meningite viral

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A meningite viral é uma inflamação das camadas dos tecidos que cobrem o cérebro e a medula espinhal (meninges) e do espaço preenchido por líquido entre as meninges (espaço subaracnóideo) quando é causada por vírus.
O cérebro e a medula espinhal estão cobertos por três camadas de tecidos chamadas meninges. O espaço subaracnóideo está localizado entre a camada média e a camada interna das meninges, que cobrem o cérebro e a medula espinhal. Ele contém o líquido cefalorraquidiano que flui entre as meninges, preenche as cavidades intracerebrais e ajuda a amortecer o cérebro e a medula espinhal.
Caracteriza-se por um quadro clínico de alteração neurológica, que, em geral, evolui de forma benigna.
 Os casos podem ocorrer isoladamente, embora o aglomerado de casos (surtos) seja comum. 
Aproximadamente 85% dos casos são devido ao grupo dos Enterovírus, dentre os quais se destacam os Poliovírus, os Echovírus e os Coxsackievírus dos grupos A e B 1,2. O manejo deve ser adequado para cada etiologia. 
 
enterovirus (as duas imagens, caso queira usar) (Yahoo Imagens,2020)
BRASIL. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Meningites virais. Rev Saúde Pública. São Paulo, 2006;40(4):748-50 https://www.scielo.br/pdf/rsp/v40n4/30.pdf
BRASIL. Ministerio da Saúde. Meningite: o que é, causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção. 2013 / 2020 https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/meningites
BRASIL. Manual MSD.Versão Saúde para a Família. Meningite Viral. Brasília. Ago,2019 https://www.msdmanuals.com/pt/casa/distúrbios-cerebrais,-da-medula-espinal-e-dos-nervos/meningite/meningite-viral?query=Meningite%20viral
Vulnerabilidade
 As crianças constituem o grupo mais vulnerável às infecções causadas pelos enterovírus. Principalmente >5 anos de idade. Mas a susceptibilidade é geral.
A principal forma de prevenção é através da vacinação. A reinfecção pode ocorrer por sorotipos diferentes em indivíduos não vacinados.
A imunização primária consiste de duas doses, aos 3 e 5 meses de vida, e o reforço, preferencialmente, aos 12 meses de idade, podendo ser administrado até os 4 anos de idade. A vacina meningocócica C também está indicada para adolescentes de 12 a 13 anos.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde: volume 1 / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia e Serviços. – 1. ed. atual. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
EXTRA: Utilizar só se achar necessário:
Vacina meningocócica ACWY,esta vacina é indicada para a imunização ativa de crianças a partir de 6 semanas de idade ou adultos contra doenças meningocócicas invasivas causadas por Neisseria meningitidis dos sorogrupos A, C, W-135 e Y. Esta vacina pode ser encontrada com o nome comercial Nimenrix.
A vacina meningocócica B é indicada para auxiliar na proteção de crianças com idade superior a 2 meses e adultos até aos 50 anos de idade, contra a doença causada pela bactéria Neisseria meningitidis do grupo B, como a meningite e a sepse. Esta vacina também pode ser conhecida pelo nome comercial Bexsero.
Manifestações clínicas 
Quando se trata de enterovírus, as mais frequentes são: febre, mal-estar geral, náusea e dor abdominal na fase inicial do quadro, seguidas, após cerca de 1 a 2 dias, de sinais de irritação meníngea, com rigidez de nuca geralmente acompanhada de vômitos. É importante destacar que os sinais e sintomas inespecíficos que mais antecedem e/ou acompanham o quadro da meningite asséptica por enterovírus são: manifestações gastrointestinais (vômitos, anorexia e diarreia), respiratórias (tosse, faringite) e ainda mialgia e erupção cutânea.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial: 
O diagnóstico etiológico dos casos suspeitos de meningite viral é de extrema importância para a vigilância epidemiológica, quando se trata de situação de surto. Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite viral dependem do agente etiológico:
· sorologia ( pesquisa de anticorpos IgG e IgM)- soro;
· isolamento viral em cultura celular – líquor e fezes; 
· reação em cadeia da polimerase (PCR) – LCR soro e outras amostras;
· exame quimiocitológico de líquor.
O aspecto do líquor normal é límpido e incolor, como “água de rocha”. Nos processos infecciosos ocorre o aumento de elementos "gurados (células), que em geral nas meningites virais, devido à baixa celularidade, pouco alteram macroscopicamente o aspecto do líquor; porém, existem alterações bioquímicas e celulares
Tratamento
 O tratamento antiviral específico não tem sido amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento de suporte, com avaliação criteriosa e acompanhamento clínico. Tratamentos específicos somente estão preconizados para a meningite herpética (HSV 1 e 2 e VZV) com aciclovir endovenoso. Na caxumba, a gamaglobulina específica hiperimune pode diminuir a incidência de orquite, porém não melhora a síndrome neurológica.
Medidas de Controle e Prevenção
PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS: 
Assistência médica ao paciente – hospitalização imediata dos casos suspeitos, coleta de líquor cefalorraquidiano e de sangue para o esclarecimento diagnóstico, medidas de suporte geral e instituição de terapêutica específica, conforme a suspeita clínica.
Qualidade da assistência – o tratamento precoce e adequado dos casos reduz significativamente a letalidade da doença. Para o bom desempenho no atendimento ao paciente grave toda a equipe de assistência deve estar familiarizada com as técnicas de suporte cardiorrespiratório e contar com a infra-estrutura necessária. A abordagem inicial, o rápido reconhecimento da falência respiratória e do choque, a identificação e realização de drenagem de abcessos, dentre outros procedimentos de suporte ao paciente, são de fundamental importância na diminuição da morbimortalidade. O transporte dos casos para outra unidade de saúde, quando necessário, deve ser efetuado após a estabilização da ventilação, oxigenação e perfusão orgânica e com acesso venoso com antibioticoterapia.
Proteção individual e da população – o isolamento do paciente está indicado apenas durante as primeiras 24 horas do tratamento com o antibiótico adequado. Deve-se proceder à desinfecção concorrente em relação às secreções nasofaríngeas e aos objetos contaminados por elas. Nos casos de doença meningocócica ou meningite por Haemophilus influenzae está indicada a quimioprofilaxia do caso e dos contatos íntimos (ver tópico Instrumentos disponíveis para prevenção e controle). É importante a vigilância destes contatos por um período mínimo de 10 dias, orientando a população sobre os sinais e sintomas da doença e indicando os serviços de saúde a que devem recorrer frente a uma suspeita diagnóstica de meningite.
 
