Câncer de Mama

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1. Anatomia, histologia e os tipos histológicos do câncer de
mama;
2. Epidemiologia do câncer de mama;
3. Etiologia (fatores de risco e prevenção) e fisiopatologia do
CA de Mama;
4. Sinais e sintomas de CA de Mama;
5. Estadiamento do câncer de Mama (classificação de
Birads);
6. Metástase do Ca de Mama;
7. Diagnóstico da CA de Mama;
8. Tratamento do CA de Mama e suas complicações;
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1. Anatomia, histologia e os tipos histológicos do câncer de
mama;
Anatomia e Histologia da mama:
As mamas são glândulas sudoríparas modificadas presentes em
ambos os sexos, mas que funcionam apenas nas mulheres
lactantes, quando produzem leite para nutrir o bebê em resposta
à estimulação hormonal. Em termos embrionários, as mamas
formam-se como parte da pele, surgindo ao longo das linhas
bilaterais que passam entre a axila e a virilha, lateralmente no
tronco do embrião. Essas cristas mamárias embrionárias
persistem apenas na parte média do tórax, onde se formam as
mamas definitivas. Aproximadamente uma pessoa em 500
desenvolve mamilos ou mamas adicionais (acessórios), que
podem ocorrer em qualquer lugar ao longo da crista mamária. A
base cônica das mamas nas mulheres estende-se da segunda
costela superiormente até a sexta costela inferiormente. Sua
margem medial coincide com o esterno e seu limite lateral é a
linha médio axilar, que é reta e se estende inferiormente a partir
do meio da axila. Os músculos profundos às mamas são, a cada
lado, o peitoral maior e menor e partes do serrátil anterior e
oblíquo externo. As artérias principais para a mama são a artéria
torácica lateral e os ramos cutâneos da torácica interna e das
intercostais posteriores.
Os vasos linfáticos que drenam as mamas se dirigem aos
linfonodos parasternais (nódulos ao longo das artérias torácicas
internas) e para os linfonodos axilares na axila. O mamilo (papila
mamária), a área central saliente da qual o bebê suga o leite, é
circundado por um anel de pele pigmentada, a aréola (“pequena
área aberta”). Durante a amamentação, grandes glândulas
sebáceas na aréola produzem uma secreção oleosa que minimiza
cortes e rachaduras na pele do mamilo. Internamente, a glândula
mamária consiste em 15 a 25 lobos, sendo cada um deles uma
glândula alveolar composta (glândulas mamárias) que se abre no
mamilo. Os lobos são separados uns dos outros por uma grande
quantidade de tecido adiposo e por faixas de tecido conjuntivo
interlobular que formam os ligamentos suspensores das mamas.
Esses ligamentos vão dos músculos esqueléticos subjacentes até
a derme sobrejacente e fornecem, como o nome sugere, suporte
para as mamas. Os lobos da mama consistem em unidades
menores chamadas lóbulos, compostas de minúsculos alvéolos,
ou ácinos, agrupados como um cacho de uva. As paredes dos
alvéolos consistem em um epitélio cubóide simples de células
secretoras de leite. Partindo dos alvéolos, o leite passa por ductos
cada vez maiores até chegar aos ductos maiores, chamados
ductos lactíferos (lactíferos = que transportam leite), situados
profundamente no mamilo. Profundo à aréola, cada ducto
lactífero possui uma região dilatada chamada seio lactífero, onde
o leite se acumula durante a amamentação. A estrutura glandular
da mama é pouco desenvolvida nas mulheres não grávidas.
Durante a infância, as mamas das meninas consistem apenas em
ductos rudimentares, como as mamas dos homens durante toda
a vida. Quando uma menina chega à puberdade, esses ductos
crescem e ramificam-se, mas os lóbulos e alvéolos ainda não
existem. (O aumento da mama na puberdade deve-se à
deposição de gordura.) Os alvéolos glandulares finalmente se
formam — a partir dos ductos menores — mais ou menos no
meio da gravidez, e a produção de leite começa alguns dias após
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o parto. O câncer de mama, que geralmente surge no sistema de
ductos, é uma causa importante de morte por câncer nas
mulheres.
Estrutura das glândulas mamárias durante a puberdade e na mulher adulta
Antes da puberdade, as glândulas mamárias são compostas de
porções dilatadas, os seios galactóforos e várias ramificações
desses seios, os ductos galactóforos.
O desenvolvimento das glândulas mamárias em meninas durante
a puberdade faz parte das características sexuais secundárias.
