Tutoria 4

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Por Yan Slaviero Augusto
 Tutoria
 Aula 4
Período 3- Módulo 2- Tutoria 4 por Yan Slaviero Augusto
1. Entender o TDAH (tipos, causas, fatores de risco, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento). 
Definição ⇒ O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. Ele se caracteriza por sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. Ele é chamado às vezes de DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção). Em inglês, também é chamado de ADD, ADHD ou de AD/HD.
O TDAH significa Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, como já antecipamos, e é um transtorno com causas genéticas, ambientais e biológicos, que, geralmente, se manifesta na infância. Mesmo que esse transtorno se manifeste desde a infância, os sintomas aparecem com mais clareza durante a fase escolar. Isso porque, a criança passa a frequentar um novo ambiente de interação e raciocínio, e é a partir daí que as dificuldades se tornam mais evidentes. 
As primeiras referências a hiperatividade e desatenção na literatura não-médica datam da metade do século XIX. É importante salientar que a primeira descrição do transtorno em um jornal médico (Lancet) foi feita por um pediatra, George Still, em 1902. Entretanto, a nomenclatura desse transtorno vem sofrendo alterações contínuas. Na década de 40, surgiu a designação "lesão cerebral mínima", que, já em 1962, foi modificada para "disfunção cerebral mínima", reconhecendo-se que as alterações características da síndrome relacionam-se mais a disfunções em vias nervosas do que propriamente a lesões nas mesmas. Os sistemas classificatórios modernos utilizados em psiquiatria, CID-10 e DSM-IV, apresentam mais similaridades do que diferenças nas diretrizes diagnósticas para o transtorno, embora utilizem nomenclaturas diferentes (transtorno de déficit de atenção/hiperatividade no DSM-IV e transtornos hipercinéticos na CID-10) 
Epidemiologia 
Estudos epidemiológicos indicam que 3% a 7% das crianças norte-americanas com idade escolar apresentam TDAH. No Brasil, alguns estudos em populações de crianças brasileiras em idade escolar corroboram estes índices. 
O transtorno apresenta uma prevalência de 9:1 de meninos para meninas, em amostras clínicas, e uma proporção de 3:1 em amostras populacionais em geral. Vale ressaltar que os estudos epidemiológicos referem-se à faixa etária dos 7 aos 14 anos de idade, embora ele possa persistir durante a vida adulta. A prevalência do TDAH em adultos na população geral varia de 2,5% a 8% . 
Por que é importante estudar sobre TDAH em adultos? Porque, segundo alguns estudos, cerca de 60% das crianças persistem com sintomas significativos na idade adulta. Além disso, porque embora 50% das crianças ou adolescentes com o transtorno sejam diagnosticados e tratados, acredita-se que menos de um a cada cinco adultos com TDAH é diagnosticado e tratado. 
Etiologia
 	A etiologia do transtorno é multifatorial, ou seja, enquanto fenótipo o TDAH resulta da interação de vários fatores ambientais e genéticos que atuam na manifestação de seus diversos quadros clínicos. 
A influência de fatores genéticos e ambientais no seu desenvolvimento é amplamente aceita na literatura. A contribuição genética é substancial; assim como ocorre na maioria dos transtornos psiquiátricos, acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno, à qual somam-se diferentes agentes ambientais. Desta forma, o surgimento e a evolução do TDAH em um indivíduo parece depender de quais genes de suscetibilidade estão agindo, de quanto cada um deles contribui para a doença (ou seja, qual o tamanho do efeito de cada um) e da interação desses genes entre si e com o ambiente. Embora caracterizado por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade, o TDAH é uma patologia bastante heterogênea, pelo menos no nível fenotípico. Provavelmente, casos diversos com fenomenologias particulares (heterogeneidade clínica) também apresentam heterogeneidade etiológica. 
Fatores ambientais
Agentes psicossociais que atuam no funcionamento adaptativo e na saúde emocional geral da criança, como desentendimentos familiares e presença de transtornos mentais nos pais, parecem ter participação importante no surgimento e manutenção da doença, pelo menos em alguns casos. Encontraram uma associação positiva entre algumas adversidades psicossociais (discórdia marital severa, classe social baixa, família muito numerosa, criminalidade dos pais, psicopatologia materna e colocação em lar adotivo) e o TDAH. 
A procura pela associação entre TDAH e complicações na gestação ou no parto tem resultado em conclusões divergentes, mas tende a suportar a idéia de que tais complicações (toxemia, eclâmpsia, pós-maturidade fetal, duração do parto, estresse fetal, baixo peso ao nascer, hemorragia pré-parto, má saúde materna) predisponham ao transtorno. Recentemente, documentaram uma associação significativa entre exposição a fumo e álcool durante a gravidez e a presença de TDAH nos filhos, a qual se manteve mesmo após controle para psicopatologia familiar (incluindo TDAH), adversidades sociais e comorbidade com transtorno de conduta. Outros fatores, como danos cerebrais perinatais no lobo frontal, podem afetar processos de atenção, motivação e planejamento, relacionando-se indiretamente com a doença. 
Fatores genéticos
Uma contribuição genética substancial no TDAH é sugerida pelos estudos genéticos clássicos. O risco para o TDAH parece ser de duas a oito vezes maior nos pais das crianças afetadas do que na população em geral. 
Nos últimos anos, um interesse crescente vem surgindo em relação aos estudos de genética molecular no TDAH. O principal alvo dessas pesquisas são genes que codificam componentes dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico e, mais recentemente, serotoninérgico, uma vez que dados de estudos neurobiológicos sugerem fortemente o envolvimento desses neurotransmissores na patofisiologia do transtorno. 
O sistema dopaminérgico vem sendo o foco da maioria dos estudos moleculares com o TDAH. O gene do transportador de dopamina (DAT1) foi o candidato inicial para essas investigações, visto que a proteína transportadora é inibida pelos estimulantes usados no tratamento do TDAH. Outro gene do sistema dopaminérgico intensamente investigado neste transtorno é o gene do receptor D4 de dopamina (DRD4). O grande interesse por este gene surgiu a partir da observação de sua associação com a dimensão de personalidade "busca de novidades", provavelmente relacionada ao TDAH. Além disso, o produto deste gene concentra-se em áreas do cérebro cujas funções estão prejudicadas na doença. Praticamente todos os demais genes conhecidos do sistema dopaminérgico já foram objeto de estudos de associação com o TDAH, incluindo genes que codificam os receptores D2, D3 e D5, e genes de enzimas relacionadas ao metabolismo da dopamina. 
