Retinopatia Diabética

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1 RETINOPATIA DIABÉTICA 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
➢ DIABETES MELLITUS (DM): 
• Conceito → doença complexa e multifatorial, caracterizada 
pela ausência absoluta ou relativa de insulina, acarretando 
estado crônico de hiperglicemia 
• Classificação: 
▪ Diabetes Mellitus tipo 1 
▪ Diabetes Mellitus tipo 2 
▪ Diabetes Gestacional 
▪ Outros tipos específicos de Diabetes 
• Epidemiologia: 
▪ Estima-se que 7 a 8% da população mundial seja 
portadora de diabetes 
▪ Cerca de 5 milhões de brasileiros são diabéticos 
➢ RETINOPATIA DIABÉTICA: 
• Conceito → conjunto de alterações 
retinianas e vítreas causadas pelo 
diabetes 
▪ A retinopatia diabética é uma 
complicação crônica do DM e 
vem cada vez mais aumentando a sua incidência. Além 
disso, por ser uma condição incapacitante, ela pode 
gerar a perda visual 
• Epidemiologia: 
▪ A retinopatia diabética acomete cerca de 47% dos 
pacientes diabéticos 
▪ É a segunda causa de cegueira irreversível, ficando 
atrás somente da Degeneração Macular Relacionada à 
Idade (DMRI) 
▪ Quando se delimita apenas pessoas entre 25 e 75 anos, 
a retinopatia diabética passa a ser a principal causa de 
cegueira irreversível 
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA RETINOPATIA 
DIABÉTICA 
➢ Tempo de diagnóstico da doença: 
• Segundo o estudo Wiscosin: 
▪ Diabetes tipo 1: 
✓ 17% dos pacientes irão apresentar retinopatia 
diabética com apenas 5 anos de doença 
✓ 98% dos pacientes apresentarão retinopatia 
diabética com apenas 15 anos de doença 
▪ Diabetes tipo 2: 
✓ 23% irão apresentar retinopatia diabética entre 
11 e 13 anos após o diagnóstico do DM 
✓ 60% apresentarão retinopatia após 16 anos de 
diagnóstico do diabetes 
➢ Controle metabólico: 
• Os estudos WESDR e DCCT mostraram os seguintes 
resultados: 
▪ Há uma relação significativa entre os níveis de 
hemoglobina glicada e a incidência da progressão da 
retinopatia diabética 
➢ Ou seja, quanto maior o tempo de diagnóstico e o descontrole 
clínico da doença, maiores as chances de desenvolver retinopatia 
➢ Hipertensão Arterial Sistêmica 
➢ Nefropatia 
➢ Anemia 
➢ Hipercolesterolemia 
➢ Obesidade 
➢ Sedentarismo 
➢ Tabagismo 
➢ Hereditariedade 
➢ Infecções → geram descontrole na glicemia 
➢ Gravidez: 
• Atenção → Cuidados que a mulher deve ter em relação à 
prevenção da perda da visão pela retinopatia diabética: toda 
mulher diabética que deseja engravidar necessita fazer uma 
programação em relação à prevenção da perda da visão. 
Assim, antes de engravidar, ela deve procurar um 
oftalmologista, principalmente um especialista em retina, 
para que seja realizado o exame da retina, pois, durante a 
gravidez, por questões hormonais, há um aumento 
importante da retinopatia diabética. Caso haja algum nível de 
retinopatia diabética, ela deve ser tratada, para 
posteriormente a paciente iniciar a gestação. Dessa forma, 
durante a gravidez, essas mulheres diabéticas devem fazer 
uma avaliação oftalmológica a cada 3 meses 
FISIOPATOLOGIA 
➢ Inicialmente, tem-se uma hiperglicemia prolongada, que faz 
com que haja: 
• O espessamento da membrana basal* 
• A perda de pericitos* → os pericitos são células 
estruturais endoteliais 
• A abertura das junções interendoteliais* 
• Alterações nas hemácias e aumento da viscosidade 
plaquetária 
*Alterações que ocorrem no endotélio retiniano 
➢ Essas alterações causadas pelo estado hiperglicêmico geram um 
extravasamento de líquido para o espaço extracelular (perda de 
lipídios e proteínas) e hemorragias 
➢ Ademais, a continuidade dessa hiperglicemia faz com que ocorre 
hipóxia e infarto das camadas de fibras nervosas retinianas. Isso 
faz com que haja uma liberação, na retina e no vítreo, de fatores 
que são muito importantes na fisiopatologia e nas complicações 
da retinopatia: 
• Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF) → 
determina o aparecimento de neovascularização 
• Citocinas → são mediadores inflamatórios 
➢ Por fim, tem-se a formação de neovasos: 
• A neovascularização da retina é responsável pelas principais 
complicações da retinopatia diabética, que são a hemorragia 
vítrea e o descolamento de retina tracional 
 