Durante esse período, as mamas aumentam de tamanho e
desenvolvem um mamilo proeminente. Em meninos as mamas
permanecem normalmente planas. O aumento das mamas
durante a puberdade resulta do acúmulo de tecido adiposo e
conjuntivo, além de certo crescimento e ramificação dos ductos
galactóforos. A proliferação dos ductos galactóforos e o acúmulo
de gordura se devem ao aumento da quantidade de estrógenos
circulantes durante a puberdade. Na mulher adulta, a estrutura
característica da glândula - o lóbulo - desenvolve-se a partir das
extremidades dos menores duetos. Um lóbulo consiste em vários
ductos intralobulares que se unem em um ducto interlobular
terminal. Cada lóbulo é imerso em tecido conjuntivo intralobular
frouxo e muito celularizado, sendo que o tecido conjuntivo
interlobular que separa os lóbulos é mais denso e menos
celularizado. Próximo à abertura do mamilo, os ductos
galactóforos se dilatam para formar os seios galactóforos. As
aberturas externas dos ductos galactóforos são revestidas por
epitélio estratificado pavimentoso. Esse epitélio bruscamente se
transforma em estratificado colunar ou cubóide nos ductos
galactóforos. O revestimento dos ductos galactóforos e ductos
interlobulares terminais é formado por epitélio simples cúbico,
envolvido por células mioepiteliais. O tecido conjuntivo que
cerca os alvéolos contém muitos linfócitos e plasmócitos. A
população de plasmócitos aumenta significativamente no fim da
gravidez; eles são responsáveis pela secreção de imunoglobulinas
(IgA secretora), que conferem imunidade passiva ao
recém-nascido. A estrutura histológica dessas glândulas sofre
pequenas alterações durante o ciclo menstrual, por exemplo,
proliferação de células dos ductos em torno da época de
ovulação. Essas mudanças coincidem com o período no qual o
estrógeno circulante está no seu pico. A maior hidratação do
tecido conjuntivo na fase pré-menstrual pode provocar aumento
do volume da mama. O mamilo tem forma cônica e pode ser
rosa, marrom claro ou marrom-escuro. Externamente, é coberto
por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado contínuo
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com o da pele adjacente. A pele ao redor do mamilo constitui a
aréola. A sua cor escurece durante a gravidez. como resultado de
acúmulo local de melanina, e após o parto pode ficar mais claro,
mas raramente retorna à sua tonalidade original. O epitélio do
mamilo repousa sobre uma camada de tecido conjuntivo rico em
fibras musculares lisas. Essas fibras estão dispostas
circularmente ao redor dos ductos galactóforos mais profundos e
paralelamente a eles quando estes entram no mamilo. O mamilo
é provido de abundantes terminações nervosas sensoriais,
importantes para produzir o reflexo da ejeção do leite pela
secreção de ocitocina.
• Glândulas mamárias durante a gravidez e a lactação:
As glândulas mamárias sofrem intenso crescimento durante a
gravidez por ação sinérgica de vários hormônios, principalmente
estrógenos, progesterona, prolactina e lactogênio placentário
humano. Uma das ações desses hormônios é o desenvolvimento
de alvéolos nas extremidades dos ductos interlobulares
terminais. Os alvéolos são conjuntos esféricos ou arredondados
de células epiteliais que são as estruturas ativamente secretoras
de leite na lactação. Quatro a seis células mioepiteliais de forma
estrelada envolve cada alvéolo; elas se localizam entre as células
epiteliais alveolares e a lâmina basal do epitélio. Durante a
lactação a quantidade de tecido conjuntivo e adiposo diminui
consideravelmente em relação ao parênquima. Algumasgotículas de gordura e vacúolos secretores limitados por
membrana contendo vários agregados de proteínas de leite são
encontrados no citoplasma apical das células alveolares no fim
da gestação. Na lactação as células secretoras se tornam cubóides
pequenas e baixas, e o seu citoplasma contém gotículas esféricas
de vários tamanhos que contêm triglicerídeos principalmente
neutros. Essas gotículas de lipídio são liberadas no lúmen
envolvidas por uma porção da membrana apical da célula.
Lipídios constituem aproximadamente 4% do leite humano. O
leite produzido pelas células epiteliais dos alvéolos se acumula
no lúmen dos alvéolos e dentro dos ductos galactóforos. Além
das gotículas de lipídios, há, na porção apical das células
secretoras, um número grande de vacúolos limitados por
membrana que contêm caseínas e outras proteínas do leite, que
incluem lactalbumina e IgA. As proteínas constituem
aproximadamente 1,5% do leite humano. Lactose, o açúcar do
leite, é sintetizada a partir de glicose e galactose e constitui
aproximadamente 7% do leite humano.