Poucos estudos moleculares foram realizados até o momento com genes do sistema noradrenérgico. Esses estudos concentraram-se principalmente no gene que codifica a enzima dopamina-beta-hidroxilase (DbH), ou lócus DbH, sendo objeto de investigação um sítio de restrição TaqI localizado no íntron 5 do gene. Embora o significado funcional do sítio de restrição TaqI sobre a enzima DbH e desta sobre o TDAH ainda não sejam conhecidos, o relato de associação em duas amostras independentes sugere a contribuição do gene DbH na suscetibilidade a este transtorno.
Recentemente, uma possível influência do sistema serotoninérgico na etiologia do TDAH também foi investigada. Resultados positivos em pacientes com este transtorno foram obtidos para os genes do receptor 2A de serotonina (HTR2A) e do transportador de serotonina,enquanto que nenhuma associação foi verificada para o gene que codifica a enzima triptofano hidroxilase (TPH), reguladora da síntese de serotonina. 
Mesmo em relação à genética, intensamente investigada, os resultados são bastante contraditórios. Nenhum dos genes investigados, nem mesmo o DRD4 ou o DAT1, pode ser considerado como necessário ou suficiente ao desenvolvimento do transtorno. Este panorama se deve, em grande parte, a uma heterogeneidade etiológica ímpar, representada pela alta complexidade clínica da doença. O futuro do estudo da etiologia do TDAH vai envolver, certamente, a definição de possíveis "subfenótipos" ou "endofenótipos" onde essa heterogeneidade esteja reduzida. 
Em outro estudo, Faraone e colaboradores (1992) concluíram que 57% das crianças com TDAH têm pais afetados com o transtorno, com um risco de 15% entre irmãos. Também confirmaram esta teoria os estudos feitos com gêmeos monozigóticos, nos quais se constatou a concordância de 51%, enquanto em dizigóticos a concordância é de 33% com maior incidência de TDAH em familiares de primeiro grau do indivíduo afetado. 
Fatores neurológicos 
Dois grupos de pesquisas atuais têm resultados que atribuem a este transtorno duas possíveis causas: uma relacionada ao déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente o córtex cerebral; e a outra ao déficit funcional de certos neurotransmissores. 
Pesquisadores como Barkley (2002) acreditam ainda que o TDAH se evidencia por um déficit básico no comportamento inibitório. Uma deficiência em determinadas áreas nas quais o cérebro deveria comandar. Ainda para este pesquisador, um dos problemas preponderantes é que a criança com este transtorno tem dificuldade em manter sua atenção focalizada por um período mais longo. 
Desta forma, como podemos perceber, as causas do TDAH podem ter um sintoma isolado ou um conjunto de fatores. Devido a isso, torna-se imperioso um diagnóstico detalhado por diferentes profissionais, como: psicólogos, psicopedagogos e neuropsicólogos. Contudo, apesar dos variados fatores que influenciam o desenvolvimento do TDAH, cada vez mais se constata que a etiologia do transtorno é neuro-genético-ambiental. 
Neurobiologia do TDAH 
O transtorno, é "causado" por um conjunto de aspectos biológicos, genéticos e cerebrais. Assim, os dados que fundamentam esta ideia vêm das pesquisas neurológicas, a partir de tecnologias de imagem cerebral e estudos de biologia molecular. Com os resultados destes estudos foi possível demonstrar que o diagnóstico do TDAH é real, porque é visível biologicamente uma condição maligna. 
A teoria científica atual defende que no TDAH existe uma disfunção da neurotransmissão dopaminérgica na área frontal (pré-frontal, frontal motora, giro cíngulo); regiões subcorticais (estriado, tálamo médiodorsal) e a região límbica cerebral (núcleo acumbens, amígdala e hipocampo). Alguns trabalhos indicam uma evidente alteração destas regiões cerebrais resultando na impulsividade do paciente. Além disso, pesquisas recentes apontam que também ocorre a participação de sistemas noradrenérgicos nos indivíduos com TDAH. Especificamente, as insuficiências nos circuitos do córtex pré-frontal e amígdala, a partir da neurotransmissão das catecolaminas, resultam nos sintomas de esquecimento, distratibilidade, impulsividade e desorganização. 
Nos estudos utilizando imagens de ressonância magnética (MRI), demonstrou-se a diminuição de atividade neural na região frontal, córtex cingular anterior e nos gânglios da base de pacientes com TDAH. 
Em apoio às evidências neurológicas, estudos genéticos indicam que a maioria dos genes específicos implicados no TDAH codifica sistemas de sinais de catecolaminas e incluem o transportador de dopamina (DAT), transportador de noradrenalina (NET), receptores dopaminérgicos D4 e D5, dopamina b-hidroxilase e a proteína-25 (SNAP-25) que facilitam a liberação dos neurotransmissores implicados no TDAH. 
Observação: É sabido que o processo neuromaturacional do encéfalo tem uma progressão póstero-anterior, ou seja, primeiro, mieliniza-se a região da visão, cuja janela maturacional se abre próximo do nascimento e se fecha em torno dos 2 anos de idade. Por último, mielinizam-se as áreas anteriores. Por isso, do ponto de vista neuroevolutivo, é aceitável certo nível de hiperatividade pura em crianças sem lesão até aproximadamente os 4 a 5 anos de idade, visto que a região pré-frontal, onde está o "freio motor", só completa seu ciclo mielinogenético nesta faixa etária. 
Assim, um estudo recente de neuroimagem estrutural evidenciou que a trajetória neuroevolutiva de aumento dos volumes intracerebrais das crianças com TDAH segue um curso paralelo ao das sem o transtorno, porém sempre com volumes significativamente menores, o que sugere que os eventos que originaram o quadro (influências genéticas ou ambientais) foram precoces e não-progressivos. As diferenças entre casos e controles não pareceram relacionadas ao uso de medicações psicoestimulantes. 
A visão anatomofuncional mais abrangente e completa deve incluir uma circuitaria neural com dois sistemas atencionais: um anterior, que parece ser dopaminérgico e envolve a região pré-frontal e suas conexões subcorticais (responsável pelo controle inibitório e funções executivas, como a memória de trabalho), e outro posterior, primariamente noradrenérgico (responsável pela regulação da atenção seletiva). O locus ceruleus também desempenha importante papel na atenção, é constituído basicamente só de neurônios adrenérgicos e se torna muito ativo em resposta a estímulos específicos. 
