Mioma Uterino

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CONCEITO 
Leiomioma uterino é um 
tumor benigno, formado 
por fibras musculares lisas, 
entrelaçadas por tecido 
conectivo. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Fatores predisponentes: 
• Idade 35-50 anos. 
• Raça - 2 a 3 x mais em negras. 
• Antecedentes familiares 2 x mais. 
• Obesidade - aumenta a estrona pelo aumento da 
conversão da andostenediona pela ação da 
aromatase. 
Fatores de proteção: 
• Paridade. 
• ACO. 
• Tabagismo – hipoestrogenismo. 
FISIOPATOLOGIA 
Mutações somáticas no miométrio: 
• Levam à perda de controle do crescimento celular, 
culminando com um novo fenótipo. 
 
Hormônio dependentes: 
• Estradiol e progesterona promovem seu 
crescimento durante a menacme. 
LOCALIZAÇÃO DOS MIOMAS 
Submucosos: responsáveis por quadros de sangramento 
uterino irregular (metrorragia). 
Subserosos: em sua maioria assintomáticos. Quando 
volumosos, podem cursar com dor pélvica e sintomas de 
compressão extrínseca, como lombossacralgia, aumento 
da frequência urinária, noctúria, retenção ou 
incontinência urinária e até compressão ureteral, com 
comprometimento da função renal. 
Intramurais: podem cursar com aumento da intensidade 
e/ou duração do fluxo menstrual (menorragia ou 
hipermenorragia). 
 
QUADRO CLÍNICO 
Assintomáticas - 50 %. 
Sintomáticos - importante impacto na qualidade de vida. 
• Sangramento uterino anormal. 
• Dismenorreia secundária. 
• Sintomas compressivos gerados pelo aumento do 
útero. 
• Dor pélvica acíclica. 
• Dispareunia. 
• Sintomas urinários. 
• Sintomas gastrointestinais. 
• Infertilidade - 5% dos casos, em especial os 
submucosos, devido à distorção da cavidade 
uterina e à condição inflamatória hostil do 
endométrio. 
• Abortamento. 
 
• Anemia. 
• Fadiga. 
• Astenia. 
• Taquicardia. 
• Dispneia. 
• Dor. 
• Edema de membros inferiores. 
 
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS 
• Degeneração. 
• Torção de nódulos 
pediculados. 
• Abortamento. 
• Trabalho de parto 
prematuro. 
• Restrição do 
crescimento 
intrauterino. 
• Apresentação fetal 
anômala. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese: história clínica da paciente. 
Exame físico: 
• Palpação: 
o Tumor no hipogástrio. 
o Bocelado. 
o Consistência fibroelástica. 
• Toque vaginal: útero com volume aumentado. 
EXAMES DE IMAGEM 
Ultrassonografia (principal exame): 
• Esclarecimento diagnóstico - nódulos 
hipoecogênicos. 
• Seguimento. 
• Programação terapêutica. 
 
Endovaginal: miomas intramurais e submucosos. 
 
 
Transabdominal: miomas subserosos volumosos. 
Ressonância nuclear magnética: 
• Método que possui melhor resolução. 
• Detalhada discriminação anatômica da pelve 
feminina. 
• Alto custo para execução. 
 
Indicação: 
• Diferenciar tumores pélvicos. 
• Avaliação pré-miomectomia. 
• Avaliação para embolização das artérias uterinas 
(EAU). 
• Avaliação de úteros volumosos (maiores que 375 
cm3). 
• Miomas múltiplos (cinco ou mais). 
• Sarcomas costumam apresentar-se na 
ressonância como tumores volumosos, com 
limites mal definidos, áreas de tecido hemorrágico 
e necrótico e com sinal heterogêneo. 
Videohisteroscopia: 
• Introdução de uma ótica fina 5 mm pelo canal 
cervical, para avaliação da cavidade uterina. 
• Realizada, de preferência, na primeira fase do 
ciclo menstrual. 
• Sensibilidade de 88% a 100%. 
• Especificidade próxima a 100 %. 
 