Tipos Histológicos:
- Carcinoma Invasivo tipo não especial
(mais comum - 75% dos casos)
1. Raro antes dos 40 anos de idade;
2. Aspecto nodular, bordas irregulares e espiculadas em mais
de 90% dos casos;
3. Células neoplásicas formam cordões, grupos irregulares de
células, frequentemente coesas entre si, além de trabéculas;
4. Citoplasma abundante e eosinófilo;
5. Núcleos regulares e uniformes a pleomórficos com nucléolos
proeminentes;
6. Microcalcificações e necrose podem estar presentes ou
ausentes;
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- Carcinoma Invasivo, tipo especial
- Carcinoma Lobular invasivo (2 tipo mais comum)
1. Representa de 5-15%;
2. Multicentricidade;
3. Bilateralidade;
4. Massa tumoral mal delimitada, irregular e de difícil
individualização;
5. Células tumorais não coesivas entre si, dispostas
individualmente e infiltrando o estroma → fila indiana
6. Ausência da expressão de E-caderina
7. 70% são RH+ e HER2-
8. Variante pleomórfica → Comportamento biológico
agressivo;
- Carcinoma Mucinoso (representa 2%)
1. Grande produção de mucina;
2. Células neoplásicas pequenas e uniformes entre si,
aprisionadas em lagos de muco;
3. Tumor bem delimitado;
4. Aparência gelatinosa, bocelada, amolecida;
5. Ótimo prognóstico (80-100%)
- Carcinoma Tubular
- Carcinoma Cribiforme
- Carcinoma com características medulares
- Carcinoma com diferenciação apócrina
- Carcinoma micropapilífero invasivo
- Carcinoma papilífero invasivo
- Carcinoma metaplásico
Prognósticos:
● Ótimo: tubular, cribiforme e mucinoso;
● Bom: tubular misto, lobular alveolar e misto;
● Reservado: medular, papilar invasivo e lobular clássico;
● Ruim: lobular misto, lobular sólido, ductal SOE e inflamatório;
Referências:
Marieb, Elaine Anatomia humana / Elaine Marieb, Patricia Wilhelm, Jon Mallatt
; tradução Lívia Cais, Maria Silene de Oliveira e Luiz Cláudio Queiroz ; revisão
técnica João Lachat, José Thomazini e Edson Liberti. - São Paulo : Pearson
Education do Brasil, 2014.
COELHO, G. P.; Classificação Histológica Do Carcinoma De Mama.
Disponível em:
https://www.grupodiagnose.com.br/downloads/gco-downloads/38-c5911594121
781cd4edd31b67c729e7fd9ad5b2c-pt-br.pdf. Acesso em: 04 de abr de 2021.
Junqueira, Luiz Carlos Uchoa, 1920-2006 Histologia básica I L.C.Junqueira e
José Carneiro. - [12. ed]. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
2. Epidemiologia do câncer de mama;
O câncer de mama é o mais incidente em mulheres no mundo,
representando 24,2% do total de casos em 2018, com
aproximadamente 2,1 milhão de casos novos. É a quinta causa de
morte por câncer em geral (626.679 óbitos) e a causa mais
frequente de morte por câncer em mulheres.
No Brasil, excluídos os tumores de pele não melanoma, o câncer
de mama também é o mais incidente em mulheres de todas as
regiões. Para o ano de 2020 foram estimados 66.280 casos
https://www.grupodiagnose.com.br/downloads/gco-downloads/38-c5911594121781cd4edd31b67c729e7fd9ad5b2c-pt-br.pdf
https://www.grupodiagnose.com.br/downloads/gco-downloads/38-c5911594121781cd4edd31b67c729e7fd9ad5b2c-pt-br.pdf
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novos, o que representa uma taxa de incidência de 43,74 casos
por 100.000 mulheres.
A taxa de mortalidade por câncer de mama ajustada pela
população mundial apresenta uma curva ascendente e
representa a primeira causa de morte por câncer na população
feminina brasileira, com 14,23 óbitos/100.000 mulheres em
2019. As regiões Sudeste e Sul são as que apresentam as maiores
taxas, com 16,14 e 15,08 óbitos/100.000 mulheres em 2019,
respectivamente.
Na mortalidade proporcional por câncer em mulheres, em 2019,
os óbitos por câncer de mama ocupam o primeiro lugar no país,
representando 16,1% do total de óbitos. Esse padrão é
semelhante para as regiões brasileiras, com exceção da região
Norte, onde os óbitos por câncer de mama ocupam o segundo
lugar, com 13,2%. Os maiores percentuais na mortalidade
proporcional por câncer de mama foram os do Sudeste (16,9%) e
Centro-Oeste (16,5%), seguidos pelo Nordeste (15,6%) e Sul
(15,4%).
