Tumores da Mama

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Darah Azini 2021 Patologia Médica 
Tumores da Mama 
✻ As mamas são estruturas glandulares localiza-
das na região anterior do tórax, tanto no homem 
quanto na mulher. 
 • glândulas sebáceas 
 • proximidade com os músculos peitorais e gradil 
costal. Tumores mais avançados afetam também 
a musculatura próxima. 
 
✻ Rica em drenagem linfática, o que define o 
prognóstico e o estadiamento do ca de mama. 
 • O primeiro local de metástase do ca de mama 
são os linfonodos axilares. 
 • O tumor tende a afetar os linfonodos. 
 • As antigas operações não preservavam os lin-
fonodos axilares e no braço dessas mulheres sur-
gia um linfedema. Hoje em dia busca-se o linfo-
nodo sentinela para remoção. 
 
 
✻ A mama é composta por pele, mamilo - com-
plexo mamilo areolar, parênquima mamário – rico 
e tecido conjuntivo e gordura 
 
 
 
✻ Parte funcional – lóbulos mamários, formado 
por ácinos, e ductos mamários. Cada lóbulo tem 
um ducto, e se junto a outro até formar um 
ducto principal, que desemboca no mamilo. 
✻ O câncer pode afetar qualquer estrutura ma-
mária, afetando principalmente os ductos. 
✻ Como a pele da mama é rica em drenagem 
linfática, a mama com aspecto de casca de laranja, 
enrugada, significa que o tumor está atingindo a 
pele, impedindo que a drenagem aconteça. 
✻ O conjunto de ducto e ácinos formam o lóbulo 
mamário. 
 
✻ As células mioepiteliais, camada mais externa, 
tem capacidade de contração para excretar o 
 
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leite. Formam uma barreira de proteção do epité-
lio para o tecido conjuntivo. 
 • A presença delas exclui a possibilidade de cân-
cer, porém, pode haver outras neoplasias e altera-
ções, mas não invasivas. 
 • Com a sua ausência, a barreira de proteção 
não acontece. 
 
✻ Sintomas mais comuns: 
• Dor (mastalgia) ⇢ cíclica (cicla com o período 
menstrual) ou não cíclica. 
 ∘ 95% das massas dolorosas são benignas. 
 ∘ Em mulheres mais velhas, principalmente, é um 
sinal de atenção. 
 
 
• Massas palpáveis ⇢ carcinoma, fibroadenoma e 
cisto. 
 ∘ Palpável: a partir de 2cm ⇢ depende do tama-
nho da mama e da profundidade da massa. 
 ∘ Não significa câncer, unicamente. 
 ∘ Em 10% das mulheres com menos de 40 anos 
é maligna. 
 ∘ 50% das massas malignas estão no quadrante 
superior externo (QSE). 
 ∘ Nódulos pequenos, palpáveis e bem delimita-
dos ⇨ geralmente benignos. 
• Descarga papilar ⇢ espontânea, unilateral ⇨ 
ALERTA! 
 ∘ Saída espontânea de líquido pelo mamilo. 
 ∘ O aspecto é variável (sanguinolento, um pus, 
água de rocha). 
 
 
✻ Os tumores são as lesões mais importantes da 
mama feminina. 
✻ Originam-se tanto do tecido conjuntivo, quanto 
das estruturas epiteliais (mais comuns em ductos 
e lóbulos). 
✻ Destacam-se: 
 ∘ Fibroadenoma 
 ∘ Tumor filoide 
 ∘ Carcinoma de mama 
• Segunda doença benigna mais comum. 
• Massa livre, firme, móvel, sólida e solitária. 
• Densidade mamográfica maior que o tecido nor-
mal. 
• Achado incidental frequente. 
• Podem aumentar de tamanho na segunda fase 
do ciclo menstrual e gestação, pois tem recepto-
res de progesterona. 
• Não é fator de risco para câncer. 
• Forma estruturas nodulares, bem delimitadas e 
mais claras, pelo seu crescimento de tecido con-
juntivo. 
 ∘ O crescimento do tecido conjuntivo comprime 
os ductos e outras estruturas. 
 