Contato íntimo: moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente.
 
A quimioprofilaxia não está indicada para pessoal médico ou de enfermagem que tenha atendido pacientes com Meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposição às secreções respiratórias durante procedimentos como respiração boca a boca e/ou entubação.
 
Confirmação diagnóstica – é imprescindível a coleta de espécimes clínicos do paciente para a confirmação do diagnóstico etiológico .
Investigação – deve-se proceder à investigação epidemiológica frente à notificação de qualquer caso suspeito de meningite, para que se obtenha informações quanto à caracterização clínica do caso (incluindo a análise dos exames laboratoriais) e as possíveis fontes de transmissão da doença. Além disso, verificar a necessidade de identificação de contatos e a implementação das medidas de controle cabíveis em cada situação.
Quadro 1 Só pra comparar 
	Bactérias
	Vírus
	Outros
	Neisseria meningitidis
	RNA Vírus
	Fungos
	Haemophilus influenza
	• Enterovírus
	• Cryptococcus neoformans
	Streptococcus pneumoniae
	• Arbovírus
	• Candida albicans e C.tropicalis
	Mycobacterium tuberculosis
	• Vírus do sarampo
	Protozoários
	Staphylococcus aureus
	• Vírus da caxumba
	• Toxoplasma gondii
	Pseudomona aeruginosa
	• Arenavírus: coriomeningite linfocitária
	• Trypanosoma cruzi
	Escherichia coli
	• HIV 1
	• Plasmodium sp
	Klebsiella sp
	DNA vírus
	Helmintos
	Enterobacter sp
	• Adenovírus
	• Infecção larvária da Taenia solium
	Salmonella sp
	• Vírus do grupo Herpes
	• Cysticercus cellulosae (cisticercose)
	Proteus sp
	• Varicela zoster
	 
	Listeria monocytogenes
	• Epstein Barr
	 
	Leptospira sp
	• Citomegalovírus
	
INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA PREVENÇÃO E CONTROLE
Quimioprofilaxia ( Não indica vírus) 
A quimioprofilaxia, muito embora não assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como eficaz medida na prevenção de casos secundários. Está indicada para os contatos íntimos de casos de doença meningocócica e meningite por Haemophilus influenzae e também para o paciente, no momento da alta, no mesmo esquema preconizado para os contatos, exceto se o tratamento foi com ceftriaxona, pois há evidências de que esta droga é capaz de eliminar o meningococo da orofaringe.
A droga de escolha para a quimioprofilaxia é a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos íntimos, no prazo de 48 horas da exposição à fonte de infecção. Considerar o período de transmissibilidade da doença. O uso restrito da droga visa evitar a seleção de estirpes resistentes de meningococos.
 
