Ginecologia

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GINECOLOGIA 
Ciclo menstrual 
Eventos principais do ciclo menstrual:
· maturação folicular 
· ovulação
· preparação do endométrio para a nidação
A ciclicidade se inicia na puberdade, marcada pela telarca, seguida da pubarca e menstruação.
O ciclo menstrual é composto por:
1) Maturação do eixo HHO
2) Ciclo ovariano
3) Ciclo uterino
4) Efeito em outros órgãos
Eixo HHO 
O GnRH é secretado em pulsos que variaram de amplitude e de frequência, o que influencia na liberação de FSH e LH
Na fase folicular, os pulsos são frequentes, no início de baixa amplitude e alta frequência para a liberação de LH (o pico dele é necessário para a ovulação). Já na fase lútea, há aumento da amplitude dos pulsos e redução da frequência que é um estímulo para a maior liberação de FSH. 
Inibina B (before)= vem antes da ovulação >> inibe o FSH
O FSH estimula a liberação de estrogênio nos ovários e a inibina, que mandam mensagem para a hipófise, inibindo o FSH e estimulando o LH que por sua vez estimula a liberação de progesterona (prepara o endométrio para receber a nidação, deixando ele bem secretor). Se aumentou a progesterona, significa que ovulou.
No ovário ocorrem a foliculogênese + esteroidogênese
O desenvolvimento folicular se inicia na fase embrionária. A fase antral inicial é uma fase dependente de gonadotrofina. 
⇧⇩
A teca é a parte da célula com acesso a vascularização, por isso, lá tem a capacidade de absorver o colesterol.
Atenção: O local que ocorre a formação de estradiol é na granulosa
Obs: Estradiol é um estrogênio mais potente, que predomina 
A dominância folicular ocorre nos folículos com um maior número de receptores de FSH, então, mesmo diminuindo a concentração de FSH que ocorre devido ao aumento do estrogênio, isso favorece o desenvolvimento dele. Além disso, há um aumento de receptores de LH nas células da granulosa, o que garante o final do processo de maturação folicular. 
Atenção: Pico de estradiol é o precursor do pico de LH que é responsável pela ovulação que ocorre após 32- 36 horas após o início da elevação do LH e 10-12 horas após o seu pico máximo. 
Obs: Há um aumento discreto da progesterona 12 a 24 horas antes da menstruação, o que é importante para o rompimento da parede folicular para a extrusão do óvulo e para deflagrar o pico de FSH no início do ciclo.
Atenção: A segunda fase (FASE LÚTEA) do ciclo é FIXA!!!
Se não houver a fecundação, há a redução dos níveis de progesterona, estrogênio e a regressão/ involução do corpo lúteo para formar o corpo albicans.
Em uma curetagem, se houver lesão de camada basal, haverá sinéquia, aderência intra uterina e amenorreia, acretismos placentários. As sinéquias são uma causa comum de infertilidade. 
Quando há o aumento do estrogênio (gráfico), há o crescimento/ PROLIFEREÇÃO do endométrio. Se houvesse só a ação do estrogênio, poderia haver uma atipia e uma proliferação acentuada do endométrio.
O endométrio, por ação da progesterona, tem um aumento dos vasos sanguíneos. 
Na menstruação, a camada funcional que descama!!!
Efeito em outros órgãos:
 
Mamas: 
· Fase folicular: Sem alteração aparente 
· Lútea: Hipertrofia de lóbulos 
Colo uterino- muco cervical 
· Folicular: predomina ação do estrogênio → Filância + Cristalização
· Lutea: predomina ação da progesterona → muco mais espesso + sem Cristalização
Anticoncepção
1) Conceitos fundamentais
· Anticoncepção: é a maneira pela qual uma ou mais ações, dispositivos ou medicamentos são utilizados para evitar ou reduzir a chance de uma mulher engravidar.
· O planejamento familiar é um direito constitucional do cidadão.
· A decisão do método é da paciente, mas o papel do profissional de saúde é apresentar todos os métodos e diante do cenário indicar os mais adequados para a mulher.
· A escolha do método envolve a eficácia, inocuidade, aceitabilidade e preferência da paciente, facilidade de uso, reversibilidade, custo, risco e efeitos colaterais, efeitos adicionais. 
· Índice de Pearl 20 = 20% das usuárias engravidam.
· LARC= Diu de cobre, Diu levonorgestrel, implante subdérmico de progestogênio (libera etonogestrel) . Obs: Laqueadura e vasectomia não são, pois são em tese irreversíveis .
 
2) Comportamentais 
· Tabelinha/ Ogino- Knaus 
· A paciente tem que ter ciclo regular 
· Se diferença entre ciclo amir longo e ciclo mais curto maior que 10 dias = NÃO USAR
· temperatura basal
· A mulher tem que usar o mesmo método de aferição sempre
· Abstinência: Primeira fase até a manhã do quarto dia, que mostrou aumento da temperatura.
· Billings/ Muco cervical
· Quando maior a finlancia, maior a carga estrogénica, o que é um preditor de um pico de LH. 
· Tem interferência de corrimentos vaginais.
· Abstinência: da perceção do muco até o quarto dia, após a percepção máxima de umidade.
· Coito interrompido 
· Amenorreia da lactação (LAM)
· pré requisitos: amamentação exclusiva, amenorreia, até 6 meses
3) Barreira
· Condom masculino. Pearl 18
· O Condom femino é melhor para prevenção de Ists. Pearl 21
· Diafragma: Requer treinamento da paciente, associar com espermicida, tem um tamanho ideal para cada paciente. 
· Geléia espermicida 
4) Hormonais 
· Combinados: oral, injetável mensal, anel vaginal, adesivo transdérmico que são deixados no corpo por 3 semanas, trocando ele. 
· Só de progesterona: oral, injetável trimestral, implante, DIU de levonorgestrel
· Combinados:
· É um método anovulatório, atua inibindo FSH e LH, pois mantém os níveis de progesterona e de estrogênio altos. 
· Tem os efeitos da progesterona: muco mais espesso, dificulta a ascensão dos espermatozóides, tuba com movimentos ciliares alterados, endométrio menos receptivo para a nidação (decidualizado). 
· O sangramento da pausa não é menstruação
· Reduzem a eficácia: Rifampicina e fenitoína, carbamazepina, topiramato 
· Benefícios: 
· Alívio da dismenorreia 
· Regulariza o ciclo 
· Melhora acne 
· Redução do risco de CA de mama e ovário
· Contraindicação: 
· Aleitamento (<6 meses), 
· Hipertensão não controlada 
· Risco de trombose/ DCV/ Trombofilia hereditária → Não há recomendação de rastrear a trombofilia, exceto se houver recomendação familiar muito forte.
· HEPATOPATIAS (Tumor - carcinoma e adenoma- cirrose descompensada, 
· Uso de medicamentos: rifampicina, anticonvulsivantes (pode usar junto com aco o ácido valpróico)
· Atual e passado de câncer de mama. História familiar não é contraindicação 
· Doença da vesícula atual e colestase com ACO.
· Tabagismo > 15 cigarros após 35 anos 
· DM com vasculopatia
· HAS grave, mesmo que controlada. 
· Enxaqueca com aura, pois a paciente tem aumento do risco de avc isquêmico 
· Progestogênios
Mecanismo de ação:
 Em relação aos contraceptivos orais contendo apenas progestogênios, a minipílula, especificamente, promove ciclos anovulatórios em cerca de 40% dos casos. Ela age, principalmente, atrofiando o endométrio e tornando o muco cervical mais espesso, alterando a motilidade tubária. A pílula contendo somente desogestrel 75 mcg (Cerazette®) é mais efetiva em inibir a ovulação (97% das usuárias) e apresenta índice de Pearl de 0,3 a 0,8 por 100 mulheres/ano, o mesmo das pílulas combinadas. 
· Pílula 
A pílula depende do tipo de progestágeno para ser anovulatório ou não. A minipílula não tem poder anovulatório, já a pílula de progesterona com desogestrel de 45 tem um poder maior de anovulação. 
A minipílula é composta por levonorgestrel e noretisterona (não é usada na pratica mais). 
A mulher puérpera pode sair do hospital com desogestrel, ao invés da minipílula. Somente usamos ela diante da ausência de desogestrel. 
· Injetável trimestral → acetato de medroxiprogesterona 
A paciente pode apresentar amenorreia, ação androgênica (acne, alopecia), aumento de peso (retenção hídrica), se usada por muito tempo pode reduzir densidade mineral óssea.
Tem ação glicocorticoide = ganho de peso 
· Implante → Etonorgestrel (duram 3 anos)
· Dura 3 anos 
· Vantagens: amenorreia, reduz colicas 
· Efeitos colaterais: spotting,cefaleia, mastalgia, acne, ganho de peso
· Ação: 
· Inibe a ovulação por bloqueio de LH 
· Altera o muco cervical 
· Atrofia o endometrio 
O spotting ocorre devido a exposição da camada basal, o que ocorre devido a atrofia do endometrio.
Quem não pode usar: trombose atual, aleitamento (< 6 semanas) para injetável trimestral, hepatopatias, câncer de mama atual e passado.
Obs:
Progestágenos com ação androgênica: levonorgestrel -> antitrombogênico
Progestágenos antiandrogênicos: ciproterona e drospirenona -> trombogênico
5) DIU/SIU
Levonorgestrel 
· Não é anovulatório em algumas mulheres - Não trata TPM 
· Espessa muco cervical e reduz crescimento endometrial (5 anos) reduzindo o fluxo menstrual
· Tem maior ação androgênica: causa acnes, queda de cabelo
· Contraindicação:
· CA de mama atual ou anterior 
· Doença hepática descompensada 
· História atual de TEV 
Cobre ou prata
· Não é anovulatório!!
· Ação irritativa, inflamatória e espermicida (10 anos)
Quem não pode usar DIU?
Gravidez
Sangramento inexplicado 
Infecção pélvica (cervicite)
· DIP atual
· BK pélvica 
· Cervicite purulenta 
· Pós abortamento 
· Risco elevado para IST
· 
Alterações uterinas/ expulsão 
· Anomalias útero cervicais 
· Mioma com distorção da cavidade 
· Pós parto entre 3 e 28 dias > Podemos inserir nas primeiras 48 horas do pós parto
Cancer ginecologico
· Cancer de endometrio, colo uterino >> nenhum diu
· Câncer de mama >> Sós não posso o de progesterona.
Quando inserir o DIU?
Idealmente no período menstrual 
Até 48 h após o parto OU 4 semanas após 
Após abortamento se não houver infecção 
Gestação com DIU:
Acompanhar cuidadosamente se os fios não estiverem visíveis 
Retirar o diu se o fio estiver visível 
Aumenta o risco de gestação ectópica. Por ele só, não há um aumento do risco 
DIP em uso de DIU:
Na teoria, não é necessário retirar 
Retirar se não houver melhora após 48H 
O MS solicita apenas toque bimanual antes da colocação do DIU
6) Esterilização definitiva 
· 2 médicos têm que assinar o prontuário
· Índice de falha da laqueadura 0,5
· Índice de falha da vasectomia 0,1
7) Anticoncepção de emergência/ Anticoncepção pós coital/ Pila do dia seguinte 
· Prevenção de gravides após a relação sexual que, por alguma razão, foi desprotegida. 
· O mecanismo de ação depende da fase do ciclo. 
Efeitos colaterais: náusea, vômito, cefaléia, dor mamária, vertigens
Contraindicação: gravidez → não há risco teratogênico. 
Anticoncepção No puerpério 
Melhor escolha: desogestrel 
Pacientes que estão amamentando: após 6 semanas do parto
Não lactantes após 3 semanas do parto
OPA! E os ACO? Somente após 6 meses em lactantes ou após 3 semanas em não lactantes 
Sangramentos ginecológicos, Endometriose e Infertilidade
Sangramento uterino anormal 
· É um diagnóstico sindrômico, não etiológico
· Relevância clínica 
· SUA é mais de ⅓ das consultas 
· Prevalência em 3% a 30% na idade reprodutiva 
· Maior nos extremos da vida reprodutiva
· Definição 
· Mudança de um padrão de sangramento menstrual com alteração nos últimos 6 meses. 
· Essa alteração tem que se manifestar por 6 meses. 
· Parâmetros menstruais anormais ⇨ PALM COEIN
· Causas estruturais uterinas
· Pólipos 
· Adenomiose
· Leiomioma 
· Malignidade ou lesões precursoras 
· Causas não estruturais uterinas
· Coagulopatias 
· Ovulopatias 
· Endométrio (ex endometrites decorrentes de DIP) 
· Iatrogênicas (ex sangramento causado por DIU)
· Não classificadas (ex sangramento causado por alteração mulleriana)
· Sangramento agudo ⇨ necessita de intervenção imediata para cessar o sangramento 
· Sangramento crônico ⇨ sangramento anormal em volume, duração ou frequência presente por pelo menos 6 meses
· Causas por idade: 
Obs: Na pós menopausa, o endométrio fica muito fino, ou seja, atrófico. Dessa forma, as artérias espiraladas ficam mais expostas sangrando com facilidade. 
· Etiologia da SUA 
· Sangramento genital
· Esse sangramento pode não ser de origem uterina ⇨ CUIDADO
· Sangramento de origem uterina: menstruação e sangramento anormal. 
· O diagnóstico de sangramento disfuncional é feito após excluir causas orgânicas. 
· Sangramento uterino não estrutural por disfunção ovulatória ⇨ Nenhuma causa orgânica é verificadas e é um diagnóstico de exclusão. 
SUD 
· Ocorre nos extremos da vida reprodutiva 
· Aproximadamente 20% das pacientes são adolescentes 
· 50% dos casos situam-se entre 40 e 50 anos. 
· Mulheres nos 2 primeiros anos após a menarca é muito comum, pois há uma imaturidade do sistema hipotálamo- hipófise- ovário. ⇨ É importante avaliar a menina por pelo menos 2 anos nesse caso para diferenciar ele de SOP. 
· Próximo da menopausa, pode haver uma claudicação ovariana e uma insuficiência ovariana, com isso todo o eixo não funciona adequadamente, resultando no SUD.
· Não são SUD: 
· Primeira = endometrite que é o primeiro estágio da DIP
· Terceira = mancha amarronzada no endométrio é um sinal de adenomiose 
· Quarto = pólipo endometrial 
· Quinta = hipertrofia endometrial que é a visualização de um estímulo estrogênico que não é antagonizado pela progesterona. 
· Coagulopatia
· Uso de medicamentos: hormônios, sulpirida, metoclopramida 
· Tratamento da SUD: com hormônio estrogênio na fase aguda para interromper o sangramento. A terapia de manutenção é feita com progesterona. Se a paciente não responder ao hormônio, temos que rever a causa. 
· Roteiro investigativo 
· Perguntas chaves 
Obs: galactorréia pode indicar hiperprolactinemia que também gera SUA. O sangramento pode ser na vulva ou na vagina. Avaliar o ânus para verificar se há uma hemorroida causando o sangramento.
Sempre avaliar os sinais vitais. 
Privação do estrógeno materno ou mini puberdade ( ativação do eixo) que pode gerar sangramento uterino e telarca precoce. 
Corrimento ou sangramento.
A infecção é inespecífica (se for trichomonas ou gonorreia, é indicativo de abuso)
Traumas acidentais raramente tem penetração vaginal 
Sempre temos medo após a menopausa, pois temos que excluir cancer de endometrio 
Diante dos sinais, peço os exames 
Se a paciente está instável na emergência, a curetagem está indicada para essa paciente. 
Adenomiose 
Adenomiose → tecido heterotópico endometrial (glandular e estroma) na intimidade do miométrio
Definição 
Classificação 
· Focal (conjunto focal circunscrito)
· Adenomioma 
· Pode ser confundido com leiomioma 
· Ocorre junto com a dismenorréia 
· Difusa (distribuição por todo o miométrio)
· Mais comum 
· Parede posterior é a mais acometida 
Clínica 
A dismenorreia é secundária e progressiva. É diferente da dismenorreia que ocorre desde os primeiros ciclos ovulatórios e tem as mesmas características. 
Diagnóstico 
RM mostra melhor!
Cistos miometriais são muito sugestivos de adenomiose 
Raios saindo do miométrio são muito sugestivos de adenomiose 
O diagnóstico definitivo é definido pela histerectomia com avaliação do endométrio. Não é a biópsia.
Tratamento 
Duas medicações que reduzem a inflamação e possibilitam a implantação, permitindo a mulher engravidar: Análogos de GnRh e DIU de progesterona (mirena somente devido a alta concentração de progesterona). 
Leiomiomatose 
Definição 
Risco x Proteção 
· Tumor benigno + comum 
· Tem + receptor de estrogênio = estrogênio dependente 
· Riscos 
· Menarca precoce
· Nuliparidade 
· Obesidade
· Proteção 
· Tabagismo
· Primiparidade precoce 
· ACO
· Tem mais receptor de progesterona 
· Tem mais receptor de estrogênio 
· Tem mais receptor de aromatase 
· Relação com Herança genética 
· Mais comum na Raça negra > branca 
· Fatores aterogênicos (HAS)
Quadro clínico 
. 
Diagnóstico 
Exames físicos + complementares
 
