Sangramento uterino anormal

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S A N G R A M E N T O U T E R I N O A N O R M A L
CONCEITOS
LAYANE SILVA 
A menstruação cíclica regular resulta da relação entre endométrio e seus
fatores de regulação, e alterações nesse ciclo causam sangramento anormal,
cujas causas podem ser crescimento neoplásico, disfunção hormonal, trauma,
infecção, coagulopatias e complicações da gravidez.
FISIOPATOLOGIA
Endométrio é formado por 2 zonas (camada funcional e basal), a basal está sob
a funcional, em contato direto com o miométrio e responde menos a estímulos
hormonais, serve de reservatório para regeneração da camada funcional após
a menstruação, a qual reveste a cavidade uterina, sofre grande alteração
durante o ciclo menstrual e desprende-se durante a menstruação - a camada
funcional tem endométrio superficial e plexo capilar subepitelial sujacente, e
há estroma organizado e glândulas, com grupos de leucócitos entremeados. O
sangue alcança o útero via Aa. uterina e ovariana, a partir delas Aa. arqueadas
são formadas e nutrem o miométrio, depois se ramificam em Aa. radiais, que se
estendem em direção ao endométrio a 90o a partir das Aa. arqueadas, essas Aa.
radiais alcançam transição com endométrio/ miométrio, onde se bifurcam
originando Aa. basais, que nutrem a camada basal do endométrio e são
insensíveis às alterações hormonais, e Aa. espiraladas, que estendem-se para
nutrir a camada funcional e terminam em plexo capilar subepitelial.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
INFÂNCIA
O sangramento anterior à menarca é um achado anormal, cuja avaliação inicial
foca a determinação do local do sangramento (vaginal, retal ou uretral), entre
as causas estão: vulvovaginite, condições dermatológicas, crescimento
neoplásico, trauma por acidente, abuso sexual ou corpo estranho - se
originado na uretra, pode ser secundário a prolapso uretral ou infecção. Em
geral, pode ser causado por aumento nos níveis de estrogênio, secundária a
puberdade precoce, ingestão exógena acidental ou neoplasias ovarianas.
Menorragia: menstruação cíclica prolongada ou intensa, ou seja, dura > 7
dias ou com perda sanguínea > 80 mL.
Metrorragia: sangramento intermenstrual - denominado sangramento
anormal quando associada à administração de hormônios.
Menometrorragia: ambos os padrões simultaneamente.
Hipomenorreia: redução no fluxo ou no período menstrual.
Oligomenorreia: ciclos com intervalo > 35 dias.
Sangramento de privação: sangramento previsto decorrente da retirada
súbita da progesterona.
O sangramento anormal pode apresentar vários padrões, entre eles:
extrair hemoglobina do
absorvente usando NaOH,
que convertida em
hematina, permite
aferição por
espectrofotometria.
avaliação da hemoglobina
e hematócrito -
concentrações de
hemoglobina < 12 g/dL
estão mais associadas a
pacientes com
menorragia.
estimativa do número e
do tipo de absorvente ou
tampão usado durante as
menstruações, e se estão
leve, moderada ou
totalmente saturados,
usando uma escala de
pontuação (> 100 pontos
indica > 80 mL de perda
sanguínea objetiva).
A avaliação de sangramento
intenso tem limitações pela
dificuldade de medir a perda
sanguínea, pode-se: 
1 ponto: cada tampão
levemente manchado; 
5 pontos: tampão com
saturação moderada; 
10 pontos: tampão
completamente encharcado.
Em caso de absorvente
segue-se 1, 5, 20 pontos
respectivamente - além disso,
coágulos pequenos somam 1
ponto e coágulos grandes
somam 5 pontos - é calculada
para cada ciclo menstrual
calendário menstrual para avaliação de quadros de sangramento anormal e
seus padrões, assim, as pacientes registram datas e qualidade do fluxo
sanguíneo ao longo do mês.
INCIDÊNCIA
O sangramento uterino anormal afeta 10-30% das mulheres em idade
reprodutiva e até 50% das mulheres na perimenopausa, sendo influenciado
pela idade e estado reprodutivo.
ADOLESCÊNCIA
O sangramento uterino normal resulta de anovulação e defeitos na coagulação
em taxas desproporcionalmente mais altas, em comparação com mulheres
adultas em idade reprodutiva - é importante notar as possibilidades de
gravidez, doenças sexualmente transmissíveis e abuso sexual.