Esquema de rifampicina indicado por etiologia
	Agente etiológico
	Dose
	Intervalo
	Duração
	Neisseria meningitidis
	Adultos – 600 mg/dose 
	12/12h
	2 dias
	
	Crianças > 1 mês até 10 anos dose – 10 mg/kg/dose
	12/12h (dose máxima de 600 mg)
	2 dias
	
	< 1 mês Dose – 5 mg/kg/dose
	12/12h (dose máxima de 600 mg) 
	2 dias
	Haemophilus influenzae
	Adultos - 600mg/dose 
	24/24h
	4 dias 
	
	Crianças > 1 mês até 10 anos dose – 20 mg/kg/dose
	24/24h (dose máxima de 600 mg)
	4 dias 
	
	< 1 mês Dose – 10 mg/kg/dose
	24/24h (dose máxima de 600 mg)
	4 dias
Observação: criança com o esquema vacinal completo contra Haemophilus influenzae tipo b não precisa receber quimioprofilaxia, exceto nos casos de ser imunocomprometida.
 
Imunização
As vacinas contra meningite são específicas para determinados agentes etiológicos. Algumas fazem parte do calendário básico de vacinação da criança e outras estão indicadas apenas em situações de surto.
 
Vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ou Tetravalente
Esta vacina previne contra as infecções invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b, como meningite, pneumonia, septicemia, otite, etc. Faz parte do calendário básico de vacinação infantil e está recomendada para menores de um ano no esquema de três doses com intervalo de 60 dias entre as doses (esquema: 2, 4 e 6 meses de idade). É utilizada juntamente com a vacina DPT, compondo a vacina tetravalente.
Suas contra-indicações são as gerais, relacionadas à hipersensibilidade. As reações adversas são raras e, quando ocorrem, são locais (dor, eritema e enduração) e surgem nas primeiras 24 a 48 horas após a administração. Esta vacina também está indicada em casos de:
 
•      crianças e adolescentes até 18 anos, com asplenia anatômica ou funcional ou com imunodeficiência congênita ou adquirida;
•      menores de cinco anos, com doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave;
•      transplantados de medula óssea de qualquer idade.
 
Vacina contra o Bacilo de Koch
A vacina BCG (bacilo de Calmette-Guérin, estirpe Moreau Rio de Janeiro) previne contra as formas graves de tuberculose (miliar e meníngea). É uma vacina composta de cepas atenuadas do bacilo Mycobacterium bovis. O esquema recomendado é uma dose ao nascer, devendo ser administrada o mais precocemente possível, na própria maternidade ou na sala de vacinação da rede pública de saúde. A utilização de uma dose de reforço entre 6 e 10 anos de idade, já introduzida em alguns estados, é recomendada. Em criança que recebeu BCG há seis meses ou mais, na qual esteja ausente a cicatriz vacinal, indica-se a revacinação, sem necessidade de realização prévia do teste tuberculínico (PPD).
A vacina é contra-indicada nas seguintes situações:
 
•      em portador HIV positivo, sintomático ou assintomático;
•      em menores de 13 anos infectados pelo HIV, considerar a Tabela 1 e avaliar os parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a tomada de decisão;
•      nos trabalhadores de saúde reatores à prova tuberculínica (reator forte/acima de 10 mm);
•      nos portadores de imunodeficiências congênitas.
 
Em recém-nascidos com peso inferior a 2kg, devido à escassez do tecido cutâneo e em presença de afecções dermatológicas extensas em atividade, doenças graves, ou nos casos de uso de drogas imunossupressoras, recomenda-se o adiamento até que a criança esteja clinicamente bem.
Os eventos adversos mais comuns são: formação de abscesso subcutâneo frio ou quente, ulceração com diâmetro maior que 1cm no local da aplicação, linfadenite regional supurada, cicatriz quelóide, reação lupóide e outras lesões localizadas ou generalizadas (maiores detalhes, ver Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos, disponível no site www.saude.gov.br/svs/publicações). 
 
Vacinas contra Neisseria meningitidis
As vacinas antimeningocócicas podem ser polissacarídicas ou conjugadas.
 