O USG dá o diagnóstico, mas se ficarmos na dúvida é importante avaliar a epidemiologia. Uma paciente com leiomioma pode ter associado uma endometriose ou uma adenomiose. 
Na ultrassonografia temos nódulos hipoecóicos. 
Diante do predomínio do sangramento e da dismenorreia,podemos pensar em: 
Diante de miomas volumosos ou suspeita de outras ginecopatias, posso pedir RM. 
Endometriose não dá sangramento uterino, exceto se houver outros acometimentos uterinos. 
A histeroscopia é o tratamento para os miomas submucosos que tem componentes intramurais. 
Classificação dos miomas 
Obs: 0,1 - retirado por histeroscopia. 
 2 - pode ser retirado por histeroscopia,mas é mais difícil. 
 3 a 5 - retirado. 
 7 - pode comprimir vias urinárias adjacentes.
Tratamento 
· Fatores decisórios 
· Sintoma x desejo de gestar
· Medicações no preparo cirúrgico
· Reduz o tamanho tumoral, reduz sangramento no perioperatório, melhora os parâmetros hematimétricos (reduz risco de anemia) 
Obs: Quando o tumor tem a classificação de lasmar 5 a 6 temos que considerar outras vias para o tratamento, como a laparoscópica.
O GnRh em excesso simula uma menopausa. Por isso, temos que dar tb um ACO combinado. Isso é importante para que possamos operar o mioma com um tamanho reduzido. 
 
Endometriose 
Definição 
· Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade e da musculatura uterina, que induz uma reação inflamatória 
Prevalência
 
Fatores de risco 
· Exposição a estrógenos 
· Menacme
· Nuliparidade
· Primigravidez tardia 
· Menarca precoce 
· Menopausa tardia 
 
· Refluxo menstrual (uma das teorias que justificam a endometriose)
· Ciclos curtos 
· Fluxo aumentado 
· Malformações mullerianas
· Estenose iatrogênicas 
· História familiar 
Fatores que influenciam a endometriose
· Genético 
· Hormonal 
· Imunológico 
· Inflamatório
Fatores de proteção 
· Menarca tardia
· Multiparidade 
· Intervalos de lactação prolongada 
Etiopatogenia 
· 75 a 90% das mulheres tem regurgitação trans tubária 
· Efluente menstrual + sistema imune + toxinas
Quadro clínico
· Dor pélvica crônica + dificuldade para engravidar 
· Dismenorreia 
· Dispareunia 
· Dor para urinar (disúria)
· Dor ou dificuldade para evacuar (disquezia)
· Dor lombar 
Diagnóstico 
· Não existe marcador específicos: CA- 125, TNF alfa, IL-8, VEGF, Glicodelina A. 
· Dismenorréia = melhor marcador clínico > mulheres que falam em dismenorreia que surgiu ao longo da vida.
O toque vaginal é importante para avaliar o acometimento de saco posterior e ligamentos uterosacrais e o toque retal é importante para suspeita de endometriose infiltrativa profunda. 
O marcador CA125 é importante para avaliar resposta ao tratamento 
A USGTV faz o diagnóstico diferencial entre endometriose e adenomiose. Pode ser sem ou com preparo (esvaziando a ampola fecal), o que é melhor. Outro exame de imagem que pode ser usado é a RM com preparo.
Indicações de laparoscopia, o diagnóstico definitivo é histopatológico 
· O fato de ter exame normal, não exclui endometriose e não é indicado fazer a laparoscopia para ter o diagnóstico 
· A laparoscopia é indicada para: exames normais e falha terapêutica/ Suspeita de estádios avançados/ Infertilidade.
· Não preciso da laparoscopia para estadiar, posso utilizar o USGTV para isso. 
Terapêutica 
· Expectante 
· Sem sintomas, Sintomas mínimos, Mulheres na perimenopausa.
· OBS: Se a mulher na perimenopausa tem endometriose e faz reposição hormonal, pode reativar a doença, causando dor.
· Sintomas/ Clínico ⇨ objetivo: melhora a dor/ qualidade de vida. Não é usado para reduzir os implantes!!!
· AINES não é tto contínuo para a mulher 
· ACO/ Progestogênio (dienogest) = estado de pseudogravidez, decidualização do endométrio 
· Danazol/ Inibidor da aromatase/ análogos de GNRH faz uma pseudomenopausa, o que causa ressecamento vaginal e fogachos.
 
· Cirúrgico 
· Restaurar a infertilidade
· A abordagem cirúrgica é preferencialmente por via minimamente invasiva - Laparoscópica ou robótica → retirada dos focos de endometriose
· Preservar o útero e tecido ovariano sadios: tissue redutora 
· Sucesso terapêutico é cirurgião dependente 
· Abordagem do endometrioma ovariano - cistectomia laparoscópica → retirada pela cápsula
· Tratamento da infertilidade
· O tratamento clínico não resolve 
· Endometriose mínima/ leve: laparoscopia (LSC)→ consegue tratar a doença e a infertilidade com uma taxa grande de sucesso → Os 6 meses pós tratamento cirúrgico é o tempo esperado que a mulher engravide 
· FIV é cara, dá sintomas colaterais, então não é a primeira escolha para as pacientes com endometriose mínima/leve 
· Endometriose moderada/ grave: LSC/ FIV 
· Endometriose ovariana: Cistectomia laparoscópica → pode levar uma diminuição da reserva ovariana funcional, então antes da cirurgia devemos fazer uma avaliação dessa reserva ovariana com hormônio anti mulleriano
Dismenorréia 
Definição 
· Menstruação difícil/ dolorosa ou dor pélvica associada ao período menstrual
· Dismenorréia Primária = Intrínseca = Funcional = Idiopática
· Ausência de doença pélvica detectável 
· Dismenorréia Secundária = Extrínseca = Adquirida = Orgânica
· Consequente à ginecopatias/ outras causas
Fisiopatologia 
· Dismenorréia primária 
· Por conta dos mediadores inflamatórios, uma paciente com dismenorreia primaria pode ter outros sintomas, como mal estar, náuseas, lombalgia. 
Classificação 
Obs: a dispareunia na dismenorréia secundária é descrita como um dor profunda a penetração e não no início da penetração. 
Obs: Miomas, adenomiose e endometriose podem causar dismenorréia secundária 
Causas de dismenorréia secundária 
Investigação e tratamento 
Pólipos endometriais 
Definição 
· Projeções glandulares e estromais (lesões em relevo na cavidade uterina)
· Características benignas e baixo potencial de malignização (1% com variação de 0,5% a 3%)
Clínica 
· Sinusorragia que é muito comum nos pólipos cervicais + dismenorreia secundária leve (se pólipos mais volumosos).
· A paciente também pode ter um sangramento uterino anormal 
· Pode ser uma causa de infertilidade. 
Diagnóstico 
· USG/ Histerossonografia 
· Definitivo: Histeroscopia 
Tratamento 
· Ressecção Histeroscópica = Polipectomia histeroscópica 
· Pólipos < 1,5 cm na menacme e s/fator de risco para CE => CD: expectante é aceitável 
Infertilidade 
· Definição
· Ausência de gravidez após 1 anos de coito desprotegido
	Idade da mulher
	Tempo para começar investigação
	< 35 anos 
	12 meses 
	> 35 anos
	06 meses/imediata 
 
· Duas a quatro relações por semana. 
· Dependendo da idade da mulher, podemos antecipar a investigação. 
· Causas e avaliação 
· Fatores
· Masculina 35% -> disfunção em relação ao espermatozoides 
· Tuboperitoneal 35% 
· Ovulatória 15% -> reserva ovariana
· Anamnese e exame físico:
· Ciclos menstruais regulares ⚠? Suspeita de anovulação
· Outros sintomas ou achados de exame físico:
· Irregularidades menstruais: 
· Hipotireoidismo
· Hiperprolactinemia (galactorreia)
· ⚠ Síndrome dos ovários policísticos -> sinais de hiperandrogenismo 
· Cirurgias pélvicas anteriores 
· Infertilidade + dismenorréia + dispareunia -> endometriose ⚠
· Lembrar do ácido fólico 400 mcg/dia para a mulher que está tentando engravidar 
· Avaliação básica 
· Espermograma: Alterações mais importantes:
· Azoospermia (ausência de espermatozoides)
· Oligospermia (redução leve a moderada = 5 a 20
· Teratozoospermia = alteração morfológica > 70% dos espermatozoides
· Astenozoospermia = motilidade baixa dos espermatozoides.
 
