra-
abdominal; pneumonia por bactérias Gram-negativas; septicemia bacteriana; infecção da 
pele e dos tecidos moles; infecção urinária. Além disso, pode ser indicado como produto 
destinado a infecção grave quando outros antibacterianos menos tóxicos são ineficientes ou 
estão contra-indicados; atua geralmente contra bacilos aeróbicos Gram-negativos e algumas 
bactérias Gram-positivas; não atua contra germes anaeróbicos. 
 
ENOXAPARINA 40MG - A enoxaparina é um derivado da heparina não fracionada que 
inativa principalmente o fator Xa é utilizado para tratamento e profilaxia de trombose venosa 
profunda; tratamento da angina instável e infarto agudo do miocárdio com ou sem elevação 
do segmento ST; e prevenção da formação de trombos na circulação extracorpórea durante 
a hemodiálise. 
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/7409/hemorragia_intra_parenquimatosa.htm
ESCOPOLAMINA 20MG/ML- é indicado para cólica; úlcera do estômago; úlcera 
duodenal. 
FENITOINA 50MG/ML indicado no controle de convulsões tônico-clônicas generalizadas 
e psicomotoras (grande mal e lobo temporal). Também na prevenção e tratamento de 
episódios convulsivos durante ou após a neurocirurgia. 
OMEPRAZOL 20MG - é indicado para tratar certas condições em que haja muita produção 
de ácido no estômago. É usado para tratar úlceras gástricas (estômago) e duodenais 
(intestino), e o refluxo gastroesofágico (quando o suco gástrico do estômago volta para o 
esôfago). Muitas vezes o omeprazol é usado também na combinação com outros 
antibióticos para tratar as úlceras associadas às infecções causadas pela bactéria 
Helycobacter pylori. O omeprazol também pode ser usado para tratar a doença de Zollinger-
Ellison, que é quando o estômago passa a produzir ácido em excesso. Também é usado para 
tratar dispepsia, condição que causa acidez, azia, arrotos ou indigestão 
DIAZEPAM 10MG - ansiolítico da classe dos benzodiazepínicos, administrado via oral ou 
por injeção. Ele é usado principalmente contra convulsões provocadas por certas condições 
ou transtornos de ansiedade, além de atuar como coadjuvante no tratamento de problemas 
neurológicos. Essa é uma droga de tarja preta, vendida apenas com uma receita médica 
especial que fica retida na farmácia. Isso porque, se indevidamente, traz danos sérios à saúde 
chegando ao estado de dependência. 
BROMOPRIDA 5MG - Distúrbios da motilidade gastrintestinal; Refluxo gastroesofágico; 
Náuseas e vômitos de origem central e periférica 
RINGER C/LACTATO DE SÓDIO 500ML- Este medicamento é destinado a reidratação e 
restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico, quando há perda de líquidos e de íons 
cloreto, sódio, potássio e cálcio 
NITROPRUSSIATO 25 MG/ML 2 (MPP)- é indicado em situações onde se deseja 
promover uma rápida redução da pressão sanguínea como em crises de pressão alta, 
hemorragias no cérebro, insuficiência cardíaca secundária ao infarto do miocárdio, entre 
outros. Além disso, também pode ser utilizado para se promover uma redução controlada da 
pressão sanguínea durante cirurgias e para aumentar o fluxo de sangue ao tronco e aos 
membros. 
DEXMEDETOMIDINA 100MCG/ML-2ML SOL. INJETAVEL é um sedativo (indutor de 
um estado calmo) indicado para uso em pacientes (com e sem ventilação mecânica) durante 
o tratamento intensivo (na Unidade de Terapia Intensiva, salas de cirurgia ou para 
procedimentos diagnósticos). 
DIPIRONA INJETÁVEL 2ML- Antiespasmódico, analgésico e antipirético. 
GLICOSE 50% 10 ML (MPP)- indicadas em caso de desidratação, reposição calórica, nas 
hipoglicemias e como veículos para diluição de medicamentos compatíveis. 
https://www.drogariaminasbrasil.com.br/desidratacao
TRAMADOL 50MG/ML 2 ML (MPP)- O cloridrato de tramadol é indicado para dor de 
intensidade moderada à severa, de caráter agudo, subagudo e crônico. 
INSULINA REGULAR HUMANA 100UI/ML (MPP)- possui ação rápida indicada para 
melhorar o controle glicêmico em pacientes adultos com diabetes mellitus. 
VII. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÃO: 
1. Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilíbrio na relação ventilação-
perfusão evidenciado por dióxido de carbono (co2) diminuído 
● Manter via aérea desobstruída 
● Consultaroutro profissional da saúde para escolher um modo ventilatório; 
● Monitorar o estado de oxigenação antes e depois da troca de posição. 
● Monitoração Acidobásica. Realizar gasometria conforme prescrição 
 