Tabela 1. Categoria imunológica da classificação da infecção pelo HIV na criança (menores de 13 anos)
	Alteração imunológica
	Contagem de LT CD4+ em células/mm3
	
	Idade
	
	<12 meses
	1 a 5 anos
	6 a 12 anos
	Ausente (1)
	= 1.500 (= 25%)
	= 1 mil (= 25%)
	= 500 (= 25%)
	Moderada
	750-1.499 (15-24%)
	500-999 (15-24%)
	200-499 (15-24%)
	Grave (3)
	< 750 (< 15%)
	< 500 (< 15%)
	< 200 (< 15%)
 
As vacinas polissacarídicas têm por base a reação imunogênica do hospedeiro ao polissacarídeo capsular do meningococo e, portanto, são sorogrupo específicas (A, C, W135, Y) ou sorosubtipo específicas (B:4,7 P1, 15).
 
Vacina polissacarídica contra o meningococo dos sorogrupos A e C – é constituída por polissacarídeos capsulares purificados de Neisseria meningitidis (isolados ou combinados) que foram quimicamente identificados, induzindo uma resposta imunológica de célula T independente. A eficácia em adultos é alta, mas no grupo de menores de 2 anos é baixa. Além disso, produzem imunidade de curta duração (12 a 24 meses).
Os eventos adversos pós-vacinação são leves e pouco freqüentes, consistindo, principalmente, de manifestações locais como dor, edema e eritema local com duração de 1 a 2 dias. As manifestações sistêmicas são leves e pouco freqüentes, consistindo principalmente de febre baixa, com início até 48 horas após a aplicação da vacina e persistindo por 24 a 48 horas.
No Brasil, estas vacinas estão indicadas no controle de surtos, não estando disponíveis na rotina dos serviços de saúde.
 
Vacina polissacarídica contra o meningococo do sorogrupo B – existe uma vacina disponível cujos resultados dos estudos realizados no Brasil indicam baixa efetividade em menores de 2 anos. A vacina contra o meningococo B possui baixa eficácia porque o polissacarídeo da cápsula desse meningococo é fracamente imunogênico, devido à sua semelhança estrutural com tecidos corporais humanos.
Os eventos adversos pós-vacinação mais observados são a dor no local da aplicação e tumefação. A febre é a mais comum das manifestações gerais, ocorrendo na maioria das vezes nas primeiras 48 horas após a vacinação. A síndrome de reação sistêmica precoce pode manifestar-se dentro de 3 horas após a aplicação da vacina com um ou mais dos seguintes sintomas: tremores, calafrios, febre, cefaléia intensa, vômitos, sonolência, prostração, cianose perioral ou de dedos.
 
Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C – a vacina antimeningocócica conjugada do sorogrupo C é constituída por polissacarídeo meningocócico do grupo C, conjugado ao toxóide tetânico. Está indicada na prevenção da infecção invasiva pelo meningococo C em crianças acimade 2 meses de idade. Esta vacina está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie) sendo recomendada nas seguintes situações:
 
•      crianças e adolescentes com asplenia anatômica ou funcional ou com imunodeficiência congênita ou adquirida;
•      menores de cinco anos, com doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave;
•      transplantados de medula óssea.
 
Os eventos adversos mais freqüentes são dor, vermelhidão e inchaço no local da aplicação. Em crianças que começam a andar e em bebês, observa-se choro, irritabilidade, sonolência, insônia. Febre, vômito, náusea, perda de apetite e diarréia ocorrem em menor freqüência.
 
Vacina contra Streptococcus pneumoniae
Esta vacina está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie) em duas apresentações, sendo indicada nas seguintes situações:
 
1.    23 Valente
• Adultos a partir de 60 anos de idade, quando hospitalizados, institucionalizados ou acamados;
• Crianças com dois anos e mais, adolescentes e adultos com imunodeficiência adquirida ou congênita, síndrome nefrótica, disfunção anatômica e funcional do baço, doença pulmonar ou cardiovascular crônica e grave, insuficiência renal crônica, diabetes mellitus insulino-dependente, cirrose hepática, fístula liquórica e transplantados de medula óssea de qualquer idade.
 
2.    7 Valente
A partir dos dois meses de idade até 23 meses: menores de dois anos de idade imunocompetentes, com doença pulmonar ou cardiovascular crônicas graves, insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica, diabetes mellitus, cirrose hepática, fístula liquórica, asplenia congênita ou adquirida, hemoglobinopatias, imunodeficiência congênita ou adquirida, crianças HIV positivo assintomáticas e com aids.
 
Observação: a vacina deve ser administrada 15 dias antes de esplenectomia eletiva e quimioterapia imunossupressora.
 