Fisiopatologia
A forma clássica do TDAH começa por volta dos 7 anos de idade. Suponha-se que por volta dessa idade, as sinapses aumentam rapidamente na região do córtex pré-frontal, e depois, na adolescência, cerca de metade delas são eliminadas. Os estudos sugerem que a formação das sinapses e a escolha das que serão removidas no córtex pré-frontal podem contribuir para o início e a fisiopatologia do transtorno durante toda a vida do indivíduo. O interessante é que a formação de novas sinapses pode ser capaz de compensar as anormalidades pré-frontais livrando o indivíduo do TDAH, mas isso não ocorre obrigatoriamente. Essa hipótese pode explicar o porquê de a prevalência deste transtorno em adultos ser aproximadamente metade da observada em crianças.
Os sintomas envolvidos na desatenção no TDAH, como disfunção executiva e incapacidade de sustentar a atenção, segundo essa hipótese, ocorre devido o processamento ineficaz de informações no córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL), e a dificuldade de atenção seletiva, ao córtex cingulado anterior dorsal (CCAd). A hiperatividade seria pelo córtex motor pré-frontal e a impulsividade, pelo córtex orbitofrontal (COF). 
· Manutenção da atenção e função executiva: seriam modulados pela alça corticoestriadotalamocortical (CETC) no córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL), projetando-se para o complexo do estriado. A ativação ineficaz do CPFDL resultaria em dificuldades na persistência ou conclusão de tarefas, desorganização e dificuldade em manter o esforço mental. 
· Atenção seletiva: seria modulada pela alça CETC no córtex cingulado anterior dorsal (CCAd), projetando-se para o complexo estriado, depois para o tálamo e de volta ao CCAd. A ativação ineficaz do CCAd acarretaria em pouca atenção aos detalhes, dificuldade de escutar, distrações e esquecimentos. 
· Impulsividade: seria modulada pela alça CETC, envolvendo o córtex orbitofrontal (COF), o complexo estriado e o tálamo. A ativação ineficaz do COF promoveria sintomas como falar excessivamente, falar sem pensar, não esperar a vez e interromper os outros. 
· Hiperatividade: seria modulada pela alça CETC que se projetaria do córtex motor pré-frontal para o putâmen (estriado lateral), depois ao tálamo e voltaria ao córtex motor pré-frontal. Os sintomas decorrentes da ativação ineficaz seriam a inquietação, levantar-se várias vezes da cadeira e estar constantemente se movendo. 
A nível neuroquímico os neurotransmissores mais importantes noTDAH são a dopamina (DA) e a noradrenalina (NA). Alguns estudos sugerem que a desregulação desses neurotransmissores impede a “sintonização” normal dos neurônios piramidais no córtex pré-frontal. 
A liberação de NA em níveis baixos pode melhorar a função do córtex pré-frontal ao estimular os receptores α2A pós-sinápticos. Porém, a liberação de altos níveis resulta em prejuízo da memória de trabalho, quando os receptores α1 e β1 também são acionados. Semelhantemente, a DA em níveis baixos estimula inicialmente os receptores D3 – eles são mais sensíveis à DA do que os receptores D1 ou D2 . No entanto, níveis baixos a elevados de estimulação dos receptores D1 propiciam a otimização do funcionamento cortical pré-frontal. 
No TDAH a sinapse NA e DA no córtex pré-frontal apresentam sinalização deficiente, isto é, há diminuição da neurotransmissão e, consequentemente, redução da estimulação dos receptores pós-sinápticos. Por outro lado, o TDAH também pode estar associado à sinalização excessiva nas vias DA e NA corticais pré-frontais, particularmente em adolescentes e adultos. 
Embora pareça contraditório, intui-se que a estimulação excessiva ou deficiente pela NA ou DA pode causar o processamento ineficiente de informações, pois, para que o córtex pré-frontal funcione adequadamente, é preciso que os neurônios piramidais corticais estejam sintonizados, ou seja, que ocorra a estimulação dos receptores α2A pela NA e dos receptores D1 pela DA
Quadro clínico 
O distúrbio TDAH é caracterizado por comportamentos crônicos, com duração de no mínimo seis meses, que se instalam definitivamente antes dos sete anos. 
Possa e colaboradores (2005) e Vasconcelos e colaboradores (2005) revelam alta comorbidade (ocorrência de dois ou mais transtornos em um mesmo indivíduo) entre TDAH e outros transtornos psiquiátricos; e entre os assim chamados transtornos de aprendizagem que, de acordo com o DSM IV, englobam os transtornos de leitura (dislexia), transtornos de matemática (discalculia) e transtorno de escrita (disgrafia).
A tríade sintomatológica clássica da síndrome caracteriza-se por desatenção, hiperatividade e impulsividade. Independentemente do sistema classificatório utilizado, as crianças com TDAH são facilmente reconhecidas em clínicas, escolas e em casa. 
É importante salientar que a desatenção, a hiperatividade ou a impulsividade como sintomas isolados podem resultar de muitos problemas na vida de relação das crianças (com os pais e/ou colegas e amigos), de sistemas educacionais inadequados, ou podem estar associados a outros transtornos comumente encontrados na infância e adolescência. Portanto, para o diagnóstico do TDAH, é sempre necessário contextualizar os sintomas na história de vida da criança. Algumas pistas que indicam a presença do transtorno são: 
a) Duração dos sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade. Normalmente, crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a idade pré-escolar com a presença de sintomas, ou, pelo menos, um período de vários meses de sintomatologia intensa. 
b) Freqüência e intensidade dos sintomas. Para o diagnóstico de TDAH, é fundamental que pelo menos seis dos sintomas de desatenção e/ou seis dos sintomas de hiperatividade/impulsividade descritos acima estejam presentes freqüentemente (cada um dos sintomas) na vida da criança. 
c) Persistência dos sintomas em vários locais e ao longo do tempo. Os sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade precisam ocorrer em vários ambientes da vida da criança (por exemplo, escola e casa) e manter-se constantes ao longo do período avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola devem alertar o clínico para a possibilidade de que a desatenção, hiperatividade ou impulsividade possam ser apenas sintomas de uma situação familiar caótica ou de um sistema de ensino inadequado. Da mesma forma, flutuações de sintomatologia com períodos assintomáticos não são características do TDAH. 
d) Prejuízo clinicamente significativo na vida da criança. Sintomas de hiperatividade ou impulsividade sem prejuízo na vida da criança podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou temperamento do que um transtorno psiquiátrico. 
e) Entendimento do significado do sintoma. Para o diagnóstico de TDAH, é necessária uma avaliação cuidadosa de cada sintoma, e não somente a listagem de sintomas. Por exemplo, uma criança pode ter dificuldade de seguir instruções por um comportamento de oposição e desafio aos pais e professores, caracterizando muito mais um sintoma de transtorno opositor desafiante do que de TDAH. 
