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GINECOLOGIA Ciclo menstrual Eventos principais do ciclo menstrual: · maturação folicular · ovulação · preparação do endométrio para a nidação A ciclicidade se inicia na puberdade, marcada pela telarca, seguida da pubarca e menstruação. O ciclo menstrual é composto por: 1) Maturação do eixo HHO 2) Ciclo ovariano 3) Ciclo uterino 4) Efeito em outros órgãos Eixo HHO O GnRH é secretado em pulsos que variaram de amplitude e de frequência, o que influencia na liberação de FSH e LH Na fase folicular, os pulsos são frequentes, no início de baixa amplitude e alta frequência para a liberação de LH (o pico dele é necessário para a ovulação). Já na fase lútea, há aumento da amplitude dos pulsos e redução da frequência que é um estímulo para a maior liberação de FSH. Inibina B (before)= vem antes da ovulação >> inibe o FSH O FSH estimula a liberação de estrogênio nos ovários e a inibina, que mandam mensagem para a hipófise, inibindo o FSH e estimulando o LH que por sua vez estimula a liberação de progesterona (prepara o endométrio para receber a nidação, deixando ele bem secretor). Se aumentou a progesterona, significa que ovulou. No ovário ocorrem a foliculogênese + esteroidogênese O desenvolvimento folicular se inicia na fase embrionária. A fase antral inicial é uma fase dependente de gonadotrofina. ⇧⇩ A teca é a parte da célula com acesso a vascularização, por isso, lá tem a capacidade de absorver o colesterol. Atenção: O local que ocorre a formação de estradiol é na granulosa Obs: Estradiol é um estrogênio mais potente, que predomina A dominância folicular ocorre nos folículos com um maior número de receptores de FSH, então, mesmo diminuindo a concentração de FSH que ocorre devido ao aumento do estrogênio, isso favorece o desenvolvimento dele. Além disso, há um aumento de receptores de LH nas células da granulosa, o que garante o final do processo de maturação folicular. Atenção: Pico de estradiol é o precursor do pico de LH que é responsável pela ovulação que ocorre após 32- 36 horas após o início da elevação do LH e 10-12 horas após o seu pico máximo. Obs: Há um aumento discreto da progesterona 12 a 24 horas antes da menstruação, o que é importante para o rompimento da parede folicular para a extrusão do óvulo e para deflagrar o pico de FSH no início do ciclo. Atenção: A segunda fase (FASE LÚTEA) do ciclo é FIXA!!! Se não houver a fecundação, há a redução dos níveis de progesterona, estrogênio e a regressão/ involução do corpo lúteo para formar o corpo albicans. Em uma curetagem, se houver lesão de camada basal, haverá sinéquia, aderência intra uterina e amenorreia, acretismos placentários. As sinéquias são uma causa comum de infertilidade. Quando há o aumento do estrogênio (gráfico), há o crescimento/ PROLIFEREÇÃO do endométrio. Se houvesse só a ação do estrogênio, poderia haver uma atipia e uma proliferação acentuada do endométrio. O endométrio, por ação da progesterona, tem um aumento dos vasos sanguíneos. Na menstruação, a camada funcional que descama!!! Efeito em outros órgãos: Mamas: · Fase folicular: Sem alteração aparente · Lútea: Hipertrofia de lóbulos Colo uterino- muco cervical · Folicular: predomina ação do estrogênio → Filância + Cristalização · Lutea: predomina ação da progesterona → muco mais espesso + sem Cristalização Anticoncepção 1) Conceitos fundamentais · Anticoncepção: é a maneira pela qual uma ou mais ações, dispositivos ou medicamentos são utilizados para evitar ou reduzir a chance de uma mulher engravidar. · O planejamento familiar é um direito constitucional do cidadão. · A decisão do método é da paciente, mas o papel do profissional de saúde é apresentar todos os métodos e diante do cenário indicar os mais adequados para a mulher. · A escolha do método envolve a eficácia, inocuidade, aceitabilidade e preferência da paciente, facilidade de uso, reversibilidade, custo, risco e efeitos colaterais, efeitos adicionais. · Índice de Pearl 20 = 20% das usuárias engravidam. · LARC= Diu de cobre, Diu levonorgestrel, implante subdérmico de progestogênio (libera etonogestrel) . Obs: Laqueadura e vasectomia não são, pois são em tese irreversíveis . 2) Comportamentais · Tabelinha/ Ogino- Knaus · A paciente tem que ter ciclo regular · Se diferença entre ciclo amir longo e ciclo mais curto maior que 10 dias = NÃO USAR · temperatura basal · A mulher tem que usar o mesmo método de aferição sempre · Abstinência: Primeira fase até a manhã do quarto dia, que mostrou aumento da temperatura. · Billings/ Muco cervical · Quando maior a finlancia, maior a carga estrogénica, o que é um preditor de um pico de LH. · Tem interferência de corrimentos vaginais. · Abstinência: da perceção do muco até o quarto dia, após a percepção máxima de umidade. · Coito interrompido · Amenorreia da lactação (LAM) · pré requisitos: amamentação exclusiva, amenorreia, até 6 meses 3) Barreira · Condom masculino. Pearl 18 · O Condom femino é melhor para prevenção de Ists. Pearl 21 · Diafragma: Requer treinamento da paciente, associar com espermicida, tem um tamanho ideal para cada paciente. · Geléia espermicida 4) Hormonais · Combinados: oral, injetável mensal, anel vaginal, adesivo transdérmico que são deixados no corpo por 3 semanas, trocando ele. · Só de progesterona: oral, injetável trimestral, implante, DIU de levonorgestrel · Combinados: · É um método anovulatório, atua inibindo FSH e LH, pois mantém os níveis de progesterona e de estrogênio altos. · Tem os efeitos da progesterona: muco mais espesso, dificulta a ascensão dos espermatozóides, tuba com movimentos ciliares alterados, endométrio menos receptivo para a nidação (decidualizado). · O sangramento da pausa não é menstruação · Reduzem a eficácia: Rifampicina e fenitoína, carbamazepina, topiramato · Benefícios: · Alívio da dismenorreia · Regulariza o ciclo · Melhora acne · Redução do risco de CA de mama e ovário · Contraindicação: · Aleitamento (<6 meses), · Hipertensão não controlada · Risco de trombose/ DCV/ Trombofilia hereditária → Não há recomendação de rastrear a trombofilia, exceto se houver recomendação familiar muito forte. · HEPATOPATIAS (Tumor - carcinoma e adenoma- cirrose descompensada, · Uso de medicamentos: rifampicina, anticonvulsivantes (pode usar junto com aco o ácido valpróico) · Atual e passado de câncer de mama. História familiar não é contraindicação · Doença da vesícula atual e colestase com ACO. · Tabagismo > 15 cigarros após 35 anos · DM com vasculopatia · HAS grave, mesmo que controlada. · Enxaqueca com aura, pois a paciente tem aumento do risco de avc isquêmico · Progestogênios Mecanismo de ação: Em relação aos contraceptivos orais contendo apenas progestogênios, a minipílula, especificamente, promove ciclos anovulatórios em cerca de 40% dos casos. Ela age, principalmente, atrofiando o endométrio e tornando o muco cervical mais espesso, alterando a motilidade tubária. A pílula contendo somente desogestrel 75 mcg (Cerazette®) é mais efetiva em inibir a ovulação (97% das usuárias) e apresenta índice de Pearl de 0,3 a 0,8 por 100 mulheres/ano, o mesmo das pílulas combinadas. · Pílula A pílula depende do tipo de progestágeno para ser anovulatório ou não. A minipílula não tem poder anovulatório, já a pílula de progesterona com desogestrel de 45 tem um poder maior de anovulação. A minipílula é composta por levonorgestrel e noretisterona (não é usada na pratica mais). A mulher puérpera pode sair do hospital com desogestrel, ao invés da minipílula. Somente usamos ela diante da ausência de desogestrel. · Injetável trimestral → acetato de medroxiprogesterona A paciente pode apresentar amenorreia, ação androgênica (acne, alopecia), aumento de peso (retenção hídrica), se usada por muito tempo pode reduzir densidade mineral óssea. Tem ação glicocorticoide = ganho de peso · Implante → Etonorgestrel (duram 3 anos) · Dura 3 anos · Vantagens: amenorreia, reduz colicas · Efeitos colaterais: spotting,cefaleia, mastalgia, acne, ganho de peso · Ação: · Inibe a ovulação por bloqueio de LH · Altera o muco cervical · Atrofia o endometrio O spotting ocorre devido a exposição da camada basal, o que ocorre devido a atrofia do endometrio. Quem não pode usar: trombose atual, aleitamento (< 6 semanas) para injetável trimestral, hepatopatias, câncer de mama atual e passado. Obs: Progestágenos com ação androgênica: levonorgestrel -> antitrombogênico Progestágenos antiandrogênicos: ciproterona e drospirenona -> trombogênico 5) DIU/SIU Levonorgestrel · Não é anovulatório em algumas mulheres - Não trata TPM · Espessa muco cervical e reduz crescimento endometrial (5 anos) reduzindo o fluxo menstrual · Tem maior ação androgênica: causa acnes, queda de cabelo · Contraindicação: · CA de mama atual ou anterior · Doença hepática descompensada · História atual de TEV Cobre ou prata · Não é anovulatório!! · Ação irritativa, inflamatória e espermicida (10 anos) Quem não pode usar DIU? Gravidez Sangramento inexplicado Infecção pélvica (cervicite) · DIP atual · BK pélvica · Cervicite purulenta · Pós abortamento · Risco elevado para IST · Alterações uterinas/ expulsão · Anomalias útero cervicais · Mioma com distorção da cavidade · Pós parto entre 3 e 28 dias > Podemos inserir nas primeiras 48 horas do pós parto Cancer ginecologico · Cancer de endometrio, colo uterino >> nenhum diu · Câncer de mama >> Sós não posso o de progesterona. Quando inserir o DIU? Idealmente no período menstrual Até 48 h após o parto OU 4 semanas após Após abortamento se não houver infecção Gestação com DIU: Acompanhar cuidadosamente se os fios não estiverem visíveis Retirar o diu se o fio estiver visível Aumenta o risco de gestação ectópica. Por ele só, não há um aumento do risco DIP em uso de DIU: Na teoria, não é necessário retirar Retirar se não houver melhora após 48H O MS solicita apenas toque bimanual antes da colocação do DIU 