· Avaliação hormonal: 
· Irregularidade menstrual - pedir TSH e prolactina 
· Ovulação - progesterona 
· Reserva ovariana: FSH e estradiol - 
· Solicitado apenas nas mulheres > 35 anos e que não conseguem engravidar em 6 meses e com maior risco de diminuição da reserva 
· Estradiol > 75 indica a baixa reserva
· O FSH é o mais usado -> FSH < 10 no 3° - 5° dia = boa reserva 
· ⚠ O antimulleriano é o melhor, mas não é muito disponível. Pode ser dosado em qualquer fase do ciclo. O valor é mais alto, pois há menos folículos e menos inibina B é produzida. 
· USGTV com contagem dos folículos antrais ≥ 6 indica boa reserva
 
· Avaliação do fator ovulatório
· ⚠ Dosagem de progesterona na fase lútea(21° - 24° dia) > 3-5 indica ovulação 
· ⚠ USGTV seriada
· Biopsia de endometrio na fase lueta (não recomendado)
· Fator tuboperitoneal:
· ⚠ Histerossalpingografia (HSG) → avaliamos a cavidade e a permeabilidade uterina. 
· Verifica se as trompas são pérvias por meio do extravasamento de contraste -> prova de Cotte + 
.
· É a avaliação inicial, não é padrão ouro. 
· Histeroscopia e laparoscopia não são propedêuticas básicas. Somente se a HSG ou USGTV estiverem alteradas.
· A laparoscopia é padrão outro para a avaliação das trompas. 
· Conduta terapêutica
Fator masculino
· > 5 milhões de espermatozóides - inseminação intrauterina ou coito programado 
· < 5 milhões de espermatozóides - FIV convencional ou FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI)
· Hipogonadismo -> tratar com gonadotrofinas
· Azoospermia -> doação de sêmen 
Fator tuboperitoneal 
· Videolaparoscopia -> Salpingostomia (lise de aderências)
· Fertilização in vitro (FIV) -> Se houver hidrossalpinge, está indicada salpingectomia previamente
Fator ovariano
· Anovulação
· Citrato de clomifeno (modulador seletivo de receptores de estrogênio)
· Letrozol - inibidor da aromatase (diminui produção de estrogênio, faz feedback + no hipotálamo, liberando FSH, estimulando a ovulação)
· Gonadotrofinas - ação ovariana direta 
· Metformina - tratamento adjuvante da SOP 
· Falência ovariana - doação de óvulo 
· Complicações de indução
· Gestação múltipla 
· Síndrome do hiperestímulo ovariano (a paciente responde de uma forma exacerbada)
· Aumento da permeabilidade vascular, gerando ascite, derrame pleural, insuficiência hepática e renal 
· Autolimitado
Fator uterino - tratamento conforme a causa 
· Para essas mulheres, tentamos a inseminação intrauterina ou FIV com ICSI
· O estradiol é uma marcador de reserva funcional, mas não é isoladamente. Ele é usado junto com o FSH 
Obs: A progesterona para saber se a mulher ovula é no 22 dia (segunda fase)
Síndrome dos ovários policísticos 
· Atinge 5-10% das mulheres na menacme 
· Anovulação crônica hiperandrogênica 
· É um diagnóstico de exclusão!
· Fisiopatologia ⚠:
· Aumento da sensibilidade da hipófise ao GnRH 
· Aumento da amplitude de pulso de LH ⇒ Aumento da produção de androgênios na teca ⇒ leva a atresia dos folículos, o FSH está baixo
· Resistencia insulinica 
· ⇑ da resistência à Insulina e insulina circulante reduz produção hepática de SHBG, resultando em maior testosterona e estrógenos livres, resultando em hiperandrogenismo e acne. 
· Aumenta a produção de androgênios na teca
· Aromatização periférica com produção de estrona 
· Clínica ⚠:
· Anovulação
· Irregularidade menstrual (ciclos irregulares)
· Amenorreia secundária 
· Infertilidade 
· Hiperandrogenismo clínico
· Hirsutismo (ferriman ≥ 6)
· Acne, seborreia e alopecia 
· Se sinais de virilização - pensar em neoplasias
· Alterações metabólicas 
· Resistencia insulinica 
· Sindrome metabolica 
· Obesidade / existe o fenótipo não obeso 
· Dislipidemias 
· Intolerância à glicose/ diabetes 
· Aumento dos níveis pressóricos 
· ⚠ Alterações laboratoriais
· Aumento de LH, andrógenos ovarianos e adrenais, estrógenos e insulina 
· FSH normal ou reduzido 
· SHBG reduzida 
· Para a exclusão de outras etiologias solicitamos: TSH, prolactina, 17 OH progesterona, cortisol
· ⚠ Critérios de Rotterdam (pelo menos 2)
· Oligo ou anovulação 
· Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial)
· Ovários policísticos (volume > 10 cm e/ou a contagem ≥ 20)
· Tratamento:
· Síndrome metabólica
· Mudanças no estilo de vida/ perda de peso
· Tratar dislipidemia/ hipertensão/ hiperglicemia 
· Metformina 
· Restauração da fertilidade
· Indutores da ovulação - clomifeno 
· Proteção endometrial 
· ACO e progestogenioterapia 
· Hiperandrogenismo 
· Anticoncepcional 
· Ciproterona e drospirenona 
· Elilenoestradiol que aumenta a SHBG (diminui testosteronas livres)
· Garante a proteção 
· Finasterida 
· Espironolactona 
 
· Risco metabólico/ complicações 
· DM2
· Obesidade 
· Síndrome metabólica
· Cancer de endometrio 
· HAS 
· Dislipidemia 
· Doença cardiovascular 
· Diagnósticos diferenciais para anovulação crônica 
· Tireoidopatias 
· Disfunção hipotalâmica 
· S. sushing
· HAC de início tardio
· Insuficiência ovariana prematura 
· Hiperprolactinemia 
· Tumores secretores 
Amenorréia 
Conceitos fundamentais 
· Definição: ausência de menstruação na menacme 
· Primária: 
· 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento de caracteres secundários
· 16 anos sem menstruação e com desenvolvimento sexual secundário 
· 1° telarca (M2)
· 2° pubarca 
· 3° menarca 
· Secundária: 
· Sem menstruação por 6 meses nas mulheres com menstruação irregular ou 3 ciclos em mulheres com menstruação regular. 
· Atraso menstrual: não atinge o limite temporal.
· Compartimentos: 
Primária - roteiro investigativo
· Paciente que nunca menstruou 
· Presença ou ausência de caracteres secundários (mamas desenvolvidas) - se mamas estão desenvolvidas, a parte hormonal está preservada. 
· Presença ou ausência de útero
· Níveis de FSH
· Sequência lógica de investigação 
· 1) Anamnese + exame físico (caracteres sexuais secundários?)
· 2) Dosagem de FSH ou avaliação uterovaginal
· 3) Primeiras conclusões 
· 4)
· Ausência de caracteres sexuais secundários: 
· Disgenesia gonadal: cariótipo. 
· eixo hh: neuroimagem como TC e RM/ teste de GnRH (pouco usado).
· Presença de caracteres sexuais secundários:
· Vagina curta ou ausente: cariótipo + USG/ RM pelve. 
· Vagina presente: testes diagnósticos. 
· Anamnese
· Idade 
· História patológica pregressa 
· Relações sexuais 
· Altura/ peso 
· Hirsutismo/acne 
· Fácies 
· Caracteres sexuais secundários 
· Vulva/ vagina 
· Colo/ útero/ anexos 
	Caracteres sexuais secundários presentes ?
	Não 
	Sim 
	FSH ↑
	FSH ↓ 
	Avaliação uretovaginal 
	Disgenesia gonadal 
	Hipófise e hipotálamo
	Vagina (-) ou curta
	Cariótipo 
	RM/TC ou Teste de GnRh 
(-) Hipófise 
(+) Hipotálamo
	Cariótipo 
USG pelve 
RM pelve 
Secundária - roteiro investigativo 
· Sequência lógica de investigação
· 1 tempo) Anamnese + exame físico + descartar gestação (beta hcg)
· 2 tempo) TSH + Prolactina 
· 3 tempo) Primeiras conclusões + teste da progesterona (P4)
· 4 tempo) Teste do estrogênio + progesterona 
· 5 tempo) Dosagem de FSH
· 6 tempo) Neuroimagem ou teste do GnRH
· Anamnese: 
· Idade
· HPP/HF
· Atraso menstrual
· Ciclos irregulares
· medicamentos 
· manipulação uterina 
· Sinais e sintomas (neurológicos e hipoestrogenismo)
· Exame físico 
· Altura/ peso: IMC >30 ou IMC < 18
· Hirsutismo/ acne 
· Fácies/ galactorreia 
· Caracteres sexuais secundários 
· Vulva/ vagina 
· Colo/ útero/ anexo
· Roteiros investigativos: 
· 1) Anamnese + exame físico + descartar gestação -> beta Hcg
· 2) Solicitar TSH + prolactina 
	Hiperprolactinemia 
	Prolactinoma 
	Medicamentosa
	Outras 
	Pode ter alterações neurológicas, com diplopia 
Diagnostico: RM 
Tto: clínico (cabergolina e bromocriptina) - agonista dopaminergico
	Metoclopramida 
Neurolépticos 
Tricíclicos 
Ranitidina
Anticoncepcionais 
	Gestação 
Hipotireoidismo 
Cirrose, IR, Radioterapia, 
estimulação, estresse 
· 3) Teste da progesterona - avalia se a paciente produz estrogênio adequadamente e a patência do trato genital de saída
· Medroxiprogesterona 10 mg ou acetato de medroxiprogesterona 10 mg, por 5 - 10 dias: 
· Com sangramento: anovulação
· Sem sangramento: seguir roteiro investigativo
· 4) Teste do estrogênio + progesterona 
· Avalia o endométrio e a patência do trato de saída 
· Estrogênio, 1,25 mg/dia ou valerato de E2 2mg/dia (21 dias) + P4 (5 dias)
· Com sangramento - exclui causas uterovaginais - compartimento II, III, IV -> seguir roteiro investigativo 
· Sem sangramento - alteração do trato genital de saída - compartimento I
· 5) Dosagem do FSH - causa ovariana ou central 
· FSH aumentado (> 20) - causa ovariana - compartimento II
· FSH normal ou reduzida (< 5) - hipófise (compartimento III) ou hipotálamo (compartimento IV)
· 6) Neuroimagem ou teste do GnRH (= pulsodo GnRH)
· Hipotalâmica: FSH e LH aumentados (cerca de 20% dos casos) 
· Hipofisária: Não há resposta com aumento do GnRH 
Causas de amenorreia 
· Primária:
· Disgenesia gonadal 
· Hipogoonadismo de causa hipotalâmica 
· Ausência de útero, cérvice ou vagina 
· Septo vaginal ou hímen imperfurado 
· Doença hipofisária 
· Secundária: 
· OBS: Amenorreia não causada por gravidez, lactação ou menopausa (condições fisiológicas: 
· Ovarianas (principais)
· Hipotalâmicas 
· Hipofisárias 
· Uterinas 
Causas de acordo com os compartimentos (Diagnósticos diferenciais) 
· Hipotalâmicas
· tumores: craniofaringioma; 
· Síndrome de Kallman: amenorreia primária + infantilismo sexual + anosmia (pode haver cegueira para cores);
· Estresse, anorexia, exercícios físicos 
· Hipofisárias 
· Tumores: prolactinomas 
· Síndromes de Sheehan: Necrose hipofisária pós parto - pacientes que tiveram sangramento expressivo no pós parto, resultando em má perfusão da hipófise. A paciente apresenta agalactia. 
· Ovarianas
· Síndrome dos ovários policísticos 
· Insuficiência ovariana prematura: < 40 anos + esgotamento folicular (a paciente tem clínica climatérica - sintoma vasomotor, ressecamento vaginal e irregularidade menstrual)
· Síndrome de Savage: folículos com resistência às gonadotrofinas pode ser amenorreia primária ou secundária. 
· Disgenesia gonadal: principal causa de amenorréia primária. A paciente tem infantilismo sexual e FSH elevado -> Síndrome de Turner (45, X0) é a + comum: pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura.
· Obs: disgenesia com Y = retirar a gônada 
· Uterinas
· Malformações mullerianas: Síndrome de MRKH -> 46 XX, vagina curta e sem útero, mas com todas as características femininas. 
· Síndrome de Asherman: agressão endometrial prévia por curetagem que produz sinéquias uterinas 
· Hiperplasia adrenal congênita (pode ser precoce que é essa, a perdedora de sal e a forma tardia que faz a ponte com SOP): é a maior causa de genitália ambígua na mulher (pseudohermafroditismo feminino) -> enzima comprometida: redução 21 hidroxilase que gera aumento de 17 - OH progesterona e aumento de androgênios. 
 
