APG S14P1 - CANCER DE MAMA

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Objetivos 
1. Revisar a anatomia das mamas 
2. Identificar a etiologia, epidemiologia e os fatores de 
risco do CA de mama 
3. Compreender a fisiopatologia do CA de mama, suas 
manifestações e complicações 
4. Discorrer acerca dos critérios diagnósticos e 
condutas terapêuticas do CA de mama 
 
Anatomia 
A glândula mamária é secretória e está inserida no tórax, 
tendo como principal função a produção do leite. A glândula 
fica naturalmente repousando sobre o tórax, no quinto/sexto 
espaço intercostal. Dependendo da mama, pode haver um 
deslocamento do mamilo. Para saber se ela está bem 
inserida no contexto, normalmente se passa uma linha 
vertical da fúrcula esternal até o mamilo, a qual deve ser em 
torno de 20 a 21 cm; já a distância da borda esternal até a 
aréola deve ser de 8 cm, e ao centro do complexo 
areolomamilar (CAM). em torno de 10 cm. 
 
 
 
Estruturas anatômica e microscópica 
• Epiderme do mamilo e aréola: pigmentada, coberta por 
epitélio escamoso estratificado. A pigmentação da aréola 
depende da cor da paciente, assim como dos hormônios 
sexuais. 
• Profundamente à aréola e mamilo: feixes de fibras 
musculares lisas. Esses músculos, durante a amamentação, 
se contraem e, a partir disso, se dá a ejeção do leite. 
• Glândulas sebáceas sudoríparas 
• Glândulas areolares acessórias (Montgomery) A pele que 
recobre a papila mamária e a aréola apresenta uma 
superfície enrugada, contendo glândulas sudoríparas e 
 
sebáceas - glândulas superficiais da aréola, as quais são 
secretoras e têm um alto-relevo. Essas pequenas elevações 
são denominadas tubérculos areolares. As glândulas 
sebáceas que se abrem nesses tubérculos são um tipo 
especializado de glândula que atua facilitando a apreensão 
da papila mamária pelo recém-nascido, além disso, age 
sendo um lubrificante protetor 
 
Anatomia da mama 
• Forma cônica e tamanho variável. 
• Peso médio: 275 g Localização 
• Superiormente: 2ª ou 3ª costela; 
• Inferiormente: 6ª e 7ª costela; 
• Lateralmente: linha axilar média ou borda anterior do m. 
grande dorsal; 
• Medialmente: borda do osso esterno; 
• Profundamente: repousa sobre o m. peitoral maior, 
denteado anterior, oblíquo do abdome e extensão superior da 
bainha do reto. 
 
 
 
Sistema Ductal 
A porção glandular da mama é composta por 12 a 15 sistemas 
de ductos independentes, sendo que cada um drena 40 
lóbulos, cada um deles é formado por 10-100 ácinos 
produtores de leite que drenam em pequenos ductos 
terminais, que convergem entre si formando ductos de maior 
calibre, que se alargam no seio lactifero abaixo do mamilo. Há 
6 a 8 papilas visíveis na superfície do mamilo, que drenam 
sistemas de canais dominantes, que são responsáveis por 
80% do volume glandular da mama, ductos menores 
terminam abaixo da superfície do mamilo ou se abrem na 
Câncer 
de mama 
aréola perto da base do mamilo, e a aréola contém 
numerosas glândulas sebáceas lubrificantes (glândulas de 
Montgomery). A mama é composta de estroma colágeno e 
gordura, cuja distribuição e concentração são responsáveis 
pela consistência da mama quando palpada e por 
características externas. 
 
 
 
Drenagem linfática 
Realizada pelos sistemas dérmico, subdérmico, interlobar e 
pré-peitoral, visto como uma treliça de canais destituídos de 
valvas que se interconectam e drenam para 1-2 linfonodos 
axilares (linfonodos sentinelas), assim, a mama drena como 
uma unidade, e uma injeção de coloide corante na da mama, 
resultará no acúmulo do corante em 1 ou 2 linfonodos axilares 
sentinelas. 
• Linfonodos axilares recebem a maior parte da drenagem 
linfática da mama, por isso são os mais envolvidos nas 
metástases de câncer de mama. 
• Há vias alternativas, que não estão interconectadas com 
outras redes, que drenam diretamente nas bacias internas de 
linfonodos mamários, subclávios, axilares contralaterais ou 
abdominais. 
 