2. Risco para infecção associado a procedimentos invasivos 
● Lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado ao paciente; 
● Trocar os acessos endovenosos centrais e periféricos, bem como curativos, 
conforme as orientações atuais do CDC; 
● Assegurar o manuseio asséptico de todas as linhas endovenosas; 
 
3. Manutenção ineficaz da saúde associado alteração na função cognitiva evidenciado 
pela incapacidade de assumir a responsabilidade de atender a práticas básicas de 
saúde 
● Oferecer conforto durante os procedimentos de avaliação. 
● Obter o histórico de saúde, conforme apropriado, inclusive a descrição dos 
hábitos de saúde, dos fatores de risco e dos medicamentos com a família 
● Obter a história de saúde familiar, conforme apropriado com família 
● Identificar as necessidades de segurança do paciente com base no nível de 
capacidade física e cognitiva e no histórico comportamental anterior. 
● Consultar a família para estabelecer o nível cognitivo do paciente antes do 
AVH 
● Conversar com o paciente para o estímulo cognitivo. 
● Promoção do Envolvimento Familiar; 
 
4. Mobilidade física prejudicada relacionado controle muscular diminuído 
evidenciado pela redução nas habilidades motoras grossas associado alteração na 
função cognitiva 
● Assistência no Autocuidado: realizando banho no leito, higiene oral, 
aspiração quando necessário, mudança de decúbito a cada 2 horas, 
utilização de coxins; 
● Controle do Ambiente: elevação das grades da cama; 
 
VIII. PROGNÓSTICO 
 A hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC) é o subtipo de AVC de pior 
prognóstico, com até 65% de mortalidade em 1 ano (PONTES et al., 2009). 
Apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos alcançados nas últimas décadas em 
relação às doenças cerebrovasculares, o prognóstico da HIC continua sendo dramático, com 
elevadas taxas de mortalidade e incapacidade. De fato, estima-se que 35 a 52% dos pacientes 
com HIC evoluam para o óbito ao final do primeiro mês, sobretudo nos primeiros dias 
(PONTES et al., 2009). 
A mortalidade da HIC alcança 60 a 80% dos casos em até dois anos após o evento e 
somente 20% dos pacientes recuperam a independência funcional em seis meses (PONTES 
et al., 2009). 
A paciente veio a óbito no dia 14/09 às 17:15, durante o procedimento de 
traqueostomia. 
IX. ORIENTAÇÕES PARA ALTA 
Diante ao quadro clínico, a família tem um papel importante dentro desse contexto, 
por isso deve-se ser orientada quanto o caso clínico e seu prognóstico desfavorável. Durante 
esse momento, a família deve ser orientada quanto a medicação e a importância do seu uso, 
diante disso dúvidas devem surgir e devem ser sanadas. A família deve ser orientada quanto 
ao risco de LPP, e a mudança de decúbito a cada 2 horas, deve ser orientada também a 
hidratar a pele e observar o aparecimento de alguma ferida, caso isso ocorra, deve-se entrar 
em contato com a Unidade básica de saúde. Orienta-se a busca por um cuidado 
multiprofissional, como fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudiólogo se possível, visando à 
recuperação integral do paciente. Caso a paciente tivesse recebido alta ainda com uso de 
traqueóstomo, a família deveria ser orientada quanto à limpeza, e caso houvesse dúvidas a 
unidade básica deve ser acionada. Nesse momento o profissional pode orientar sobre a 
procura de apoio psicológico para a família e paciente. 
Quanto às orientações para a paciente, além das ofertadas para seus familiares, deve-
se deixá-la esclarecida da sua nova condição explicando sobre as sequelas e a importância 
de adoção de um estilo de vida adequado. Deve-se orientar acerca dos medicamentos 
prescritos e sua regularidade e da necessidade de acompanhamento no pós-operatório tardio. 
 
 
REFERÊNCIAS 
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