Dissecção aguda de aorta

Prévia do material em texto

DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
Consiste na separação das camadas da parede da aorta, resultado da ruptura da camada
íntima. Apesar de ser incomum, é muito grave, podendo evoluir com descompensação
hemodinâmica rapidamente, o que torna essencial para a sobrevivência o diagnóstico e
tratamento precoces
A média de idade dos pacientes é de 60 a 70 anos, sendo mais comum em homens.
Dissecções que acometem indivíduos mais jovens ( < 40 anos) têm mais associação com
fatores hereditários e síndromes, como a síndrome de Marfan
FATORES DE RISCO:
● HAS
● Exercício físico extenuante ou levantamento de peso de alta intensidade
● Distúrbios genéticos do colágeno (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers Danlos)
● Aneurismas aórtico pré existente
● Válvula aórtica bicúspide
● Cirurgia cardíaca ou cateterismo
● Síndrome de Turner
● Doenças inflamatórias que causam vasculite (artrite reumatoide)
● Gestação e parto
● Uso de fluoroquinolonas
CLASSIFICAÇÃO:
Na classificação anatômica, 2 sistemas são muito utilizados: o sistema de Stanford
considera o envolvimento da aorta ascendente (podendo também envolver o arco aórtico e
a aorta descendente) como tipo A e as demais como tipo B (não envolvem a ascendente).
Por outro lado, o sistema DeBakey baseia no local de origem: tipo 1 na aorta ascendente
até pelo menos o arco aórtico, com acometimento da aorta descendente; tipo 2 restrito à
aorta ascendente; e tipo 3 na aorta descendente, podendo se estender distalmente
As dissecções envolvendo a aorta ascendente ocorrem 2 vezes mais do que as envolvendo
a aorta descendente
Existem algumas variantes das condições da dissecção aórtica, como por exemplo:
● Hematoma intramural da aorta - presença de sangue na parede da aorta, sem
ruptura da camada íntima (5-13% dos pacientes com quadro de dissecção aórtica).
Provavelmente seja produzido pela ruptura do vaso vasorum no meio da parede
aórtica e pode ser um precursor da dissecção
● Laceração da íntima sem hematoma - variante incomum, em que há ruptura da
camada íntima, porém sem opressão ou separação das camadas médiais
● Úlcera aterosclerótica penetrante - a úlcera pode complicar com um hematoma
intramural e levar à dissecção ou perfuração aórtica
FISIOPATOLOGIA
O primeiro evento que ocorre na dissecção aguda de aorta é a ruptura da camada íntima,
fazendo com que o sangue passe através dessa ruptura alcançando a camada média e
criando um lúmen falso. Este lúmen falso aumenta de volume ao longo do tempo, para que
a parede se estenda e alcance a pressão necessária para comportar a pressão sanguínea
aórtica. Ao mesmo tempo, a luz verdadeira do vaso colaba devido à diferença nas pressões
De acordo com a extensão da lesão, ocorre má perfusão dos ramos da aorta
toracoabdominal. Cerca de 50 a 65% das lesões acometem a aorta ascendente, sendo as
que apresentam risco de ruptura aórtica
A dissecção pode se estender distalmente ou proximalmente, envolvendo a valva aórtica e
podendo entrar no espaço pericárdico ou em ramos arteriais. Nesses casos, podem ocorrer
manifestações como regurgitação aórtica, tamponamento cardíaco ou isquemia (a depender
do ramo acometido, pode ser coronária, cerebral, visceral ou espinhal)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sintomas dependem da extensão da dissecção, assim como das estruturas afetadas
● Dor é a queixa mais comum (90% dos casos), podendo ser torácica ou dorsal;
geralmente intensa e abrupta, relatada como diferente de qualquer dor já sentida
antes. A dor torácica ocorre de forma mais associada ao envolvimento da aorta
ascendente, enquanto a dor nas costas está mais associada ao envolvimento da
aorta descendente. Em pacientes que relatam dor no abdome, deve-se suspeitar de
comprometimento vascular mesentérico
● A dissecção indolor é menos comum, e está mais associada a indivíduos mais
velhos, diabéticos e com aneurisma aórtico; esses pacientes podem se apresentar
apenas com síncope, IC ou AVC
● A má perfusão periférica resulta em déficit de pulso (em carótida, braquial ou
femoral), devido à compressão pelo hematoma ou devido ao extravasamento para o
falso lúmen
● A pressão sanguínea nos MMSS pode apresentar uma variação significativa (> 20
mmHg), principalmente se o acometimento for na aorta ascendente ou torácica.