IDADE REPRODUTIVA
A menorragia é um problema frequente nas mulheres em idade reprodutiva (1
em 20), visto que, após a adolescência, o eixo hipotálamo-hipófise-ovário
amadurece e o sangramento uterino anovulatório torna-se menos frequente,
e, com aumento da atividade sexual, aumentam taxas de sangramento
relacionado com gravidez e com DSTs, assim como aumenta a incidência de
leiomiomas e de pólipos endometriais.
PERIMENOPAUSA
O sangramento uterino anormal é frequente (70%), com o avanço da idade, há
redução da incidência de sangramento relacionado com gravidez e com DSTs e
aumento dos riscos de crescimento neoplásico benigno e maligno.
MENOPAUSA
O sangramento após a menopausa caracteristicamente é causado por doenças
benignas, principalmente por atrofia do endométrio ou da vagina - em alguns
casos, por pólipos endometriais benignos. No entanto, neoplasias malignas, em
especial carcinoma endometrial, são encontradas com maior frequência nesse
grupo etário - o tumor ovariano produtor de estrogênio pode causar
hiperplasia endometrial com sangramento uterino, assim como neoplasias
ulcerativas vulvar, vaginal ou cervical.
Ao final do ciclo menstrual, o nível
de progesterona cai liberando
metaloproteinases líticas da
matriz, que promovem a quebra do
estroma e da arquitetura vascular
da camada funcional, assim, o
descolamento da camada e o
sangramento formam a
menstruação, a agregação
plaquetária e trombos formados
controlam perda sanguínea - as Aa.
endometriais remanescentes sofrem
vasoconstrição limitando
sangramento.
SINTOMAS
Na avaliação inicial, deve-se obter histórico dos ciclos menstruais, incluindo
idade da menarca, DUM, método anticoncepcional, período de sangramento,
volume de fluxo e sintomas associados - distúrbios no ciclo de proliferação e
descolamento endometriais levam a sangramento uterino anormal.
LAYANE SILVA 
cânceres do colo uterino e de endométrio podem causar sangramento
anormal, sendo possíveis de serem identificadas evidências de tumores no
exame preventivo de Papanicolau.
antes deve-se excluir possibilidade de gravidez.
há 0,9% de taxa de falha na detecção de câncer.
há porcentagem alta de resultados falso-negativos se a patologia for focal. 
EXAME CITOLÓGICO: os resultados citológicos anormais mais frequentes
associados a sangramento anormal envolvem alterações de células escamosas
e podem indicar cervicite, neoplasia intraepitelial ou câncer - raramente são
encontradas células glandulares ou endometriais atípicas - assim, pode-se
indicar colposcopia, curetagem endocervical e/ou biópsia de endométrio.
BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO:
Indicações: a investigação histológica de endométrio é capaz de identificar
infecção ou lesões neoplásicas como hiperplasia ou câncer de endométrio -
essa avaliação endometrial deve ser feita em qualquer mulher com > 35 anos
de idade com sangramento anormal e naquelas com < 35 anos com suspeita de
sangramento uterino anovulatório refratário a tratamento clínico.
Método de coleta: durante biópsia diagnóstica, a cânula de Pipelle é
introduzida pelo orifício do colo uterino e dirigida ao fundo do útero -
marcações no dispositivo permitem avaliar profundidade do útero - depois, o
êmbolo da Pipelle é retraído para criar pressão de sucção no cilindro, assim,
diversas vezes a cânula de Pipelle é retraída ao nível do orifício cervical
interno e avançada de volta ao fundo uterino, o que permite a coleta de
amostras de toda a superfície endometrial.
MENORRAGIA E METRORRAGIA
Anormalidades em padrão, duração e fluxo de sangramento, assim, as
pacientes podem ter menorragia ou metrorragia, ou ambos, na maioria dos
casos o padrão de sangramento tem valor limitado para diagnóstico da causa
subjacente e pode ser usado para avaliar melhora com o tratamento.
SANGRAMENTO PÓS-COITO
O sangramento após relação sexual ocorre em mulheres entre 20-40 anos e
multíparas,em até 2/3 dos casos não se identifica qualquer doença
subjacente, entre as causas estão: lesão benigna, pólipos endocervicais,
cervicite (principalmente Chlamydia trachomatis) e, raramente, pólipos
endometriais - em algumas mulheres pode ter origem em neoplasias cervicais
ou outras do trato genital. O epitélio associado à neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) e ao câncer invasivo é fino e friável, além de descolar do colo
uterino com facilidade, provocando sangramento pós-coito, além disso,
algumas mulheres podem ter lesões patológicas identificadas na colposcopia.