Figura 1. anatomia ductal da mama 
 
 
Figura 2. histologia de um lóbulo normal 
 
Fisiologia e Desenvolvimento 
No desenvolvimento fetal, a mama primordial surge da 
camada basal da epiderme; antes da puberdade, é um 
botão rudimentar com poucos ramos de ductos cobertos por 
botões alveolares/terminais ou lóbulos pequenos; na 
puberdade (10-13 anos), estrogênio e progesterona ovarianos 
cooperam no direcionamento da comunicação entre células 
epiteliais e mesenquimais, resultando em ramificação 
extensa do sistema ductal e desenvolvimento de lóbulos; sua 
diferenciação final é mediada pela progesterona e 
prolactina, e não é concluída até a primeira gravidez 
completa. 
 
Durante os anos reprodutivos, os ductos terminais próximos 
aos ácinos e ácinos ficam mais sensíveis aos hormônios 
ovarianos e à prolactina, assim, as células epiteliais mamárias 
proliferam na fase lútea do ciclo menstrual, quando os níveis 
de estrogênio e progesterona estão aumentados, e na fase 
da morte celular programada ao final da fase lútea, quando 
seus níveis declinam efeito mediado pela sinalização 
parácrina, induzida pela ativação do receptor de estrogênio 
e está associado ao aumento no conteúdo de água da matriz 
extracelular (maior volume e sensiblidade da mama). 
 
Na menopausa, quando a produção de estrogênio ovariano 
cessa, os lóbulos mamários atrofiam, e o estroma colágeno é 
substituído por gordura, visto que há aumento na expressão 
do receptor de estrogênio após a menopausa. Apesar do 
declínio na produção de estrogênio ovariano, na pós-
menopausa continuam a produzi-lo por ação da aromatase 
(presente na gordura, músculos e tecido mamário), que 
converte androgênios suprarrenais em estrogênio. 
 
Definição 
O CA mais frequente entre mulheres no mundo, depois dos de 
pele (não melanomas). 1% de todos os casos de CA de mama 
ocorrem nos homens. É raro antes dos 35 anos, quando então 
a incidência passa a aumentar progressivamente, sobretudo 
após os 50 anos. 
 
Epidemiologia 
• Segundo tipo de tumor maligno mais frequente no Brasil 
e no mundo, perde somente para o câncer de pele. 
• Nas mulheres corresponde a primeira causa de morte 
por câncer, no Brasil. 
• O risco aumenta com a idade. Era incomum o 
desenvolvimento de CA de mama em mulheres abaixo 
de 30 anos, entretanto atualmente se observa um 
aumento do número de casos. 
• Tem-se aumento da incidência (taxa de 1% a 2%) em 
países desenvolvidos e industrializados. 
• O câncer de mama também afeta homens, 
correspondendo cerca de 1% de todos os casos. 
• Constitui um grave problema de saúde pública e requer 
grandes investimento em pesquisa, diagnóstico 
precoce e tratamento. 
 
Fatores de risco 
• Idade > 35 anos 
• Raça branca 
• Antecedente pessoal de câncer de mama 
• História familiar: primeiro, segundo e terceiro graus. 
Principalmente antes dos 50 anos. 
• Nuliparidade e primiparidade idosa 
• Menarca precoce (< 12 anos) e menopausa tardia (> 55 
anos) 
• Antecedente pessoal de outros tipos de câncer – 
principalmente endométrio, ovário ou cólon 
• Radioterapia mediastinal prévia (linf. de Hodgkin) 
• Lesões histológicas de risco 
• Hiperplasia ductal ou lobular (> se atipia). 
• Carcinoma ductal e lobular in situ. 
• Uso de ACOs: parece aumentar um pouco, 
principalmente se início precoce e uso prolongado. 
• Terapia hormonal: risco é maior principalmente quando 
o uso é superior a 10 anos. 
• Consumo de álcool 
• Exposição a radiação ionizante 
• Dieta rica em gordura 
• Sedentarismo 
• Genética: genes BRCA1 e BRCA2 
• A Doença de Bowden (pólipos hamartomatosos) 
• Tabagismo (incerto) 
• História familiar de CA de mama em homens 
• História familiar de CA de ovário 
• Aumento da densidade mamária na MMG após 40 anos: 
significa que tem mais tecido mamário (+ chance de 
câncer). 
• Obesidade: transformação de androstenediona em 
estradiol na gordura. 
• Álcool age como agente mitogênico e pode 1E. 
• Uso de contraceptivos é controverso. Geralmente com 
uso precoce e de longo tempo. 
• TRH: reposição transdérmica tem menor risco. Estradiol 
é melhor que sintéticos. 
 