A incidência do câncer de mama tende a crescer
progressivamente a partir dos 40 anos, assim como a
mortalidade por essa neoplasia.
Referências:
Ministério da Saúde. INCA. Conceito e Magnitude do câncer de
mama. 2021. Disponível:
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnit
ude. Acesso em: 01 de abr de 2021.
3. Etiologia (fatores de risco e prevenção) e fisiopatologia do CA de
Mama;
Etiologia e Fisiopatologia:
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude
https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude
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As causas do câncer de mama permanecem incompletamente
compreendidas. No entanto, três conjuntos de influências
parecem ser importantes:
(1) alterações genéticas,
(2) influências hormonais e
(3) variáveis ambientais.
Alterações Genéticas:
Tal como acontece com todos os cânceres, as mutações que
afetam proto-oncogenes e genes supressores tumorais no epitélio
da mama são subjacentes à oncogênese. Entre as mais bem
caracterizadas está a superexpressão do proto-oncogene
HER2/NEU, que sofre amplificação em até 30% dos cânceres da
mama invasivos. Esse gene é um membro da família do receptor
do fator de crescimento da epiderme, e sua superexpressão está
associada a um prognóstico sombrio. A amplificação dos genes
RAS e MYC também tem sido relatada em alguns cânceres da
mama humanos. As mutações dos bem conhecidos genes
supressores de tumor RB e TP53 também podem estar presentes.
Grande número de genes, incluindo o gene do receptor de
estrogênio, pode ser inativado por hipermetilação do promotor.
Sem dúvida, o processo de transformação envolve múltiplas
alterações genéticas adquiridas, que podem ocorrer em várias
combinações, dando assim origem a diferentes subtipos de
câncer de mama. O perfil da expressão gênica pode separar o
câncer de mama em quatro subtipos moleculares:
(1) luminal A (positivo para receptor de estrogênio, negativo para
HER2/NEU);
(2) luminal B (positivo para receptor de estrogênio,
superexpressão de HER2/NEU);
(3) positivo para HER2/NEU (superexpressão de HER2/NEU,
negativo para receptor de estrogênio); e
(4) semelhante ao basal (negativo para receptor de estrogênio e
negativo para HER2/NEU).
Esses subtipos estão associados a diferentes resultados e, em
alguns casos, terapias diferentes. Aproximadamente 10% dos
cânceres de mama estão relacionados a mutações hereditárias
específicas. As mulheres que carregam um gene de
suscetibilidade ao câncer de mama são mais propensas a ter
câncer bilateral, a ter outras formas familiares de câncer (p. ex.,
câncer de ovário), a ter história familiar positivo (isto é,
múltiplos parentes de primeiro grau afetados antes da
menopausa), a desenvolver câncer de mama antes da menopausa
e a pertencer a determinados grupos étnicos (p. ex., as pessoas
de ascendênciajudaica asquenazi). Cerca de 33% das mulheres
com câncer de mama hereditário apresentam mutações no
BRCA1 (no lócus cromossômico 17q21.3) ou BRCA2 (localizado
na banda cromossômica 13q12-13).
Esses genes codificam proteínas grandes e complexas que não
apresentam homologia próxima umas às outras ou a outras
proteínas. Embora a base molecular para a sua forte associação
ao risco de câncer de mama ainda esteja sendo elucidada,
acredita-se que tanto o BRCA1 quanto o BRCA2 funcionem em
uma via comum de reparo do DNA. Geneticamente, BRCA1 e
BRCA2 são genes supressores tumorais clássicos, pois o câncer
surge apenas quando ambos os alelos são inativados ou
defeituosos — no primeiro, lesão genética causada por uma
mutação germinativa; no segundo, por uma mutação somática
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subsequente. Os testes genéticos estão disponíveis, mas sua
utilidade é complicada pela existência de centenas de alelos
mutantes diferentes, sendo que apenas alguns deles conferem
suscetibilidade ao câncer. O grau de penetração, idade no início
do câncer e suscetibilidade a outros tipos de câncer diferem entre
as mutações específicas. A maioria das portadoras, no entanto,
desenvolve câncer de mama na idade de 70 anos, em comparação
com apenas 7% das mulheres que não carregam uma mutação. O
papel desses genes no câncer de mama não hereditário
esporádico é menos claro, pois as mutações que afetam BRCA1 e
BRCA2 são infrequentes em tumores esporádicos. Doenças
genéticas menos comuns associadas ao câncer de mama são a
síndrome de Li-Fraumeni (causada por mutações em TP53), a
síndrome de Cowden (causada por mutações germinais no PTEN
— mencionado anteriormente no carcinoma endometrial) e as
dos portadores do gene ataxia-telangiectasia.