DOR PÉLVICA
Em função do papel das prostaglandinas na menorragia e dismenorreia, é
comum que dores em cólica acompanhem sangramento anormal, causado por
lesões, infecções e complicações de gravidez - menos frequente há causa
estrutural ou infecciosa nessas pacientes.
DIAGNÓSTICO
Tem como objetivo excluir possibilidade de gravidez ou câncer e identificar a
doença subjacente para permitir o tratamento ideal, por isso são realizadas
dosagem sérica de beta-hCG, ultrassonografia (com ou sem infusão salina),
biópsia endometrial e histeroscopia.
EXAME FÍSICO
Inicialmente, deve-se
confirmar a localização do
sangramento (trato
reprodutivo inferior, TGI ou
trato urinário) caso não haja
sangramento ativo, usar o
exame de urina e pesquisa de
sangue oculto nas fezes com
teste do guáiaco.
AVALIAÇÃO
LABORATORIAL
GONADOTROFINA
CORIÔNICA HUMANA BETA
E TESTES HEMATOLÓGICOS:
dosagem de beta-hCG no
sangue ou urina pode excluir
complicações associadas a
gravidez - visto que
abortamento, gravidez
ectópica e mola hidatiforme
que podem causar hemorragia
potencialmente letal. O
hemograma completo
identifica anemia e o grau de
perda sanguínea, assim, em
perdas crônicas, índices
eritrocitários indicam anemia
microcítica e hipocrômica com
reduções de volume
corpuscular médio (VCM),
hemoglobina corpuscular
média (HCM) e concentrações
PRINCIPAIS SINAIS DE CADA ETIOLOGIA
em pacientes com anemia ferropriva causada por perda crônica de sangue,
pode haver elevação na contagem de plaquetas, ferritina e ferro séricos
reduzidos, com elevação da capacidade total de ligação do ferro, sendo
indicada a reposição com dosagens específicas de ferro.
nas pacientes com menorragia sem causa evidente e para as que tenham 
 episódios pessoais ou familiares sugestivos de disfunção da coagulação,
indicar rastreamento para distúrbios da coagulação (hemograma completo
com contagem de plaquetas, tempo de tromboplastina parcial e tempo de
protrombina e teste para doença de von Willebrand).
de hemoglobina corpuscular média (CHCM).
EXAME EM PREPARAÇÃO ÚMIDA E CULTURA DO COLO UTERINO: cervicite
frequentemente causa sangramento inesperado (spotting) intermenstrual ou
pós-coito, nesse caso, o exame microscópico de secreções coletadas do colo
uterino e preparadas com solução salina pode revelar a presença de camadas
de neutrófilos e glóbulos vermelhos.
ULTRASSONOGRAFIA
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (UTV): permite a avaliação de
miométrio e endométrio, oferece maior conforto para a paciente e detecção
adequada de hiperplasia endometrial e câncer. 
mulheres com espessura endometrial > 4 mm necessitam de avaliação
adicional por UIS, histeroscopia ou biópsia endometrial.
os fatores de risco para carcinoma de endométrio são sangramento uterino
anormal prolongado, anovulação crônica, DM, obesidade, HAS e uso de
tamoxifeno.
há taxa alta de resultados falso-negativos no diagnóstico de patologia
intrauterina focal pela incapacidade física da UTV de avaliar o endométrio
quando há patologia uterina concorrente (leiomiomas ou pólipos).
contraindicada em pacientes grávidas ou que possam estar grávidas, com
infecção pélvica ou dor pélvica sem explicação.
há um método de biópsia endometrial com cânula de Pipelle assistida por
UIS, que permite coletar amostras diretamente da patologia endometrial.
Quando o endométrio é visibilizado em visão sagital, superfícies endometriais
opostas formam uma linha endometrial hiperecoica abaixo do centro do corpo
uterino, cuja espessura é de 4-16 mm em mulheres pré-menopáusicas, 3,4 +/-
1,2 mm em mulheres na pós-menopausa com endométrio atrófico, 9,7 +/- 2,5
mm naquelas com hiperplasia endometrial e 18,2 +/- 6,2 mm nas mulheres com
câncer endometrial, além disso, pode-se avaliar alterações na textura que
podem indicar patologia (Ex.: coleções líquidas na cavidade endometrial,
junção endométrio-miométrio, áreas hipo e hiperecoicas mescladas dentro do
endométrio, massas hipoecoicas que distorcem o endométrio e originam-se na
camada interior do miométrio).