A apresentação clínica pode variar de acordo com o estágio do desenvolvimento. Sintomas relacionados à hiperatividade/impulsividade são mais freqüentes do que sintomas de desatenção em pré-escolares com TDAH. Como uma atividade mais intensa é característica de pré-escolares, o diagnóstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos 6 anos de vida. É por isso, entre outras razões, que o conhecimento do desenvolvimento normal de crianças é fundamental para a avaliação de psicopatologia nessa faixa etária. A literatura indica que os sintomas de hiperatividade diminuem na adolescência, restando, de forma mais acentuada, os sintomas de desatenção e de impulsividade. Diagnóstico
O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico, baseando-se em critérios operacionais clínicos claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV ou a CID-10. O DSM-IV propõe a necessidade de pelo menos seis sintomas de desatenção e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnóstico de TDAH. Entretanto, tem-se sugerido que este limiar possa ser rebaixado em adolescentes e adultos, visto que estes podem continuar com um grau significativo de prejuízo no seu funcionamento global mesmo quando apresentam menos de seis sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade. Assim, é importante não se restringir tanto ao número de sintomas no diagnóstico de adolescentes, mas sim ao grau de prejuízo dos mesmos. O nível de prejuízo deve ser sempre avaliado a partir das potencialidades do adolescente e do grau de esforço necessário para a manutenção do ajustamento. 
Observação: O DSM-IV e a CID-10 incluem um critério de idade de início dos sintomas causando prejuízo (antes dos 7 anos) para o diagnóstico do transtorno. Entretanto, este critério é derivado apenas de opinião de comitê de experts no TDAH, sem qualquer evidência científica que sustente sua validade clínica. Sugere-se que o clínico não descarte a possibilidade do diagnóstico em pacientes que apresentem sintomas causando prejuízo apenas após os 7 anos. 
CLASSIFICAÇÃO 
O DSM-IV subdivide o TDAH em três tipos, quais sejam: 
a) TDAH com predomínio de sintomas de desatenção; 
b) TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; 
c) TDAH combinado. 
O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais freqüente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico. As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade são, por outro lado, mais agressivas e impulsivas do que aquelas com que os outros dois tipos e tendem a apresentar altas taxas de impopularidade e de rejeição pelos colegas. O tipo combinado apresenta um maior prejuízo no funcionamento global quando comparado aos dois outros grupos. 
Comorbidades 
As pesquisas mostram uma alta prevalência de comorbidade entre o TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de conduta e transtorno opositor desafiante), situada em torno de 30 a 50%. A taxa de comorbidade também é significativa com as seguintes doenças: a) depressão (15 a 20%); b) transtornos de ansiedade (em torno de 25%); c) transtornos da aprendizagem (10 a 25%). 
Vários estudos têm demonstrado uma alta prevalência da comorbidade entre TDAH e abuso ou dependência de drogas na adolescência e, principalmente, na idade adulta (9 a 40%). Discute-se, ainda, se o TDAH por si só é um fator de riscopara o abuso ou dependência de drogas na adolescência. Sabe-se que é muito frequente a comorbidade de TDAH e transtorno de conduta, e que o transtorno de conduta associa-se claramente a abuso/dependência de drogas. Desta forma, é possível que o abuso/dependência de drogas ocorra com mais freqüência num subgrupo de adolescentes com TDAH que apresentam conjuntamente transtorno de conduta. Em outras palavras, o fator de risco não seria o TDAH em si, mas sim a comorbidade com transtorno de conduta.. 
a) transtorno desafiante de oposição (TOD), que se caracteriza por comportamento desafiador e opositivo (conforme o nome sugere) em relação a figuras de autoridade; 
b) transtorno de conduta (TC), que se caracteriza pelo padrão de comportamento no qual se desrespeita os direitos básicos dos outros (mentiras, roubo, crueldade com animais entre outros); 
c) abuso de substâncias psicoativas e álcool - em geral o abuso destas substâncias relaciona-se com o comprometimento funcional nas áreas acadêmicas, social e profissional; 
d) transtorno de humor - depressão e transtorno bipolar, sendo que o primeiro caracteriza-se por tristeza, irritação, perda de interesse por atividades habitualmente prazerosas, fadiga fácil, insônia ou hiperisônia, enquanto que o transtorno bipolar caracteriza-se pela presença de humor exaltado, euforia alternando-se com momentos de depressão; 
e) transtornos de ansiedade, que se caracterizam por medos ou preocupações excessivas que comprometem a vida acadêmica, social e familiar; 
f) transtornos de tiques que se caracterizam pela realização de movimentos ou sons vocais repentinos, rápidos, não rítmicos, estereotipados; 
g) transtornos de aprendizado, não consideradas aqui as dificuldades primárias decorrentes das próprias características do TDAH (desatenção e impulsividade) e que erroneamente são designadas como transtorno de aprendizagem. 
Procedimentos para a avaliação diagnóstica no consultório pediátrico
 O pediatra é o profissional de saúde que acompanha o paciente longitudinalmente, tendo a possibilidade de identificar precocemente sinais e sintomas que possam sugerir TDAH. A base do diagnóstico está formada pela história, observação do comportamento atual do paciente e relato dos pais e professores sobre o funcionamento da criança nos diversos ambientes que frequenta. Em relação à fonte para a coleta de informações, sabe-se que existe baixa concordância entre informantes (criança, pais e professores) sobre a saúde mental de crianças. Estas normalmente subinformam sintomas comportamentais e apresentam baixa concordância teste-reteste para os sintomas de TDAH. Os pais parecem ser bons informantes para os critérios diagnósticos do transtorno. Os professores tendem a superinformar os sintomas de TDAH, principalmente quando há presença concomitante de outro transtorno disruptivo do comportamento. Com adolescentes, a utilidade das informações dos professores diminui significativamente, na medida em que o adolescente passa a ter vários professores (currículo por disciplinas) e cada professor permanece pouco tempo em cada turma, o que impede o conhecimento específico de cada aluno. Pelo exposto, o processo de avaliação diagnóstica envolve necessariamente a coleta de dados com os pais, com a criança e com a escola. 