	
Síndrome de MRKH x Síndrome da insensibilidade androgênica completa (Morris)
	Agenesia mulleriana 
46,XX
Gônadas: ovários normais 
Clinica: amenorreia primária, com caracteres sexuais secundários, sem útero, vagina curta e pelo normal
	Defeito receptor androgênico 
46 XY (masculino)
Gônadas: testículos
Clínica: amenorreia primária, mama hipodesenvolvida, sem útero, vagina curta, SEM pelo 
Mastologia 
Aspectos gerais 
· Mama normal
· Ductos lactíferos - drenam para a papila 
· Lobos mamários- compostos por lóbulos mamários 
· Lóbulos mamários- unidades produtoras de leite 
· Ligamento de cooper -sustenta a mama 
· Classificação BI- RADS
· Mamografia 
· Indicado para mulheres > 40 anos com nódulos palpáveis 
· Limitação: sensibilidade dependente de densidade mamária 
· A. Mamas predominantemente adiposas
· B. Mamas com densidades fibroglandulares esparsas
· C. Mamas heterogeneamente densas
· D. Mamas extremamente densas - ⚠ Menor sensibilidade
· Incidências
Incidência crânio-caudal:
· Número 1: Quadrante lateral direito
· Número 2: Quadrante medial direito
· Número 3: Quadrante lateral esquerdoo
· Número 4: Quadrante medial esquerdo
Incidência médio-oblíqua-lateral (tem que mostrar o músculo peitoral):
· Marcação verde: Quadrante superior direito
· Marcação azul: Quadrante inferior direito
· Marcação amarelo: Quadrante superior esquerdo
· Marcação vermelha: Quadrante inferior esquerdo
· Classificação BI RADS
· BIRADS 2
· Fibroadenoma calcificado - pipoca 
· Lipoma mamário
· Cisto oleoso
· Linfonodo intramamário
 
· BIRADS 3
· Nódulos sólidos e não calcificados - Sempre devem ser avaliados também por US de mamas
· Agrupamento de calcificações puntiformes
· Assimetria focal não palpável 
· Conduta - Seguimento
· ⚠ BI-RADS 4 e 5
· Quando existem características suspeitas
· Nódulos com margens não circunscritas e com alta densidade (mamográfica BI-RADS 5) 
· Calcificações amorfas, heterogêneas grosseiras, pleomórficas finas, lineares finas ramificadas
· Assimetrias em desenvolvimento ou distorção arquitetural não associada à cirurgia
· Conduta - biópsia 
· Ultrassonografia 
· Indicações clássicas
· Diferencia lesões císticas e lesões sólidas
· Avaliação de nódulos mamários palpáveis
· Avaliação complementar de mamografias BI-RADS 0 
· Estudo dos ductos nas regiões subareolares 
· Derrame papilar
· Rastreamento complementar à mamografia em pacientes com mamas densas
· Recomendada pela Febrasgo
· Não recomendado pelo MS
· Limitação - Não consegue caracterizar de forma adequada as microcalcificações
· ⚠ Lesões císticas
· BI-RADS 2
· CD: Esvaziamento com PAAF, se sintomático
· Com reforço acústico posterior 
· BI-RADS 3
· CD: Seguimento
· BI-RADS 4
· CD: biópsia 
· Apresenta sombra acústica posterior 
· ⚠ Lesões sólidas
· Características benignas
· Forma redonda, elipsóide ou com até 3 lobulações
· Margens bem definidas
· Orientação paralela à pele
· O que fazer? ⚠ Seguimento
· Características malignas 
· Forma irregular
· Margens mal definidas, espiculadas ou microlobuladas
· Orientação não paralela à pele
· O que fazer? ⚠ Biópsia
· Ressonância magnética
· Indicações 
· Rastreamento de mulheres de alto risco para desenvolvimento de câncer de mama
· Avaliação de extensão de câncer de mama já diagnosticado
· Avaliação de resposta a neoadjuvância no câncer de mama
· As três principais etiologias dos nódulos mamários nas provas são:
· Lesões císticas 
· Nódulos benignos 
· Nódulos suspeitos
· Não palpáveis -> Descobertos em exames de imagem de rastreamento de câncer de mama
· Investigação de nódulos palpáveis (tripé de investigação)
· Exame físico 
	Sugere benignidade
	Sugere malignidade
	Consistência fibroelástica
Limites bem definidos
Superfície lisa e regular
Não aderido a planos profundos
	Consistência endurecida/pétrea
Limites mal definidos
Superfície irregular
Aderido a planos profundos
Alterações de pele
· Exame de imagem 
· Exame anatomopatológico 
· Nódulos benignos:
· Tumor phyllodes
· Pode ser benigno, maligno ou borderlines
· Maior celularidade que fibroadenomas 
· Cirurgia está sempre indicada - retirar com margem
· Fibroadenoma juvenil
· Características semelhantes ao tumor phyllodes 
· Cirurgia está sempre indicada 
· Comum em mulheres jovens, perto da menarca 
· Fibroadenoma
· Tumores benignos mais comuns da mama
· Mulheres jovens 
· Lesões responsivas a estrogênio 
· Lesões fibroelásticas, móveis, com superfície regular e não aderidas a planos profundos
Câncer de mama 
· Fator de risco
· Sexo feminino
· Idade
· Obesidade na pós-menopausa 
· Irradiação do tórax antes dos 30 anos
· Consumo excessivo de álcool
· Densidade mamária alta 
· Primeira gestação > 30 anos 
· Ausência de amamentação
· Fatores familiares - Síndrome da predisposição genética ao câncer de mama e de ovário (HBOC)
· Maior exposição ao estrogênio
· Nuliparidade
· Menarca precoce
· Menopausa tardia
· Reposição hormonal: 
· Estrogênio + progesterona 
· Tibolona 
· Testosterona 
· Rastreamento
· População de risco habitual - mamografia ⚠ 
· Ministério da Saúde ⇨ Bienal - mulheres de 50 a 69 anos 
· Sociedade Brasileira de Mastologia ⇨ Anual - mulheres de 40 a 69 anos
· Febrasgo e CRB ⇨ Anual - mulheres de 40 a 74 anos
· Mulheres com alto risco
· Quem são?
· Pacientes com lifetime risk calculado por modelos matemáticos ≥ 20% 
· Pacientes com mutações genéticas que aumentem o risco de câncer de mama (ex.: BRCA1 e BRCA2) 
· Pacientes que receberam radiação no tórax entre 10 e 30 anos de idade (ex.: tratamento de linfoma) 
· Pacientes com lesões proliferativas (hiperplasia lobular atípica, carcinoma lobular in situ, hiperplasia ductal atípica) ou com história pessoal de câncer de mama (carcinoma ductal in situ e carcinoma invasor)
· Como rastrear?
· Como prevenir:
· Controle de peso
· Dieta e atividade física regular 
· Interrupção do tabagismo e moderaçãono consumo de álcool 
· Cirurgias redutoras de risco: Adenoidectomias bilaterais redutoras de risco e Salpingo-oforectomia bilateral redutora de risco 
· Quimioprevenção ⇨ pacientes com lesões precursoras
· Classificação dos CAs de mama 
· Carcinoma In situ - Proliferação de células neoplásicas sem ruptura da membrana basal → O principal é o carcinoma ductal in situ (CDIS)
· Carcinoma invasor 
· Proliferação de células neoplásicas com ruptura da membrana basal 
· Comprometimento linfonodal e metástases são comuns ao diagnóstico 
· Edema e eritema em casca de laranja
· Fatores prognósticos:
· Tamanho tumoral 
· Acometimento linfonodal 
· Grau histológico 
· Invasão angio vascular
· Tipos histológicos mais comuns
· Carcinoma ductal invasor → Mais comum 
· Carcinoma lobular invasor → Menos comum
· Classificação molecular
· Receptor hormonal positivo - ⚠ Terapia hormonal 
· Inibidor de aromatase - Anastrozol → Paciente pós menopausa
· Moduladores seletivos do receptor de estrogênio - Tamoxifeno
· Ki67 - associado a maior proliferação celular 
· Tratamento
· Cirurgia da mama
· Mastectomia - tumores grandes (antes tentam neoadjuvância)
· Cirurgia conservadora ⚠
· Critérios
· Tumor < 20% do volume da mama 
· ⚠ Disponibilidade de radioterapia adjuvante
· Desejo da paciente
· ⚠ Contraindicações absolutas
· Microcalcificações extensas e difusas
· impossibilidade de margens livres
· Lesões muito grandes em relação ao volume da mama
· Radioterapia torácica prévia 
· Avaliação da axila
· Axila clinicamente positiva → Esvaziamento axilar (EA)
· Axila clinicamente negativa → ⚠ Biópsia de linfonodo sentinela (BLS)
· Radioterapia
· ⚠ Sempre após cirurgia conservadora da mama
· Tumores localmente avançados ou tumores com > 5 cm (T3 ou T4)
· Linfonodos axilares positivos
· Margens cirúrgicas comprometidas
· Terapia sistemica
· ⚠ Hormonioterapia - Tumores que expressam receptor de estrogênio
· ⚠ Terapia-alvo anti-HER2 - Tumores HER 2 positivos
· Quimioterapia - Tumores triplo-negativos
Mastalgia 
· Classificação
· Cíclica 
· Acíclica 
· Mastalgia cíclica
· Orientação verbal - não é câncer 
· Medidas de estilo de vida
· Medicações 
· Leve - analgésicos e anti-inflamatórios
· Intensa - Tamoxifeno
· Mastalgia acíclica (unilateral e localizada)
· Mamária
· Hipertrofia mamária
· Cistos
· Ectasia ductal
· Mastites
· Síndrome de Mondor
· Conduta - Tratar a causa específica
· Extramamária 
· Dor muscular 
· Cistos 
· Herpes-zóster
· Causas cardíacas 
· Síndrome de Tietze → Inflamação da articulação costocondral
· DRGE
· Conduta - Tratar a causa específica
Descarga papilar 
· Definição: Secreção papilar fora do ciclo gravídico-puerperal
· Anamnese + exame físico - A descarga papilar é suspeita se for/ocorrer
· Unilateral 
· Espontânea 
· Uniductal
· Com nódulo associado 
· Em pacientes idosas 
· Em homens
· Coloração
· Sanguinolento ou serossanguinolento 
· Transparente ou “água de rocha” 
ISTS
Síndrome do corrimento genital 
Síndrome do corrimento uretral 
Síndrome da úlcera genital 
Síndrome da verruga genital
Síndrome do corrimento genital do TGI 
Vulvovaginites 
· Quatro pontos cruciais: clinica, ph, teste das aminas, exame microscópico
Vaginose bacteriana 
· Agente: Polimicrobiana (gardnerella vaginalis)
· Quadro clínico:
· Metade é assintomática
· Odor fétido, piora após o coito e menstruação
· Corrimento acinzentado e homogêneo (não aderente)
· Diagnóstico -> critérios de Amsel (3 de 4)
· Teste das aminas: positivo 
· Exame a fresco: clue cells 
· pH> 4,5 
· Clínica: corrimento branco acinzentado, homogêneo, fino
· MS: NUGENT (gram) -> padrão ouro
· Tratamento
· Oral: metronidazol 350 mg, 2 cp VO, 12/12h por 7 dias 
· Creme vaginal: metronidazol gel vaginal 100 mg/g, 1 aplicador, via vaginal, por 5 dias.
· Obs: a paciente deve fazer uma abstinência alcoólica 24-48 antes e após o uso
· Não precisa tratar parceiro ou rastrear outras ISTs
Candidíase vulvovaginal
· Agente: candida sp
· Fatores de risco: gravidez, obesidade, ACO de alta dose, corticóide, imunossupressão, hábitos de higiene, vestuario, antibióticos, DM descompensado
· Clínica:
· Corrimento: branco, sem odor,a deferido, grumoso
· Sinais inflamatórios: prurido, disúria, dispareunia, edema, hiperemia
· Diagnóstico
· Exame a fresco: hifas 
· ph < 4,5 - ácido
· Tratamento
· Creme vaginal: miconazol (por 7 dias) ou nistatina (por 14 dias)
· Oral: fluconazol 150mg e itraconazol 
· Gestante: tratamento tópico
· Só tratar parceiro sintomático
· Candidíase recorrente 
· > 4 episódios por ano
· Fluconazol 150 mg, D1, D4, D7 + 1 comprimido por semana por 6 meses. 
Tricomoníase 
· Agente: trichomonas vaginalis 
· Quadro clínico:
· Corrimento: abundante, bolhoso, com mau cheiro, purulento
· Sinais inflamatórios: irritação, hiperemia, colpite (framboesa) 
· Diagnóstico: 
· Teste das aminas: positivo
· Exame a fresco: protozoário flagelado 
· Tratamento:
· Oral: 
· Metronidazol 400mg, 5 comp VO, dose única 
· Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos VO, 12/12 7 dias ou tinidazol 
· Não fazer creme
· Fazer abstinência alcoólica antes e depois 
· Convocar parceiro 
· Tratar gestantes, pelo risco de aminorex e parto prematuro 
Diangosticos diferencias
· Vaginite descamativa 
· Diagnostico: conteudo purulento, ph alcalino
· Predominio de células profundas, basais e parabasais
· Aumento do PMN, flora vaginal tipo 3 -> coco gram +
· Tratamento> clindamicina creme a 2%, 5g via vaginal, por sete dias
· Vaginose citolítica
· diagnóstico: leucorreia, prurido, Ph <4.5 
· Sem patogenos á microscopia, aumento dos lactobacilos e citolise 
· Tratamento: alcalinização com bicarbonato 
· Vaginite atrófica
· Diagnóstico: amarelado, prurido, ph > 5
· Sem patógenos à microscopia
· Aumento de polimorfonucleares e de células basais 
· Tratamento: estrogênio
Cervicites e uretrites
· Obs: para uretrite, o gram é viável. Se negativo para diplococo gram negativo intracelular o tratamento: clamídia. Se positivo, o tratamento é para gonococo + clamídia 
· Agente: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis 
· Fatores de risco: coitarca precoce, IST/ DIP prévias/ Parceiros com IST/ 
· Cinica/ Diagnostico: 
· Corrimento cervical ou uretral purulento
· Sangramento e dor no intercurso sexual, colo hiperemiado e que sangra facilmente 
· Dispareunia
· Tratamento
· Gonococo - ceftriaxona 500mg IM
· Clamídia- Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única (melhor aderência ao tto) OU Doxiciclina 100mg VO, 2x dia por 7 dias (dá muito efeito colateral, mas é melhor para tratar clamídia)
· Complicação: DIP
Síndrome do corrimento genital do TGS
Doença inflamatória pélvica
· Agentes primários: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis 
· Fatores de ris: IST prévias, coitarca precoce, tampão, ducha e alto número de parcerias 
· Diagnóstico: 3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1 critério elaborado 
· Critérios mínimos ou maiores: DOR: hipogástrica + anexial + mobilização do colo 
· Critérios menores ou adicionais: Febre, leucocitose, VHS/ PCR aumentados, cervicite, comprovação de gonococo, clamídia e micoplasma 
· Critérios elaborados ou definitivos (vejo a doença): Endometrite (HTP), ATO ou abscesso no FDS (USGTV/ RM) ou DIP na laparoscopia 
· Tratamento
· Ambulatorial (Critérios de MONIF 1) - DIP não complicada e reavaliar a paciente em 48 horas 
· Hospitalar (MONIF> 1)
· Gravidez 
· Ausência de melhora após 72h
· Intolerância ou baixa adesão ao tto
· Estado geral: febre, vómitos 
· Dificuldade na exclusão de emergência cirurgica (apendicite)
· Tratamento cirúrgico
· Falha no tratamento clínico 
· Massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar de tratamento 
· Suspeita de rotura de ATO - tratamento de ATO
· Abscesso de fundo de saco de Douglas 
· Hemoperitônio
· Tratamento - situações especiais 
· Parceiros dos dois meses pré DIP - Ceftriaxona 500 mgIM + Azitromicina 1g VO, DU
· Adoslescente - não requerem internação
· Gestante - internada com ATB terapia de amplo espectro
· Complicações: 
· Precoces: Abscesso tubo ovariano 
· Fase aguda da SFHC 
· Morte 
· Tardias· Dispareunia 
· Dor pélvica crônica 
· Infertilidade 
· Prenhez ectópica 
· Fase crônica - aderências em cordas de violino
Síndrome das Úlceras Genitais
· Três perguntas práticas sobre as úlceras: Múltiplas? Dolorosas? Adenopatia ou fistulização?
Sífilis 
· Agente: Treponema pallidum 
· Formas clínicas
· Primária: cancro duro -> úlcera única, indolor 
· Secundária -> condiloma plano, rosea silidies, madarose 
· Terciária: Gomas, tabes dorsalis e aneurisma aórtico
· Diagnóstico
· Laboratorial
· Treponêmico (teste rápido): positiva primeiro, podendo permanecer positivo pelo resto da vida
· Não treponêmico (VDRL): positiva em 1-3 semanas, pode negativar ou cair 
· Precisamos de ambos para o diagnóstico
· Em situações especiais, como gestantes, com um teste positivo, já fazemos a primeira dose.
· Tratamento - Benzilpenicilina benzatina 
· Primária/ secundária/ latente recente: 1 dose de 2.4 milhões UI, IM
· Terciária/ latente tardia/ duração indeterminada (> 1 ano): 3 doses de 2,4 milhões UI, IM
· Controle de cura
· VDRL mensal em gestantes
· Se gestante com alergias, fazer a dessensibilização em ambiente hospitalar 
· Tratamento inadequado na gestação
· Incompleto ou com outra medicação 
· Iniciada há menos de 30 dias do parto
Herpes genital
· Agente: herpes simplex tipo 2 (genitais) e tipo1 (orais)
· Clinica diagnostico: vesículas e úlceras dolorosas, fundo limo, adrenopatia dolorosa que não fistuliza
· Tratamento: 
· Primoinfecção/ recorrência: Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos, 3x/ dia por 7-10 dias
· Suspensão: Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, 2x/ dia por 6 meses: se > 6 episódios/ ano
· Tratamento em gestantes
· Igual, mas avaliar aciclovir em IG> 36 semanas
· Se lesão ativa, a indicação é de cesárea
Cancro mole ou cancróide 
· Agente: Haemophilus ducreyi. 
· Clinica: Úlceras multiplas, dolorosas, fundo sujo e adenopatia que fistuliza por orificio único
· Tratamento
· 1° Azitromicina 500 mg, 2 comp, VO, dose única 
· 2° Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única 
Linfogranuloma venéreo 
· Agente: Chlamydia Trachomatis L1,L2.L3
· Clínica: Pápula/ úlcera indolor, adenopatía dolorosa, fistuliza bico de regador 
· Tratamento: 
· 1° Doxiciclina VO 2x/dia por 21 dias
· 2° Azitromicina 500mg, 1x/semana por 21 dias
Donovanose 
· Klebsiella granulomatis 
· Clinica: úlcera em espelho, indolor, crônica/ Biopsia com corpúsculos de Donovan
· Tratamento: Azitromicina/ Doxiciclina
 