ULTRASSONOGRAFIA COM INFUSÃO SALINA (UIS): ou histerossonografia,
procedimento ultrassonográfico efetivo e minimamente invasivo, usado para
avaliar visualmente miométrio, endométrio e cavidade endometrial, no qual
um pequeno cateter é inserido no orifício cervical até a cavidade endometrial,
através do qual infunde-se solução salina estéril e o útero é distendido, e
realiza-se a técnica transvaginal. Assim, permite a visualização das massas
comuns associadas a sangramento uterino anormal (pólipos, leiomiomas
submucosos e coágulos sanguíneos intracavitários), que criam distorções não
registradas ou espessamento do revestimento endometrial na UTV, além de
permite detecção das massas intracavitárias e a diferenciação de lesões
endometriais, submucosas ou intramurais.
LAYANE SILVA 
MAVs adquiridas são formadas por vasos únicos de grande calibre que se
formam após trauma de cesariana ou associado a D&C ou que se
desenvolvem concomitantemente com câncer do colo uterino ou de
endométrio, doença trofoblástica gestacional ou com uso de DIU.
MAVs uterinas são raras e com maior frequência envolvem o corpo, mas
podem ser encontradas no colo uterino.
MALFORMAÇÕES MULLERIANAS: lesões estruturais congênitas do trato
reprodutivo algumas vezes causam sangramento intermenstrual superposto ao
ciclo menstrual normal, em geral, há sítios de sequestro patentes que
capturam o fluxo menstrual para liberá-lo lentamente produzindo
sangramento episódico.
MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS (MAVs): mistura de canais arteriais,
venosos e capilares com ligações fistulosas, podem ser congênitas ou
adquiridas, tem tamanho variável, frequentemente se apresentam com
menorragia ou menometrorragia após abortamento, curetagem ou outra
cirurgia uterina intracavitária - inicialmente, há sangramento uterino intenso
não associado a trauma do colo uterino ou à perfuração uterina - sintomas
podem se instalar lentamente ou aparecer subitamente e com sangramento
potencialmente letal.
Diagnóstico: em alguns casos, são visualizadas com ultrassonografias (cujas
características incluem estruturas tubulares hipoecoicas dentro do miométrio
e no UTV-DC há imagens mais específicas com vasos de grande calibre e
reversão do fluxo sanguíneo) e angiografia (confirmação do diagnóstico de
MAV e terapêutica, se associada à embolização) - TC com contraste, RM, UIS e
histeroscopia são usadas para obtenção de imagens.
Desvantagem: dependência da fase do ciclo, deve ser realizada na fase
proliferativa do ciclo para reduzir falso-negativos e falso-positivos.
pólipos endometriais tem apenas um vaso arterial nutridor e leiomiomas
submucosos receberam fluxo sanguíneo de vários vasos oriundos do
interior do miométrio.
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL COM DOPPLER COLORIDO (UTV-
DC): avaliada para identificação e diferenciação de patologia endometrial no
contexto de sangramento uterino.
HISTEROSCOPIA: inserção de endoscópio óptico, geralmente com 3-5 mm de
diâmetro, na cavidade endometrial, distendendo a cavidade uterina com um
meio salino para visualização, sendo possível realizar inspeção e biópsia do
endométrio, que permite diagnóstico histológico da área anormal visível -
pode detectar lesões intracavitárias, como leiomiomas e pólipos.
ETIOLOGIA E CONDUTA
Sangramento uterino pode resultar de anormalidades estruturais, alterações
hormonais, coagulopatias, infecção,neoplasia ou complicações de gravidez,
cujos riscos e incidências mudam com a idade e estado reprodutivo.
ASSOCIADO À GRAVIDEZ
Sangramento anormal no início da gravidez é encontrado em 15-20% das
gestações, pode indicar abortamento em fase inicial, gravidez ectópica,
infecção do colo uterino, mola hidatiforme, eversão do colo uterino ou pólipo.
ANORMALIDADES ESTRUTURAIS
uso de contraceptivos orais parece ter efeito protetor e o uso de sistema
intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) reduz a taxa de
formação de pólipo endometrial.