Os dois fatoresde risco mais importantes são idade e sexo. 
 
Fatores de proteção 
Cuidar do peso, atividade física, amamentação (inibição da 
função ovariana). 
 
Menarca precoce e menopausa tardia 
Nuliparidade 
TH 
Obesidade 
Sexo feminino 
Idade > 35 anos 
Genes supressores tumorais: BRCA1 e BRCA2 
 
O gene BRCA1 está no braço longo do cromossomo 17 e o 
BRCA2 está no braço curto do cromossomo 13 > 60 a 85% de 
risco de ter CA de mama ao longo da vida. Se presença, o 
melhor exame para acompanhamento é a RNM. 
• BRCA1: mais relacionado ao câncer de ovário. 
• BRCA2: relacionado ao câncer masculino. 
 
Fisiopatologia 
A primeira célula maligna aparece no epitélio ductal 
susceptível, ativada por fatores genéticos ou ambientais. O 
epitélio inicia a proliferação (hiperplasia típica) motivado por 
estímulos hormonais. Em algumas situações, pode evoluir 
com hiperplasia atípica, por estímulo tumoral. As hiperplasias 
atípicas evoluem para os carcinomas. 
 
História natural do câncer de mama: 
Epitélio Normal → Hiperplasia Epitelial 
Típica → Hiperplasia Epitelial Atípica 
→ Carcinoma Intraductal ou Intralobular (*) 
→ Carcinoma Invasor 
 
A princípio, a disseminação é loco-regional, para os 
linfonodos regionais: axilares, supra e infraclaviculares e da 
mamária interna. Qualquer acometimento de outro 
linfonodo que não os citados, é considerado metástase. 
Depois, surge a metástase à distância: osso (principal, exceto 
no triplo negativo, que é para cérebro e vísceras), 
pulmão/pleura, fígado, cérebro. 
 
Quadro clinico 
• Assintomática (alteração na MMG/USG). 
• Nódulos palpáveis queixa mais comum. A maioria 
dos CAs de mama se manifesta por nódulo. 
 
O tumor maligno geralmente tem crescimento insidioso e se 
localiza no quadrante superior externo ou no centro. É 
endurecido ou pétreo, firme e indolor. 
 
• Linfadenomegalia axilar somente. 
• Hiperemia de pele da mama. 
• Descarga mamilar espontânea em água de rocha 
ou sanguinolenta (a sanguinolenta é 
principalmente decorrente de papiloma). 
Geralmente é uniductal, espontânea e intermitente. 
É muito difícil um CA de mama se manifestar com 
derrame papilar. 
• Ulceração da pele da mama. 
• Lesão eczematosa do complexo aréolo-mamilar. 
Com áreas de abaulamento ou retração com 
inversão papilar. 
• Retração papilar 
 
Casos avançados: trações da pele, ulcerações da pele ou da 
papila, abaulamentos. 
 
 
Tipos histológicos 
Os principais tumores de mama são os epiteliais, dentre eles 
os carcinomas. O tipo histológico mais comum é o carcinoma 
ductal. Depois, o lobular. 
Carcinoma Ductal 
O carcinoma Ductal pode ser dividido em in situ (intraductal) 
ou invasor. O in situ é o carcinoma que ainda não passou a 
membrana basal, portanto, sem capacidade de causar 
metástase. O carcinoma ductal invasor /infiltrante é o que 
ultrapassou a membrana basal (pode causar metástase). 
• Carcinoma ductal in situ → precursor do invasor. 
• A maior parte dos CAs de mama é carcinoma ductal 
invasor. 
 
Carcinoma lobular 
Estruturas que produzem o leite sofrem transformação 
neoplásica. 
• In situ: não é considerada uma lesão precursora do 
carcinoma lobular invasor. É um marcador de risco, 
não é considerado um câncer de mama, inclusive 
na outra mama. 
• Invasor: não tem lesão precursora. Tem mais 
tendência de ser multifocal e maior poder de ser 
bilateral. 
 