6) Esterilização definitiva · 2 médicos têm que assinar o prontuário · Índice de falha da laqueadura 0,5 · Índice de falha da vasectomia 0,1 7) Anticoncepção de emergência/ Anticoncepção pós coital/ Pila do dia seguinte · Prevenção de gravides após a relação sexual que, por alguma razão, foi desprotegida. · O mecanismo de ação depende da fase do ciclo. Efeitos colaterais: náusea, vômito, cefaléia, dor mamária, vertigens Contraindicação: gravidez → não há risco teratogênico. Anticoncepção No puerpério Melhor escolha: desogestrel Pacientes que estão amamentando: após 6 semanas do parto Não lactantes após 3 semanas do parto OPA! E os ACO? Somente após 6 meses em lactantes ou após 3 semanas em não lactantes Sangramentos ginecológicos, Endometriose e Infertilidade Sangramento uterino anormal · É um diagnóstico sindrômico, não etiológico · Relevância clínica · SUA é mais de ⅓ das consultas · Prevalência em 3% a 30% na idade reprodutiva · Maior nos extremos da vida reprodutiva · Definição · Mudança de um padrão de sangramento menstrual com alteração nos últimos 6 meses. · Essa alteração tem que se manifestar por 6 meses. · Parâmetros menstruais anormais ⇨ PALM COEIN · Causas estruturais uterinas · Pólipos · Adenomiose · Leiomioma · Malignidade ou lesões precursoras · Causas não estruturais uterinas · Coagulopatias · Ovulopatias · Endométrio (ex endometrites decorrentes de DIP) · Iatrogênicas (ex sangramento causado por DIU) · Não classificadas (ex sangramento causado por alteração mulleriana) · Sangramento agudo ⇨ necessita de intervenção imediata para cessar o sangramento · Sangramento crônico ⇨ sangramento anormal em volume, duração ou frequência presente por pelo menos 6 meses · Causas por idade: Obs: Na pós menopausa, o endométrio fica muito fino, ou seja, atrófico. Dessa forma, as artérias espiraladas ficam mais expostas sangrando com facilidade. · Etiologia da SUA · Sangramento genital · Esse sangramento pode não ser de origem uterina ⇨ CUIDADO · Sangramento de origem uterina: menstruação e sangramento anormal. · O diagnóstico de sangramento disfuncional é feito após excluir causas orgânicas. · Sangramento uterino não estrutural por disfunção ovulatória ⇨ Nenhuma causa orgânica é verificadas e é um diagnóstico de exclusão. SUD · Ocorre nos extremos da vida reprodutiva · Aproximadamente 20% das pacientes são adolescentes · 50% dos casos situam-se entre 40 e 50 anos. · Mulheres nos 2 primeiros anos após a menarca é muito comum, pois há uma imaturidade do sistema hipotálamo- hipófise- ovário. ⇨ É importante avaliar a menina por pelo menos 2 anos nesse caso para diferenciar ele de SOP. · Próximo da menopausa, pode haver uma claudicação ovariana e uma insuficiência ovariana, com isso todo o eixo não funciona adequadamente, resultando no SUD. · Não são SUD: · Primeira = endometrite que é o primeiro estágio da DIP · Terceira = mancha amarronzada no endométrio é um sinal de adenomiose · Quarto = pólipo endometrial · Quinta = hipertrofia endometrial que é a visualização de um estímulo estrogênico que não é antagonizado pela progesterona. · Coagulopatia · Uso de medicamentos: hormônios, sulpirida, metoclopramida · Tratamento da SUD: com hormônio estrogênio na fase aguda para interromper o sangramento. A terapia de manutenção é feita com progesterona. Se a paciente não responder ao hormônio, temos que rever a causa. · Roteiro investigativo · Perguntas chaves Obs: galactorréia pode indicar hiperprolactinemia que também gera SUA. O sangramento pode ser na vulva ou na vagina. Avaliar o ânus para verificar se há uma hemorroida causando o sangramento. Sempre avaliar os sinais vitais. Privação do estrógeno materno ou mini puberdade ( ativação do eixo) que pode gerar sangramento uterino e telarca precoce. Corrimento ou sangramento. A infecção é inespecífica (se for trichomonas ou gonorreia, é indicativo de abuso) Traumas acidentais raramente tem penetração vaginal Sempre temos medo após a menopausa, pois temos que excluir cancer de endometrio Diante dos sinais, peço os exames Se a paciente está instável na emergência, a curetagem está indicada para essa paciente. Adenomiose Adenomiose → tecido heterotópico endometrial (glandular e estroma) na intimidade do miométrio Definição Classificação · Focal (conjunto focal circunscrito) · Adenomioma · Pode ser confundido com leiomioma · Ocorre junto com a dismenorréia · Difusa (distribuição por todo o miométrio) · Mais comum · Parede posterior é a mais acometida Clínica A dismenorreia é secundária e progressiva. É diferente da dismenorreia que ocorre desde os primeiros ciclos ovulatórios e tem as mesmas características. Diagnóstico RM mostra melhor! Cistos miometriais são muito sugestivos de adenomiose Raios saindo do miométrio são muito sugestivos de adenomiose O diagnóstico definitivo é definido pela histerectomia com avaliação do endométrio. Não é a biópsia. Tratamento Duas medicações que reduzem a inflamação e possibilitam a implantação, permitindo a mulher engravidar: Análogos de GnRh e DIU de progesterona (mirena somente devido a alta concentração de progesterona). Leiomiomatose Definição Risco x Proteção · Tumor benigno + comum · Tem + receptor de estrogênio = estrogênio dependente · Riscos · Menarca precoce · Nuliparidade · Obesidade · Proteção · Tabagismo · Primiparidade precoce · ACO · Tem mais receptor de progesterona · Tem mais receptor de estrogênio · Tem mais receptor de aromatase · Relação com Herança genética · Mais comum na Raça negra > branca · Fatores aterogênicos (HAS) Quadro clínico . Diagnóstico Exames físicos + complementares O USG dá o diagnóstico, mas se ficarmos na dúvida é importante avaliar a epidemiologia. Uma paciente com leiomioma pode ter associado uma endometriose ou uma adenomiose. Na ultrassonografia temos nódulos hipoecóicos. Diante do predomínio do sangramento e da dismenorreia,podemos pensar em: Diante de miomas volumosos ou suspeita de outras ginecopatias, posso pedir RM. Endometriose não dá sangramento uterino, exceto se houver outros acometimentos uterinos. A histeroscopia é o tratamento para os miomas submucosos que tem componentes intramurais. Classificação dos miomas Obs: 0,1 - retirado por histeroscopia. 2 - pode ser retirado por histeroscopia,mas é mais difícil. 3 a 5 - retirado. 7 - pode comprimir vias urinárias adjacentes. Tratamento · Fatores decisórios · Sintoma x desejo de gestar · Medicações no preparo cirúrgico · Reduz o tamanho tumoral, reduz sangramento no perioperatório, melhora os parâmetros hematimétricos (reduz risco de anemia) Obs: Quando o tumor tem a classificação de lasmar 5 a 6 temos que considerar outras vias para o tratamento, como a laparoscópica. O GnRh em excesso simula uma menopausa. Por isso, temos que dar tb um ACO combinado. Isso é importante para que possamos operar o mioma com um tamanho reduzido. Endometriose Definição · Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade e da musculatura uterina, que induz uma reação inflamatória Prevalência Fatores de risco · Exposição a estrógenos · Menacme · Nuliparidade · Primigravidez tardia · Menarca precoce · Menopausa tardia · Refluxo menstrual (uma das teorias que justificam a endometriose) · Ciclos curtos · Fluxo aumentado · Malformações mullerianas · Estenose iatrogênicas · História familiar Fatores que influenciam a endometriose · Genético · Hormonal · Imunológico · Inflamatório Fatores de proteção · Menarca tardia · Multiparidade · Intervalos de lactação prolongada Etiopatogenia · 75 a 90% das mulheres tem regurgitação trans tubária · Efluente menstrual + sistema imune + toxinas Quadro clínico · Dor pélvica crônica + dificuldade para engravidar · Dismenorreia · Dispareunia · Dor para urinar (disúria) · Dor ou dificuldade para evacuar (disquezia) · Dor lombar Diagnóstico · Não existe marcador específicos: CA- 125, TNF alfa, IL-8, VEGF, Glicodelina A. · Dismenorréia = melhor marcador clínico > mulheres que falam em dismenorreia que surgiu ao longo da vida. O toque vaginal é importante para avaliar o acometimento de saco posterior e ligamentos uterosacrais e o toque retal é importante para suspeita de endometriose infiltrativa profunda. O marcador CA125 é importante para avaliar resposta ao tratamento A USGTV faz o diagnóstico diferencial entre endometriose e adenomiose. Pode ser sem ou com preparo (esvaziando a ampola fecal), o que é melhor. Outro exame de imagem que pode ser usado é a RM com preparo. Indicações de laparoscopia, o diagnóstico definitivo é histopatológico · O fato de ter exame normal, não exclui endometriose e não é indicado fazer a laparoscopia para ter o diagnóstico · A laparoscopia é indicada para: exames normais e falha terapêutica/ Suspeita de estádios avançados/ Infertilidade. · Não preciso da laparoscopia para estadiar, posso utilizar o USGTV para isso. Terapêutica · Expectante · Sem sintomas, Sintomas mínimos, Mulheres na perimenopausa. · OBS: Se a mulher na perimenopausa tem endometriose e faz reposição hormonal, pode reativar a doença, causando dor. · Sintomas/ Clínico ⇨ objetivo: melhora a dor/ qualidade de vida. Não é usado para reduzir os implantes!!! · AINES não é tto contínuo para a mulher · ACO/ Progestogênio (dienogest) = estado de pseudogravidez, decidualização do endométrio · Danazol/ Inibidor da aromatase/ análogos de GNRH faz uma pseudomenopausa, o que causa ressecamento vaginal e fogachos. · Cirúrgico · Restaurar a infertilidade · A abordagem cirúrgica é preferencialmente por via minimamente invasiva - Laparoscópica ou robótica → retirada dos focos de endometriose · Preservar o útero e tecido ovariano sadios: tissue redutora · Sucesso terapêutico é cirurgião dependente · Abordagem do endometrioma ovariano - cistectomia laparoscópica → retirada pela cápsula · Tratamento da infertilidade · O tratamento clínico não resolve · Endometriose mínima/ leve: laparoscopia (LSC)→ consegue tratar a doença e a