> 70% das mulheres com pólipos endometriais irão se queixar de
menorragia ou metrorragia, pois a congestão estromal dentro do pólipo
leve à estase venosa com necrose apical e sangramento.
está indiretamente relacionado à infertilidade, em função das
metaloproteinases associadas à implantação e citocinas que influenciam o
desenvolvimento do embrião, além disso, pólipos encontrados na
proximidades dos óstios tubários talvez prejudiquem sua função e
bloqueiem a migração dos espermatozoides.
PATOLOGIAS ASSOCIADAS A AUMENTO DO ÚTERO: entre as causas
frequentes de sangramento anormal estão: leiomiomas, adenomiose,
hematometra e hipertrofia de miométrio.
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS: tumores intrauterinos de consistência mole e
carnuda formados por glândulas endometriais e estroma fibrótico cobertos
por epitélio superficial, podem ser isolados ou múltiplos, medir de milímetros
até centímetros, sésseis ou pediculados - tem crescimento associado ao
estrogênio e progestogênio, ambos alongam glândulas, estroma e artérias
espiraladas endometriais, levando à formação do aspecto polipoide.
Fatores de risco: idade avançada, obesidade e uso de tamoxifeno.
Diagnóstico: ultrassonografia transvaginal (realizar antes do dia 10 do ciclo,
pode aparecer como espessamento endometrial inespecífico ou massa focal
arredondada ou alongada dentro da cavidade endometrial), ultrassonografia
com infusão salina (aparecem como massas intracavitárias ecogênicas, de
superfície lisa, com bases amplas ou hastes delgadas, e são limitadas por
líquido) e histeroscopia (identifica e remove o pólipo).
Conduta: polipectomia histeroscópica para as mulheres sintomáticas ou para
aquelas com fatores de risco para transformação maligna (pós-menopausa, >
60 anos, pólipos > 1,5cm e uso de tamoxifeno) - considerar coleta de amostras
para pacientes com fatores de risco para câncer do endométrio.
PÓLIPOS ENDOCERVICAIS: crescimento aumentado de estroma endocervical
benigno coberto por epitélio, aparecem como massa única, vermelha,
alongada, de consistência mole, estendendo-se a partir do canal endocervical,
variam de 2-3 cm, mais comuns em multíparas, em geral assintomáticos e
benignos, mas podem causar hemorragia, sangramento pós-coito e leucorreia
vaginal sintomática.
Diagnóstico: muitos são vistos durante inspeção visual no exame da pelve, em
outros casos a presença de AGUS no esfregaço de Papanicolaou determina
investigação e identificação de pólipos endocervicais em posição mais alta no
canal endocervical.
Conduta: retirada e avaliação histológica - se o pedúnculo for delgado, os
pólipos são removidos com pinça fórceps em anel ou pinça fórceps extratora
de pólipos, sendo torcido repetidamente junto à sua base de implantação para
estrangular seus vasos supridores, até que a base se solte, posteriormente a
solução de Monsel (sulfato férrico) pode ser aplicada com pressão direta no
local da retirada da base para completar a hemostasia.
FONTES EXTERNAS
patologia intrauterina é 4 vezes mais frequente em pacientes com
sangramento anormal persistente após 6 meses de uso de TH.
se houver sangramento, realizar investigação para câncer endometrial.
DIU CONTENDO COBRE: estão relacionados à menorragia e à metrorragia,
visto que, no nível celular, há proporções desequilibradas de prostaglandinas
e tromboxano, no nível tecidual, há aumento de vascularização endometrial,
congestão e degeneração, tais alterações resultam em hemorragia cornual que
pode levar à metrorragia, e, no nível do órgão, sugere-se que a rotação,
fixação ou perfuração do DIU podem causar sangramento excessivo.
Diagnóstico: biópsia endometrial com cateteres pequenos.
Tratamento: AINEs (anti-inflamatórios não esteroides).
SIU-LNG: ou Mirena, pode levar a sangramento uterino anormal em função da
down-regulation do estrogênio e receptores de progesterona, aumento dos
leucócitos e alterações na morfologia vascular endometrial, hemostase e
reparo endometrial, assim, está associado ao desenvolvimento de vasos
superficiais com paredes finas e diâmetros aumentados.
Tratamento: AINEs (anti-inflamatórios não esteroides).
CONTRACEPÇÃO APENAS COM PROGESTOGÊNIO: o sangramento é
caracteristicamente irregular e leve, mas pode ser frequente e prolongado.