A história clínica pregressa sobre o comportamento é decisiva para a definição diagnóstica, já que apenas um reduzido percentual de pacientes apresenta os sinais e sintomas característicos de TDAH durante o atendimento. É fundamental a lembrança de que a ausência de sintomas no consultório médico não exclui o diagnóstico. Essas crianças são freqüentemente capazes de controlar os sintomas com esforço voluntário, ou em atividades de grande interesse. Por isso, muitas vezes, conseguem passar horas na frente do computador ou do videogame, mas não mais do que alguns minutos na frente de um livro em sala de aula ou em casa. 
Uma das queixas mais frequentes no consultório pediátrico é a falta de concentração e/ou hiperatividade apenas no ambiente escolar, o que sugere muito mais uma dificuldade específica de aprendizado do que um transtorno da atenção. Uma história social e familiar detalhada é de extrema importância. O pediatra deve estar atento para a história perinatal, pois inúmeras pesquisas apontam para uma maior prevalência de TDAH em crianças pré-termo e de baixo peso ao nascer. O acompanhamento cuidadoso desse grupo de risco é importante para a identificação precoce de sinais e sintomas que possam orientar para um possível diagnóstico de TDAH. Além da história clínica, escalas de sinais e sintomas de TDAH e de comportamento têm seu uso consagrado, embora não sejam empregadas rotineiramente pelo pediatra. Um instrumento desenhado para ser utilizado na observação de comportamento por professores (por exemplo, a Escala de Pontuação de Conners para Professores) pode ser bastante útil na coleta de informações. Levine desenvolveu um conjunto de questionários para utilização por pediatras que incorporam questões sobre atenção e comportamento, tendo como objetivo sistematizar a coleta de informação e oferecer um detalhado perfil das características de atenção da criança. O pediatra, em sua avaliação, não deve perder de vista o aspecto do desenvolvimento da criança, que vai além da vulnerabilidade biológica para TDAH. As interações da criança com o meio ambiente e sua família podem contribuir de forma decisiva para o diagnóstico, além de ser determinantes da qualidade e do sucesso da intervenção. 
Ainda em relação a avaliações complementares, avaliações auditivas e visuais são fundamentais, já que déficits nessas funções sensoriais podem determinar importantes dificuldades atencionais e hiperatividade. A avaliação neurológica é relevante para a exclusão de patologias neurológicas que possam mimetizar o TDAH e, muitas vezes, é valiosa como reforço para o diagnóstico. 
De acordo com os critérios do DSM-IV (American Psychiatric Association, 2002), alguns sintomas são relacionados nos quadros 1 e 2.
Os dados provenientes do exame neurológico evolutivo são importantes. No que tange à testagem psicológica, a Wechsler Intelligence Scale for Children permite uma avaliação cognitiva da criança, sendo útil no diagnóstico diferencial com retardo mental. Outras condições prevalentes, como síndrome do X-frágil, também devem ser descartadas, visto que esta patologia pode causar problemas de atenção, hiperatividade e impulsividade. Outros testes neuropsicológicos (por exemplo, o Wisconsin Cart-Sorting Test, Continuous Performance Test - CPT, ou o STROOP Test), assim como exames de neuroimagem (tomografia, ressonância magnética, ou SPECT cerebral), também fazem parte do ambiente de pesquisa, e não do clínico.
Evolução
Antigamente, acreditava-se que todas as crianças com o transtorno superavam os sintomas ("amadureciam") com a chegada da puberdade. Entretanto, estudos prospectivos recentes que seguiram crianças com TDAH mostram uma persistência do diagnóstico em até cerca de 70-80% dos casos na adolescência inicial a intermediária. Estimativas conservadoras documentam que cerca de 50% dos adultos diagnosticados como tendo TDAH na infância seguem apresentando sintomas significativos associados a prejuízo funcional. 
Ao longo do desenvolvimento, diminui a hiperatividade, restando freqüentemente déficits atencionais e impulsividade, especialmente cognitiva (agir antes de pensar). Ao longo do desenvolvimento, o TDAH está associado com um risco aumentado de baixo desempenho escolar, repetência, expulsões e suspensões escolares, relações difíceis com familiares e colegas, desenvolvimento de ansiedade, depressão, baixa auto-estima, problemas de conduta e delinqüência, experimentação e abuso de drogas precoces, acidentes de carro e multas por excesso de velocidade, assim como dificuldades de relacionamento na vida adulta, no casamento e no trabalho. 
Tratamento 
O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas. Cinco princípios básicos:1) O pediatra deve estabelecer um programa de tratamento que reconheça o TDAH como uma condição crônica. 
2) O pediatra, em conjunto com os pais, a criança e a escola, deve especificar os objetivos a serem alcançados em termos de evolução do tratamento para guiar o manejo. 
3) O pediatra deve recomendar o uso de medicação estimulante e/ou tratamento comportamental quando apropriado para melhorar sintomas-alvo em crianças com TDAH. 
4) Quando o manejo selecionado não atingir os objetivos propostos, o pediatra deve reavaliar o diagnóstico original, verificar se foram usados todos os tratamentos apropriados, a aderência a tratamento e a presença de comorbidades. 
5) O pediatra deve sistematicamente prover um retorno para a criança com TDAH, monitorando objetivos propostos e eventos adversos através de informações obtidas com a criança, a família e a escola. 
No âmbito das intervenções psicossociais, é fundamental que o pediatra possa educar a família sobre o transtorno, através de informações claras e precisas. Muitas vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais, com ênfase em intervenções comportamentais, a fim de que aprendam a manejar os sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na organização e no planejamento das atividades (por exemplo, essas crianças precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores estímulos visuais para estudar). Além disso, esses programas devem oferecer treinamento em técnicas específicas para dar os comandos, reforçando o comportamento adaptativo social e diminuindo ou eliminando o comportamento desadaptado (por exemplo, através de técnicas de reforço positivo). 
Intervenções no âmbito escolar também são importantes. Nesse sentido, idealmente, os professores deveriam ser orientados para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com poucos alunos. Rotinas diárias consistentes e ambiente escolar previsível ajudam essas crianças a manter o controle emocional. Estratégias de ensino ativo, que incorporem a atividade física com o processo de aprendizagem, são fundamentais. As tarefas propostas não devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas passo a passo. É importante que o aluno com TDAH receba o máximo possível de atendimento individualizado. Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, próximo à professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, crianças com TDAH precisam de reforço de conteúdo em determinadas disciplinas. Isso acontece porque elas já apresentam lacunas no aprendizado no momento do diagnóstico, em função do TDAH. Outras vezes, é necessário um acompanhamento psicopedagógico centrado na forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à organização e ao planejamento do tempo e das atividades. 