Influências Hormonais:
O excesso de estrogênio endógeno ou, mais precisamente, o
desequilíbrio hormonal, tem claramente um papel significativo.
Muitos dos fatores de risco mencionados (longa duração de vida
reprodutiva, nuliparidade e idade avançada no nascimento do
primeiro filho) envolvem aumento da exposição ao estrogênio
sem oposição da progesterona. Tumores ovarianos funcionais
que elaboram estrogênios estão associados ao câncer de mama
em mulheres pós-menopáusicas. Os estrogênios estimulam a
produção de fatores de crescimento, como fator de crescimento
transformador, o fator de crescimento derivado de plaquetas, o
fator de crescimento de fibroblastos e outros, que podem
promover o desenvolvimento do tumor através de mecanismos
parácrinos e autócrinos.
Variáveis Ambientais:
As influências ambientais são sugeridas pela incidência variável
de câncer de mama em grupos geneticamente homogêneos e as
diferenças geográficas na prevalência, como discutido
anteriormente.
Patologia e história natural:
O câncer de mama pode surgir nos ductos intermediários, ductos
terminais ou lóbulos. Na maioria dos casos, o diagnóstico de
carcinoma lobular e intraductal baseia-se mais na aparência
histopatológica que no local de origem. O câncer de mama pode
ser in situ (carcinoma ductal e lobular in situ) ou invasivo
(carcinoma ductal e lobular infiltrantes). Os subtipos
morfológicos de carcinoma ductal infiltrante são os carcinomas
cirroso, tubular, medular e mucinoso. O carcinoma ductal
infiltrante verdadeiro representa 80% dos tumores invasivos, e
os outros 20% são distribuídos uniformemente entre carcinoma
lobular e variantes especiais de carcinoma ductal infiltrante. Ao
exame mamográfico, os cânceres ductais infiltrantes são
caracterizados por uma área densa estrelada ou por
microcalcificações. Ao exame microscópico, observam-se estrias
arenosas e cretáceas (calcárias, tipo pedra de giz) no tumor,
prováveis indicações de reação desmoplásica. Em geral, há
invasão do estroma e do tecido adiposo adjacentes, com reação
desmoplásica e fibrótica ao redor do carcinoma invasor. Os tipos
especiais de carcinoma ductal infiltrante são incomuns e
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representam quase 10% dos cânceres infiltrantes. O carcinoma
medular , que representa 5 a 8% dos carcinomas de mama,
origina-se de ductos maiores da mama e apresenta um infiltrado
linfocítico denso. O tumor parece ser uma neoplasia maligna
menos agressiva e de crescimento mais lento que outros tipos de
carcinoma. Mesmo quando há doença axilar, o prognóstico do
carcinoma medular é melhor que o de outras variantes de
carcinoma ductal infiltrante. O carcinoma mucinoso (colóide)
representa 5% dos cânceres de mama. Ao exame macroscópico,
áreas do tumor podem ter aparência mucinosa ou gelatinosa e,
ao exame microscópico, são relativamente acelulares. O
comedocarcinoma infiltrante representa menos de 1% das
neoplasias malignas da mama e é um câncer invasor,
caracterizado por focos de necrose que liberam uma substância
semelhante à comedonecrose quando biopsiados. Em geral, os
comedocarcinomas são neoplasias malignas in situ. O carcinoma
papilar é predominantemente ductal não invasor; quando há
componentes, deve ser especificado como carcinoma papilar
infiltrante.
O carcinoma tubular , um câncer de mama bem diferenciado que
representa 1 a 2% das neoplasias malignas da mama, raramente
metastatiza para linfonodos axilares, e seu prognóstico tende a
ser melhor que o do carcinoma ductal infiltrante. Os carcinomas
císticos adenóides são tumores de mama raríssimos,
histologicamente semelhantes aos observados nas glândulas
salivares; são cânceres bem diferenciados com metastização
lenta.
Fatores de Risco:
Idade:
O risco aumenta progressivamente ao longo da vida,
especialmente após a menopausa, atingindo um máximo em
torno dos 80 anos de idade; 75% das mulheres com câncer de
mama têm mais de 50 anos de idade, e apenas 5% têm menos de
40.
Variações Geográficas:
Diferenças surpreendentes nas taxas de incidência e mortalidade
do câncer de mama têm sido relatadas por vários países. O risco
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para o desenvolvimento dessa doença é significativamente maior
na América do Norte e no norte da Europa que na Ásia e África.