CONTRACEPÇÃO HORMONAL COMBINADA: o sangramento associado é
comum (30-50% no primeiro mês de uso), causado pela atrofia endometrial,
que é induzida pelo componente progestogênio dos COCs, nesse processo, as
arteríolas espiraladas não formam espiral, tornando-se mais finas e sinuosas, e
as vênulas ficam dilatadas e propensas à trombose - quadro que leva ao
infarto tecidual local (causa do sangramento de escape).
Tratamento: troca de pílula (escolha de outra formulação de COC).
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL: tem como efeito colateral o
sangramento ou o escape irregular, que pode ocorrer nas mulheres
submetidas à terapia contínua (diária) e naquelas com administração hormonal
cíclica (sequencial).
TAMOXIFENO: modulador seletivo do receptor de estrogênio (MSRE) usado
como adjunto no tratamento do câncer de mama positivo para receptor de
estrogênio, provoca redução da ação do estrogênio no tecido mamário e
estimula a proliferação no endométrio - está relacionado há hiperplasia,
pólipos e carcinoma endometriais, e com sarcomas uterinos.
INFECÇÃO
Sangramento anormal pode ser causado por endometrite crônica, cujo
diagnóstico é confirmado pelo achado de plasmócitos em amostra de biópsia
de endométrio, tem evolução insidiosa, pode provocar leucorreia vaginal e dor
em abdome inferior, está associada a doenças infecciosas (Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, agentes de vaginose bacteriana e espécies de
Mycoplasma causam inflamação endometrial de baixo grau), DIP aguda
(subclínica ou silenciosa).
LAYANE SILVA 
em casos de sangramento grave, os fatores VIII e de von Willebrand são
repostos com administração do concentrado de derivados plasmáticos
(Humate-P ou Alphanate) associada à administração de desmopressina, que
promove liberação do vWF por células endoteliais.
Diagnóstico: dosagens da atividade do cofator Willebrand-ristocetina,
concentração do antígeno do fator de von Willebrand e atividade do fator VIII
- em geral, há prolongamento de TP.
Tratamento: contraceptivo oral, desmopressina, concentrados plasmáticos,
antifibrinolíticos ou cirurgia (ablação endometrial e histerectomia) - outras
opções são ciclo estendido de COC ou de acetato de medroxiprogesterona de
depósito - como tratamento adicional pode-se usar antifibrinolíticos ácido
aminocaproico e ácido tranexâmico, que inibem a conversão de plasminogênio
em plasmina, reduzem fibrinólise e estabilizam coágulos formados. 
DEFICIÊNCIA DE FATORES DE COAGULAÇÃO: em geral, coagulopatias se
manifestam com prolongamento do tempo de protrombina ou tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPa), podem causar menorragia - hemofilias
A e B, ligadas ao X, são deficiências dos fatores VIII e IX, assim, mulheres
portadoras do gene podem apresentar níveis reduzidos do fator VIII ou IX, que
podem causar hemofilia leve, e se manifestar como sangramento anormal. As
deficiências em outros fatores da coagulação são raras e com frequência
herdadas como traço autossômico recessivo, entre elas: disfibrinogenemia,
hipofibrinogenemia, deficiência de protrombina e fatores V, VII, X, XI e XIII.
Tratamento: reposição do fator.
TERAPIA ANTICOAGULANTE: implica em risco de episódiosde grande
sangramento e sangramentos menores (irregularidade menstrual).
Diagnóstico: testes de coagulação (TP, TTP e contagem de plaquetas) pois o
sangramento pode estar relacionado com excesso de atividade anticoagulante,
além de exame físico completo, exames de imagem e biópsia de endométrio.
Tratamento: SIU-LNG para tratar menorragia ou intervenção cirúrgica pela
ablação do endométrio ou histerectomia.
endometrite crônica pode estar associada a lesões estruturais, como
pólipos endometriais ou leiomiomas submucosos, ou pode se seguir a
episódios como abortamento ou gravidez.
Tratamento: Doxiciclina, 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 10 dias.