Em relação às intervenções psicossociais centradas na criança ou no adolescente, a modalidade psicoterápica mais estudada e com maior evidência científica de eficácia para os sintomas centrais do transtorno (desatenção, hiperatividade, impulsividade), bem como para o manejo de sintomas comportamentais comumente associados (oposição, desafio, teimosia) é a cognitivo-comportamental, especialmente os tratamentos comportamentais. 
Dentre os tratamentos comportamentais, o treinamento parental parece ser a modalidade mais eficaz. Entretanto, os resultados recentes do MTA. demonstram claramente uma eficácia superior da medicação nos sintomas centrais do transtorno quando comparada à abordagem psicoterápica e ao tratamento comunitário. A interpretação mais cautelosa dos dados sugere que o tratamento medicamentoso adequado é fundamental no manejo do transtorno. 
Em relação às intervenções psicofarmacológicas, no Brasil, o único estimulante encontrado no mercado é o metilfenidato. A dose terapêutica normalmente se situa na faixa de 20 a 60 mg/dia. Como a meia-vida do metilfenidato é curta (de 3 a 4 horas), geralmente pode-se utilizar o esquema de administração de três doses por dia: uma de manhã, outra ao meio-dia e uma última ao final da tarde. Isso é especialmente importante naqueles pacientes com tarefas que requerem demanda atencional no final do dia. Alguns pacientes não toleram a terceira dose, apresentando insônia importante com esse esquema. Esses podem ser candidatos a receber a medicação duas vezes ao dia. Em alguns desses casos, a associação com clonidina pode ser benéfica.
Duas formulações de efeito prolongado devem estar disponíveis no Brasil brevemente, permitindo uma única tomada ao dia. Uma delas tem liberação em dois pulsos, mimetizando o esquema de metilfenidato de curta ação dado duas vezes ao dia. A outra é uma formulação de metilfenidato de liberação prolongada (sistema OROS), com duração de efeito de até 12 horas. 
Cerca de 70% dos pacientes com TDAH respondem adequadamente aos estimulantes, com redução de pelo menos 50% dos sintomas básicos do transtorno, e os toleram bem. Os eventos adversos mais freqüentemente associados ao uso de estimulantes são: perda de apetite, insônia, irritabilidade, cefaléia e sintomas gastrointestinais. 
Observação: A indicação para a suspensão parece ocorrer quando o paciente apresenta um período de cerca de 1 ano assintomático, ou quando há melhora importante da sintomatologia. Suspende-se a medicação para a avaliação da necessidade de continuidade de uso. 
Mais de 25 estudos apontam a eficácia dos antidepressivos tricíclicos (ADT) no TDAH. Clinicamente, os ADT são indicados nos casos em que não há resposta aos estimulantes e na presença de comorbidade com transtornos de tique ou enurese. Em relação ao uso de ADT dosagem - a dosagem adequada de imipramina situa-se na faixa entre 2 e 5 mg/kg/dia (é prática comum no nosso meio a utilização de subdosagem de ADT para o tratamento de crianças). Alguns estudos também demonstram a eficácia de outros antidepressivos no TDAH, principalmente a bupropiona. A dosagem de bupropiona utilizada é de 1,5 a 6 mg/kg/dia, divididos em duas ou três tomadas; doses acima de 450 mg/dia aumentam muito o risco de convulsões, que é a principal limitação para sua utilização. Seus principais efeitos colaterais são agitação, boca seca, insônia, cefaléia, náuseas, vômitos, constipação e tremores. 
Recentemente, um estudo de meta-análise sobre o uso da clonidina no TDAH encontrou um efeito positivo nos sintomas: sua efetividade pode ser comparada à dos antidepressivos tricíclicos. Seu uso é indicado quando houver presença de comorbidades que contra-indiquem o uso dos estimulantes ou quando estes não forem tolerados. As doses utilizadas situam-se entre 0,03 e 0,05 mg/kg/dia, e a principal contra-indicação é a preexistência de distúrbios da condução cardíaca, devido aos seus efeitos colaterais relacionados com alterações cardiovasculares. 
Uma nova opção farmacológica para o tratamento do TDAH recentemente aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos. A atomoxetina é um fármaco não-estimulante, sendo um potente inibidor seletivo da recaptura de noradrenalina e possuindo baixa afinidade por outros receptores e neurotransmissores. Tem seu pico plasmático em 1 a 2 horas, com uma meia-vida ao redor de 5 horas. Sua dosagem média é de 1,4 mg/kg/dia. 
Observação: No Brasil, o único psicoestimulante disponível é o Metilfenidato, (Ritalina® e Concerta®) com duas formas de ação, curta e longa. A medicação de curta duração é comercializada com o nome de Ritalina®, na apresentação convencional de 10 mg, com uma duração de 3 a 4 horas. A compreensão do princípio ativo do Metilfenidato, fármaco freqüentemente utilizado no tratamento do TDAH é o principal suporte para a teoria da hipofunção dopaminérgica, por promover um aumento de dopamina na fenda sináptica
Curiosidade 1
“O aumento, na verdade, teria que ser bem maior que 775% se considerarmos que menos de um quinto da população com TDAH é tratada. E ainda enfrentamos diagnósticos mal conduzidos e pessoas que utilizam a medicação para fins diferentesdo tratamento determinado”, pontuou. Sem esquecer, claro, que este cuidado com o diagnóstico correto deve ocorrer com qualquer tipo de doença: hipertensão, diabetes ou qualquer infecção bacteriana, por exemplo.
Também, para Reinhardt, mais importante do que chamar a atenção para o aumento da comercialização da substância é importante, também, reconhecer que as pessoas que realmente precisam de tratamento para o TDAH são beneficiadas pela Ritalina, não apenas pela eficácia, mas também pelo perfil seguro de efeitos colaterais.
Não se pode ignorar que o uso inadequado de uma medicação pode trazer grandes problemas, independente de ser “traja preta”, como a Ritalina, ou “tarja vermelha” como muitas outras. “Na verdade, medicações compradas sem receita médica, inclusive vendidas no balcão das farmácias para tratamento de sintomas apenas, podem trazer mais danos à saúde do que a Ritalina, o Concerta (mesmo princípio ativo que o da Ritalina) ou o Venvanse (outra medicação para tratamento do TDAH)”, justifica.