 
 
 
 
Rastreamento 
MS: mamografia bienal a partir dos 50 até 69 anos. 
FEBRASGO: mamografia anual a partir dos 40 até 74 anos. 
 
ALTO RISCO: iniciar antes, 10 anos antes do caso índice ou a 
partir de 30 anos e anual. 
HF de CA de mama < 50 anos (1° grau) 
HF de CA de mama bilateral (1° grau) 
HF de CA de mama em homem 
Mutação do BRCA, PTEN, p53 
 
Diagnostico 
• USG: mama densa. 
• Mamografia: pacientes de alto risco, mama menos 
densa. 
• RNM. 
• Estereotaxia guiada por MMG ou USG: para identificar 
lesões subclínicas (impalpáveis). 
 
Malignidade na USG: ovo em pé, espiculações, 
microcalcificações, sombra acústica posterior, margens 
irregulares, textura heterogênea. 
 
Pensando em CA a biópsia deve ser histológica (agulha 
grossa, core, mamotomia), não citológica. 
 
Anamnese e Exame físico 
• O primeiro ponto é dar importância as queixas da 
paciente, com relação aos sintomas e história 
familiar. 
• O exame físico será realizado de forma didática em 
três partes: 
 
Inspeção estática - paciente sentada com os braços 
abaixados, observa-se há alguma alteração na pele e 
coloração da mama. 
Inspeção dinâmica - paciente coloca os braços acima da 
cabeça e observa-se há retração das mamas e aréolas. 
Ainda na inspeção dinâmica, pede a paciente para coloca as 
mãos na coxa, pressionando-as, isso faz com que os 
músculos peitorais se contraiam, o que pode evidenciar 
tumoração. 
Palpação - deve ser feita com a paciente deitada e com as 
mãos sobre a cabeça. Isso favorece a percepção de alguns 
nódulos ou espessamentos. - As neoplasias malignas 
geralmente apresentam nódulos endurecidos e de pouca 
mobilidade. 
o Nesse momento é importante palpar também as 
axilas as fossas supra-claviculares na procura de 
linfonodos de tamanho aumentado. 
 
Tratamento 
Na grande maioria dos casos, a primeira abordagem é 
cirúrgica. 
 
Mastectomia 
 
Radical: retirada de toda a mama com linfáticos axilares. É 
indicada nos tumores infiltrantes. 
Simples: retirada da mama. A principal indicação é nos 
tumores multicêntricos ou intraductais extensos. 
• Tumores muito grandes. 
Skin sparing mastectomy: com preservação da pele. 
Nipple sparing mastectomy: com preservação da aréola e 
mamilo. 
Conservadora: retirada de parte da mama (seto-rectomia). 
Cura o câncer de mama, desde que se faça radioterapia 
depois (evita recidiva). 
• Quadrantectomia, setorectomia, tumorectomia. 
Critérios para cirurgia conservadora 
Tumor primário único: até 3,5 cm. 
Capacidade de ressecção com margens livres. 
Estágios iniciais. 
Acesso à radioterapia complementar. 
Tumor <1/5 da mama. 
 
Contraindicações à Cx conservadora: impossibilidade de Rt 
complementar, relação tumor mama desfavorável, 
persistência de margens comprometidas após ampliação, Rt 
prévia sobre a mama ou tórax. 
• Gestante no 1° ou 2° trimestre: não pode Rt. Pode 
fazer setorectomia no 3° trimestre, e aí faz Rt depois 
do nascimento. 
• Doenças do colágeno, como esclerodermia, 
• Tumores multicêntricos (mais de um foco de câncer 
na mesma mama). 
• Radioterapia prévia na mama. Mesmo que o tumor 
seja pequeno, vai ter que fazer radioterapia, e 
radioterapia não pode ser repetida. 
 
Axila 
Abordagem axilar é indicada quando o tumor for infiltrante. 
Pode ser total, parcial ou linfonodo sentinela. 
 
Se axila comprometida clinicamente → esvaziamento axilar. 
Se axila não comprometida clinicamente → linfonodo 
sentinela (o 1º linfonodo que recebe a drenagem linfática da 
mama). Na cirurgia, o patologista já olha o linfonodo sentinela 
e diz se tem ou não metástase. Se tiver, faz linfadenectomia 
axilar. 
 