 
 
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Supõe-se que originem do estroma periductal – 
hiperplasia do estroma. 
Maligno ou benigno – na maioria das vezes é be-
nigno. 
1:4 se tornam malignos. 
Crescimento rápido – cresce tecido conjuntivo, 
endurece a mama. 
Ulcera a pele pelo seu crescimento rápido e exa-
gerado. 
Criam projeções tumorais que distorcem a mama. 
Aspecto folháceo. 
Acontece muito em pacientes jovens, com desre-
gulação hormonal. 
Tem muitos receptores hormonais, por isso 
cresce tanto. 
Tratamento cirúrgico. 
 
Câncer mais comum entre as mulheres. 
Antes dos 35 anos é menos frequente, acima 
desta idade a sua incidência cresce, especialmente 
após os 50 anos. 
A maioria tem bom prognóstico, principalmente 
quando descoberto cedo. 
→ Epidemiologia 
O câncer de mama masculino é raro, mas pode 
acontecer, e acomete os ductos. 
 
 
 
 
 
→ Fatores de risco: 
• Sexo – somente 1% dos homens tem. 
• Idade – após os 30 anos. 
 
 
 
• Menarca < 11 anos e menopausa tardia – maior 
exposição ao estrogênio. 
• Idade do primeiro parto vivo: 25 a 29 anos 
 >30 anos 
 Nulipara 
 ∘ Com a gravidez e a amamentação, o estrogê-
nio circulante diminui. Se a amamentação para, ele 
volta a aumentar. 
• Parentes de 1º grau – deve-se buscar mutações 
de BRCA1 e BRCA2. 
• Hiperplasia atípica e carcinoma lobular in situ – 
marcadores histológicos de ca de mama. 
• Influências bem estabelecidas: mulheres obesas, 
densidade mamária aumentada na mamografia, di-
eta, álcool, e, principalmente, exposição estrogê-
nica. 
 
Ricos de ca de mama baseado no diagnóstico his-
tológico 
 
 
 
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Câncer de Mama Hereditário 
• Herança de genes susceptíveis é a causa de 
12% do câncer de mama. 
• Vinculado a mutação do gene supressor de tu-
mor (BRCA 1 e 2), e assim, tem a proliferação de 
células mutadas. Ele não realiza a sua função nor-
mal. 
✦ Mutações em BRCA1 = 52% CMH e 2% total 
de ca de mama. 
✦ Mutações em BRCA2 = 32% CMH e 1% total 
de ca de mama. 
• Mulheres com essa mutação tem 60 a 85% de 
risco de ter ca de mama. 
• Câncer mamário BRCA1 associado são comu-
mente pouco diferenciados e não expressam re-
ceptores hormonais ou super-expressam 
HER2/neu. 
HER 2/ NEU 
• Receptores do fator de crescimento que fica 
nas células (nesse caso, o estrogênio). 
• 25 a 30% dos Ca de Mama – mau prognóstico 
• Na sua mutação (ocorre amplificação) seus re-
ceptores são aumentados. Em vez de ter um re-
ceptor hormonal, ela terá vários. Então se ela res-
pondia a uma molécula de estrogênio, com a am-
plificação ela responderá a várias moléculas de es-
trogênio. 
As formas mutantes liberam sinais mitogênicos 
contínuos. 
• Mais comum do que as mutações são as supe-
rexpressões de formas normais amplificação gê-
nica 
• Existe droga alvo de HER 2. 
• Não é exclusivo da forma hereditária. 
• O ca de mama é extremamente heterogêneo, 
podendo responder de diversas formas. 
 
Câncer de mama esporádico 
• 90%-95% deles sejam esporádicos (não-familia-
res), sendo decorrentes de mutações somáticas 
ao longo da vida. 
• Relacionado com a exposição hormonal. 
• Mutações em BRCA1 e BRCA2 são raras. 
Diagnóstico 
✻ Autoexame 
• Muitas mulheres acreditam que o autoexame 
substitui a mamografia e acham que nódulos en-
contrados de 2-3cm são muito pequenos, mas 
eles já podem indicar um estagio avançado. 
✻ Mamografia de rastreio 
• INCA e Ministério da Saúde – 50 a 69 anos, 
com periodicidade bienal. 
• Sociedade Brasileira de Mastologia – a partir dos 
40 anos com periodicidade anual. 
• Grupo de alto risco: 
∘ Histórico familiar de parente de primeiro grau 
(mãe, irmã ou filha) com Ca de mama diagnosti-
cado antes dos 50 anos. 
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∘ Familiar de primeiro grau com Ca de Mama bila-
teral em qualquer idade. 
∘ Familiar de primeiro grau com Ca de Ovário em 
qualquer idade (BRCA 1). 
∘ Homem na família com Ca de Mama (BRCA 2) 
∘ Biopsia prévia com hiperplasia com atipica ou Ca 
in situ. 
• O exame deve ser feito anualmente em mulhe-
res com mais de 35 anos. 
✻ Apresentação do câncer: 
• Nódulo mamário – palpável ou só que só apa-
rece em mamografia. 
• Mamografia anormal 
• Linfadenopatia axilar 
• Doença metastática 
✻ Core biopsy – biópsia por agulha grossa 
• Guiada por ultrassom 
• Disparo da agulha que retira um cilindro da 
mama 
 