Não se pode esquecer, de acordo com ele, que “uma questão bastante relevante é procurar se informar sobre o assunto e encontrar profissionais que tenham as credenciais as necessárias para auxiliá-lo”. Por isso, em Florianópolis a ABDA coordena um núcleo de apoio para familiares e portadores de TDAH, com reuniões mensais para debates e esclarecimentos sobre o tema
Curiosidade 2
2. Conhecer outros transtornos de aprendizagem e suas repercussões na vida adulta(correlacionar com TDAH)
Outros transtornos do neurodesenvolvimento:
· Deficiências intelectuais
· Transtornos da comunicação
· Transtorno do Espectro Autista
· Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH)
Outras condições que podem afetar ou agravar a aprendizagem:
· Alterações das funções executivas
· Questões emocionais
· Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação* (também conhecido como dispraxia e disgrafia)
· Alteração do processamento auditivo
· Questões socioeconômicas e culturais
(*) O Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação pode prejudicar principalmente a escrita a mão.
Transtorno de conduta
O transtorno da conduta é um dos transtornos psiquiátricos mais frequentes na infância e um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra infantil. No Canadá, o transtorno da conduta atinge 5,5% dos indivíduos da população geral com idade entre 4-16 anos, com taxas variando de 1,8% (meninas de 4-11 anos) a 10,4% (meninos de 12-16 anos). O transtorno da conduta é mais freqüente no sexo masculino, independentemente da idade, e mais freqüente em crianças maiores (12-16 anos) comparadas às menores (4-11 anos), independentemente do sexo. 
De acordo com DSM-IV (2002, p. 120), o “Transtorno de Conduta é um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual são violados os direitos básicos dos outros ou normas ou regras sociais importantes apropriadas à idade”. 
Na base do transtorno da conduta está a tendência permanente para apresentar comportamentos que incomodam e perturbam, além do envolvimento em atividades perigosas e até mesmo ilegais. Esses jovens não aparentam sofrimento psíquico ou constrangimento com as próprias atitudes e não se importam em ferir os sentimentos das pessoas ou desrespeitar seus direitos. Portanto, seu comportamento apresenta maior impacto nos outros do que em si mesmo. Os comportamentos anti-sociais tendem a persistir, parecendo faltar a capacidade de aprender com as consequências negativas dos próprios atos. 
O quadro clínico do transtorno da conduta é caracterizado por comportamento anti-social persistente com violação de normas sociais ou direitos individuais. Os critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno da conduta incluem 15 possibilidades de comportamento anti-social: 
(1) freqüentemente persegue, atormenta, ameaça ou intimida os outros; (2) freqüentemente inicia lutas corporais; (3) já usou armas que podem causar ferimentos graves (pau, pedra, caco de vidro, faca, revólver); (4) foi cruel com as pessoas, ferindo-as fisicamente; (5) foi cruel com os animais, ferindo-os fisicamente; (6) roubou ou assaltou, confrontando a vítima; (7) submeteu alguém a atividade sexual forçada; (8) iniciou incêndio deliberadamente com a intenção de provocar sérios danos; (9) destruiu propriedade alheia deliberadamente (não pelo fogo); (10) arrombou e invadiu casa, prédio ou carro; (11) mente e engana para obter ganhos materiais ou favores ou para fugir de obrigações; (12) furtou objetos de valor; (13) freqüentemente passa a noite fora, apesar da proibição dos pais (início antes dos 13 anos); (14) fugiu de casa pelo menos duas vezes, passando a noite fora, enquanto morava com os pais ou pais substitutos (ou fugiu de casa uma vez, ausentando-se por um longo período); e (15) falta na escola sem motivo, matando aulas frequentemente (início antes dos 15 anos). 
Os critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno da conduta aplicam-se a indivíduos com idade inferior a 18 anos e requerem a presença de pelo menos três desses comportamentos nos últimos 12 meses e de pelo menos um comportamento anti-social nos últimos seis meses, trazendo limitações importantes do ponto de vista acadêmico, social ou ocupacional. Os sintomas do transtorno da conduta surgem no período compreendido entre o início da infância e a puberdade e podem persistir até a idade adulta. 
TDAH COM TC 
Quando iniciam-se antes dos 10 anos, observa-se com maior freqüência a presença de transtorno com déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), comportamento agressivo, déficit intelectual, convulsões e comprometimento do sistema nervoso central devido a exposição a álcool/drogas no período pré-natal, infecções, uso de medicamentos, traumas cranianos, etc., além de antecedentes familiares positivos para hiperatividade e comportamento anti-social. O início precoce indica maior gravidade do quadro com maior tendência a persistir ao longo da vida. 
O transtorno da conduta está freqüentemente associado a TDAH (43% dos casos) e a transtornos das emoções (ansiedade, depressão, obsessão-compulsão; 33% dos casos). A comorbidade com o TDAH é mais comum na infância, envolvendo principalmente os meninos, enquanto a comorbidade com ansiedade e depressão é mais comum na adolescência, envolvendo principalmente as meninas após a puberdade. 
O rendimento escolar da criança TDAH, associado a outros transtornos é marcado pela instabilidade, assim como consegue desenvolver uma criatividade e atenção espetacular em alguns momentos, em outros pode se dispersar com o menor estimulo. Assim, torna-se extremamente importante, a participação da família e da escola. Ambas, tem um papel significativo, auxiliando a superar as dificuldades de aprendizagem, sendo âncoras e estimuladoras deste processo, informando a criança sobre suas limitações e potencialidades. 
Comportamentos anti-sociais mais graves (por exemplo, brigas com uso de armas, arrombamentos, assaltos) costumam ser antecedidos por comportamentos mais leves (por exemplo, mentir, enganar, matar aulas, furtar objetos de pouco valor) e, ao longo do tempo, observa-se o abuso de álcool/drogas, principalmente no sexo masculino e os quadros de ansiedade e depressão, principalmente no sexo feminino. 