Radioterapia 
A principal indicação é no controle locorregional da doença. 
Pode ser feita em alguns casos pré-operatorios para reduzir 
o volume tumoral. 
Indicações de Rt adjuvante 
• Após cirurgias conservadoras da mama (sempre). 
• Tumores → 4 cm. 
• 4 ou mais linfonodos axilares acometidos. 
• Se limites comprometidos 
 
Quimioterapia 
Auxilia no tratamento locorregional e controla o surgimento 
de metástases à distância. Pode ser neoadjuvante para 
diminuir o tamanho e talvez permitir uma setorectomia (se 
ficar < 1/5 da mama). 
• Indicada para tumores volumosos. 
• Drogas utilizadas: antraciclinas e taxanos. 
 
Hormonioterapia 
Tamoxifeno: se a imunohistoquímica mostrar que há 
receptores de estrogênio e progesterona. 
• 5 anos. 
• Bloqueia o receptor de E e P na mama, diminuindo 
as taxas de recidiva local e sistêmica. 
 
Trastuzumab: bloqueia o HER-2, diminuindo a multiplicação 
tumoral. Faz-se por 1 ano. 
 
Imunohistoquímica 
Diz se há receptores de estrogênio e progesterona na peça. 
Se existe,diz-se que é um tumor hormônio dependente 
(melhor prognóstico) → pode ser tratado com tamoxifeno. 
Também se vê se há Ki-67, um índice de proliferação tumoral. 
Quanto mais alto (> 14%), maior a chance de recidiva. Faz-se 
também a pesquisa do HER2, uma proteína de membrana 
que indica índice de proliferação do tumor. Se alto, pior 
prognóstico. 
 
 
 
Tipos especiais de CA de mama 
Carcinoma inflamatório: faz êmbolos tumorais na derme da 
paciente. Tem aspecto de mastite (sinais flogísticos). O 
diferencial é que não melhora com ATB. Tem prognóstico 
ruim. Tratamento com Q neoadjuvante e mastectomia. 
Doença/carcinoma de paget: é uma desordem do mamilo e 
aréola caracterizada por eczema com erosão e 
descamação. A destruição da papila é a principal 
característica da doença de Paget. 
 
 
 
Prevenção 
Mulheres com alto risco para CA de mama têm 3 opções: (1) 
acompanhamento assíduo (exame clínico a cada 6 meses, 
alternando mamografia com RM da mama ou 
ultrassonografia de rastreamento, iniciado 10 anos antes da 
menor idade de diagnóstico de câncer de mama na família), 
(2) quimioprevenção ou (3) cirurgia profilática. 
- Fatores de risco modificáveis: obesidade e vida sedentária 
devem ser abordados com mulheres com alto e baixo risco, 
prática dietética saudável e atividade física regular estão 
associadas à redução do risco de CA de mama. 
- Quimioprevenção: uso de tamoxifeno por 5 anos está 
associado à redução de 49% na incidência de CA de mama, 
mas está associado a aumento na incidência de CA 
endometrial em mulheres pós-menopáusicas e a aumento 
no risco de doença tromboembólica. 
• raloxifeno é outro modulador seletivo do receptor de 
estrogênio que reduz a incidência de CA de mama invasivo, 
mas não de CDIS, além de menor risco de CA endometrial e 
complicações tromboembólicas. 
- Cirurgia profilática: reservada para mulheres com risco 
muito elevado de CA de mama (mulheres com mutações 
hereditárias nos genes de predisposição ao CA de mama e 
algumas com CLIS). 
• Ooforectomia bilateral profilática em mulheres na pré-
menopausa com mutações no gene BRCA, reduz o risco de 
CA de mama em 50% e o risco de CA de ovário em mais de 
90%. 
• Menopausa cirúrgica precoce é acompanhada por 
sintomas de abstinência de estrogênio, que podem causar 
impacto na qualidade de vida. 
• Mastectomia bilateral profilática é realizada com 
preservação de pele e reconstrução imediata, reduz o risco 
de câncer de mama em > 90%. 
• Cânceres de mama podem se desenvolver após 
mastectomia profilática se houver tecido mamário residual 
(no QSE ou no prolongamento axilar).