CAUSAS SISTÊMICAS
sangramento pode agravar anemia crônica associada à insuficiência renal.
no hipertireoidismo, é comum hipomenorreia e amenorreia, em casos
graves há anovulação, amenorreia e SUD anovulatório, também defeitos na
hemostasia, em função de redução nos níveis de fatores de coagulação.
disfunção da aderência das plaquetas: nas fases iniciais da hemostasia,
plaquetas aderem a falhas na parede do vaso por meio da ligação dos
receptores ao colágeno exposto, que depende do fator de von Willebrand
(vWF), uma vez ligadas, as plaquetas são ativadas e liberam tromboxano,
assim, redução nas plaquetas ou inibidores do tromboxano pode levar à
insuficiência na aderência das plaquetas e menorragia.
defeitos na estabilização da agregação plaquetária: a cascata da coagulação
leva à formação de fibrina que estabiliza as plaquetas agregadas - falhas
nos fatores da coagulação que formam essa cascata predispõem a
sangramento anormal.
recomenda-se exames específicos para diagnóstico de doença de von
Willebrand em adolescentes com menorragia grave e em mulheres com
menorragia significativa sem causa identificável.
uso prolongado de inibidores do tromboxano, como AINEs e AAS, pode
levar à disfunção plaquetária.
raramente, defeitos genéticos primários nos receptores plaquetários
levam à disfunção de plaquetas e a sangramento anormal.
DOENÇA RENAL: disfunção renal grave frequentemente é acompanhada de
distúrbios endócrinos que resultam em hipoestrogenismo, amenorreia e
infertilidade, pela desregulação hipotalâmica da secreção de gonadotrofina.
Tratamento: administração de progestogênios cíclicos (Ex.: acetato de
medroxiprogesterona em dose alta para causar amenorreia por atrofia
endometrial), COCs em dose baixa para controle do ciclo, uso de SIU-LNG em
pacientes tratadas com transplante renal e menorragia secundária a
leiomiomas uterinos, ou opções cirúrgicas (ablação endometrial, histerectomia
minimamente invasivas).
DOENÇA HEPÁTICA: disfunção hepática pode causar anormalidade menstrual
em função da disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, visto que o fígado
atual no metabolismo e na excreção dos hormônios sexuais, e a disfunção
hepática está associada a níveis altos de estrogênio circulante, que pode levar
aos níveis séricos baixos de LH e FSH. A disfunção hemostática pode
contribuir para sangramento anormal pois a maioria das proteínas de
coagulação e seus inibidores são sintetizadas no fígado.
Tratamento: é razoável o uso de contraceptivo apenas com progestogênio.
DOENÇA TIREOIDIANA: hipertireoidismo e hipotireoidismo podem causar
distúrbios menstruais, variando de amenorreia a menorragia, que podem
anteceder sinais e sintomas clínicos de doença da tireoide, por isso
recomenda-se a dosagem do nível sérico do TSH.
COAGULOPATIA: muitos defeitos da coagulação que causam menorragia
podem ser classificados em:
1.
2.
As coagulopatias mais comuns são doença de von Willebrand (vWD),
trombocitopenia e distúrbios da função plaquetária - raramente há
deficiências nos fatores VII e IX (hemofilia A e B) e de outros fatores.
Fatores de risco: história pessoal de hematomas fáceis, complicações
hemorrágicas com cirurgia ou parto obstétrico, cistos hemorrágicos
recorrentes, epistaxe e sangramento gastrintestinal ou antecedentes
familiares de distúrbios hemorrágicos.
Diagnóstico: hemograma completo com contagem de plaquetas, tempo de
protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP).
TROMBOCITOPENIA OU DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA: trombocitopenia
resulta de distúrbios que aumentam destruição plaquetária, reduzem
produção plaquetária ou aumentem sequestro plaquetário, visto que
contagens reduzidas de plaquetas podem levar a sangramento anormal, ou há
disfunção plaquetária e os problemas na agregação podem ser subjacentes ao
sangramento anormal.
DOENÇA DE VON WILLEBRAND: fator de von Willebrand (vWF) é uma
glicoproteína sintetizada nas células endoteliais e megacariócitos e parte da
aderência das plaquetas nos sítios de lesão endotelial, e evita eliminação do
fator VIII que, sem a presença do vWF, é depletado causando deficiência -
quantidades reduzidas ou função inibida do vWF caracterizam variantes da
vWD (distúrbio herdado da coagulação com padrões de transmissão
autossômicos dominante e recessivo).