Endotélio Retiniano normal Retinopatia diabética avançada 
- Pericitos (partes mais escuras) - Perda dos pericitos 
 
 
 
2 RETINOPATIA DIABÉTICA 
Gizelle Felinto 
QUADRO CLÍNICO 
➢ Assintomática → a grande maioria dos casos, desde quadros 
iniciais até quadros mais avançados, é assintomática 
 
➢ Baixa acuidade visual → só ocorre em fases mais tardias e com 
complicações 
• Principais complicações da retinopatia diabética: 
▪ Edema de retina 
▪ Hemorragia do vítreo 
▪ Descolamento de retina tracional 
DIAGNÓSTICO 
➢ A sintomatologia não é um critério para o diagnóstico, pois a 
maioria dos casos de retinopatia diabética são assintomáticos 
➢ MAPEAMENTO DE RETINA: 
• É o exame mais importante para o 
diagnóstico 
• Trata-se de um estudo mais 
detalhado do fundo de olho 
• Vê-se várias alterações 
características da retinopatia 
diabética 
• Sinais encontrados: 
▪ Microaneurismas → são o primeiro sinal da 
retinopatia diabética 
▪ Hemorragias Retinianas Profundas e/ou Superficiais 
▪ Exsudatos Duros → geram o Edema Macular 
▪ Manchas Algodonosas → indicam infarto da camada de 
fibras nervosas 
▪ Vênulas em Rosário → é um sinal de isquemia 
▪ Anormalidades Vasculares Intra-retinianas (IRMA) → 
são precursoras da neovascularização 
▪ Neovasos 
 
 
Retinopatia diabética avançada 
- Paciente assintomático → com várias 
lesões na retina, mas com a visão 
completamente normal (20/20). Assim, a 
sintomatologia, do ponto visual, não é critério 
para o diagnóstico da retinopatia diabética 
 
 
Edema da Retina 
- É uma complicação 
bastante comum, 
principalmente na região da 
mácula, que é a estrutura 
responsável pela 
focalização da imagem 
 
 
 
Hemorragia do Vítreo 
 
 
Descolamento de Retina 
Tracional 
 
 
 
 
 
Microaneurismas 
- São difíceis de serem identificados, 
pois são pequenos pontinhos 
avermelhados 
 
 
 
 
- Microaneurismas 
- Exsudatos duros (setas verdes) 
→ têm uma predileção para atingir 
a região central da retina, que é a 
mácula. Assim, eles determinam a 
formação do edema macular 
- Hemorragias superficiais 
 
 
 
- Manchas Algodonosas (seta azul) 
- Microaneurismas 
- Exsudatos duros → são essas regiões 
mais amareladas, principalmente 
próximas à mácula 
- Hemorragias superficiais 
 
 
 
 
- Manchas Algodonosas (seta azul) → 
indicam infarto da camada de fibras 
nervosas 
- Exsudatos duros 
- Hemorragias profundas (seta 
amarela) 
 
 
 
 
Vênulas em Rosário 
- Sua presença indica isquemia retinianaAnormalidades Vasculares Intra-
retinianas (IRMA) 
- Quando há um nível importante de 
isquemia, os vasos têm uma tendência a 
buscar essas áreas isquêmicas para 
irrigá-las, fazendo-se um desvio do fluxo 
sanguíneo. É por isso que as IRMAs são 
precursoras dos neovasos 
 
3 RETINOPATIA DIABÉTICA 
Gizelle Felinto 
 
➢ RETINOGRAFIA COLORIDA E FLUORESCENTE: 
• Como é feita: 
▪ Injeta-se um contraste na veia do paciente e esse 
contraste circula até chegar à vascularização 
retiniana. Assim, vai-se realizando fotografias da retina 
e avaliando o comportamento do contraste na 
circulação retiniana 
• Quando solicitar: 
▪ Normalmente, solicita-se a retinografia fluorescente 
quando, no mapeamento de retina, encontra-se algum 
sinal de retinopatia diabética 
• Esse exame também auxilia na escolha terapêutica 
 