Por exemplo, as taxas de incidência e de mortalidade são cinco
vezes maiores nos Estados Unidos do que no Japão. Essas
diferenças parecem ser ambientais e não de origem genética,
porque os migrantes das áreas de baixa incidência para áreas de
alta incidência tendem a adquirir as taxas de seus países
adotivos, e vice-versa. Acredita-se que hábitos alimentares,
padrões reprodutivos e de amamentação estejam envolvidos.
Raça/Etnia:
A maior taxa de câncer de mama é em mulheres brancas não
hispânicas. No entanto, mulheres hispânicas e afro-americanas
tendem a desenvolver câncer em uma idade mais jovem e estão
mais suscetíveis a desenvolver tumores agressivos que se
apresentam em estágio avançado. Essas disparidades entre
etnias são uma área de intenso estudo e, atualmente, acredita-se
que ocorrem devido a uma combinação de diferenças genéticas e
fatores sociais, como opções de vida e acesso aos cuidados de
saúde.
Outros Fatores de Risco:
A exposição prolongada ao estrogênio exógeno na
pós-menopausa, como ocorre no tratamento de reposição
hormonal, provou ser útil para a prevenção da osteoporose. No
entanto, de acordo com estudos recentes, o uso de curto prazo
relativo da terapia hormonal combinada de estrogênio e
progestina está associado a um risco aumentado de câncer de
mama, diagnóstico em estágio mais avançado de câncer de
mama e maior incidência de mamografias anormais. Pelo fato de
o relatório de 2002 da Woman's Health Initiative ter sugerido
maior dano que benefício na combinação de estrogênio e
progestina, ocorreu uma queda acentuada no uso de estrogênio e
progesterona, juntamente com uma reavaliação séria da terapia
hormonal na perimenopausa. Os contraceptivos orais não
mostraram afetar o risco de câncer de mama, mesmo em
mulheres que tomaram a pílula por muito tempo ou em
mulheres com história familiar de câncer de mama. A radiação
ionizante do tórax aumenta o risco de câncerde mama. A
magnitude do risco depende da dose da radiação, do tempo
desde a exposição e da idade. Somente as mulheres nas quais a
irradiação ocorreu antes dos 30 anos, durante o desenvolvimento
da mama, parecem ser afetadas. Por exemplo, o câncer de mama
desenvolve-se em 20-30% das mulheres que se submeteram à
irradiação para linfoma de Hodgkin na adolescência e na faixa
dos 20 anos, mas o risco para mulheres tratadas mais tarde na
vida não é elevado. É importante salientar que as baixas doses de
radiação associadas à triagem mamográfica não têm efeito
significativo sobre a incidência de câncer de mama. Muitos
outros fatores de risco bem menos estabelecidos, como
obesidade, consumo de álcool e dieta rica em gordura, têm sido
envolvidos no desenvolvimento do câncer de mama por análise
de estudos da população. O risco associado à obesidade é
provavelmente devido à exposição da mama ao estrogênio
produzido pelo tecido adiposo.
Fatores predisponentes
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Menos de 1% dos cânceres de mama ocorre em mulheres com
menos de 25 anos de idade; depois dos 30 anos, há aumento
acentuado da sua incidência. Exceto por uma curta estabilização
entre 45 e 50 anos, a incidência aumenta continuamente com a
idade.
História familiar
Dentre as mulheres com câncer de mama, 23% têm história
familiar da doença. Embora qualquer história familiar de câncer
de mama aumente o risco relativo, não há aumento muito
significativo se o diagnóstico da doença foi feito após a
menopausa em uma parente em primeiro grau ou mais distante.
Se a mãe ou irmã de uma mulher teve câncer de mama unilateral
antes da menopausa, o risco cumulativo de desenvolver a doença
aproxima-se de 30%, enquanto uma mulher cuja mãe ou irmã
teve câncer de mama bilateral antes da menopausa tem um risco
cumulativo de 40 a 50%. É provável que a maior incidência
nessas mulheres se deva a oncogenes hereditários. Cerca de 5 a
10% dos cânceres de mama têm fundo hereditário. Todos os
genes herdados são autossômicos dominantes, mas têm
penetração variável; dentre os homens, 50% são portadores do
gene. As mutações mais comuns são as deleções gênicas de
BRCA1 (cromossomo 17q21) e BRCA2 (cromossomo 13q12-13).