Pacientes com déficit de pulso apresentam maior taxa de complicações intra
hospitalares
● Dissecção de aorta ascendente causa mais hipotensão, síncope e ou choque, que
está associado ao tamponamento cardíaco, regurgitação aórtica, isquemia
miocárdica ou hemotórax/hemoperitônio
● Pode ocorrer o surgimento de um novo sopro diastólico associado a dor torácica
aguda, o que sugere uma regurgitação aórtica. Pode ocorrer déficit neurológicos
focais secundários à AVC (fluxo diminuído ou obstrução das carótidas). Quando há
isquemia espinhal o paciente pode evoluir com paraplegia aguda (mais comum no
acometimento mais distal da aorta)
DIAGNÓSTICO
É feito pelas características clínicas do quadro, mais aos fatores de risco do paciente, porém
a confirmação é feita com imagens mostrando a dissecção (falso lúmen e o lúmen
verdadeiro)
- O ECG deve ser solicitado na emergência, para afastar os diagnósticos diferenciais.
Se a dissecção não envolver os óstios coronarianos, o ECG não terá alteração
isquêmica; se levar à isquemia miocárdica, pode apresentar ou não alterações
- No RX de tórax, pode-se observar alargamento do diâmetro aórtico; em alguns
casos pode haver derrame pleura, torção da aorta e, em casos de dissecção até a
camada adventícia, pode-se verificar um hemotórax
- D dímero é resultado da degradação da fibrina e reflete a ativação da via extrínseca
da cascata de coagulação, secundário à exposição do tecido aórtico que sofreu
ruptura, não é específico para dissecção de aorta, apesar disso é importante
- A escala de risco de detecção de dissecção aórtica (ADD-RS) ajuda o profissional,
levando em conta: presença de algum fator de risco, dor no peito, costas ou abdome
e achados suspeitos no exame físico
- Alguns tipos de exames podem ser utilizados para evidenciar a dissecção, como a
angioressonância, angiotomografia e o ecocardiograma transesofágico
- Em pacientes instáveis hemodinamicamente, ou com quadro que sugere
acometimento da ascendente, dar preferência para o ecocardiograma transesofágico,
por ser rápido, portátil, sensível e específico
- Para pacientes estáveis e sem características de ascendente, angio TC e a primeira
escolha
- Aortografia permite a identificação do local de dissecção, assim como a relação com
os ramos arteriais
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Inclui outras possíveis causas de dor torácica aguda ou dorsalgia, déficit de pulso e déficits
neurológicos, como: síndrome coronariana aguda, embolia pulmonar, pneumotórax
espontâneo, regurgitação aórtica sem dissecção, ruptura esofagiana, pericardite, hematoma
aórtico intramural sem dissecção, aneurisma aórtico, doença arterial periférica e dissecção
aórtica crônica
TRATAMENTO
Objetivo inicial é controlar a dor e limitar a extensão da lesão, normalmente com
betabloqueadores e controle da PA
A escolha da intervenção leva mais em consideração a classificação de Stanford em tipo A e
tipo B
- Tipo A (envolvendo a ascendente) - emergência cirúrgica
- Tipo B - não necessita de cirurgia de emergência, exceto na presença de
complicações, como má perfusão de órgãos, rápida expansão do lúmen falso,
presença de ruptura iminente ou dor refratária
A etiologia também influencia na escolha . Por ex, dissecções esporádicas podem ser
tratadas com técnicas endovasculares, enquanto dissecção que envolvem síndromes
genéticas preferencialmente tratadas com técnica aberta pela probabilidade de lesão
aórtica adicional
O tratamento cirúrgico inclui a excisão da ruptura da íntima; o fechamento da entrada do
lúmen falso; reconstituição do lúmen da aorta por um enxerto vascular sintético; e o reparo
ou substituição da válvula aórtica
O tratamento com betabloqueadores ou outro anti-hipertensivo deve ser transferido para
VO e mantido ao longo da vida, com o objetivo de minimizar o estressena parede aórtica.
Evitar o estresse físico extenuante é uma recomendação comum dada aos pacientes para
também diminuir o estresse na parede do vaso, embora sua eficácia não seja comprovada
Os pacientes devem ser acompanhados com a realização de uma angio-RM ou angio-TC de
seguimento após 3, 6 e 12 meses do evento inicial, continuando anualmente, mesmo se não
houver sintomas
Algumas complicações podem ocorrer:
- Dissecção recorrente: mais associado a síndrome de Marfan
- Vazamento interno, migração ou trombose devido a complicações na endoprótese
- Reoperação