infertilidade com uma taxa grande de sucesso → Os 6 meses pós tratamento cirúrgico é o tempo esperado que a mulher engravide · FIV é cara, dá sintomas colaterais, então não é a primeira escolha para as pacientes com endometriose mínima/leve · Endometriose moderada/ grave: LSC/ FIV · Endometriose ovariana: Cistectomia laparoscópica → pode levar uma diminuição da reserva ovariana funcional, então antes da cirurgia devemos fazer uma avaliação dessa reserva ovariana com hormônio anti mulleriano Dismenorréia Definição · Menstruação difícil/ dolorosa ou dor pélvica associada ao período menstrual · Dismenorréia Primária = Intrínseca = Funcional = Idiopática · Ausência de doença pélvica detectável · Dismenorréia Secundária = Extrínseca = Adquirida = Orgânica · Consequente à ginecopatias/ outras causas Fisiopatologia · Dismenorréia primária · Por conta dos mediadores inflamatórios, uma paciente com dismenorreia primaria pode ter outros sintomas, como mal estar, náuseas, lombalgia. Classificação Obs: a dispareunia na dismenorréia secundária é descrita como um dor profunda a penetração e não no início da penetração. Obs: Miomas, adenomiose e endometriose podem causar dismenorréia secundária Causas de dismenorréia secundária Investigação e tratamento Pólipos endometriais Definição · Projeções glandulares e estromais (lesões em relevo na cavidade uterina) · Características benignas e baixo potencial de malignização (1% com variação de 0,5% a 3%) Clínica · Sinusorragia que é muito comum nos pólipos cervicais + dismenorreia secundária leve (se pólipos mais volumosos). · A paciente também pode ter um sangramento uterino anormal · Pode ser uma causa de infertilidade. Diagnóstico · USG/ Histerossonografia · Definitivo: Histeroscopia Tratamento · Ressecção Histeroscópica = Polipectomia histeroscópica · Pólipos < 1,5 cm na menacme e s/fator de risco para CE => CD: expectante é aceitável Infertilidade · Definição · Ausência de gravidez após 1 anos de coito desprotegido Idade da mulher Tempo para começar investigação < 35 anos 12 meses > 35 anos 06 meses/imediata · Duas a quatro relações por semana. · Dependendo da idade da mulher, podemos antecipar a investigação. · Causas e avaliação · Fatores · Masculina 35% -> disfunção em relação ao espermatozoides · Tuboperitoneal 35% · Ovulatória 15% -> reserva ovariana · Anamnese e exame físico: · Ciclos menstruais regulares ⚠? Suspeita de anovulação · Outros sintomas ou achados de exame físico: · Irregularidades menstruais: · Hipotireoidismo · Hiperprolactinemia (galactorreia) · ⚠ Síndrome dos ovários policísticos -> sinais de hiperandrogenismo · Cirurgias pélvicas anteriores · Infertilidade + dismenorréia + dispareunia -> endometriose ⚠ · Lembrar do ácido fólico 400 mcg/dia para a mulher que está tentando engravidar · Avaliação básica · Espermograma: Alterações mais importantes: · Azoospermia (ausência de espermatozoides) · Oligospermia (redução leve a moderada = 5 a 20 · Teratozoospermia = alteração morfológica > 70% dos espermatozoides · Astenozoospermia = motilidade baixa dos espermatozoides. · Avaliação hormonal: · Irregularidade menstrual - pedir TSH e prolactina · Ovulação - progesterona · Reserva ovariana: FSH e estradiol - · Solicitado apenas nas mulheres > 35 anos e que não conseguem engravidar em 6 meses e com maior risco de diminuição da reserva · Estradiol > 75 indica a baixa reserva · O FSH é o mais usado -> FSH < 10 no 3° - 5° dia = boa reserva · ⚠ O antimulleriano é o melhor, mas não é muito disponível. Pode ser dosado em qualquer fase do ciclo. O valor é mais alto, pois há menos folículos e menos inibina B é produzida. · USGTV com contagem dos folículos antrais ≥ 6 indica boa reserva · Avaliação do fator ovulatório · ⚠ Dosagem de progesterona na fase lútea(21° - 24° dia) > 3-5 indica ovulação · ⚠ USGTV seriada · Biopsia de endometrio na fase lueta (não recomendado) · Fator tuboperitoneal: · ⚠ Histerossalpingografia (HSG) → avaliamos a cavidade e a permeabilidade uterina. · Verifica se as trompas são pérvias por meio do extravasamento de contraste -> prova de Cotte + . · É a avaliação inicial, não é padrão ouro. · Histeroscopia e laparoscopia não são propedêuticas básicas. Somente se a HSG ou USGTV estiverem alteradas. · A laparoscopia é padrão outro para a avaliação das trompas. · Conduta terapêutica Fator masculino · > 5 milhões de espermatozóides - inseminação intrauterina ou coito programado · < 5 milhões de espermatozóides - FIV convencional ou FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) · Hipogonadismo -> tratar com gonadotrofinas · Azoospermia -> doação de sêmen Fator tuboperitoneal · Videolaparoscopia -> Salpingostomia (lise de aderências) · Fertilização in vitro (FIV) -> Se houver hidrossalpinge, está indicada salpingectomia previamente Fator ovariano · Anovulação · Citrato de clomifeno (modulador seletivo de receptores de estrogênio) · Letrozol - inibidor da aromatase (diminui produção de estrogênio, faz feedback + no hipotálamo, liberando FSH, estimulando a ovulação) · Gonadotrofinas - ação ovariana direta · Metformina - tratamento adjuvante da SOP · Falência ovariana - doação de óvulo · Complicações de indução · Gestação múltipla · Síndrome do hiperestímulo ovariano (a paciente responde de uma forma exacerbada) · Aumento da permeabilidade vascular, gerando ascite, derrame pleural, insuficiência hepática e renal · Autolimitado Fator uterino - tratamento conforme a causa · Para essas mulheres, tentamos a inseminação intrauterina ou FIV com ICSI · O estradiol é uma marcador de reserva funcional, mas não é isoladamente. Ele é usado junto com o FSH Obs: A progesterona para saber se a mulher ovula é no 22 dia (segunda fase) Síndrome dos ovários policísticos · Atinge 5-10% das mulheres na menacme · Anovulação crônica hiperandrogênica · É um diagnóstico de exclusão! · Fisiopatologia ⚠: · Aumento da sensibilidade da hipófise ao GnRH · Aumento da amplitude de pulso de LH ⇒ Aumento da produção de androgênios na teca ⇒ leva a atresia dos folículos, o FSH está baixo · Resistencia insulinica · ⇑ da resistência à Insulina e insulina circulante reduz produção hepática de SHBG, resultando em maior testosterona e estrógenos livres, resultando em hiperandrogenismo e acne. · Aumenta a produção de androgênios na teca · Aromatização periférica com produção de estrona · Clínica ⚠: · Anovulação · Irregularidade menstrual (ciclos irregulares) · Amenorreia secundária · Infertilidade · Hiperandrogenismo clínico · Hirsutismo (ferriman ≥ 6) · Acne, seborreia e alopecia · Se sinais de virilização - pensar em neoplasias · Alterações metabólicas · Resistencia insulinica · Sindrome metabolica · Obesidade / existe o fenótipo não obeso · Dislipidemias · Intolerância à glicose/ diabetes · Aumento dos níveis pressóricos · ⚠ Alterações laboratoriais · Aumento de LH, andrógenos ovarianos e adrenais, estrógenos e insulina · FSH normal ou reduzido · SHBG reduzida · Para a exclusão de outras etiologias solicitamos: TSH, prolactina, 17 OH progesterona, cortisol · ⚠ Critérios de Rotterdam (pelo menos 2) · Oligo ou anovulação · Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial) · Ovários policísticos (volume > 10 cm e/ou a contagem ≥ 20) · Tratamento: · Síndrome metabólica · Mudanças no estilo de vida/ perda de peso · Tratar dislipidemia/ hipertensão/ hiperglicemia · Metformina · Restauração da fertilidade · Indutores da ovulação - clomifeno · Proteção endometrial · ACO e progestogenioterapia · Hiperandrogenismo · Anticoncepcional · Ciproterona e drospirenona · Elilenoestradiol que aumenta a SHBG (diminui testosteronas livres) · Garante a proteção · Finasterida · Espironolactona · Risco metabólico/ complicações · DM2 · Obesidade · Síndrome metabólica · Cancer de endometrio · HAS · Dislipidemia · Doença cardiovascular · Diagnósticos diferenciais para anovulação crônica · Tireoidopatias · Disfunção hipotalâmica · S. sushing · HAC de início tardio · Insuficiência ovariana prematura · Hiperprolactinemia · Tumores secretores Amenorréia Conceitos fundamentais · Definição: ausência de menstruação na menacme · Primária: · 14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento de caracteres secundários · 16 anos sem menstruação e com desenvolvimento sexual secundário · 1° telarca (M2) · 2° pubarca · 3° menarca · Secundária: · Sem menstruação por 6 meses nas mulheres com menstruação irregular ou 3 ciclos em mulheres com menstruação regular. · Atraso menstrual: não atinge o limite temporal. · Compartimentos: Primária - roteiro investigativo · Paciente que nunca menstruou · Presença ou ausência de caracteres secundários (mamas desenvolvidas) - se mamas estão desenvolvidas, a parte hormonal está preservada. · Presença ou ausência de útero · Níveis de FSH · Sequência lógica de investigação · 1) Anamnese + exame físico (caracteres sexuais secundários?) · 2) Dosagem de FSH ou avaliação uterovaginal · 3) Primeiras conclusões · 4) · Ausência de caracteres sexuais secundários: · Disgenesia gonadal: cariótipo. · eixo hh: neuroimagem como TC e RM/ teste de GnRH (pouco usado). · Presença de caracteres sexuais secundários: · Vagina curta ou ausente: cariótipo + USG/ RM pelve. · Vagina presente: testes diagnósticos. · Anamnese · Idade · História patológica pregressa · Relações sexuais · Altura/ peso · Hirsutismo/acne · Fácies · Caracteres sexuais secundários · Vulva/ vagina · Colo/ útero/ anexos Caracteres sexuais secundários presentes ? Não Sim FSH ↑ FSH ↓ Avaliação uretovaginal Disgenesia gonadal Hipófise e hipotálamo Vagina (-) ou curta Cariótipo RM/TC ou Teste de GnRh (-) Hipófise (+) Hipotálamo Cariótipo USG pelve RM pelve Secundária - roteiro investigativo · Sequência lógica de investigação · 1 tempo) Anamnese + exame físico + descartar gestação (beta hcg) · 2 tempo) TSH + Prolactina · 3 tempo) Primeiras conclusões + teste da progesterona (P4) · 4 tempo) Teste do estrogênio + progesterona · 5 tempo) Dosagem de FSH · 6 tempo) Neuroimagem ou teste do GnRH · Anamnese: · Idade · HPP/HF · Atraso menstrual · Ciclos irregulares · medicamentos · manipulação uterina · Sinais e sintomas (neurológicos e hipoestrogenismo) · Exame físico · Altura/ peso: IMC >30 ou IMC < 18 · Hirsutismo/ acne · Fácies/ galactorreia · Caracteres sexuais secundários · Vulva/ vagina · Colo/ útero/ anexo · Roteiros investigativos: · 1) Anamnese + exame físico + descartar gestação -> beta Hcg · 2) Solicitar TSH + prolactina Hiperprolactinemia Prolactinoma Medicamentosa Outras Pode ter alterações neurológicas, com diplopia Diagnostico: RM Tto: clínico (cabergolina e bromocriptina) - agonista dopaminergico Metoclopramida Neurolépticos Tricíclicos Ranitidina Anticoncepcionais Gestação Hipotireoidismo Cirrose, IR, Radioterapia, estimulação, estresse · 3) Teste da progesterona - avalia se a paciente produz estrogênio adequadamente e a patência do trato genital de saída · Medroxiprogesterona 10 mg ou acetato de medroxiprogesterona 10 mg, por 5 - 10 dias: · Com sangramento: anovulação · Sem sangramento: seguir roteiro investigativo · 4) Teste do estrogênio + progesterona · Avalia o endométrio e a patência do trato de saída · Estrogênio, 1,25 mg/dia ou valerato de E2 2mg/dia (21 dias) + P4 (5 dias) · Com sangramento - exclui causas uterovaginais - compartimento II, III, IV -> seguir roteiro investigativo · Sem sangramento - alteração do trato genital de saída - compartimento I · 5) Dosagem do FSH - causa ovariana ou central · FSH aumentado (> 20) - causa ovariana - compartimento II · FSH normal ou reduzida (< 5) - hipófise (compartimento III) ou hipotálamo (compartimento IV) · 6) Neuroimagem ou teste do GnRH (= pulsodo GnRH) · Hipotalâmica: FSH e LH aumentados (cerca de 20% dos casos) · Hipofisária: Não há resposta com aumento do GnRH Causas de amenorreia · Primária: · Disgenesia gonadal · Hipogoonadismo de causa hipotalâmica · Ausência de útero, cérvice ou vagina · Septo vaginal ou hímen imperfurado · Doença hipofisária · Secundária: · OBS: Amenorreia não causada por gravidez, lactação ou menopausa (condições fisiológicas: · Ovarianas (principais) · Hipotalâmicas · Hipofisárias · Uterinas Causas de acordo com os compartimentos (Diagnósticos diferenciais) · Hipotalâmicas · tumores: craniofaringioma; · Síndrome de Kallman: amenorreia primária + infantilismo sexual + anosmia (pode haver cegueira para cores); · Estresse, anorexia, exercícios físicos · Hipofisárias · Tumores: prolactinomas · Síndromes de Sheehan: Necrose hipofisária pós parto - pacientes que tiveram sangramento expressivo no pós parto, resultando em má perfusão da hipófise. A paciente apresenta agalactia. · Ovarianas · Síndrome dos ovários policísticos · Insuficiência ovariana prematura: < 40 anos + esgotamento folicular (a paciente tem clínica climatérica - sintoma vasomotor, ressecamento vaginal e irregularidade menstrual) · Síndrome de Savage: folículos com resistência às gonadotrofinas pode ser amenorreia primária ou secundária. · Disgenesia gonadal: principal causa de amenorréia primária. A paciente tem infantilismo sexual e FSH elevado -> Síndrome de Turner (45, X0) é a + comum: pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura. · Obs: disgenesia com Y = retirar a gônada · Uterinas · Malformações mullerianas: Síndrome de MRKH -> 46 XX, vagina curta e sem útero, mas com todas as características femininas. · Síndrome de Asherman: agressão endometrial prévia por curetagem que produz sinéquias uterinas · Hiperplasia adrenal congênita (pode ser precoce que é essa, a perdedora de sal e a forma tardia que faz a ponte com SOP): é a maior causa de genitália ambígua na mulher (pseudohermafroditismo feminino) -> enzima comprometida: redução 21 hidroxilase que gera aumento de 17 - OH progesterona e aumento de androgênios. Síndrome de MRKH x Síndrome da insensibilidade androgênica completa (Morris) Agenesia mulleriana 46,XX Gônadas: ovários normais Clinica: amenorreia primária, com caracteres sexuais secundários, sem útero, vagina curta e pelo normal Defeito receptor androgênico 46 XY (masculino) Gônadas: testículos Clínica: amenorreia primária, mama hipodesenvolvida, sem útero, vagina curta, SEM pelo Mastologia Aspectos gerais · Mama normal · Ductos lactíferos - drenam para a papila · Lobos mamários- compostos por lóbulos mamários · Lóbulos mamários- unidades produtoras de leite · Ligamento de cooper -sustenta a mama · Classificação BI- RADS · Mamografia · Indicado para mulheres > 40 anos com nódulos palpáveis · Limitação: sensibilidade dependente de densidade mamária · A. Mamas predominantemente adiposas · B. Mamas com densidades fibroglandulares esparsas · C. Mamas heterogeneamente densas · D. Mamas extremamente densas - ⚠ Menor sensibilidade · Incidências Incidência crânio-caudal: · Número 1: Quadrante lateral direito · Número 2: Quadrante medial direito · Número 3: Quadrante lateral esquerdoo · Número 4: Quadrante medial esquerdo Incidência médio-oblíqua-lateral (tem que mostrar o músculo peitoral): · Marcação verde: Quadrante superior direito · Marcação azul: Quadrante inferior direito · Marcação amarelo: Quadrante superior esquerdo · Marcação vermelha: Quadrante inferior esquerdo · Classificação BI RADS · BIRADS 2 · Fibroadenoma calcificado - pipoca · Lipoma mamário · Cisto oleoso · Linfonodo intramamário · BIRADS 3 · Nódulos sólidos e não calcificados - Sempre devem ser avaliados também por US de mamas · Agrupamento de calcificações puntiformes · Assimetria focal não palpável · Conduta - Seguimento · ⚠ BI-RADS 4 e 5 · Quando existem características suspeitas · Nódulos com margens não circunscritas e com alta densidade (mamográfica BI-RADS 5) · Calcificações amorfas, heterogêneas grosseiras, pleomórficas finas, lineares finas ramificadas · Assimetrias em desenvolvimento ou distorção arquitetural não associada à cirurgia · Conduta - biópsia · Ultrassonografia · Indicações clássicas · Diferencia lesões císticas e lesões sólidas · Avaliação de nódulos mamários palpáveis · Avaliação complementar de mamografias BI-RADS 0 · Estudo dos ductos nas regiões subareolares · Derrame papilar · Rastreamento complementar à mamografia em pacientes com mamas densas · Recomendada pela Febrasgo · Não recomendado pelo MS · Limitação - Não consegue caracterizar de forma adequada as microcalcificações · ⚠ Lesões císticas · BI-RADS 2 · CD: Esvaziamento com PAAF, se sintomático · Com reforço acústico posterior · BI-RADS 3 · CD: Seguimento · BI-RADS 4 · CD: biópsia · Apresenta sombra acústica posterior · ⚠ Lesões sólidas · Características benignas · Forma redonda, elipsóide ou com até 3 lobulações · Margens bem definidas · Orientação paralela à pele · O que fazer? ⚠ Seguimento · Características malignas · Forma irregular · Margens mal definidas, espiculadas ou microlobuladas · Orientação não paralela à pele · O que fazer? ⚠ Biópsia · Ressonância magnética · Indicações · Rastreamento de mulheres de alto risco para desenvolvimento de câncer de mama · Avaliação de extensão de câncer de mama já diagnosticado · Avaliação de resposta a neoadjuvância no câncer de mama · As três principais etiologias dos nódulos mamários nas provas são: · Lesões císticas · Nódulos benignos · Nódulos suspeitos · Não palpáveis -> Descobertos em exames de imagem de rastreamento de câncer de mama · Investigação de nódulos palpáveis (tripé de investigação) · Exame físico Sugere benignidade Sugere malignidade Consistência fibroelástica Limites bem definidos Superfície lisa e regular Não aderido a planos profundos Consistência endurecida/pétrea Limites mal definidos Superfície irregular Aderido a planos profundos Alterações de pele · Exame de imagem · Exame anatomopatológico · Nódulos benignos: · Tumor phyllodes · Pode ser benigno, maligno ou borderlines · Maior celularidade que fibroadenomas · Cirurgia está sempre indicada - retirar com margem · Fibroadenoma juvenil · Características semelhantes ao tumor phyllodes · Cirurgia está sempre indicada · Comum em mulheres jovens, perto da menarca · Fibroadenoma · Tumores benignos mais comuns da mama · Mulheres jovens · Lesões responsivas a estrogênio · Lesões fibroelásticas, móveis, com superfície regular e não aderidas a planos profundos Câncer de mama · Fator de risco · Sexo feminino · Idade · Obesidade na pós-menopausa · Irradiação do tórax antes dos 30 anos · Consumo excessivo de álcool · Densidade mamária alta · Primeira gestação > 30 anos · Ausência de amamentação · Fatores familiares - Síndrome da predisposição genética ao câncer de mama e de ovário (HBOC) · Maior exposição ao estrogênio · Nuliparidade · Menarca precoce · Menopausa tardia · Reposição hormonal: · Estrogênio + progesterona · Tibolona · Testosterona · Rastreamento · População de risco habitual - mamografia ⚠ · Ministério da Saúde ⇨ Bienal - mulheres de 50 a 69 anos · Sociedade Brasileira de Mastologia ⇨ Anual - mulheres de 40 a 69 anos · Febrasgo e CRB ⇨ Anual - mulheres de 40 a 74 anos · Mulheres com alto risco · Quem são? · Pacientes com lifetime risk calculado por modelos matemáticos ≥ 20% · Pacientes com mutações genéticas que aumentem o risco de câncer de mama (ex.: BRCA1 e BRCA2) · Pacientes que receberam radiação no tórax entre 10 e 30 anos de idade (ex.: tratamento de linfoma) · Pacientes com lesões proliferativas (hiperplasia lobular atípica, carcinoma lobular in situ, hiperplasia ductal atípica) ou com história pessoal de câncer de mama (carcinoma ductal in situ e carcinoma invasor) · Como rastrear? · Como prevenir: · Controle de peso · Dieta e atividade física regular · Interrupção do tabagismo e moderaçãono consumo de álcool · Cirurgias redutoras de risco: Adenoidectomias bilaterais redutoras de risco e Salpingo-oforectomia bilateral redutora de risco · Quimioprevenção ⇨ pacientes com lesões precursoras · Classificação dos CAs de mama · Carcinoma In