O transtorno da conduta está frequentemente associado a baixo rendimento escolar e a problemas de relacionamento com colegas, trazendo limitações acadêmicas e sociais ao indivíduo. São freqüentes os comportamentos de risco envolvendo atividades sexuais, uso de drogas e até mesmo tentativas de suicídio. O envolvimento com drogas e gangues pode iniciar o jovem na criminalidade. Na fase adulta, notam-se sérias consequências do comportamento anti-social, como discórdia conjugal, perda de empregos, criminalidade, prisão e morte prematura violenta. Quanto mais jovem o paciente e menos graves os sintomas, maior a probabilidade do indivíduo se beneficiar de uma psicoterapia. Quando trata-se de adolescente que já cometeu delitos, observa-se maior resistência à psicoterapia, podendo ser útil o envolvimento com profissionais especializadosno manejo de jovens anti-sociais através de oficinas de artes, música e esportes. Nessas oficinas, o adolescente tem a oportunidade de estabelecer vínculo afetivo com os profissionais responsáveis pelas atividades, tomando-os como modelo, além de perceber-se capaz de criar, o que favorece o desenvolvimento da auto-estima. Sempre que possível, a família dos pacientes deve ser incluída no processo terapêutico, lembrando que muitas vezes os pais necessitam de tratamento psiquiátrico (por exemplo, abuso de drogas). 
O tratamento com psicofármacos faz-se necessário em algumas situações nas quais os sintomas-alvo (por exemplo, idéias paranóides associadas à agressividade, convulsões) ou outros transtornos psiquiátricos (por exemplo, TDAH, depressão) estão presentes. Recomendamos cautela no uso de neurolépticos para o tratamento da agressividade, pois os riscos podem superar os benefícios. 
Trastorno de aprendizado 
Transtornos, dificuldades ou problemas de aprendizagem são desordens que dificultam o ritmo de aprendizado de uma pessoa. Esses problemas podem ser detectados a partir dos cinco anos de idade e necessitam de acompanhamento de psicopedagogos, psicólogos e, em alguns casos, fonoaudiólogos. Existem tratamentos que diminuem o grau dos transtornos de aprendizagem ao longo dos anos.
Importante ressaltar que as crianças podem apresentar certas dificuldades de aprendizagem, que podem estar relacionadas a outros fatores, como problemas na família, problemas de relacionamento com professores ou colegas, entre outros. Os transtornos de aprendizagem se configuram como uma desordem acentuada que interfere no modo de adquirir conhecimentos. Confira os tipos mais comuns de transtornos de aprendizagem:
Dislexia 
A principal característica da dislexia é a dificuldade em ler e escrever. Pessoas com dislexia apresentam atrasos para o aprendizado da leitura e da fala, problemas para memorizar palavras, regras ortográficas e conceitos, dispersão e falta de atenção. A dislexia é um problema crônico, com origem no cérebro, coluna vertebral e nervos (neurobiológica).
Discalculia
Dificuldades para compreender e assimilar regras, conceitos e operações matemáticas. Portadores desse transtorno possuem sérios problemas em realizar operações que envolvam números, além da dificuldade em ler símbolos matemáticos, operar cálculos numéricos e realizar operações mentais e escritas.
Disgrafia
A disgrafia é um distúrbio que dificulta a percepção e capacidade escrita dos indivíduos, levando os portadores a frequentemente cometerem diferentes erros ortográficos. De acordo com especialistas, o transtorno pode estar relacionado a problemas psicomotores, levando as pessoas a apresentarem dificuldade em formar palavras, reconhecer e diferenciar maiúsculas e minúsculas, espaçamento das palavras, entre outras.
TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade)
Um dos transtornos de aprendizagem mais conhecidos, o TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade) é uma doença crônica que causa comportamento agressivo, ansiedade, dificuldades de aprendizagem, inquietação, entre outros. Os casos geralmente são detectados na infância e acompanham as pessoas durante a sua vida. Em alguns casos, a pessoa nasce com o problema e em outros passa a apresentar o problema após episódios de tensão e estresse.
REPERCUSSÃO NA VIDA ADULTA COM TDAH
Independentemente da faixa etária, o TDAH ocasiona problemas em diferentes domínios do desenvolvimento: social, escolar/acadêmico, profissional e intrapessoal. De forma geral, o indivíduo com TDAH pode apresentar desempenho abaixo do esperado, alcançar escolaridade menor, e apresentar maior probabilidade de desemprego, insucesso profissional, e problemas de relacionamento interpessoal no trabalho. Além disso, tais indivíduos também são mais suscetíveis a se envolver em acidentes automobilísticos, violar regras de trânsito e adotar práticas sexuais de risco. 
Na idade adulta, a hiperatividade pode ser manifesta por excesso de atividades ou trabalho. Por sua vez, os traços de impulsividade podem ser observados em exemplos como a direção imprudente no trânsito ou relacionamentos amorosos de curta duração. As alterações do sono também são comuns e manifestas por dificuldades em manter um horário para dormir, não acordar nos horários previstos e sonolência diurna. 
Estatisticamente, pelo menos metade das crianças, adolescentes e adultos com TDAH terão duas ou mais condições clínicas associadas, como desvios de conduta, transtorno opositivo desafiador, ansiedade, depressão, distúrbios de aprendizagem, transtorno da personalidade antissocial e abuso de substâncias ilícitas. É fácil pensar que uma criança ou adolescente com sintomas não tratados possa desenvolver outros transtornos. Imagine, por exemplo, um estudante que não consegue realizar as mesmas tarefas acadêmicas que o colega de turma, apresenta dificuldade em respeitar regras e, assim, é frequentemente cobrado pelos professores e pais, não estabelecendo amizades e retornando para casa exausto, com um “dever de casa” a ser cumprido. Possivelmente, essa pessoa se sentirá pior que as demais por não se adaptar às demandas escolares e sociais e poderá apresentar sintomas de auto depreciação, incapacidade e irritabilidade, facilitando o desenvolvimento de outros transtornos do humor. Aqueles sintomas que se apresentavam como hiperatividade na infância, na idade adulta podem se manifestar como sensações de inquietude, impaciência, labilidade, fadiga e serem confundidos com sintomas de ansiedade. 
Ele passará pela infância e adolescência vivenciando todas as adversidades descritas acima e quando chegar na idade adulta irá se deparar com outras demandas que podem ser tanto quanto, ou mais, angustiantes. Os adultos com TDAH têm três vezes mais chances de se envolverem em acidentes automobilísticos, maior tendência ao abuso de tabaco, álcool e drogas ilícitas, desvio de conduta, envolvimento com criminalidade, instabilidade em empregos e relacionamentos interpessoais. Portanto, o subdiagnóstico desse transtorno pode trazer impactos econômicos à sociedade.
Curiosidade 1