Indicação: 
• Visão direta dos miomas submucosos. 
• Avaliar outras lesões. 
Classificação dos miomas submucosos: 
 
European Society of Gynecological Endoscopy. 
• G0 (totalmente intracavitário). 
• G1 (≥ 50 % intracavitário). 
• G2 (< 50 % intracavitário). 
FIGO: tipos 0, 1 e 2, respectivamente. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Adenomiose 
 Adenomioma
 Pólipo endometrial 
 Tumor anexial 
 Endometriose 
 Câncer de endométrio 
 Sarcoma de útero 
 Gravidez 
 
 
 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
Pacientes assintomáticas ou oligossintomáticas: 
• Acompanhamento clínico. 
• Acompanhamento por ultrassonografia. 
A indicação é individualizada conforme: 
• Sintomas. 
• Idade da paciente. 
• Número, tamanho e localização dos miomas. 
• Expectativa em relação ao futuro reprodutivo. 
• Desejo de preservar o útero. 
• Tratamentos prévios. 
• Coexistência de outras doenças. 
O tratamento clínico pode ser indicado para: 
• Controle do sangramento e da dor pélvica. 
• Tratamento inicial ou mesmo a longo prazo. 
• Pacientes que têm risco cirúrgico elevado. 
• Pacientes que não desejam ser submetidas a 
procedimentos. 
FORMAS DE TRATAMENTO CLÍNICO 
Não hormonal: 
Anti-inflamatórios não hormonais (AINE): diminui em 
cerca de 30% o sangramento menstrual, por inibir a 
síntese de prostaciclinas. 
Antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico: podem ser 
utilizados isoladamente ou associados aos AINE, inibindo 
a fibrinólise na superfície endometrial. 
Hormonal: 
Anticoncepcionais combinados. 
Progestagênios isolados. 
O dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. 
Os análogos agonistas do GnRh levam à redução dos 
esteroides sexuais circulantes e podem causar amenorreia 
e reduzir temporariamente o volume dos nódulos e do 
útero em até 50%. 
 
 
 
TRATAMENTO CLÍNICO – ESTUDOS FUTUROS 
Tendo em vista o crescimento dos miomas estar 
relacionado à ação da progesterona, estudos recentes 
analisam o uso dos moduladores seletivos dos receptores 
de progesterona (SPRMs). 
Acetato de Ulipristal - 5 ou 10 mg por dia VO: 
• Redução significativa no volume do mioma. 
• Controle do sangramento excessivo. 
• Sem suprimir os níveis séricos de estradiol. 
• Reduz a incidência dos efeitos adversos 
observados com os a-GnRh. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO – DEFINITIVO 
Histerectomia: 
 
Costuma ser acompanhada da remoção das tubas uterinas 
(salpingectomia oportuna). 
Remoção dos ovários? 
 
Situações de doença ovariana associada. 
Situações claras de risco, como histórico pessoal e familiar 
e/ou mutações BRCA 1 e BRCA 2, com risco elevado para 
câncer de ovário. 
 
 
 
 
 
Tipos de histerectomia: 
 
Total. 
Subtotal: 
• Menor tempo cirúrgico e sangramento. 
• Alta precoce. 
• 7% sangramento cíclico no período pós-
operatório. 
• Câncer cervical em colo residual 0,3%-1,9%. 
Histerectomia total: 
 
Via: vaginal ou abdominal. 
Técnica: 
• Laparotômica. 
• Laparoscópica. 
• Laparoscópica robô-assistida (davinci surgical 
system®). 
• Associação de vias e técnicas. 
 
Histerectomia videolaparoscópica e laparoscópica robô-
assistida: 
• Útero pouco móvel. 
• Menos acessível por via vaginal/fatores de risco. 
o Doença inflamatória pélvica. 
o Endometriose. 
o Aderências densas. 
o Doença anexial. 
o Importantes distorções anatômicas. 
 
Histerectomia abdominal aberta: 
Útero muito volumoso. 
Condições clínicas e cardiovasculares agravadas pelo 
pneumoperitônio. 
 
COMPARAÇÃO ENTRE TÉCNICAS CIRÚRGICAS 
O índice de complicações intraoperatórias da 
histerectomia, como trauma de ureter, vesical ou de alças 
intestinais, é baixo, cerca de 1% a 2%, independentemente 
da via cirúrgica. 
Vantagens da videolaparoscopia em comparação à 
cirurgia aberta: 
• Menor perda sanguínea. 
• Menor tempo de internação. 
• Menor tempo de recuperação pós operatória. 
• Menor taxa de infecção. 
• Maior satisfação da paciente. 
 