CLASSIFICAÇÃO DA VWD E VALORES LABORATORIAIS
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
SUD ANOVULATÓRIO: se não há ovulação, não há produção de
progesterona, e o endométrio proliferativo persiste. No nível tecidual, o
endométrio proliferativo crônico está associado à decomposição do
estroma, redução da densidade das arteríolas espiraladas e dilatação e
instabilidade dos capilares venosos, causando sangramento grave. No nível
celular, a disponibilidade do ácido aracnóide fica reduzida, e a produção de
prostaglandina é deficiente. Assim, o sangramento pode estar associado à
anovulação resulte de alterações na estrutura vascular do endométrio,
concentração de prostaglandina e de aumento na responsividade
endometrial às prostaglandinas vasodilatadoras.
SUD OVULATÓRIO: resulte de dilatação vascular, supõe-se que vasos
nutridores do endométrio tenham menor tônus vascular e maior
velocidade de perda sanguínea causada por vasodilatação.
Ocorre quando as causas orgânicas tenham sido excluídas, pode ser
classificado em SUD anovulatório e SUD ovulatório, neste caso, episódios de
sangramento são irregulares e pode ocorrer amenorreia, metrorragia e
menorragia - a ovulação ocorre em ciclos normais e a menorragia pode se
originar de falhas nos mecanismos de controle do sangramento menstrual.
Tratamento: inclui AINEs, COCs, progestogênio, androgênios e agonistas do
hormônio liberador de GnRH, além do uso de ácido tranexâmico e etansilato
para tratamento de menorragia.
PROPEDÊUTICA
Sangramento uterino anormal é afecção frequente que afeta negativamente
aspectos físicos, emocionais, sexuais e profissionais, piorando a qualidade de
vida das mulheres - nos casos de sangramento intenso e agudo, podem
necessitar de tratamento de urgência, com reposição volumétrica e
substâncias hemostáticas, que visa estabilização hemodinâmica e estancar o
sangramento excessivo e há situações que necessitam de tratamento
prolongado com fármacos ( hormonais, anti-inflamatórios ou antifibrinolíticos)
ou cirúrgico, visando redução do fluxo menstrual, reduzindo morbidade e
melhorando a qualidade de vida. A apresentação do tratamento foi baseada na
classificação da FIGO (PALM-COEIN), cujas etiologias são: Pólipo uterino (P),
Adenomiose (A), Leiomiomia (L), lesões precursoras e Malignas do corpo
uterino (M), Coagulopatias (C), distúrbios da Ovulação (O), disfunção
Endometrial (E), Iatrogênicas (I) e Não classificadas nos itens anteriores (N).
LAYANE SILVA 
Após exclusão de gestação, a evolução inicial inclui história detalhada do
sangramento e de antecedentes, com foco em fatores de risco para câncer de
endométrio, coagulopatias, medicações em uso, doenças concomitantes, além
de exame físico completo, com foco em sinais da SOP, resistência insulínica,
doenças da tireoide, petéquias, equimoses, lesões da vagina ou colo do útero,
e tamanho do útero - para investigação complementar, usar hemograma,
dosagem de ferritina e ultrassonografia pélvica. 
SANGRAMENTO LIMITAÇÃO PARAATIVIDADES
DOR/DISMENORREIAANEMIA
INFLUÊNCIA SOBRE
ASPECTOS SOCIAIS
INFLUÊNCIA SOBRE
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
PIORA DE
QUALIDADE DE VIDA PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS
ABSENTEÍSMO
(TRABALHO/ESCOLA)
CAUSAS ESTRUTURAIS
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS
PÓLIPO
ADENOMIOSE
LEIOMIOMA
MALIGNAS
COAGULOPATIA
OVULATÓRIA
ENDOMETRIAL
IATROGÊNICA
NÃO CLASSIFICADA
Em mulheres com baixo risco para câncer de
endométrio, com USG normal, excluídas causas
estruturais (pólipo, mioma, espessamento
endometrial ou outras causas malignas), o
tratamento é farmacológico ou cirúrgico para
redução do fluxo menstrual, reduzindo morbidade e
melhorando a qualidade de vida. Em geral, no SUA,
o diagnóstico etiológico direciona à terapêutica,
apenas em caso de sangramento agudo e intenso é
instituído tratamento para estancar a hemorragia e
estabilizar a hemodinâmica da paciente.
Na propedêutica clínica inicial, descartar lesões vaginais, do colo e uterinas
através do exame especular, ultrassonografia da região pélvica,
histerossonografia ou histeroscopia, sendo que o diagnóstico definitivo é feito
por meio de biópsia de lesão difusa ou focal.