→ Não invasoras – não invade o estroma• Carcinoma ductal in situ 
• Carcinoma lobular in situ 
Servem como sinalizadores para ca de mama in-
vasor. Essas lesões não são passíveis a quimiote-
rapias. Tratamento cirúrgico. 
→ Invasoras – câncer de mama 
• Carcinoma ductal invasor (SOE - sem outras es-
pecificações) + comum 
• Carcinoma lobular invasor 
• Carcinoma medular 
• Carcinoma tubular 
• Outros tipos (Carcinoma inflamatório, Doença de 
Paget,Tumor Filóide, Sarcomas) 
‣ O câncer de mama são várias doenças dentro 
de uma só, causado por várias mutações. Hoje 
consegue-se estudar as mais comuns através de 
um painel prognóstico, para entender a alteração 
molecular que causou aquele câncer. 
‣ O tratamento de primeira linha faz uma seleção 
natural de células tumorais, onde as mais resisten-
tes ainda podem sobrar. Essas células mutadas po-
dem fazer metástase, e mutar mais, fazendo um 
novo tipo de tumor, sendo um câncer diferente 
do outro. 
‣ Cada tipo de tumor precisa de um tratamento 
personalizado, dependendo também da resposta d 
paciente. 
Carcinogênese e progressão tumoral 
• Um ducto sem alteração pode sofrer uma do-
ença proliferativa (hiperplasia simples), tem-se um 
estímulo hormonal e esse ducto começa a cres-
cer. Com o passar do tempo, essa hiperplasia co-
meça a ganhar atipia e proliferar mais, e se trans-
forma em um carcinoma ductal in situ. Com o 
tempo, se não é feito nada, as células do carci-
noma in situ rompem a membrana basal e infil-
tram o tecido conjuntivo adjacente e assim tem-
se o carcinoma ductal usual. 
• As características histológicas dos carcinomas e 
supostas lesões precursoras são manifestações 
exteriores das complexas mudanças genéticas e 
que guiam a carcinogênese. 
• O câncer de mama não é uma única doença, 
mas muitas, cada uma com suas características 
clínicas próprias e adequada prevenção e estraté-
gias de tratamento. 
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→ Sequência percursora no câncer de mama 
 
→ Diferenciação da lesão 
 
Imunohistoquímica 
→ Painel Prognóstico Tumoral: 
• RE – receptor de estrogênio. 
• RP – receptor de progesterona. 
• Ki 67 – marca o índice de proliferação celular. 
Quanto mais alto, mais proliferação, porém é res-
ponde rápido ao tratamento. Quanto mais baixo, 
mais lento o crescimento. 
• HER-2 (c-erb-B2) – positivo = via extra de cres-
cimento tumoral (tendência a tumor de mau 
prognóstico, mas tem droga alvo) 
 
Padrões de expressão gênica 
▷ Luminal A (40 a 55% dos cânceres) – melhor 
prognóstico. 
• RE e/ou RP positivos (responde a estrogênio e 
progesterona) 
• HER2/neu negativos 
• Crescimento lento (Ki-67 baixo) 
• Respondem a terapia hormonal 
• Bem ou moderadamente diferenciados 
• Ocorrem em mulheres menopausadas. 
▷ Luminal B (15 a 20% dos cânceres) 
• RE e/ou RP positivos, mas geral// de > grau 
• HER2/neu - superexpressão 
• Maior taxa proliferativa (Ki-67 alto) 
• > probabilidade de dar metástases 
• Triplo positivos 
▷ Basal Símile/ Triplo negativo (13 a 25% dos 
cânceres – mau prognóstico) 
• RE e RP– negativos 
• HER2/neu negativo 
• Carcinomas de alto grau com alta taxa de proli-
feração 
• Curso agressivo e metástases precoces 
• 15 a 20% resposta completa a quimioterapia 
• Acomete muitas jovens. 
• A descoberta inicial desse tumor é determinante 
para o prognóstico. 
Graduação histológica (Classificação de Nottin-
gham) 
 