As portadoras dessas mutações da linhagem germinativa têm um
risco de até 4% ao ano de desenvolver câncer de mama e um
risco cumulativo de 35 a 85%.4 O risco de desenvolver um câncer
de mama contralateral é de até 65% nessas mulheres. A mutação
de BRCA1 está associada a aumento do risco de câncer do ovário
e da próstata, enquanto o BRCA2, embora menos comum,
aumenta o risco de câncer da mama masculina e da próstata. As
duas mutações são raras na população geral (0,1%), porém são
mais comuns em judeus de descendência asquenazi (1 a 2,3%).5
A realização de determinados exames genéticos deve ser
considerada se houver alta probabilidade de que os resultados
sejam positivos e de que sejam usados para influenciar decisões a
respeito do tratamento clínico da paciente e da família. O
aconselhamento genético para teste de BRCA é recomendado em
pacientes com três ou mais parentas com câncer de mama ou de
ovário com diagnóstico antes dos 50 anos em uma delas, duas
parentas em primeiro ou segundo grau com câncer de mama ou
de ovário, qualquer parente do sexo masculino com câncer de
mama, pacientes cujo câncer foi diagnosticado antes dos 50 anos
e qualquer paciente com caso de câncer de mama e ovário na
família. As pacientes judias asquenazi devem receber
aconselhamento genético em caso de câncer de mama ou de
ovário em alguma parenta em primeiro grau, ou em duas
parentas em segundo grau do mesmo lado da família. Os testes
genéticos são cada vez mais importantes, considerando-se as
evidências de que a cirurgia profilática pode evitar novos
cânceres e prolongar a sobrevida em alguns casos. Um estudo de
coorte multicêntrico prospectivo de 2.482 mulheres com
mutações de BRCA1 e BRCA2, entre 1974 e 2008, mostrou que a
mastectomia redutora de risco foi associada à diminuição da
probabilidade de câncer de mama. A salpingo-ooforectomia
redutora de risco foi associada à diminuição da probabilidade de
câncer do ovário, primeiro diagnóstico de câncer de mama,
mortalidade por todas as causas, mortalidade específica por
câncer de mama e mortalidade específica por câncer de ovário.
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Alimentação, obesidade e álcool
Há grandes diferenças geográficas na incidência de câncer de
mama que podem estar relacionadas com a alimentação. Uma
metanálise mostrou que a alimentação saudável está associada a
menor risco de câncer de mama. Embora ainda não se tenha
identificado uma relação definitiva entre o consumo total de
álcool e o aumento do risco de câncer de mama, o consumo
elevado de vinho foi associado ao aumento do risco.
Fatores reprodutivos e hormonais
O risco de câncer de mama aumenta com a duração da fase
reprodutiva de uma mulher. Embora a menarca precoce tenha
sido relatada em pacientes com câncer de mama, a menopausa
precoce parece proteger contra o desenvolvimento da doença, e a
menopausa artificial por ooforectomia reduz ainda mais esse
risco. Não há associação nítida entre o risco de câncer de mama e
a irregularidade menstrual ou a duração da menstruação.
Embora a lactação não afete a incidência de câncer de mama, as
mulheres que nunca engravidaram estão sob maior risco de
desenvolver câncer de mama que as multíparas. A incidência nas
mulheres que têm o primeiro filho em idade avançada é maior
que naquelas que têm a primeira gravidez mais jovens. Um
estudo histórico bem controlado do Centers for Disease Control
and Prevention mostrou que o uso de contraceptivos orais não
aumenta o risco de câncer de mama, qualquer que seja a duração
do uso, a história familiar ou a coexistência de doença mamária
benigna. Uma análise combinada recente de 54 estudos
epidemiológicos mostrou aumento pequeno, mas relevante, do
risco durante o uso de contraceptivos orais em comparação com
as não usuárias; 10 anos após a interrupção, o risco nas
ex-usuárias passou a ser igual ao das não usuárias. Embora
tenha sido descrito que a terapia a curto prazo com estrogênio
para alívio dos sintomas da menopausa não aumente o risco de
câncer de mama, esse dado foi refutado pelos resultados do
estudo randomizado do Women’s Health Initiative (WHI). Esse
estudo prospectivo, que contou com a participação de 16.000
mulheres na pós-menopausa, designadas aleatoriamente para
tratamento com estrogênio mais progesterona ou placebo,
mostrou associação entre a hormonoterapia e o surgimento de
câncer de mama. Os casos de câncer de mama invasivo foram
diagnosticados em um estágio mais avançado que os tumores
surgidos nas mulheres tratadas com placebo. A partir da análise
intermediária, houve interrupção precoce do estudo, e os
pesquisadores concluíram que o uso de terapia combinada de
estrogênio-progesterona, mesmo por período relativamente
curto, aumenta a incidência de câncer de mama invasivo. O risco
demonstrado por esse estudo deve ser levado em conta quando
se usa a hormonoterapia pós-menopausa para tratar fogachos e
osteoporose, por exemplo.