➢ TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT): 
• Avalia a espessura retiniana, pois o edema de retina é uma 
das principais complicações da retinopatia diabética 
• Também é útil do ponto de vista terapêutico → antes de se 
iniciar o tratamento para o edema macular realiza-se o OCT 
e, posteriormente, faz-se outro OCT para avaliar se houve 
uma diminuição ou um aumento desse edema com o 
tratamento 
CLASSIFICAÇÃO 
➢ A retinopatia diabética é classificada de acordo com as alterações 
encontradas nos exames diagnósticos 
➢ A classificação da necessidade de fazer com que uma não 
proliferativa se transforme/evolua para uma proliferativa, pois é 
justamente na proliferativa onde ocorrem as principais 
complicações que vão gerar a perda da visão, podendo ser 
inclusive uma perda definitiva 
➢ RETINOPATIA DIABÉTICA NÃO PROLIFERATIVA → alterações 
dentro da retina 
• Leve: 
▪ Presença apenas de microaneurismas 
• Moderada: 
▪ Apresenta manchas algodonosas 
• Grave → leva em conta pelo menos um dos critérios: 
▪ Hemorragias em 4 quadrantes 
▪ Veias em Rosário em 2 quadrantes 
▪ Anormalidades vasculares (IRMA) em um quadrante 
• Essa classificação, em leve, moderada e grave, é devido à 
condição que a não proliferativa tem em de se transformar 
em proliferativa → assim, uma não proliferativa leve ainda 
se encontra muito longe de se transformar em uma 
proliferativa. Porém, a grave está a um passo de se 
transformar na retinopatia diabética proliferativa 
 
 
 
Neovasos 
- Já existe uma isquemia importante 
- Tem-se a vascularização normal da retina → 
veia (seta azul) e artéria (seta vermelha) 
- Na região temporal inferior vê-se uma 
“árvore” de neovascularização (círculo 
verde), com vários vasos mais finos, que 
correspondem aos neovasos. Além disso, 
também se tem neovasos na região superior 
(círculo amarelo) 
 
 
Áreas de Isquemia 
- O contraste não consegue penetrar 
nessas áreas isquêmicas 
- Como o contraste é fluorescente, os 
locais em que ele não consegue acessar 
se tornam hipofluorescentes 
- Hipofluorescência = déficit de perfusão 
- A área hipofluorescente na retinografia 
coincide com as aéreas que têm 
exsudatos algodonosos no exame de 
fundo de olho 
Fundo de olho Retinografia 
 
 
 
 
Microaneurismas 
- São a primeira manifestação da retinopatia 
diabética 
- São mais facilmente visualizados na retinografia 
do que no exame de fundo de olho, pois o 
contraste de acumula nesses aneurismas 
- Consistem nesses pontinhos brancos 
(hiperfluorescentes) na retina 
- A retinografia orienta bastante na terapêutica 
com laser, onde se fotocoagula esses 
microaneurismas 
 
 
 
Neovascularização (seta vermelha) 
- O neovaso não tem uma estrutura endotelial 
igual a de um vaso normal. Assim, sua estrutura 
não suporta o peso do contraste (fluoresceína), 
que tem um peso molecular maior do que o do 
sangue, fazendo com que esse contraste 
extravase onde existe a neovascularização 
- Neovasos = área de hiperfluorescencia por 
extravasamento 
Isquemia → são essas áreas mais 
hipofluorescentes na periferia (seta amarela) 
 
 
 
- Faz-se um corte tomográfico para 
que se consiga ver todas as 
camadas retinianas (figura B). 
Assim, na região central vê-se um 
aumento da espessura retiniana 
(seta vermelha) 
- Assim, o OCT é útil para o 
diagnóstico do edema de retina e 
para o acompanhamento do ponto de 
vista terapêutico 
 
Retinopatia Diabética não 
Proliferativa Leve 
- Apenas presença de microaneurismas 
 
 
Retinopatia Diabética não Proliferativa 
Moderada 
- Microaneurismas + Manchas Algodonosas 
 
 
 
 
 
 
Retinopatia Diabética não Proliferativa 
Grave 
- Hemorragias nos 4 quadrantes (temporal, 
superior, nasal e inferior) 
 
4 RETINOPATIA DIABÉTICA 
Gizelle Felinto 
➢ RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA → ocorre na 
superfície da retina e vítreo. É classificada quando apresenta pelo 
menos uma das seguintes características: 
• Presença de neovasos retinianos → característica 
principal da retinopatia diabética proliferativa 
▪ Esses neovasos podem ser identificados por uma 
visualização direta ou pode-se ter certeza de que 
existem neovasos quando há uma hemorragia vítrea 
• Hemorragia vítrea → só ocorre devido à presença dos 
neovasos 
▪ Algumas vezes, não se consegue visualizar diretamente 
o neovaso, mas se o paciente apresentar hemorragia 
vítrea pode-se ter certeza da existência de neovasos 
• Descolamento tracional da retina → é uma das principais 
complicações e só ocorre devido à presença da 
neovascularização 
 