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Somatório da contagem determina o grau do tu-
mor. 9 e 8 – piores prognósticos, 
 
• Carcinoma invade vasos linfáticos. A mama não 
consegue fazer a drenagem, e fica mais inchada e 
rugosa. 
• Doença avançada. 
• 50% sobrevida de 5 anos. 
• Aspecto casca de laranja da mama. Eventual-
mente se apresenta avermelhado, como uma in-
flamação. 
• Diagnóstico é feito pela biópsia da pele da mama. 
 
• Extensão Intraepitelial do carcinoma ducta 
• Neoplasia restrita a pele do mamilo. 
• Excisão junto com o complexo mamilo areolar 
 
✻ Cirúrgico 
• Antes de 1980 – Mastectomia para todas as mu-
lheres. 
• Após 1980 – Cirurgia conservadora da Mama 
(Setorectomia ou Quadrantectomia) seguida de 
Radioterapia (necessariamente, para eliminar qual-
quer célula que pode ter restado). 
✻ Cirurgia Radical x Conservadora 
• Relação tumor/ mama (se o tumor ocupar 
quase toda a mama – mastectomia radical). 
• Gestantes (não pode fazer radioterapia) 
• Doença do Colágeno (não pode fazer radiotera-
pia). 
• Tumores Multicêntricos (mais de um foco de 
tumor, quadrantes diferentes – mastectomia radi-
cal). 
• Radioterapia prévia (não se repete radioterapia 
no mesmo local). 
✻ Linfonodo Sentinela 
• Primeiro linfonodo do grupo axilar da mama res-
ponsável por drenar o tumor, sendo a primeiro a 
ter metástase. Se tem ele positivo, possivelmente 
tem outros positivos. Se for negativo (raro), não 
tem outros positivos. 
• A mulher faz uma marcação do tumor. 1 ou 2 
dias antes da cirurgia, a mulher vai para o setor de 
marcação, no setor de imagem, onde é feito um 
ultrassom e localizam o tumor e injeta um corante 
próprio (azul de metileno) que irá corar a região 
do tumor. Como o linfonodo drena essa região, 
também irá drenar o azul e fica corado, isso de-
mora um tempo. A paciente vai para a cirurgia e 
o médico localiza o linfonodo corado, que é o lin-
fonodo sentinela. O linfonodo é retirado e man-
dado para a patologia. Hoje em dia é necessário 3 
ou mais linfonodos positivos, ou apenas 1 se a pa-
ciente tiver feito quimioterapia antes para fazer o 
esvaziamento, porque há estudos que indicam 
uma má qualidade de vida para a paciente sem o 
linfonodo. 
• Se há comprometimento de 3 ou mais linfono-
dos sentinelas ou se há 1 linfonodo sentinela com-
prometido após quimioterapia ⇨ esvaziamento 
axilar. 
Darah Azini 2021 Patologia Médica 
 
✻ Radioterapia 
• Após cirurgia conservadora 
• Após cirurgia radical, se: limites comprometidos, 
pele e parede torácica e mais de 4 linfonodos 
comprometidos. 
✻ Quimioterapia 
• Linfonodo sentinela positivo 
• Tamanho tumor, invasão angiolinfática, invasão 
perineural... 
✻ Hormonioterapia 
• Tamoxifeno – 5 anos. Inibidor da aromatose, 
que faz a conversão periférica em estradiol. Inibe 
o receptor de estrogênio na mama, porém no 
útero o deixa mais ativo, por isso a mulher pode 
desenvolver o câncer de endométrio de forma 
secundária. A paciente deve ser acompanhada 
para verificar o espessamento do endométrio. 
✻ Bloqueio do HER-2 
Herceptin – droga alvo do 
HER-2, para pacientes que 
ele é positivado 
 
Fatores prognóstico 
• Carcinoma invasivo x doença in situ 
• Metástases a distância 
• Metástases linfonodais 
• Doença local avançada 
• Carcinoma inflamatório 
 
 
→ Estadio x Sobrevida