Histerectomia vaginal x histerectomia 
videolaparoscópica: 
• Menor tempo cirúrgico. 
• Não parece haver, entretanto, diferenças nas 
taxas de complicações intra e pós-operatórias 
imediatas ou tardias. 
• Uso de analgésicos, assim como a recuperação 
pós-cirúrgica, são semelhantes nas duas técnicas. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO – CONSERVADOR 
Miomectomia: 
 
Taxa de recorrência - 25 % em 10 anos. 
Indicação de histerectomia - 8% das pacientes. 
Gestação pós-miomectomia em pacientes previamente 
inférteis situam-seao redor de 50%. 
70% para aquelas pacientes sem outros fatores de 
infertilidade. 
33% a 45% para casais com outros fatores associados, 
femininos ou masculinos. 
39% dessas gestações com o uso de reprodução assistida. 
Vantagem: 
• Manutenção do útero. 
• Preserva a função 
menstrual. 
• Possibilita gravidez futura. 
 
 
Desvantagem: 
• Miomectomia múltipla – 
procedimento complexo e de 
maior tempo cirúrgico do que a 
histerectomia. 
• Maior potencial de sangramento. 
• Mais formação de aderências. 
Vias e técnicas: 
Leiomioma submucoso – miomectomia histeroscópica: 
 
Leiomioma parido – miomectomia vaginal: 
 
Miomas intramurais e/ou subserosos, até 10 cm – 
laparotomia e a laparoscopia, convencional ou robô-
assistida: 
 
COMPLICAÇÃO DA MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA 
Sobrecarga hídrica – intravasão excessiva: 
Meio líquido de distensão da cavidade uterina é absorvido 
em grande quantidade e entra no sistema vascular 
rapidamente, em especial mediante cirurgias prolongadas 
ou quando se utiliza meio hipotônico, como manitol, 
sorbitol ou glicina, necessários para uso da corrente 
monopolar. 
 
 
Consequências: 
• Hiponatremia. 
• Hipo-osmolaridade. 
• Insuficiência cardíaca congestiva. 
• Edema agudo de pulmão. 
• Edema cerebral. 
• Arritmia cardíaca. 
Medida preventiva: 
 
Distensão com soro fisiológico- energia bipolar. 
Controle do balanço hídrico durante e após o 
procedimento, deve ser suspenso se o déficit estiver em 
1500 mL para meio hipotônico ou 2500 mL para soro 
fisiológico. 
O uso de baixos níveis de pressão para distensão da 
cavidade (até 100 mmHg). 
Se detectada intoxicação, interrompe-se o ato cirúrgico e 
inicia-se restrição hídrica, administração de diurético de 
alça (furosemida), oxigenação e reversão do distúrbio 
hidroeletrolítico. 
OUTROS TRATAMENTOS PARA MIOMATOSE UTERINA 
Embolização das artérias 
uterinas (EAU): 
Técnica radiointervencionista 
endovascular. 
Tratamento conservador de 
leiomiomas sintomáticos. 
Oclusão da irrigação sanguínea para os miomas, por meio 
da injeção de micropartículas (microesferas, álcool 
polivinílico ou esponjas), resultados positivos, com alívio 
de sintomas a curto prazo em 75 % a 90 % dos casos. 
Apresenta 25% de reintervenções por recorrência em até 
10 anos. 
Indicações: 
• Falha de tratamentos prévios. 
• Recidivas. 
• Pacientes sem condições para tratamentos 
cirúrgicos. 
• Pacientes com desejo reprodutivo. 
Seleção de candidatas à embolização: 
Miomas submucosos - expulsão pós-procedimento. 
Miomas subserosos - desprendimento do útero. 
Ligadura das artérias uterinas: 
Pode ser realizada por via vaginal, laparatômica ou 
laparoscópica, associada ou não à ligadura do pedículo 
útero-ovariano. 
Embora a ligadura das artérias uterinas, temporária ou 
permanente, seja uma alternativa para reduzir o 
sangramento em miomectomias, sua realização como 
procedimento exclusivo para tratamento conservador de 
miomas tem alguns resultados animadores. 
Miólise por ultrassom focalizado de alta intensidade 
(HIFU) guiado por ressonância magnética: 
Outra alternativa conservadora para o tratamento do 
mioma uterino é a aplicação de ultrassom focalizado 
guiado por ressonância magnética, método que emprega 
feixes ultrassônicos de alta intensidade (500 a 700 W/cm2) 
direcionados a um determinado ponto por poucos 
segundos, aumentando a temperatura no tecido alvo (de 
55 a 90 C), com consequente necrose de coagulação. 
Alguns autores demonstram melhora significativa dos 
sintomas em 50% até um ano.