EDEMA MACULAR DIABÉTICO 
➢ É a principal causa de cegueira legal em diabéticos 
➢ Acomete cerca de 10% dos diabéticos 
➢ Pode ocorrer em qualquer fase da retinopatia diabética 
PREVENÇÃO DA RETINOPATIA DIABÉTICA 
➢ O tempo de diagnóstico e o controle do diabetes são os principais 
fatores de risco para o desenvolvimento de retinopatia diabética. 
Assim, elaborou-se critérios para avaliação oftalmológica 
➢ CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA: 
• Diabetes tipo I → sempre que o paciente tiver mais de 5 
anos de diagnóstico, ele deve ser encaminhado para o 
oftalmologista, pois a partir dos 5 anos existe uma chance 
maior de se desenvolver a retinopatia diabética 
• Diabetes tipo II → deve-se fazer a avaliação oftalmológica 
no momento do diagnóstico, já que no diabetes tipo 2 não 
se sabe há quanto tempo o paciente já é portador da doença 
(Ex: muitas vezes, o paciente já tem a doença há vários anos 
e não sabia) 
• Diabetes Gestacional → avaliação trimestral 
➢ CONTROLE GLICÊMICO EFETIVO: 
• O descontrole clínico da doença é um importante fator de 
risco para o desenvolvimento da retinopatia diabética. 
Assim, é essencial manter o controle glicêmico efetivo 
• Um estudo realizado obteve os seguintes dados: 
▪ O controle glicêmico antes da retinopatia diabética 
diminui seu risco em 76% 
▪ O controle glicêmico dos pacientes com retinopatia 
diabética diminui a progressão da doença em 54% 
TRATAMENTO DA RETINOPATIA DIABÉTICA 
➢ O tripé terapêutico consiste nos seguintes: 
• Fotocoagulação a laser 
• Terapia intra-vítreo: 
▪ Terapia intra-vítreo (anti VEGF): 
✓ O VEGF é o principal fator na fisiopatologia da 
retinopatia diabética, pois é ele quem vai gerar a 
neovascularização. Assim, a terapia intra-vítreo 
tem o objetivo de diminuir a concentração de VEGF 
▪ Terapia intra-vítreo (Corticoide): 
✓ O corticoidediminui a concentração de citocinas 
inflamatórias, que fazem parte da fisiopatologia 
da doença 
• Cirurgia (Vitrectomia) → reservada para os casos de 
complicações, como hemorragia vítrea e descolamento de 
retina tracional 
➢ FOTOCOAGULAÇÃO A LASER: 
• Como é feita → é feita com o 
auxílio de uma lente de contato 
específica. Assim, essa lente entra 
em contato com a córnea do 
paciente, no sentido de manter o 
paciente com o olho fixo, sem movimento, já que é 
necessário gerar a fotocoagulação nas áreas de forma 
precisa, assim o paciente não pode mexer ou deve mexer 
apenas o mínimo possível o olho 
• Tem-se dois tipos de fotocoagulação com formas de 
tratamento diferentes: 
▪ Fotocoagulação Focal → trata o edema macular 
✓ O objetivo é fazer a fotocoagulação nas áreas de 
microaneurismas, pois são eles os responsáveis 
pela transudação lipídica e proteica, que vão 
gerar os exsudatos duros e, consequentemente, o 
edema macular 
 
- Imagem da esquerda → Neovascularização 
- Imagem da direita → desenho esquemático mostrando que os neovasos crescem em 
direação ao vítreo, não se restringindo apenas à superfície retiniana. Assim, como esses 
neovasos são frágeis, eles podem acabar se rompendo, formando a hemorragia vítrea. Ou 
então esses neovasos tomam o vítreo como arcabouço e, à medida em que vão crescendo 
em direção ao vítreo, vão gerando extravasamentos, formando-se uma rede de fibrinas 
que traz consigo a retina, gerando um descolamento de retina tracional 
 
 
 
 
 
Descolamento tracional da retina 
- Paciente com importante descolamento da retina, 
já em uma fase final da retinopatia diabética 
- O prognóstico é muito reservado e o tratamento é 
cirúrgico 
 
 
 
 
Edema Macular 
- Exsudatos duros acometendo a região 
macular, gerando o edema macular 
diabético 
 