Violência sexual 
· Condutas burocráticas
· Acolhimento à vítima 
· Paciente: direito a lavrar um BO e de se submeter ao exame de corpo de delito
· Prof. de saúde: comunicar em formulario eletronico à autoridade policial em caso de indicios ou confirmalçao do crime de estupro -> para questão epidemiologica.
· Notificação compulsória no SINAN 
· Notificação ao conselho tutelar ou vara da infância e juventude -> crianças < 12 anos e adolescentes 
· Profilaxia IST nao virais -> prazo de 14 dias para fazer após a ocorrência (Azitromicina Benzilpenicilina Ceftriaxona)
· Sífilis: Penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM
· Gonorreia: Ceftriaxona 500mg IM
· Inf. clamídia / Cancróide: Azitromicina 1g, VO
· Tricomoníase: Metronidazol 2g,VO
· Profilaxia de IST virais ->
· HIV : Tenofovir + lamivudina + Dolutegravir (TDF+ 3TC +DTG)
· Início até 72 horas, por 28 dias 
· Hepatite B
· Exposição de risco ou desconhecimento do agressor: fazer os 2
· Vacinação 0,1 e 6 meses, deltóide 
· Imunoglobulina: glúteo
· Início até 24-48h, máx em 14 dias - 0,06 ml/kg/IM
· Anticoncepção de emergência 
· Mulheres e adolescentes expostas à gravidez - contato certo ou duvidoso com semen independente do período do ciclo menstrual em que se encontram que tenham tido a primeira menstruação e que estejam antes da menopausa 
· Usar levonorgestrel de emergência 1,5 mg, VO < 72h 
· Pode ser feito em até 5 dias após o ato
· Procedimento de interrupção 
· Termo de relato circunstanciado: assinado pela gestante perante dois profissionais de saúde 
· Parecer técnico: médico- anamnese, exame físico, USG, exame ginecológico 
· Termo de aprovação de interrupção: atenção e avaliação especializada por parte da equipe de saúde multiprofissional (+ de 3 integrantes)
· Termo de responsabilidade 
· Termo de consentimento:
Climatério
· Conceitos importantes
· Climatério: Início com ↓ da função ovariana até a senectude
· Irregularidade menstrual → manifestação inicial
· Fogacho → 80%
· Perimenopausa: Irregularidade menstrual: 12 meses após a menopausa 
· Menopausa: DUM → diagnóstico retrospectivo = 12 meses de amenorréia
· Pós menopausa: Início 12 meses após a última menstruação até os 65 anos 
· Senectude: Início a partir dos 65 anos
· Fisiopatologia do climatério
· Perimenopausa 
· Menopausa: 
· Diagnóstico: clínico = não precisa dosar o FSH
· Dosagem de FSH: 
· Achado típico: FSH > 40 | E2 < 20 
· Pós menopausa 
· Clinica: Hipoandrogenismo
· Sintomas vasomotores
· Súbita sensação de calor intenso, que começar no tronco superior e face e se generaliza; pode ser seguida de avermelhamento na pele e sudorese intensa; os episódios duram de dois a quatro minutos
· Pode ter associação com: taquicardia e ansiedade 
· Pioram no período noturno
· Acometem até 80% das pacientes na transição menopausal 
· Alteração do humor
· Alteração corporal e metabólica e cardiovasculares
· O estrogênio protege os vasos do processo de aterosclerose, a queda do estrogênio aumenta a DCV
· Alteração do sono - os sintomas vasomotores ocorrem durante a noite 
· Alteração em fâneros e pele 
· Alteração articular e óssea - risco para a osteoporose
· Quando passa do climatério (após 65 anos) pedimos densitometria para todo mundo. 
· Diminuição da produção óssea e aumento da reabsorção (na menopausa, devido a queda de estrogênio, há o aumento da reabsorção). 
· Alterações atróficas uro genitais e sexuais: ressecamento, urgência, perda urinária. Há uma maior predisposição para ITU. 
· Avaliação pré e durante a TH (Rastreamento de doenças) ⚠
	Antes do início da TH 
	Durante o uso da TH
	Anamnese + Exame físico
Exames laboratoriais (GJ + lipidograma)
Mamografia 
Obs: algumas fontes incluem USG TV
	Avaliação dos fatores de risco DCV
Lipidograma: anual, se TH VO
GJ: intervalo de 3 anos (consenso brasileiro)
MMG: anual 
USGTV: SUA pós TH, THE, alto risco para CE
Outras fontes: USGTV anual + sangue oculto + cito + DXA 
Obs: um dos benefícios da densitometria óssea é decidir o grau de benefício que a paciente terá com a TRH. 
· Grandes divergências entre recomendações 
· Três neoplasias
· Câncer de mama: Mamografia
· Câncer de colo de útero: Citologia
· Câncer colorretal: Pesquisa de sangue oculto nas fezes | Colonoscopia 
· Síndrome metabólica
· Dislipidemia: Lipidograma
· Hipertensão arterial: Medida da pressão arterial
· Diabetes: Glicemia de jejum | Hemoglobina glicosilada
· Tabagismo
· Infecções sexualmente transmissíveis
· Osteoporose: Densitometria óssea
· TH
	Início
	Tempo 
	Iniciamos quando há sintomas que atrapalham as atividades diárias da paciente 
Quando iniciar - se é para começar, começa logo. 
Quando iniciada tardiamente, aumenta o RCV. 
Iniciar no climatério! E não após menopausa. Se a paciente tiver sintomatologia suficiente para começar antes da menopausa, devemos iniciar 
Ausência de contraindicação 
Início da insuficiência ovariana e nos primeiros 10 anos da menopausa (janela de oportunidades) - devido ao aumento do risco cardiovascular 
Até 60 anos 
Prescrever a menor dose efetiva, começando logo e pelo menor tempo
	Manutenção dos benefícios. 
Início de efeitos adversos.
Perfil de risco e benefício.
Melhora da qualidade de vida.
Preferência da paciente pela via de administração 
Experiência médica. (5 anos)
Não existe definição para duração ou idade máximas.
Dose, via, duração e regime de administração individualizados. 
 