situ - Proliferação de células neoplásicas sem ruptura da membrana basal → O principal é o carcinoma ductal in situ (CDIS) · Carcinoma invasor · Proliferação de células neoplásicas com ruptura da membrana basal · Comprometimento linfonodal e metástases são comuns ao diagnóstico · Edema e eritema em casca de laranja · Fatores prognósticos: · Tamanho tumoral · Acometimento linfonodal · Grau histológico · Invasão angio vascular · Tipos histológicos mais comuns · Carcinoma ductal invasor → Mais comum · Carcinoma lobular invasor → Menos comum · Classificação molecular · Receptor hormonal positivo - ⚠ Terapia hormonal · Inibidor de aromatase - Anastrozol → Paciente pós menopausa · Moduladores seletivos do receptor de estrogênio - Tamoxifeno · Ki67 - associado a maior proliferação celular · Tratamento · Cirurgia da mama · Mastectomia - tumores grandes (antes tentam neoadjuvância) · Cirurgia conservadora ⚠ · Critérios · Tumor < 20% do volume da mama · ⚠ Disponibilidade de radioterapia adjuvante · Desejo da paciente · ⚠ Contraindicações absolutas · Microcalcificações extensas e difusas · impossibilidade de margens livres · Lesões muito grandes em relação ao volume da mama · Radioterapia torácica prévia · Avaliação da axila · Axila clinicamente positiva → Esvaziamento axilar (EA) · Axila clinicamente negativa → ⚠ Biópsia de linfonodo sentinela (BLS) · Radioterapia · ⚠ Sempre após cirurgia conservadora da mama · Tumores localmente avançados ou tumores com > 5 cm (T3 ou T4) · Linfonodos axilares positivos · Margens cirúrgicas comprometidas · Terapia sistemica · ⚠ Hormonioterapia - Tumores que expressam receptor de estrogênio · ⚠ Terapia-alvo anti-HER2 - Tumores HER 2 positivos · Quimioterapia - Tumores triplo-negativos Mastalgia · Classificação · Cíclica · Acíclica · Mastalgia cíclica · Orientação verbal - não é câncer · Medidas de estilo de vida · Medicações · Leve - analgésicos e anti-inflamatórios · Intensa - Tamoxifeno · Mastalgia acíclica (unilateral e localizada) · Mamária · Hipertrofia mamária · Cistos · Ectasia ductal · Mastites · Síndrome de Mondor · Conduta - Tratar a causa específica · Extramamária · Dor muscular · Cistos · Herpes-zóster · Causas cardíacas · Síndrome de Tietze → Inflamação da articulação costocondral · DRGE · Conduta - Tratar a causa específica Descarga papilar · Definição: Secreção papilar fora do ciclo gravídico-puerperal · Anamnese + exame físico - A descarga papilar é suspeita se for/ocorrer · Unilateral · Espontânea · Uniductal · Com nódulo associado · Em pacientes idosas · Em homens · Coloração · Sanguinolento ou serossanguinolento · Transparente ou “água de rocha” ISTS Síndrome do corrimento genital Síndrome do corrimento uretral Síndrome da úlcera genital Síndrome da verruga genital Síndrome do corrimento genital do TGI Vulvovaginites · Quatro pontos cruciais: clinica, ph, teste das aminas, exame microscópico Vaginose bacteriana · Agente: Polimicrobiana (gardnerella vaginalis) · Quadro clínico: · Metade é assintomática · Odor fétido, piora após o coito e menstruação · Corrimento acinzentado e homogêneo (não aderente) · Diagnóstico -> critérios de Amsel (3 de 4) · Teste das aminas: positivo · Exame a fresco: clue cells · pH> 4,5 · Clínica: corrimento branco acinzentado, homogêneo, fino · MS: NUGENT (gram) -> padrão ouro · Tratamento · Oral: metronidazol 350 mg, 2 cp VO, 12/12h por 7 dias · Creme vaginal: metronidazol gel vaginal 100 mg/g, 1 aplicador, via vaginal, por 5 dias. · Obs: a paciente deve fazer uma abstinência alcoólica 24-48 antes e após o uso · Não precisa tratar parceiro ou rastrear outras ISTs Candidíase vulvovaginal · Agente: candida sp · Fatores de risco: gravidez, obesidade, ACO de alta dose, corticóide, imunossupressão, hábitos de higiene, vestuario, antibióticos, DM descompensado · Clínica: · Corrimento: branco, sem odor,a deferido, grumoso · Sinais inflamatórios: prurido, disúria, dispareunia, edema, hiperemia · Diagnóstico · Exame a fresco: hifas · ph < 4,5 - ácido · Tratamento · Creme vaginal: miconazol (por 7 dias) ou nistatina (por 14 dias) · Oral: fluconazol 150mg e itraconazol · Gestante: tratamento tópico · Só tratar parceiro sintomático · Candidíase recorrente · > 4 episódios por ano · Fluconazol 150 mg, D1, D4, D7 + 1 comprimido por semana por 6 meses. Tricomoníase · Agente: trichomonas vaginalis · Quadro clínico: · Corrimento: abundante, bolhoso, com mau cheiro, purulento · Sinais inflamatórios: irritação, hiperemia, colpite (framboesa) · Diagnóstico: · Teste das aminas: positivo · Exame a fresco: protozoário flagelado · Tratamento: · Oral: · Metronidazol 400mg, 5 comp VO, dose única · Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos VO, 12/12 7 dias ou tinidazol · Não fazer creme · Fazer abstinência alcoólica antes e depois · Convocar parceiro · Tratar gestantes, pelo risco de aminorex e parto prematuro Diangosticos diferencias · Vaginite descamativa · Diagnostico: conteudo purulento, ph alcalino · Predominio de células profundas, basais e parabasais · Aumento do PMN, flora vaginal tipo 3 -> coco gram + · Tratamento> clindamicina creme a 2%, 5g via vaginal, por sete dias · Vaginose citolítica · diagnóstico: leucorreia, prurido, Ph <4.5 · Sem patogenos á microscopia, aumento dos lactobacilos e citolise · Tratamento: alcalinização com bicarbonato · Vaginite atrófica · Diagnóstico: amarelado, prurido, ph > 5 · Sem patógenos à microscopia · Aumento de polimorfonucleares e de células basais · Tratamento: estrogênio Cervicites e uretrites · Obs: para uretrite, o gram é viável. Se negativo para diplococo gram negativo intracelular o tratamento: clamídia. Se positivo, o tratamento é para gonococo + clamídia · Agente: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis · Fatores de risco: coitarca precoce, IST/ DIP prévias/ Parceiros com IST/ · Cinica/ Diagnostico: · Corrimento cervical ou uretral purulento · Sangramento e dor no intercurso sexual, colo hiperemiado e que sangra facilmente · Dispareunia · Tratamento · Gonococo - ceftriaxona 500mg IM · Clamídia- Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única (melhor aderência ao tto) OU Doxiciclina 100mg VO, 2x dia por 7 dias (dá muito efeito colateral, mas é melhor para tratar clamídia) · Complicação: DIP Síndrome do corrimento genital do TGS Doença inflamatória pélvica · Agentes primários: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis · Fatores de ris: IST prévias, coitarca precoce, tampão, ducha e alto número de parcerias · Diagnóstico: 3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1 critério elaborado · Critérios mínimos ou maiores: DOR: hipogástrica + anexial + mobilização do colo · Critérios menores ou adicionais: Febre, leucocitose, VHS/ PCR aumentados, cervicite, comprovação de gonococo, clamídia e micoplasma · Critérios elaborados ou definitivos (vejo a doença): Endometrite (HTP), ATO ou abscesso no FDS (USGTV/ RM) ou DIP na laparoscopia · Tratamento · Ambulatorial (Critérios de MONIF 1) - DIP não complicada e reavaliar a paciente em 48 horas · Hospitalar (MONIF> 1) · Gravidez · Ausência de melhora após 72h · Intolerância ou baixa adesão ao tto · Estado geral: febre, vómitos · Dificuldade na exclusão de emergência cirurgica (apendicite) · Tratamento cirúrgico · Falha no tratamento clínico · Massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar de tratamento · Suspeita de rotura de ATO - tratamento de ATO · Abscesso de fundo de saco de Douglas · Hemoperitônio · Tratamento - situações especiais · Parceiros dos dois meses pré DIP - Ceftriaxona 500 mgIM + Azitromicina 1g VO, DU · Adoslescente - não requerem internação · Gestante - internada com ATB terapia de amplo espectro · Complicações: · Precoces: Abscesso tubo ovariano · Fase aguda da SFHC · Morte · Tardias· Dispareunia · Dor pélvica crônica · Infertilidade · Prenhez ectópica · Fase crônica - aderências em cordas de violino Síndrome das Úlceras Genitais · Três perguntas práticas sobre as úlceras: Múltiplas? Dolorosas? Adenopatia ou fistulização? Sífilis · Agente: Treponema pallidum · Formas clínicas · Primária: cancro duro -> úlcera única, indolor · Secundária -> condiloma plano, rosea silidies, madarose · Terciária: Gomas, tabes dorsalis e aneurisma aórtico · Diagnóstico · Laboratorial · Treponêmico (teste rápido): positiva primeiro, podendo permanecer positivo pelo resto da vida · Não treponêmico (VDRL): positiva em 1-3 semanas, pode negativar ou cair · Precisamos de ambos para o diagnóstico · Em situações especiais, como gestantes, com um teste positivo, já fazemos a primeira dose. · Tratamento - Benzilpenicilina benzatina · Primária/ secundária/ latente recente: 1 dose de 2.4 milhões UI, IM · Terciária/ latente tardia/ duração indeterminada (> 1 ano): 3 doses de 2,4 milhões UI, IM · Controle de cura · VDRL mensal em gestantes · Se gestante com alergias, fazer a dessensibilização em ambiente hospitalar · Tratamento inadequado na gestação · Incompleto ou com outra medicação · Iniciada há menos de 30 dias do parto Herpes genital · Agente: herpes simplex tipo 2 (genitais) e tipo1 (orais) · Clinica diagnostico: vesículas e úlceras dolorosas, fundo limo, adrenopatia dolorosa que não fistuliza · Tratamento: · Primoinfecção/ recorrência: Aciclovir 200 mg, 2 comprimidos, 3x/ dia por 7-10 dias · Suspensão: Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, 2x/ dia por 6 meses: se > 6 episódios/ ano · Tratamento em gestantes · Igual, mas avaliar aciclovir em IG> 36 semanas · Se lesão ativa, a indicação é de cesárea Cancro mole ou cancróide · Agente: Haemophilus ducreyi. · Clinica: Úlceras multiplas, dolorosas, fundo sujo e adenopatia que fistuliza por orificio único · Tratamento · 1° Azitromicina 500 mg, 2 comp, VO, dose única · 2° Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única Linfogranuloma venéreo · Agente: Chlamydia Trachomatis L1,L2.L3 · Clínica: Pápula/ úlcera