Vacinação para Bloqueio de Surto (importante citar já que a viral causa surtos)
Recomendações
A vacinação para bloqueio está indicada nas situações em que haja a caracterização de um surto de doença meningocócica para o qual seja conhecido o sorogrupo responsável e exista vacina eficaz disponível.
Estas vacinas somente serão utilizadas a partir de decisão conjunta das três esferas de gestão: secretaria municipal de saúde, secretaria estadual de saúde e a Secretaria de Vigilância em Saúde/MS, após comprovação do sorogrupo responsável pelo surto.
A estratégia de vacinação (campanha indiscriminada ou discriminada) será definida considerando a análise epidemiológica, as características da população (faixa etária, etc.) e a área geográfica de ocorrência dos casos.
Todos os procedimentos relacionados com o desencadeamento de campanha de vacinação deverão estar de acordo com as normas técnicas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunização.
Após a vacinação, são necessários 7 a 10 dias para a obtenção de títulos protetores de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas, no período de até 10 dias após a vacinação não devem ser considerados falhas da vacinação. Estes casos são passíveis de ocorrência, haja vista que o indivíduo pode ainda não ter produzido imunidade ou estar em período de incubação da doença, que varia de 2 a 10 dias.
 
As orientações técnicas para a administração de vacinas estão descritas no Manual de Procedimentos do Programa Nacional de Imunizações.
 
Ações de Educação em Saúde ( acho importante a gente falar) 
A população deve ser orientada sobre os sinais e sintomas da doença, bem como os hábitos, condições de higiene e disponibilidade de outras medidas de controle e prevenção, tais como quimioprofilaxia e vacinas, alertando para a procura imediata do serviço de saúde frente a suspeita da doença.
A divulgação de informações é fundamental para diminuir a ansiedade e evitar o pânico.
 
Resumo das Estratégias de Prevenção e Controle
•      Orientar a população sobre a importância da higiene corporal e ambiental, bem como a manutenção de ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados, e evitar aglomerados em ambientes fechados.
•      Informar sobre os mecanismos de transmissão da doença.
•      Capacitar os profissionais de saúde para o diagnóstico e tratamento precoces.
•      Notificar todos os casos suspeitos às autoridades de saúde.
•      Investigar imediatamente todos os casos notificados como meningite.
•      Realizar, de forma adequada e em tempo hábil, a quimioprofilaxia dos contatos íntimos, quando indicada.
•      Manter alta cobertura vacinal contra BCG e Hib, observando a importância da cobertura homogênea nos municípios.
•      Detectar precocemente e investigar rapidamente os surtos.
•      Realizar a vacinação para bloqueio de surtos, quando indicada.
Cadeia Epidemiológica: 
Agente etiológico: Vírus
Reservatório: O principal reservatório é o homem. No caso da meningite tuberculosa, outros animais, em especial o gado bovino, podem ser reservatórios da doença. No entanto, o homem com a forma pulmonar bacilífera é o reservatório de maior importância epidemiológica.
Porta de Entrada: Olhos, nariz e boca
Modo de transmissão: As meningites virais podem ser transmitidas de diversas maneiras a depender do vírus causador da doença.
No caso dos Enterovírus, a contaminação é fecal-oral, e os vírus podem ser adquiridos por contato próximo (tocar ou apertar as mãos) com uma pessoa infectada; tocar em objetos ou superfícies que contenham o vírus e depois tocar nos olhos, nariz ou boca antes de lavar as mãos, trocar fraldas de uma pessoa infectada, depois tocar nos olhos, nariz ou boca antes de lavar as mãos, beber água ou comer alimentos crus que contenham o vírus. Já os Já os Arbovírus são transmitidos por meio de picada de mosquitos contaminados.
A transmissão fecal-oral é de grande importância em infecções por enterovírus
Porta de saída: fezes 
Susceptibilidade e imunidade: A susceptibilidade é geral, mas o risco de adoecer declina com a idade. O grupo de menores de 5 anos é o mais vulnerável.
Os neonatos raramente adoecem, em virtude da proteção conferida pelos anticorpos maternos. Esta imunidade vai declinando até os 3 meses de idade, com o conseqüente aumento da susceptibilidade.
OBS: Para as meningites virais, na maioria dos casos, não se faz tratamento com medicamentos antivirais. Em geral as pessoas são internadas e monitoradas quanto a sinais de maior gravidade, e se recuperam espontaneamente. Porém alguns vírus como herpesvírus e influenza podem vir a provocar meningite com necessidade de uso de antiviral específico. A devida conduta sempre é determinada pela equipe médica que acompanha o caso.
Referencias: 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_volume_1.pdf
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/2173/meningites.htm
https://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/meningites