 
Sangramento de causa desconhecida é contraindicação para TH, doença cerebrovascular, CA de mama, meningioma. 
· Indicações de TH 
· Sintomas vasomotores: indicação mais comum → Fogacho 
	Escolha do regime daTH:
· Sem útero: apenas E (Exceção, pacientes com endometriose, pois o estrogênio favorece o crescimento dos focos). 
· Com útero E + P (pacientes com endometriose, mesmo sem útero, precisa da progesterona)
	Escolha da via de administração: 
· Estrogênio: oral ou parenteral (transdérmica - adesiva | Percutânea - gel) 
· Se DM, tabagismo, doença hepática → PAtologias em geral → PArenteral
· COlesterol alto → COmprimido (LDL tende a abaixar)
· Progesterona: oral ou DIU de LNG
· Sindrome genitourinaria
· Estrogênio via creme vaginal (tópico)
· Disfunção sexual: não é indicação isolada de TH + outros sintomas 
· Tibolona: 
	TH com características estrogênicas, progestogênica e androgênica 
Benefícios estrogênicos: ↓ atrofia, sintomas vasomotores, fraturas 
Benefício androgênico: melhora desejo e orgasmo
· Osteoporose: única indicação para TH 
· 1 opção: Bifosfonatos 
· Contraindicações: 
· CA de mama atual ou prévio 
· CA de endométrio 
· Sangramento de causa desconhecida 
· Doenças coronarianas e cerebrovasculares 
· Passado de doença tromboembólica venosa 
· Doenças hepáticas descompensadas 
· Porfiria 
· Lúpus eritematoso sistêmico 
· Meningioma (apenas para progesterona)
· Terapia não hormonal
· Fogachos: Venlafaxina (usada com cautela na HAS) | Paroxetina (Não pode ser usada junto com Tamoxifeno) 
· Sindrome genitourinaria: lumbrificante vaginal
· ↓ Libido: Bupropiona 
· Risco da TH 
· ↑ DCV quando feito fora da janela de oportunidade
· ↑ CA de mama: após o 5° ano da TH, estudo adicionais 
· ↓ CA colorretal
· Consideração final:
· TH indicada para sintomas moderados
· Sintomas vaginais = preferência à TH tópica 
· Não deve ser indicada para proteção cardiovascular 
· Não é indicada para a prevenção de demência ou Alzheimer 
· TH deve ser administrada no menor tempo e dose necessários para alívio dos sintomas. 
Osteoporose
· Definição
· Pode ser primária (decorrente do envelhecimento) ou secundária
· ⚠ Fatores de risco
· Idade avançada 
· Fratura na vida adulta 
· Fratura de quadril em familiar de 1º grau 
· Uso de corticoides 
· Tabagismo 
· Baixo peso corporal 
· Raça branca
· Consumo de cafeína 
· OPAAA: Obesidade não é um fator de risco 
· Rastreio 
CCQ: Saber que o rastreamento de osteoporose é indicado em mulheres de baixo risco a partir de 65 anos
O rastreamento de osteoporose é feito pela densitometria mineral óssea. Para acertar essa questão, você deveria recordar as suas indicações. São elas:
· mulheres com idade igual ou superior a 65 anos e homens com idade igual ou superior a 70 anos, independentemente da presença de fatores de risco;
· mulheres na pós-menopausa e homens com idade entre 50 e 69 anos com fatores de risco para fratura;
· mulheres na perimenopausa, se houver fatores de risco específicos associados a um risco aumentado de fratura, tais como baixo peso corporal, fratura prévia por pequeno trauma ou uso de medicamento(s) de risco bem definido;
· adultos que sofrerem fratura após os 50 anos;
· indivíduos com anormalidades vertebrais radiológicas;
· adultos com condições associadas a baixa massa óssea ou perda óssea, como artrite reumatoide ou uso de glicocorticoides na dose de 5 mg de prednisona/dia ou equivalente por período igual, ou superior a 3 meses.
· ⚠ Diagnóstico 
Escore Z não dá o diagnóstico de osteoporose por si só.
Escore T usado para mulheres na pós menopausa e homens > 50 anos. 
Escore Z para pessoas abaixo < 50 anos.
FRAX
A maioria dos casos de fratura acontece em pessoas que não preenchem o critério diagnóstico da densitometria para osteoporose (escore T ≤ -2,5 DP)
Escore que prediz a probabilidade de risco de fraturas osteoporóticas maiores (úmero, vértebra, antebraço) nos próximos 10 anos
União dos fatores de risco com ou sem a densidade mineral óssea
Tratamento - Drogas mais utilizada
· Mudanças no estilo de vida
· Prática de atividade física de impacto
· Dieta rica em cálcio
· Cálcio e vitamina D
· Bifosfonatos:
· Podem causar esofagite (via oral)
· 1.ª escolha
· Alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato
· Denosumabe: Anticorpo anti-RANK-L
· Raloxifeno
· Grupo dos moduladores dos receptores de estrogênio (SERM)
· Pode causar efeitos vasomotores
· Não aumenta o risco de câncer de endométrio
· TRH: Só se houver outra indicação para reposição hormonal 
· Outro: Teriparatida e romosozumabe ->Agentes anabólicos
 