indolor, adenopatía dolorosa, fistuliza bico de regador · Tratamento: · 1° Doxiciclina VO 2x/dia por 21 dias · 2° Azitromicina 500mg, 1x/semana por 21 dias Donovanose · Klebsiella granulomatis · Clinica: úlcera em espelho, indolor, crônica/ Biopsia com corpúsculos de Donovan · Tratamento: Azitromicina/ Doxiciclina Violência sexual · Condutas burocráticas · Acolhimento à vítima · Paciente: direito a lavrar um BO e de se submeter ao exame de corpo de delito · Prof. de saúde: comunicar em formulario eletronico à autoridade policial em caso de indicios ou confirmalçao do crime de estupro -> para questão epidemiologica. · Notificação compulsória no SINAN · Notificação ao conselho tutelar ou vara da infância e juventude -> crianças < 12 anos e adolescentes · Profilaxia IST nao virais -> prazo de 14 dias para fazer após a ocorrência (Azitromicina Benzilpenicilina Ceftriaxona) · Sífilis: Penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM · Gonorreia: Ceftriaxona 500mg IM · Inf. clamídia / Cancróide: Azitromicina 1g, VO · Tricomoníase: Metronidazol 2g,VO · Profilaxia de IST virais -> · HIV : Tenofovir + lamivudina + Dolutegravir (TDF+ 3TC +DTG) · Início até 72 horas, por 28 dias · Hepatite B · Exposição de risco ou desconhecimento do agressor: fazer os 2 · Vacinação 0,1 e 6 meses, deltóide · Imunoglobulina: glúteo · Início até 24-48h, máx em 14 dias - 0,06 ml/kg/IM · Anticoncepção de emergência · Mulheres e adolescentes expostas à gravidez - contato certo ou duvidoso com semen independente do período do ciclo menstrual em que se encontram que tenham tido a primeira menstruação e que estejam antes da menopausa · Usar levonorgestrel de emergência 1,5 mg, VO < 72h · Pode ser feito em até 5 dias após o ato · Procedimento de interrupção · Termo de relato circunstanciado: assinado pela gestante perante dois profissionais de saúde · Parecer técnico: médico- anamnese, exame físico, USG, exame ginecológico · Termo de aprovação de interrupção: atenção e avaliação especializada por parte da equipe de saúde multiprofissional (+ de 3 integrantes) · Termo de responsabilidade · Termo de consentimento: Climatério · Conceitos importantes · Climatério: Início com ↓ da função ovariana até a senectude · Irregularidade menstrual → manifestação inicial · Fogacho → 80% · Perimenopausa: Irregularidade menstrual: 12 meses após a menopausa · Menopausa: DUM → diagnóstico retrospectivo = 12 meses de amenorréia · Pós menopausa: Início 12 meses após a última menstruação até os 65 anos · Senectude: Início a partir dos 65 anos · Fisiopatologia do climatério · Perimenopausa · Menopausa: · Diagnóstico: clínico = não precisa dosar o FSH · Dosagem de FSH: · Achado típico: FSH > 40 | E2 < 20 · Pós menopausa · Clinica: Hipoandrogenismo · Sintomas vasomotores · Súbita sensação de calor intenso, que começar no tronco superior e face e se generaliza; pode ser seguida de avermelhamento na pele e sudorese intensa; os episódios duram de dois a quatro minutos · Pode ter associação com: taquicardia e ansiedade · Pioram no período noturno · Acometem até 80% das pacientes na transição menopausal · Alteração do humor · Alteração corporal e metabólica e cardiovasculares · O estrogênio protege os vasos do processo de aterosclerose, a queda do estrogênio aumenta a DCV · Alteração do sono - os sintomas vasomotores ocorrem durante a noite · Alteração em fâneros e pele · Alteração articular e óssea - risco para a osteoporose · Quando passa do climatério (após 65 anos) pedimos densitometria para todo mundo. · Diminuição da produção óssea e aumento da reabsorção (na menopausa, devido a queda de estrogênio, há o aumento da reabsorção). · Alterações atróficas uro genitais e sexuais: ressecamento, urgência, perda urinária. Há uma maior predisposição para ITU. · Avaliação pré e durante a TH (Rastreamento de doenças) ⚠ Antes do início da TH Durante o uso da TH Anamnese + Exame físico Exames laboratoriais (GJ + lipidograma) Mamografia Obs: algumas fontes incluem USG TV Avaliação dos fatores de risco DCV Lipidograma: anual, se TH VO GJ: intervalo de 3 anos (consenso brasileiro) MMG: anual USGTV: SUA pós TH, THE, alto risco para CE Outras fontes: USGTV anual + sangue oculto + cito + DXA Obs: um dos benefícios da densitometria óssea é decidir o grau de benefício que a paciente terá com a TRH. · Grandes divergências entre recomendações · Três neoplasias · Câncer de mama: Mamografia · Câncer de colo de útero: Citologia · Câncer colorretal: Pesquisa de sangue oculto nas fezes | Colonoscopia · Síndrome metabólica · Dislipidemia: Lipidograma · Hipertensão arterial: Medida da pressão arterial · Diabetes: Glicemia de jejum | Hemoglobina glicosilada · Tabagismo · Infecções sexualmente transmissíveis · Osteoporose: Densitometria óssea · TH Início Tempo Iniciamos quando há sintomas que atrapalham as atividades diárias da paciente Quando iniciar - se é para começar, começa logo. Quando iniciada tardiamente, aumenta o RCV. Iniciar no climatério! E não após menopausa. Se a paciente tiver sintomatologia suficiente para começar antes da menopausa, devemos iniciar Ausência de contraindicação Início da insuficiência ovariana e nos primeiros 10 anos da menopausa (janela de oportunidades) - devido ao aumento do risco cardiovascular Até 60 anos Prescrever a menor dose efetiva, começando logo e pelo menor tempo Manutenção dos benefícios. Início de efeitos adversos. Perfil de risco e benefício. Melhora da qualidade de vida. Preferência da paciente pela via de administração Experiência médica. (5 anos) Não existe definição para duração ou idade máximas. Dose, via, duração e regime de administração individualizados. Sangramento de causa desconhecida é contraindicação para TH, doença cerebrovascular, CA de mama, meningioma. · Indicações de TH · Sintomas vasomotores: indicação mais comum → Fogacho Escolha do regime daTH: · Sem útero: apenas E (Exceção, pacientes com endometriose, pois o estrogênio favorece o crescimento dos focos). · Com útero E + P (pacientes com endometriose, mesmo sem útero, precisa da progesterona) Escolha da via de administração: · Estrogênio: oral ou parenteral (transdérmica - adesiva | Percutânea - gel) · Se DM, tabagismo, doença hepática → PAtologias em geral → PArenteral · COlesterol alto → COmprimido (LDL tende a abaixar) · Progesterona: oral ou DIU de LNG · Sindrome genitourinaria · Estrogênio via creme vaginal (tópico) · Disfunção sexual: não é indicação isolada de TH + outros sintomas · Tibolona: TH com características estrogênicas, progestogênica e androgênica Benefícios estrogênicos: ↓ atrofia, sintomas vasomotores, fraturas Benefício androgênico: melhora desejo e orgasmo · Osteoporose: única indicação para TH · 1 opção: Bifosfonatos · Contraindicações: · CA de mama atual ou prévio · CA de endométrio · Sangramento de causa desconhecida · Doenças coronarianas e cerebrovasculares · Passado de doença tromboembólica venosa · Doenças hepáticas descompensadas · Porfiria · Lúpus eritematoso sistêmico · Meningioma (apenas para progesterona) · Terapia não hormonal · Fogachos: Venlafaxina (usada com cautela na HAS) | Paroxetina (Não pode ser usada junto com Tamoxifeno) · Sindrome genitourinaria: lumbrificante vaginal · ↓ Libido: Bupropiona · Risco da TH · ↑ DCV quando feito fora da janela de oportunidade · ↑ CA de mama: após o 5° ano da TH, estudo adicionais · ↓ CA colorretal · Consideração final: · TH indicada para sintomas moderados · Sintomas vaginais = preferência à TH tópica · Não deve ser indicada para proteção cardiovascular · Não é indicada para a prevenção de demência ou Alzheimer · TH deve ser administrada no menor tempo e dose necessários para alívio dos sintomas. Osteoporose · Definição · Pode ser primária (decorrente do envelhecimento) ou secundária · ⚠ Fatores de risco · Idade avançada · Fratura na vida adulta · Fratura de quadril em familiar de 1º grau · Uso de corticoides · Tabagismo · Baixo peso corporal · Raça branca · Consumo de cafeína · OPAAA: Obesidade não é um fator de risco · Rastreio CCQ: Saber que o rastreamento de osteoporose é indicado em mulheres de baixo risco a partir de 65 anos O rastreamento de osteoporose é feito pela densitometria mineral óssea. Para acertar essa questão, você deveria recordar as suas indicações. São elas: · mulheres com idade igual ou superior a 65 anos e homens com idade igual ou superior a 70 anos, independentemente da presença de fatores de risco; · mulheres na pós-menopausa e homens com idade entre 50 e 69 anos com fatores de risco para fratura; · mulheres na perimenopausa, se houver fatores de risco específicos associados a um risco aumentado de fratura, tais como baixo peso corporal, fratura prévia por pequeno trauma ou uso de medicamento(s) de risco bem definido; · adultos que sofrerem fratura após os 50 anos; · indivíduos com anormalidades vertebrais radiológicas; · adultos com condições associadas a baixa massa óssea ou perda óssea, como artrite reumatoide ou uso de glicocorticoides na dose de 5 mg de prednisona/dia ou equivalente por período igual, ou superior a 3 meses. · ⚠ Diagnóstico Escore Z não dá o diagnóstico de osteoporose por si só. Escore T usado para mulheres na pós menopausa e homens > 50 anos. Escore Z para pessoas abaixo < 50 anos. FRAX A maioria dos casos de fratura acontece em pessoas que não preenchem o critério diagnóstico da densitometria para osteoporose (escore T ≤ -2,5 DP) Escore que prediz a probabilidade de risco de fraturas osteoporóticas maiores (úmero, vértebra, antebraço) nos próximos 10 anos União dos fatores de risco com ou sem a densidade mineral óssea Tratamento - Drogas mais utilizada · Mudanças no estilo de vida · Prática de atividade física de impacto · Dieta rica em cálcio · Cálcio e vitamina D · Bifosfonatos: · Podem causar esofagite (via oral) · 1.