5 RETINOPATIA DIABÉTICA 
Gizelle Felinto 
✓ É essencial o auxilio da retinografia fluorescente, 
que mostrar a localização dos microaneurismas 
que serão fotocoagulados 
▪ Panfotocoagulação → indicada na retinopatia 
diabética proliferativa 
✓ Na retinopatia diabética proliferativa tem-se 
áreas de isquemia/hipóxia importante da retina. 
Assim, essas áreas vão gerar grande 
concentração de VEGF, e, como consequência, a 
formação da neovascularização 
✓ Fotocoagula-se toda a retina periférica, deixando-
se apenas a retina central, fazendo com que o 
paciente tenha uma perda da visão periférica de 
forma irreversível. Assim, sua realização gera 
uma estabilização da visão do paciente 
✓ Tem o objetivo de transformar as áreas hipóxicas 
em áreas anóxicas. Ou seja, deseja-se gerar uma 
destruição das áreas retinianas para transformá-
las em áreas anóxicas, pois a hipóxia contribui 
para a formação dos neovasos. Essa área anóxica 
não irá produzir o VEGF e, como consequência, 
tem-se uma inibição/diminuição dos neovasos 
✓ Muitas vezes, tem-se um paciente com a visão 
perfeita, mas que tem toda a retina isquêmica e 
com neovasos que podem romper ou gerar um 
descolamento de retina tracional a qualquer 
momento, fazendo com que o paciente saia de uma 
situação em que enxerga muito bem (20/20) para 
uma situação de cegueira de um dia para o outro, 
por exemplo 
✓ Esse tratamento necessita de 5 a 6 sessões, é 
bastante doloroso e vai fazer a visão do paciente 
diminuir (principalmente a visão periférica, que é 
onde será feita a fotocoagulação) 
✓ A grande dificuldade desse tratamento é 
convencer o paciente a realizá-lo, pois eles não 
apresentam sintomatologia e têm a visão normal, 
mas por trás disso tem-se as complicações que 
podem surgir a qualquer momento e fazer com 
que esse paciente perca a visão 
 
 
 
 
➢ TRATAMENTO INTRA-VÍTREO (ANTI-VEGF ou CORTICOIDE): 
• Com anti-VEGF → é uma injeção 
intra-vítrea de uma solução de anti-
VEGF, no sentido esse fator que está 
circulando no vítreo e formando a 
neovascularização 
• Com Corticoide → é a injeção intra-
vítrea com corticoide, com o objetivo de tratar a inflamação 
causada pelas citocinas inflamatórias, que são substâncias 
liberadas no final da fisiopatologia da retinopatia diabética e 
que são responsáveis por causar o edema macular 
➢ TRATAMENTO CIRÚRGICO (VITRECTOMIA): 
• O que é → trata-se da retirada do vítreo por meio de 
aparelhos específicos 
▪ Realiza-se 3 incisões na esclera, 
que fazem com que se consiga 
penetrar no olho com uma 
cânula de iluminação, outra com 
o vitreófago e a terceira cânula para repor o vítreo que 
está sendo retirado. Assim, à medida em que o vítreo é 
retirado pelo vitreófago, uma solução salina 
balanceada é injetada no olho, para repor o espaço 
• Indicações → é realizada apenas em quadros de 
complicações, como: 
▪ Hemorragia vítrea → retira-se toda a hemorragia e, 
ainda no momento da cirurgia, já se realiza a 
endofotocoagulação (fotocoagulação ao mesmo tempo 
da cirurgia) 
 
Panfotocoagulação a laser 
 
 Recente (após a panfoto) Tardio 
- Recente → as áreas arredondadas mais claras são as áreas em que se foi realizado o 
tratamento a laser 
- Tradio → com o tempo essas áreas cicatrizam, formando umas áreas mais enegrecidas, 
que são as cicatrizes do laser 
 
 
INFORMAÇÕES ADICIONAIS 
• A neovascularização de forma isolada não tem nenhuma relação com o aumento da 
pressão intraocular! → pode-se ter, indiretamente, o aumento da pressão 
intraocular se essa neovascularização desenvolver uma complicação chamada de 
glaucoma neovascular 
• Glaucoma Neovascular → ocorre quando a neovascularização que atinge a 
retina migra para o segmento anterior do olho, mais precisamente o ângulo da 
câmara anterior, que é o local onde se tem a drenagem de humor aquoso. Assim, 
esses neovasos obstruem a drenagem do humor aquoso, causando um aumento 
importante da pressão intraocular 
▪ Ocorre na retinopatia diabética proliferativa ou em qualquer outra patologia 
retiniana com uma condição isquêmica (Ex: oclusão de veia central da retina, 
oclusão de artérias retinianas...)