Distopia Vaginal
Conceitos iniciais 
· Distopia vaginal: descolamento de um órgão de sua posição ou local habitual. Ex inversão uterina.
· Prolapso: Descenso da parede vaginal anterior e/ ou posterior e/ou do ápice vaginal
· Cistocele: deslocamento inferior da bexiga 
· Cistouretrocele: prolapso da bexiga incluindo a uretra 
· Retocele: protrusão do reto pela parede vaginal posterior 
· Enterocele: herniação do intestino delgado para a cavidade vaginal 
· Prolapso uterino: descida do útero em direção ou através do intróito vaginal 
· Eversão da cúpula vaginal após histerectomia prévia 
Anatomia 
· Estruturas de suspensão (SÃO LIGAMENTOS)
· Anteriores → Pubovesicouterinos 
· Laterais → Cardinais ou paramétrios 
· Posteriores → Uterossacros 
Opa! Ligamento redondo não faz parte da suspensão. 
· Estruturas de sustentação (SÃO MÚSCULOS)
· Diafragma pélvico (Elevador do anus (puborrectal, iliococcígeo e pubococcígeo) e coccígeo 
· Diafragma urogenital 
· Fáscia endopélvica 
Fisiopatologias 
· Equilíbrio -> rompimento do equilíbrio = prolapso 
Fatores predisponentes 
· Multiparidade (70%) - principalmente o parto vaginal (não justifica fazer cesariana para prevenção de distopia).
· Antecedentes obstétricos: multiparidade, parto vaginal, fórceps, periodo expulsivo
· Idade > 60 anos
· Raça branca 
· Anomalias congênitas: espinha bífida e agenesia sacrococcígea 
· Fatores constitucionais: obesidade
· Aumento crônico da pressão intra abdominal: DPOC, constipação intestinal 
· Defeitos qualitativos de colágeno: síndromes de Ehlers e Marfan 
· Rotura perineal 
· Alterações neurológicas 
· Enfraquecimento dos ligamentos cardeais 
· Retroversão e médio versão uterinas: aumento crônico da P intra abdominal.
Clínica
· Sensação de peso ou bola ou abaulamento na vagina 
· Incontinência urinária associada
· Sensação de esvaziamento incompleto (urinário ou fecal)
· Frouxidão vaginal (pode dificultar ato sexual)
· Flactus vaginalis 
· Incontinência coital 
· Dor perineal ou pélvica 
· Manobras para redução do prolapso 
Exame físico 
· Deve ser realizado com manobra de esforço (posição ginecológica e ortostática)
· Histerômetro e espéculo (uma das aletas) para quantificar o prolapso 
· Prolapso apenas se deslocamento de ao menos 2 cm da posição habitual do órgão genital
· Maioria dos defeitos são combinados 
Quantificação dos prolapsos 
Estadiamento 
Tratamento por compartimentos ⚠
· Assintomático: não tratamos 
· Prolapso de parede anterior = cistocele
· 80% é por defeito paravaginal: associado com UE 
· Cirurgia: abertura da parede vaginal anterior + plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha média 
· Recidiva: considerar o uso de tela 
· Prolapso de parede posterior = Retocele
· Cirurgia: abertura da parede vaginal posterior + plicatura dos músculos elevadores do anus na linha média. 
· Cirurgia para a correção de rotura do corpo perineal (colpoperineoplastia): Sutura do M. bulboesponjoso e transverso do períneo na linha média 
· Prolapso apical → Prolapso uterino 
· Estádios I e II: Cirurgia de Manchester ou Donald Fothergill 
· Cirurgia: amputação do colo uterino + suturas dos ligamentos cardinais no coto cervical anterior 
· Indicações: alongamento hipertrófico do colo ou pretensões reprodutivas 
· Manchester = manter o útero 
· Estádios III e IV: histerectomia vaginal 
· Risco cirúrgico muito alto: Colpocleise - obliteração da vagina (reservada para mulheres sem vida sexual)
· Tratamento conservador: Pessários - Sós se Risco Cirúrgico alto (múltiplas comorbidades) ou paciente que não quer operar, pois a resposta terapêutica é insatisfatória. 
· Prolapso apical → Prolapso de cúpulavaginal 
· Fixação da cúpula vaginal na aponeurose do m. reto abdominal 
· Colpocleise 
· Sacrocolpopexia 
· Fixação no ligamento sacroespinhoso 
Resumo do tratamento 
· Conservador 
· Fisioterapia 
· Pessários vaginais: pacientes sem condições cirurgicas ou que não desejam a cirurgia 
· Cirúrgico
· Obliterativa 
· Cirurgias mais rápidas e com menor morbidade perioperatória
· Principalmente para defeitos apicais 
· Pacientes sem vida sexual ativa
· Técnicas
· Colpocleise ou cirurgia de LeFort 
· Colpectomia
· Reconstrutiva 
· Defeitos de compartimento anterior - Colpoperineoplastia anterior
· Defeitos de compartimento posterior - Colpoperineoplastia posterior
· Defeitos de compartimento apical
· Pexias: Histeropexia ou Colpopexia 
· Histerectomia vaginal -> estágios III ou IV
Consideração final 
Incontinência urinária 
Conceitos e continência 
· Qualquer perda (exceto crianças) é considerada incontinência.
· Sempre pesquisar a falha na continência. 
· Não faz parte do processo de envelhecimento
· Pode estar associada a prolapsos genitais 
· Continencia urinaria: 
	Enchimento vesical - Simpático ATIVO
	α: contração esfincteriana 
β: relaxa detrusor 
Obs: Parassimpático: inativo 
Simpático → Segurar a urina 
	Esvaziamento vesical - Parassimpático ATIVO
	Simpático: inativo 
Parassimpático: ativo
M3/M2 -> contração do detrusor 
Obs: Simpático inativo 
Parassimpático → Perder a urina 
Fatores de risco
· Idade - frouxidão do assoalho
· ↓ Estrogênio
· Doenças crônicas e resistências: DPOC, DM, AVC, TRM 
· Cirurgias prévias: urológicas e ginecológicas 
· Obesidade 
· História obstétrica parto normal > cesarianas 
· História ginecológica: status hormonal da paciente 
Clínica da perda urinária 
· Incontinência de esforço: tosse, espirro, ao levantar → tem que ser sincrônica ao esforço. 
· Pode ser causada por: 
· Hipermobilidade vesical -> Perda ocorre com pressões intravesicais > 90 mm H₂O
· Defeito esfincteriano intrínseco -> Perda ocorre com pressões intravesicais < 60 mm H₂O
· Bexiga Hiperativa: urgência, polaciúria, noctúria (desejo incontrolável) → Fez o esforço, deu um tempo e esvaziou a bexiga. 
· Fístula (vesico uretrerovaginal): Perda continua para a vagina | Cirurgia pélvica, RT | Cistoscopia (bexiga) | urografia (ureter).
· Transbordamento: lesões neurológicas (esclerose múltipla, trauma neuromodulador) e Diabetes que resulta em neuropatia periférica.
Diagnóstico 
· Exame físico: Avaliar IMC, prolapso e fazer teste de esforço 
· EAS + urocultura: doenças associadas à Incontinência Urinária: cálculos, neoplasias ou corpos estranhos
· Teste do cotonete: Da uretra até a JUV: > 30° entre repouso e esforço 
· USGTV: deslocamento do colo vesical > 10 cm em relação a borda inferior da sínfise púbica 
· Urodinâmica para pacientes sem ITU, que: 
· IUE sem perda no exame físico
· Falha no tratamento clínico 
· Antes da cirurgia IUE ou prolapso grande
· Associação com neuropatias 
· Etapas: 
· Urofluxometria
· Esvaziamento inicial 
· Cistometria 
· Fase do enchimento vesical 
· Não pode haver: atividade detrusora, perda de urina , dor. 
· Estudo miccional: esvaziamento final 
· O normal é que a pressão vesical seja o reflexo da pressão abdominal, significando que não tem reflexo abdominal 
Se houver perda de urina no teste, chamamos de perda de esforço:
Ajuda a diferenciar o mecanismo da incontinência de esforço 
· PPE= pressão de perda ao esforço 
· Hipermobilidade vesical - PPE> 90 cm H2O
· Defeito esfincteriano - PPE< 60 cm de H2O
 Síndrome da urgência ou urge incontinência
OPA! Hiperatividade detrusora é uma contração não inibida visto na urodinâmica, o que é DIFERENTE da Síndrome da bexiga hiperativa (o diagnóstico é clínico).
Tratamento 
IU de esforço/ urgência 
· Conservador/ clínico 
· ↓peso, fisioterapia pélvica, mudanças no estilo de vida (Diminuição do consumo de alimentos com cafeína e frutas cítricas, álcool, tabagismo)
· Farmacológico 
· Duloxetina (IRSN) Não é tratamento de primeira escolha 
· Cirúrgico 
· HV: Padrão ouro atual é o SLING 
· DEI: Padrão ouro SLING (TVT/TOT)
O proprio sling ajuda a posicionar a cistocele (se houver)
Bexiga hiperativa 
· ↓Peso, cafeína e fumo 
· Fisioterapia: cinesioterapia e eletroestimulação
· Medicamentoso:
· Anticolinérgico seletivo para a bexiga: Oxibutinina/ tolterodina/ darifenacina/ Solifenacina -> Contraindicações: arritmias, glaucoma de angulo fechado, gestação e lactação 
· Agonista Beta 3 (primeira linha): 
· Mirabegron 
· Ação direta no detrusor e indireta ↓ liberação acetilcolina 
· Vantagens: mesma eficácia e menos efeitos adversos
· Não indicado na HAS grave 
· Antidepressivos tricíclicos 
Câncer de colo do útero
Epidemiologia - Problema de saúde pública 
· Neoplasia totalmente prevenível 
· A incidência depende do acesso à saúde
· Brasil - Norte, Nordeste e Centro-Oeste
Fatores de risco
· HPV de alto risco
· A persistência da infecção é necessária, mas não suficiente!
· Subtipos 16 e 18 
· Integração do genoma viral na célula hospedeira → Oncoproteína E6 e E7 Inativação de supressores tumorais
· Maior número de parceiro sexuais 
· Coitarca precoce
· Baixo nível socioeconômico
· História de infecção por outras ISTs 
· Estados de imunossupressão ⇨ PVHIV têm maior risco
· Tabagismo ⇨ Fator de risco independente em diversos estudos!
· Uso de anticoncepcionais orais ⇨ Associação controversa
Prevenção primária: Vacinação
· Vacina quadrivalente (16, 18, 6 e 11) No SUS
· Meninas e meninos de 9 a 14 anos - Duas doses
· Mulheres e homens imunossuprimidos de 9 a 45 anos - Três doses (0-2-6 meses)
Prevenção secundária ⚠ Rastreamento no Brasil
· Como? Citologia oncótica ou Papanicolau ou exame preventivo
· Quando? A partir dos 25 anos até os 64 anos
· Nas pacientes com vida sexual ativa
· Rastreamento trienal após dois exames anuais consecutivos sem alterações
· Interromper o rastreamento aos 64 anos se dois exames consecutivos negativos nos últimos cinco anos
· E se a paciente não tiver história de vida sexual? Não há recomendação de coleta de citologia.
· Histerectomia total por doença benigna ⇨ Não há recomendação de coleta de citologia
· Histerectomia total por doença maligna ou história de lesão de alto grau ⇨ Manter o rastreamento com citologia de cúpula vaginal
· Histerectomia parcial ⇨ Manter rastreamento
· E se a paciente estiver grávida? Nada muda no rastreamento e na coleta de citologia
· E se a paciente for histerectomizada?
· E se a paciente viver com HIV?
· Iniciar o rastreio após a sexarca, independentemente da idade
· No primeiro ano: coletar citologia semestral
· Se exames normais: coletar a citologia anualmente
· Se CD4 < 200 Coletar a citologia semestralmente
· Qualquer alteração = colposcopia
⚠ Resultados citopatológicos
· Resultados citopatológicos: o que fazer?
	ALTERAÇÃO
	CONDUTA
	Células escamosas atípicas possivelmente não neoplásicas (ASC-US)
	· Entre 25 e 29 anos ⇨ Repetir em 12 meses
· ≥ 30 anos ⇨ Repetir em 6 meses
· Se a alteração se mantiver Colposcopia
	Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL)
	· Repetir em 6 meses
· Se a alteração se mantiver ⇨ Colposcopia
	Qualquer outra alteração (HSIL ou glandular ou ASC-H?)
	Encaminhar para colposcopia
	Se a alteração for “glandular” 
	Se a colposcopia estiver normal ⇨ Avaliar o canal endocervical
· Escovado endocervical
· Curetagem endocervical
Avaliar o endométrio se > 35 anos ou nos casos de sangramento uterino anormal
· Ultrassonografia transvaginall 
	Se a paciente for HIV
	Qualquer alteração indica colposcopia
⚠ Colposcopia
· Colo do útero na colposcopia
· Epitélio glandular ou colunar - Endocérvice 
· Epitélio escamoso - Ectocérvice
· Junção escamo-colunar (JEC) 
· OPA! Uma colposcopia só é considerada satisfatória se a JEC for visível 
· JEC original ⇨ Área de transição antes da menacme
· Nova JEC ⇨ Área de transição após a exposição do endocérvice na menacme
· Zona de transformação
· Área de metaplasia escamosa
· Principal local de lesões HPV-induzidas· Colposcopia: epitélio escamoso, epitélio colunar e nova JEC 
· Aplicação de ácido acético
· Marca células com grande atividade metabólica ⇨ Acetorreação positiva
· Permite a visualização melhor da JEC e da zona de transformação 
 
· Aplicação de lugol ⇨ Marca as células com grande conteúdo de glicogênio
· Células normais coram em marrom escuro (com muito glicogênio)
· Iodo positivo
· Teste de Schiller negativo
· Células anormais não coram (ficam amareladas)
· Iodo negativo
· Achados colposcópicos anormais
· Indicam a realização de biópsia (resultado histopatológico)
· Biópsia dirigida
· Conduta “ver e tratar”: exérese da zona de transformação antes de biópsia dirigida
· HSIL na citologia
· Achados colposcópicos maiores 
· Ausência de achados suspeitos de invasão
· Achados suspeitos de invasão
· Vasos atípicos
· Lesão exofítica 
· Superfície irregular 
· Necrose e ulceração
· Biópsia
· Neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I) 
· Neoplasia intraepitelial cervical grau II ou III (NIC II ou III) 
· Carcinoma invasor 
Achados da biópsia 
Neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I)
· Sugere infecção pelo HPV
· Alta probabilidade de regressão
· Nova citologia e colposcopia em 6 meses.Seguimento por dois anos com coleta de citopatológico semestral ⇨ Se a lesão persistir: iniciar com os tratamentos destrutivos ou excisionais ou manter seguimento citológico
Neoplasia intraepitelial cervical grau II ou III (NIC II ou III)
· A própria exérese da zona de transformação é curativa
· Margens livres ou comprometidas por NIC I ⇨ Rastreamento com citologia entre 6 e 12 meses e depois anual, por 5 anos 
· Margens comprometidas por NIC II/III ⇨ Citologia e colposcopia semestrais, por dois anos, e depois citologia anual, por 5 anos 
⚠ Estadiamento e tratamento
Tipos histológicos do câncer de colo do útero
· Carcinoma espinocelular ( = carcinoma epidermoide)- 70 - 80% dos casos
· Adenocarcinoma - 20 - 30% dos casos
Principais formas de disseminação
· Disseminação linfática
· Extensão local
Tratamento
· Tumores restritos ao colo do útero ou a vagina superior com < 4 cm ⇨ Possibilidade de tratamento cirúrgico
· Tumores ≥ 4 cm ou que invadem paramétrios ou mais ⇨ O tratamento é quimiorradioterapia
Doenças da vulva
Anatomia da vulva 
⚠ Glândulas de Bartholin
Glândulas de Bartholin ou glândulas vestibulares maiores
· Localizadas lateralmente ao intróito vaginal 
· Produção de secreção lubrificante 
Obstrução do ducto das glândulas
· Bartholinite ou abscesso de glândula de Bartholin ⇨ Infecção por 
· Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, estafilococos, estreptocoos e, principalmente, E. coli 
· Presença de sinais flogísticos e dor acentuada, sem ou com ponto de flutuação, respectivamente
· Antibioticoterapia
Tratamento
· Drenagem simples
· Bartholinectomia
⚠ Líquen vulva
· Principal sintoma Prurido vulvar
· Três tipos de líquen 
· Prurido local intenso Tratamento: corticoide tópico de alta potência Presença de manchas hipocrômicas progredindo do clítoris para pequenos lábios, vestíbulo, região perineal e perianal
· Fator de risco para desenvolvimento de carcinoma espinocelular 
· Prurido local intenso
· Ciclo vicioso “prurido-coçadura”
· Tratamento: corticoide tópico de alta potência + interromper fator desencadeante
· Prurido local intenso
· Único que acomete mucosa vaginal e até mesmo colo do útero
· Mais comum: erosões eritematosas brilhantes
· Tratamento: corticóide tópico de alta potência 
Neoplasia intraepitelial vulvar e câncer de vulva
Doenças do ovário 
Tumores do ovário
 