ª escolha · Alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato · Denosumabe: Anticorpo anti-RANK-L · Raloxifeno · Grupo dos moduladores dos receptores de estrogênio (SERM) · Pode causar efeitos vasomotores · Não aumenta o risco de câncer de endométrio · TRH: Só se houver outra indicação para reposição hormonal · Outro: Teriparatida e romosozumabe ->Agentes anabólicos Distopia Vaginal Conceitos iniciais · Distopia vaginal: descolamento de um órgão de sua posição ou local habitual. Ex inversão uterina. · Prolapso: Descenso da parede vaginal anterior e/ ou posterior e/ou do ápice vaginal · Cistocele: deslocamento inferior da bexiga · Cistouretrocele: prolapso da bexiga incluindo a uretra · Retocele: protrusão do reto pela parede vaginal posterior · Enterocele: herniação do intestino delgado para a cavidade vaginal · Prolapso uterino: descida do útero em direção ou através do intróito vaginal · Eversão da cúpula vaginal após histerectomia prévia Anatomia · Estruturas de suspensão (SÃO LIGAMENTOS) · Anteriores → Pubovesicouterinos · Laterais → Cardinais ou paramétrios · Posteriores → Uterossacros Opa! Ligamento redondo não faz parte da suspensão. · Estruturas de sustentação (SÃO MÚSCULOS) · Diafragma pélvico (Elevador do anus (puborrectal, iliococcígeo e pubococcígeo) e coccígeo · Diafragma urogenital · Fáscia endopélvica Fisiopatologias · Equilíbrio -> rompimento do equilíbrio = prolapso Fatores predisponentes · Multiparidade (70%) - principalmente o parto vaginal (não justifica fazer cesariana para prevenção de distopia). · Antecedentes obstétricos: multiparidade, parto vaginal, fórceps, periodo expulsivo · Idade > 60 anos · Raça branca · Anomalias congênitas: espinha bífida e agenesia sacrococcígea · Fatores constitucionais: obesidade · Aumento crônico da pressão intra abdominal: DPOC, constipação intestinal · Defeitos qualitativos de colágeno: síndromes de Ehlers e Marfan · Rotura perineal · Alterações neurológicas · Enfraquecimento dos ligamentos cardeais · Retroversão e médio versão uterinas: aumento crônico da P intra abdominal. Clínica · Sensação de peso ou bola ou abaulamento na vagina · Incontinência urinária associada · Sensação de esvaziamento incompleto (urinário ou fecal) · Frouxidão vaginal (pode dificultar ato sexual) · Flactus vaginalis · Incontinência coital · Dor perineal ou pélvica · Manobras para redução do prolapso Exame físico · Deve ser realizado com manobra de esforço (posição ginecológica e ortostática) · Histerômetro e espéculo (uma das aletas) para quantificar o prolapso · Prolapso apenas se deslocamento de ao menos 2 cm da posição habitual do órgão genital · Maioria dos defeitos são combinados Quantificação dos prolapsos Estadiamento Tratamento por compartimentos ⚠ · Assintomático: não tratamos · Prolapso de parede anterior = cistocele · 80% é por defeito paravaginal: associado com UE · Cirurgia: abertura da parede vaginal anterior + plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha média · Recidiva: considerar o uso de tela · Prolapso de parede posterior = Retocele · Cirurgia: abertura da parede vaginal posterior + plicatura dos músculos elevadores do anus na linha média. · Cirurgia para a correção de rotura do corpo perineal (colpoperineoplastia): Sutura do M. bulboesponjoso e transverso do períneo na linha média · Prolapso apical → Prolapso uterino · Estádios I e II: Cirurgia de Manchester ou Donald Fothergill · Cirurgia: amputação do colo uterino + suturas dos ligamentos cardinais no coto cervical anterior · Indicações: alongamento hipertrófico do colo ou pretensões reprodutivas · Manchester = manter o útero · Estádios III e IV: histerectomia vaginal · Risco cirúrgico muito alto: Colpocleise - obliteração da vagina (reservada para mulheres sem vida sexual) · Tratamento conservador: Pessários - Sós se Risco Cirúrgico alto (múltiplas comorbidades) ou paciente que não quer operar, pois a resposta terapêutica é insatisfatória. · Prolapso apical → Prolapso de cúpulavaginal · Fixação da cúpula vaginal na aponeurose do m. reto abdominal · Colpocleise · Sacrocolpopexia · Fixação no ligamento sacroespinhoso Resumo do tratamento · Conservador · Fisioterapia · Pessários vaginais: pacientes sem condições cirurgicas ou que não desejam a cirurgia · Cirúrgico · Obliterativa · Cirurgias mais rápidas e com menor morbidade perioperatória · Principalmente para defeitos apicais · Pacientes sem vida sexual ativa · Técnicas · Colpocleise ou cirurgia de LeFort · Colpectomia · Reconstrutiva · Defeitos de compartimento anterior - Colpoperineoplastia anterior · Defeitos de compartimento posterior - Colpoperineoplastia posterior · Defeitos de compartimento apical · Pexias: Histeropexia ou Colpopexia · Histerectomia vaginal -> estágios III ou IV Consideração final Incontinência urinária Conceitos e continência · Qualquer perda (exceto crianças) é considerada incontinência. · Sempre pesquisar a falha na continência. · Não faz parte do processo de envelhecimento · Pode estar associada a prolapsos genitais · Continencia urinaria: Enchimento vesical - Simpático ATIVO α: contração esfincteriana β: relaxa detrusor Obs: Parassimpático: inativo Simpático → Segurar a urina Esvaziamento vesical - Parassimpático ATIVO Simpático: inativo Parassimpático: ativo M3/M2 -> contração do detrusor Obs: Simpático inativo Parassimpático → Perder a urina Fatores de risco · Idade - frouxidão do assoalho · ↓ Estrogênio · Doenças crônicas e resistências: DPOC, DM, AVC, TRM · Cirurgias prévias: urológicas e ginecológicas · Obesidade · História obstétrica parto normal > cesarianas · História ginecológica: status hormonal da paciente Clínica da perda urinária · Incontinência de esforço: tosse, espirro, ao levantar → tem que ser sincrônica ao esforço. · Pode ser causada por: · Hipermobilidade vesical -> Perda ocorre com pressões intravesicais > 90 mm H₂O · Defeito esfincteriano intrínseco -> Perda ocorre com pressões intravesicais < 60 mm H₂O · Bexiga Hiperativa: urgência, polaciúria, noctúria (desejo incontrolável) → Fez o esforço, deu um tempo e esvaziou a bexiga. · Fístula (vesico uretrerovaginal): Perda continua para a vagina | Cirurgia pélvica, RT | Cistoscopia (bexiga) | urografia (ureter). · Transbordamento: lesões neurológicas (esclerose múltipla, trauma neuromodulador) e Diabetes que resulta em neuropatia periférica. Diagnóstico · Exame físico: Avaliar IMC, prolapso e fazer teste de esforço · EAS + urocultura: doenças associadas à Incontinência Urinária: cálculos, neoplasias ou corpos estranhos · Teste do cotonete: Da uretra até a JUV: > 30° entre repouso e esforço · USGTV: deslocamento do colo vesical > 10 cm em relação a borda inferior da sínfise púbica · Urodinâmica para pacientes sem ITU, que: · IUE sem perda no exame físico · Falha no tratamento clínico · Antes da cirurgia IUE ou prolapso grande · Associação com neuropatias · Etapas: · Urofluxometria · Esvaziamento inicial · Cistometria · Fase do enchimento vesical · Não pode haver: atividade detrusora, perda de urina , dor. · Estudo miccional: esvaziamento final · O normal é que a pressão vesical seja o reflexo da pressão abdominal, significando que não tem reflexo abdominal Se houver perda de urina no teste, chamamos de perda de esforço: Ajuda a diferenciar o mecanismo da incontinência de esforço · PPE= pressão de perda ao esforço · Hipermobilidade vesical - PPE> 90 cm H2O · Defeito esfincteriano - PPE< 60 cm de H2O Síndrome da urgência ou urge incontinência OPA! Hiperatividade detrusora é uma contração não inibida visto na urodinâmica, o que é DIFERENTE da Síndrome da bexiga hiperativa (o diagnóstico é clínico). Tratamento IU de esforço/ urgência · Conservador/ clínico · ↓peso, fisioterapia pélvica, mudanças no estilo de vida (Diminuição do consumo de alimentos com cafeína e frutas cítricas, álcool, tabagismo) · Farmacológico · Duloxetina (IRSN) Não é tratamento de primeira escolha · Cirúrgico · HV: Padrão ouro atual é o SLING · DEI: Padrão ouro SLING (TVT/TOT) O proprio sling ajuda a posicionar a cistocele (se houver) Bexiga hiperativa · ↓Peso, cafeína e fumo · Fisioterapia: cinesioterapia e eletroestimulação · Medicamentoso: · Anticolinérgico seletivo para a bexiga: Oxibutinina/ tolterodina/ darifenacina/ Solifenacina -> Contraindicações: arritmias, glaucoma de angulo fechado, gestação e lactação · Agonista Beta 3 (primeira linha): · Mirabegron · Ação direta no detrusor e indireta ↓ liberação acetilcolina · Vantagens: mesma eficácia e menos efeitos adversos · Não indicado na HAS grave · Antidepressivos tricíclicos Câncer de colo do útero Epidemiologia - Problema de saúde pública · Neoplasia totalmente prevenível · A incidência depende do acesso à saúde · Brasil - Norte, Nordeste e Centro-Oeste Fatores de risco · HPV de alto risco · A persistência da infecção é necessária, mas não suficiente! · Subtipos 16 e 18 · Integração do genoma viral na célula hospedeira → Oncoproteína E6 e E7 Inativação de supressores tumorais · Maior número de parceiro sexuais · Coitarca precoce · Baixo nível socioeconômico · História de infecção por outras ISTs · Estados de imunossupressão ⇨ PVHIV têm maior risco · Tabagismo ⇨ Fator de risco independente em diversos estudos! · Uso de anticoncepcionais orais ⇨ Associação controversa Prevenção primária: Vacinação · Vacina quadrivalente (16, 18, 6 e 11) No SUS · Meninas e meninos de 9 a 14 anos - Duas doses · Mulheres e homens imunossuprimidos de 9 a 45 anos - Três doses (0-2-6 meses) Prevenção secundária ⚠ Rastreamento no Brasil · Como? Citologia oncótica ou Papanicolau ou exame preventivo · Quando? A partir dos 25 anos até os 64 anos · Nas pacientes com vida sexual ativa · Rastreamento trienal após dois exames anuais consecutivos sem alterações · Interromper o rastreamento aos 64 anos se dois exames consecutivos negativos nos últimos cinco anos · E se a paciente não tiver história de vida sexual? Não há recomendação de coleta de citologia. · Histerectomia total por doença benigna ⇨ Não há recomendação de coleta de citologia · Histerectomia total por doença maligna ou história de lesão de alto grau ⇨ Manter o rastreamento com citologia de cúpula vaginal · Histerectomia parcial ⇨ Manter rastreamento · E se a paciente estiver grávida? Nada muda no rastreamento e na coleta de citologia · E se a paciente for histerectomizada? · E se a paciente viver com HIV? · Iniciar o rastreio após a sexarca, independentemente da idade · No primeiro ano: coletar citologia semestral · Se exames normais: coletar a citologia anualmente · Se CD4 < 200 Coletar a citologia semestralmente · Qualquer alteração = colposcopia ⚠ Resultados citopatológicos · Resultados citopatológicos: o que fazer? ALTERAÇÃO CONDUTA Células escamosas atípicas possivelmente não neoplásicas (ASC-US) · Entre 25 e 29 anos ⇨ Repetir em 12 meses · ≥ 30 anos ⇨ Repetir em 6 meses · Se a alteração se mantiver Colposcopia Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) · Repetir em 6 meses · Se a alteração se mantiver ⇨ Colposcopia Qualquer outra alteração (HSIL ou glandular ou ASC-H?) Encaminhar para colposcopia Se a alteração for “glandular” Se a colposcopia estiver normal ⇨ Avaliar o canal endocervical · Escovado endocervical · Curetagem endocervical Avaliar o endométrio se > 35 anos ou nos casos de sangramento uterino anormal · Ultrassonografia transvaginall Se a paciente for HIV Qualquer alteração indica colposcopia ⚠ Colposcopia · Colo do útero na colposcopia · Epitélio glandular ou colunar - Endocérvice · Epitélio escamoso - Ectocérvice · Junção escamo-colunar (JEC) · OPA! Uma colposcopia só é considerada satisfatória se a JEC for visível · JEC original ⇨ Área de transição antes da menacme · Nova JEC ⇨ Área de transição após a exposição do endocérvice na menacme · Zona de transformação · Área de metaplasia escamosa · Principal local de lesões HPV-induzidas· Colposcopia: epitélio escamoso, epitélio colunar e nova JEC · Aplicação de ácido acético · Marca células com grande atividade metabólica ⇨ Acetorreação positiva · Permite a visualização melhor da JEC e da zona de transformação · Aplicação de lugol ⇨ Marca as células com grande conteúdo de glicogênio · Células normais coram em marrom escuro (com muito glicogênio) · Iodo positivo · Teste de Schiller negativo · Células anormais não coram (ficam amareladas) · Iodo negativo · Achados colposcópicos anormais · Indicam a realização de biópsia (resultado histopatológico) · Biópsia dirigida · Conduta “ver e tratar”: exérese da zona de transformação antes de biópsia dirigida · HSIL na citologia · Achados colposcópicos maiores · Ausência de achados suspeitos de invasão · Achados suspeitos de invasão · Vasos atípicos · Lesão exofítica · Superfície irregular · Necrose e ulceração · Biópsia · Neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I) · Neoplasia intraepitelial cervical grau II ou III (NIC II ou III) · Carcinoma invasor Achados da biópsia Neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I) · Sugere infecção pelo HPV · Alta probabilidade de regressão · Nova citologia e colposcopia em 6 meses.Seguimento por dois anos com coleta de citopatológico semestral ⇨ Se a lesão persistir: iniciar com os tratamentos destrutivos ou excisionais ou manter seguimento citológico Neoplasia intraepitelial cervical grau II ou III (NIC II ou III) · A própria exérese da zona de transformação é curativa · Margens livres ou comprometidas por NIC I ⇨ Rastreamento com citologia entre 6 e 12 meses e depois anual, por 5 anos · Margens comprometidas por NIC II/III ⇨ Citologia e colposcopia semestrais, por dois anos, e depois citologia anual, por 5 anos ⚠ Estadiamento e tratamento Tipos histológicos do câncer de colo do útero · Carcinoma espinocelular ( = carcinoma epidermoide)- 70 - 80% dos casos · Adenocarcinoma - 20 - 30% dos casos Principais formas de disseminação · Disseminação linfática · Extensão local Tratamento · Tumores restritos ao colo do útero ou a vagina superior com < 4 cm ⇨ Possibilidade de tratamento cirúrgico · Tumores ≥ 4 cm ou que invadem paramétrios ou mais ⇨ O tratamento é quimiorradioterapia Doenças da vulva Anatomia da vulva ⚠ Glândulas de Bartholin Glândulas de Bartholin ou glândulas vestibulares maiores · Localizadas lateralmente ao intróito vaginal · Produção de secreção lubrificante Obstrução do ducto das glândulas · Bartholinite ou abscesso de glândula de Bartholin ⇨ Infecção por · Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, estafilococos, estreptocoos e, principalmente, E. coli · Presença de sinais flogísticos e dor acentuada, sem ou com ponto de flutuação, respectivamente · Antibioticoterapia Tratamento · Drenagem simples · Bartholinectomia ⚠ Líquen vulva · Principal sintoma Prurido vulvar · Três tipos de líquen · Prurido local intenso Tratamento: corticoide tópico de alta potência Presença de manchas hipocrômicas progredindo do clítoris para pequenos lábios, vestíbulo, região perineal e perianal · Fator de risco para desenvolvimento de carcinoma espinocelular · Prurido local intenso · Ciclo vicioso “prurido-coçadura” · Tratamento: corticoide tópico de alta potência + interromper fator desencadeante · Prurido local intenso · Único que acomete mucosa vaginal e até mesmo colo do útero · Mais comum: erosões eritematosas brilhantes · Tratamento: corticóide tópico de alta potência Neoplasia intraepitelial vulvar e câncer de vulva Doenças do ovário Tumores do ovário · Tumores epiteliais do ovário · São os mais comuns · Principais tipos de tumores ovarianos cobrados nas provas · Sua origem ainda é controversa · Epitélio superficial do ovários · Tubas uterinas · Tumores de células germinativas do ovário (TCGO) · De 20 a 25% das neoplasias ovarianas · Têm origem nas células germinativas · Tumores do estroma do cordão sexual (TECS) · Pouco comuns · Possuem capacidade de produzir hormônios · Puberdade precoce · Sangramento uterino anormal · Amenorreia · Virilização · Metástases de outros tumores Diagnóstico diferencial das lesões benignas e malignas dos ovários ⚠ · Ultrassonografia transvaginal - Exame inicial para avaliação de lesões anexiais · Regras simples de Iota · Benignas Lesões apenas com características “B” · Indeterminadas Lesões com características “B” e “M” · Malignas Lesões apenas com características “M” · Regras simples de Iota: características “B” · Cisto unilocular de qualquer tamanho · Componentes sólidos ausentes ou com menos de 7 mm de diâmetro · Presença de sombra acústica posterior · Cisto multilocular regular com menos de 10 cm de diâmetro · Ausência de vascularização ao Doppler · Regras simples de Iota: características “M” · Tumor sólido irregular · Ascite · Pelo menos quatro estruturas papilares · Tumor sólido multilocular irregular, maior diâmetro acima de 10 cm · Intensa vascularização ao Doppler Cistos ovarianos funcionais · Lesões císticas que surgem durante o processo de ovulação · Folículos ovarianos · Estruturas císticas anecóicas diminutas · Até 2 cm de diâmetro · Cisto folicular · Surge quando um folículo não se rompe durante a ovulação · Cisto unilocular, com parede fina e regular · Contraceptivos com progestágenos isolados podem aumentar sua incidência · Conduta: tranquilizar a paciente e repetir o exame em 2-3 ciclos · Cisto de corpo lúteo · Surge após a ovulação · Presente durante o primeiro trimestre da gestação - Não é anormal vê-lo em US obstétrico de 1.º trimestre · Pode ter aspecto variado ao US - Cisto com parede regular pouco espessa e vascularização aumentada (sinal do “anel de fogo”) → pode ser confundido com gestação ectópica e diferenciamos dela pelo beta hcg · Costumam regredir espontaneamente → Repetir US após 4 a 12 semanas · Cistos sintomáticos, com mais de 10 cm ou em crescimento → Discutir abordagem cirúrgica Complicações de cistos ovarianos · Cisto hemorrágico · Existe sangramento para o interior do cisto ovariano · US · Conduta → Analgesia · Clínica · Assintomática · Dor pélvica · Ruptura de cisto ovariano · É uma emergencia · A ruptura de pequenos cistos foliculares costuma ser assintomática · A ruptura de cistos hemorrágicos ou de conteúdo sebáceo pode gerar dor intensa · Clínica · Dor pélvica súbita e aguda, de moderada a intensa · Sinais de irritação peritoneal · Hemoperitônio maciço · US · Lesão anexial com sinais de ruptura de sua cápsula · Líquido livre na pelve e cavidade abdominal Seta indica o local da ruptura, na maioria das vezes o líquido é sangue na cavidade · Conduta · Observação clínica e analgesia · Ausência de sinais de gravidade · Estabilidade hemodinâmica · Hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht) estáveis · Abordagem cirúrgica · Instabilidade hemodinâmica · Hb/Ht em queda → Sangramento ativo · Tipo de cirurgia · Pré-menopausa → Cistectomia · Pós-menopausa → Ooforectomia · Torção anexial · Emergência ginecológica → Fatores de risco para torção · Lesão anexial móvel: Cistos ovarianos grandes | Teratoma maduro de ovário · Torção anexial prévia · Anatomia · Ligamentos suspensores do ovário (infundíbulo pélvico) · Ligamento útero-ovárico · Mecanismo de torção · Vasos linfáticos e venosos são afetados primeiro → Edema ovariano · Aumento da pressão tissular → Interrupção do fluxo arterial · Clínica · Dor pélvica aguda, com início súbito, de moderada a intensa · Náuseas e/ou vômitos · Febre baixa, principalmente se já houver necrose · Pode haver lesão anexial palpável ao exame físico · US · Aumento do volume ovariano · Estroma edemaciado · Folículos ovarianos periféricos · Sinal do anel folicular · Doppler variável · Conduta Cirurgia · Se o ovário for viável → Distorção + pexia · Se o ovário não for viável → Ooforectomia + pexia contralateral Neoplasias ovarianas benignas Teratoma cístico maduro · Também conhecido como tumor dermoide de ovário · Mulheres entre 20 e 50 anos Neoplasia ovariana benigna mais comum · Neoplasia de células
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