· Tumores epiteliais do ovário
· São os mais comuns
· Principais tipos de tumores ovarianos cobrados nas provas
· Sua origem ainda é controversa
· Epitélio superficial do ovários
· Tubas uterinas
· Tumores de células germinativas do ovário (TCGO)
· De 20 a 25% das neoplasias ovarianas
· Têm origem nas células germinativas 
· Tumores do estroma do cordão sexual (TECS)
· Pouco comuns
· Possuem capacidade de produzir hormônios
· Puberdade precoce
· Sangramento uterino anormal
· Amenorreia
· Virilização
· Metástases de outros tumores
Diagnóstico diferencial das lesões benignas e malignas dos ovários ⚠
· Ultrassonografia transvaginal - Exame inicial para avaliação de lesões anexiais
· Regras simples de Iota
· Benignas Lesões apenas com características “B”
· Indeterminadas Lesões com características “B” e “M”
· Malignas Lesões apenas com características “M” 
· Regras simples de Iota: características “B” 
· Cisto unilocular de qualquer tamanho
· Componentes sólidos ausentes ou com menos de 7 mm de diâmetro
· Presença de sombra acústica posterior
· Cisto multilocular regular com menos de 10 cm de diâmetro
· Ausência de vascularização ao Doppler
· Regras simples de Iota: características “M” 
· Tumor sólido irregular
· Ascite
· Pelo menos quatro estruturas papilares
· Tumor sólido multilocular irregular, maior diâmetro acima de 10 cm
· Intensa vascularização ao Doppler
Cistos ovarianos funcionais
· Lesões císticas que surgem durante o processo de ovulação
· Folículos ovarianos 
· Estruturas císticas anecóicas diminutas
· Até 2 cm de diâmetro
· Cisto folicular
· Surge quando um folículo não se rompe durante a ovulação 
· Cisto unilocular, com parede fina e regular
· Contraceptivos com progestágenos isolados podem aumentar sua incidência
· Conduta: tranquilizar a paciente e repetir o exame em 2-3 ciclos
· Cisto de corpo lúteo
· Surge após a ovulação 
· Presente durante o primeiro trimestre da gestação - Não é anormal vê-lo em US obstétrico de 1.º trimestre
· Pode ter aspecto variado ao US - Cisto com parede regular pouco espessa e vascularização aumentada (sinal do “anel de fogo”) → pode ser confundido com gestação ectópica e diferenciamos dela pelo beta hcg
· Costumam regredir espontaneamente → Repetir US após 4 a 12 semanas
· Cistos sintomáticos, com mais de 10 cm ou em crescimento → Discutir abordagem cirúrgica
Complicações de cistos ovarianos
· Cisto hemorrágico
· Existe sangramento para o interior do cisto ovariano
· US
· Conduta → Analgesia 
· Clínica
· Assintomática 
· Dor pélvica
· Ruptura de cisto ovariano
· É uma emergencia 
· A ruptura de pequenos cistos foliculares costuma ser assintomática
· A ruptura de cistos hemorrágicos ou de conteúdo sebáceo pode gerar dor intensa
· Clínica
· Dor pélvica súbita e aguda, de moderada a intensa
· Sinais de irritação peritoneal
· Hemoperitônio maciço
· US 
· Lesão anexial com sinais de ruptura de sua cápsula 
· Líquido livre na pelve e cavidade abdominal 
Seta indica o local da ruptura, na maioria das vezes o líquido é sangue na cavidade
· Conduta
· Observação clínica e analgesia
· Ausência de sinais de gravidade
· Estabilidade hemodinâmica
· Hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht) estáveis
· Abordagem cirúrgica
· Instabilidade hemodinâmica
· Hb/Ht em queda → Sangramento ativo
· Tipo de cirurgia
· Pré-menopausa → Cistectomia
· Pós-menopausa → Ooforectomia
· Torção anexial
· Emergência ginecológica → Fatores de risco para torção
· Lesão anexial móvel: Cistos ovarianos grandes | Teratoma maduro de ovário
· Torção anexial prévia
· Anatomia
· Ligamentos suspensores do ovário (infundíbulo pélvico)
· Ligamento útero-ovárico
· Mecanismo de torção
· Vasos linfáticos e venosos são afetados primeiro → Edema ovariano 
· Aumento da pressão tissular → Interrupção do fluxo arterial
· Clínica
· Dor pélvica aguda, com início súbito, de moderada a intensa
· Náuseas e/ou vômitos
· Febre baixa, principalmente se já houver necrose
· Pode haver lesão anexial palpável ao exame físico 
· US
· Aumento do volume ovariano
· Estroma edemaciado
· Folículos ovarianos periféricos
· Sinal do anel folicular
· Doppler variável
· Conduta Cirurgia
· Se o ovário for viável → Distorção + pexia
· Se o ovário não for viável → Ooforectomia + pexia contralateral
Neoplasias ovarianas benignas
Teratoma cístico maduro
· Também conhecido como tumor dermoide de ovário 
· Mulheres entre 20 e 50 anos Neoplasia ovariana benigna mais comum 
· Neoplasia de célulasgerminativas 
· Origem de células germinativas → Presença das três linhagens: Ectoderme | Endoderme | Mesoderme
· Macroscopia
· US
· Conduta → Cistectomia (descola a cápsula, tira o cisto e dá um posto no ovário)
· Complicações
· Torção anexial
· Ruptura → Peritonite granulomatosa
Tumores epiteliais benignos do ovário
Cistoadenoma seroso
· Mulheres de 40 a 60 anos → Mas pode ocorrer em todas as idades
· De 10 a 20% são bilaterais
· Macroscopia 
· US
· Conduta → Cirurgia
Cistoadenoma mucinoso
· Mulheres de 40 a 60 anos Mas pode ocorrer em mulheres mais jovens
· 95% são unilaterais
· Macroscopia 
· Multiloculado 
· Repleto por conteúdo mucoide 
· Pode atingir grandes dimensões
· US
· Conduta → cirurgia devido ao tamanho e risco de complicações
Tumores do estroma do cordão sexual (TECS)
Fibromas 
· Neoplasias sólidas mais comuns 
· Tumores estromais puros 90% são unilaterais 
· Macroscopia:
 
· Mulheres na pós-menopausa 
· Não produzem hormônios
· US
· Conduta - cirurgia 
· Complicação → Síndrome de Meigs 
· Ascite, Lesão aexial 
· Derrame pleural
Tecomas
· Tumores estromais puros 
· Mulheres na pós-menopausa
· Produzem estrogênio que está relacionada a:
· Sangramento pós-menopausa 
· Câncer de endométrio 
· Hiperplasia endometrial
· Macroscopia 
· Conduta → cirurgia
Câncer de ovário
Epidemiologia
· Segundo câncer ginecológico mais comum em países desenvolvidos
· 95% dos casos têm origem epitelial 
· A maioria dos casos é diagnosticada tardiamente 
· Terceiro câncer ginecológico mais comum em países em desenvolvimento
Fatores de risco
· História familiar
· Principal fator de risco - De 20% a 25% têm origem familiar
· Salpingo-ooforectomia redutora de risco 
· Investigação genética é recomendada 
· Síndrome de predisposição hereditária aos cânceres de mama e ovário Mutação de BRCA1 e BRCA2
· Síndrome de Lynch
· Idade avançada 
· Fatores de risco reprodutivos
· Nuliparidade/infertilidade
· Menarca precoce
· Menopausa tardia
· Terapia hormonal na pós-menopausa
Rastreamento → Não existe nenhum método de rastreamento para o câncer de ovário
Fatores protetores
· Gestação e amamentação 
· Uso de dispositivos intrauterinos 
· Laqueadura tubária/salpingectomia 
· Uso anterior de contraceptivos orais
Tipos de câncer de ovário → Tumores epiteliais
Carcinoma seroso de ovário 
· Tipos
· Carcinoma seroso de alto grau 
· Carcinoma seroso de baixo grau
· Geralmente diagnosticado em estágio avançado
· Aumento de CA 125
· Macroscopia
· Tumores grandes e volumosos 
· Lesões exofíticas 
· Metástase macroscópica para peritônio é comum 
· Frequentemente ocorre bilateralmente
· US
Carcinoma mucinoso de ovário
· De 3% a 4% dos carcinomas de ovário 
· Aumento de CEA 
· Geralmente diagnosticado em fase inicial
· Macroscopia
· Dimensão grande 
· Conteúdo gelatinoso e viscoso 
· Frequentemente unilateral 
· Superfície externa lisa
· Multilocular
· Diagnóstico histopatológico não é simples
· Tumores mucinosos podem ter várias origen
· Ovário 
· Intestino 
· Apêndice cecal 
· Estômago
· Quando desconfiar de origem extra ovariana
· Acometimento bilateral
· Superfície ovariana acometida
· Associada à neoplasia de apêndice cecal 
· Ascite mucinosa
Metástases para os ovários → Tumor de Krukenberg uma massa que é metástase de um sítio primário que não é o ovário
· Histologia típica
· Massas sólidas bilaterais
· Sítios primários
· Estômago Mais comum
· Mama 
· Intestino 
· Pâncreas e vias biliares 
Diagnóstico
· Avaliação de sinais e sintomas
· Aumento do volume abdominal (por ascite ou massa tumoral)
· Dor pélvica ou abdominal
· Dificuldade para comer, náusea, anorexia ou saciedade precoce
· Perda de peso
· Alterações intestinais
· Marcadores tumorais → não são diagnosticos, mas auxiliam
· Biomarcadores séricos
· Aumentam na presença de determinadas neoplasias
· Auxiliam no diagnóstico
· Importantes no seguimento após o tratamento
· Exemplos: CA 125 (tumores serosos) e CEA (tumores mucinosos)
Princípios do tratamento do câncer de ovário ⚠
· Como fazer
· O tumor NÃO deve ser puncionado para realizar biópsia
· Cirurgias possíveis
· Avaliação visual de toda a cavidade peritoneal e realização de biópsias peritoneais 
· Citologia de líquido ascítico ou realização de lavado peritoneal 
· Dissecção de linfonodos pélvicos e para-aórticos
· Salpingo-ooforectomia bilateral 
· Histerectomia total
· O estadiamento cirúrgico definirá a necessidade de quimioterapia
· Objetivo
· Presença de doença residual é o principal fator prognóstico
· Retirar cirurgicamente toda a doença macroscopicamente visível
· Tumor muito avançado com baixas chances de citorredução
· Quimioterapia neoadjuvante 
· Cirurgia de intervalo 
· Completar com quimioterapia após a cirurgia
· Quimioterapia (QT) adjuvante
Sangramento pós-menopausa ⚠
· Todo sangramento pós-menopausa deve ser investigado USGTV
· Endométrio < 4 mm tem VPN para câncer de endométrio > 99%
· Paciente sem TRH Endométrio ≥ 4 mm Necessidade de biópsia endometrial
· Padrão-ouro histeroscopia diagnostica 
· Permite a visualização direta da cavidade endometrial
· Permite biópsia dirigida
· Paciente com TRH
· Paciente assintomática ⇨ Investigar se o endométrio for > 8 mm
· Paciente com sangramento ⇨ Investigar se o endométrio for > 5 mm
· Causas de sangramento 
· Atrofia (principal causa)
· A fricção entre as paredes uterinas atróficas promove sangramento
· Conduta ⇨ Observação 
· Pólipos endometriais
· Conduta ⇨ Polipectomia histeroscópica
· Hiperplasia endometrial ⇨ Causa de sangramento uterino anormal e sangramento pós-menopausa ⇨ Risco de evolução para câncer de endométrio
· Fatores de risco
· Exposição ao estrogênio sem oposição de progesterona
· Terapia de reposição hormonal só com estrogênio
· Tumores produtores de estrogênio ⇨ Tumor das células da granulosa
· Ciclos anovulatórios frequente
· Sobrepeso e obesidade ⇨ Conversão periférica de estrogênio
· Fatores de risco reprodutivos
· Menarca precoce
· Menopausa tardia
· Nuliparidade
· Outros fatores de risco
· Idade avançada
· Diabetes
· História familiar
· Uso de tamoxifeno	
· Classificação da hiperplasia endometrial ⇨ Divide a hiperplasia endometrial em dois tipos
· Hiperplasia endometrial benigna ou sem atipias
· Menor risco de progressão para câncer de endométrio
· Na histeroscopia
· Hiperplasia endometrial com atipias ou neoplasia endometrial intraepitelial (NIE)
· Risco aumentado de progressão para câncer de endométrio ⇨ De 30% a 50% dos casos apresentam câncer de endométrio síncrono
· De 30% a 50% dos casos apresentam câncer de endométrio síncrono
· Na histeroscopia
Câncer de endométrio 
· Clínica
· Sangramento uterino anormal 
· Sangramento pós-menopausa
· Ultrassonografia
· Histeroscopia
· Estadiamento
· Histerectomia + salpingo-ooforectomia bilateral
· Omentectomia 
· Avaliação da cavidade abdominal e lavado peritoneal
· Avaliação de linfonodos pélvicos e para-aórticos
· Tratamento - Adjuvante: Radioterapia e/ou quimioterapia
· Quem NÃO precisa fazer
· Tipos endometrióides de graus 1 ou 2
· Casos restritos ao corpo do útero Na invasão inferior a 50% (estágio 1A)
· Quem DEVE fazer ⇨ Todos os outros casos
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