História do câncer
Nas mulheres com história de câncer de mama, há risco
aproximado de 50% de câncer microscópico e de 20 a 25% de
câncer clinicamente aparente na mama contralateral, cuja taxa é
de 1 a 2% por ano. O carcinoma lobular tem maior incidência de
bilateralidade que o carcinoma ductal. A história de câncer de
endométrio, ovário ou cólon está associada a aumento do risco
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de câncer de mama subsequente, assim como uma história de
radioterapia para tratamento de linfoma de Hodgkin, mesmo em
pacientes com resultado negativo do teste de BRCA1 e BRCA2.
Referências:
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Robbins, patologia básica / Vinay Kumar... [et al] ; [tradução de Claudia
Coana... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. 928 p. : il. ; 28 cm.
Berek, Jonathan S. Berek eNovak: tratado de ginecologia / Jonathan S.
Berek; tradução Cláudia Lúcia Caetano de Araújo, Tatiane da Costa Duarte.
15. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2014.
4. Sinais e sintomas de CA de Mama;
O câncer de mama muitas vezes é descoberto pelo paciente ou
seu médico como massa enganosamente distinta, solitária,
indolor e móvel. No momento da detecção clínica, o carcinoma
tipicamente tem 2-3 cm de tamanho, e o envolvimento dos
linfonodos linfáticos regionais (mais frequentemente axilares) já
está presente em cerca de 50% das pacientes. Com exame
mamográfico, os carcinomas frequentemente são detectados
antes mesmo de se tornarem palpáveis. A média do carcinoma
invasivo encontrado por exame mamográfico é de cerca de 1 cm
de tamanho, e apenas 15% deles produziram metástases nodais.
Além disso, muitas vezes o CDIS é detectado antes do
desenvolvimento de carcinoma invasivo durante o exame. À
medida que a mulher envelhece, o tecido fibroso da mama é
substituído por gordura, e o exame torna-se mais sensível, como
resultado do aumento da radioluscência da mama e do aumento
da incidência de malignidade. A polêmica atual sobre o melhor
momento para se começar o exame mamográfico surge dos
esforços para equilibrar os benefícios da detecção precoce do
câncer em algumas mulheres com riscos de exposição à radiação
e a morbidade e despesa associada aos achados clínicos de lesões
benignas da mama (falsos positivos). A ressonância magnética
está sendo estudada como um adjuvante do exame mamográfico
em pacientes jovens de alto risco, com mamas densas, que são
difíceis de examinar através da mamografia. A propagação do
câncer de mama ocorre através dos canais linfáticos e
hematogênicos. As lesões de localização central e do quadrante
exterior tipicamente se espalham primeiro para os linfonodos
axilares. Aquelas nos quadrantes mediais internos muitas vezes
vão primeiramente para os linfonodos ao longo das artérias
mamárias internas. A disseminação mais distante eventualmente
se segue e pode envolver praticamente qualquer órgão ou tecido
do corpo. Os locais preferidos são pulmões, esqueleto, fígado,
glândulas suprarrenais e (menos frequentemente) o cérebro, mas
nenhum local está isento. As metástases podem chegar à atenção
clínica muitos anos após o controle terapêutico aparente da lesão
primária, às vezes até 15 anos mais tarde. Não obstante, a cada
ano que passa sem recidiva da doença aumenta a probabilidade
de cura. O prognóstico dos cânceres de mama é influenciado
pelas seguintes variáveis, sendo que as três primeiras são
componentes da classificação de estadiamento do
tumor-nódulo-metástase (TNM):
• Invasão e tamanho tumoral. Carcinomas in situ
apresentam excelente prognóstico (taxa de sobrevida de cinco
anos superior a 90%), assim como os carcinomas invasivos
menores que 2 cm (taxa de sobrevida de cinco anos de 87%).
• Grau de envolvimento dos linfonodos linfáticos. Sem o
envolvimento do linfonodo axilar, a taxa de sobrevida de cinco
anos é de cerca de 80%. A sobrevida está inversamente
relacionada com o número de linfonodos envolvidos e é inferior a
50% com 16 ou mais nódulos envolvidos. A biópsia de linfonodo
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
sentinela é atualmente o esteio para o estadiamento da axila.
Esse procedimento identifica o(s) linfonodo(s) primário(s) que
drena(m) o parênquima da mama, usando corante ou um
marcador radioativo (às vezes, ambos). Uma vez identificados, os
linfonodos sentinela são removidos e examinados
microscópicamente. Um linfonodo sentinela livre de carcinoma
(“linfonodo negativo”) é altamente preditivo de ausência de
carcinoma metastático nos linfonodos restantes. Um “linfonodo
positivo”, por outro lado, é indicação para dissecção axilar
completa, que é usada para estadiar a doença do paciente.
• Metástases distantes. Os pacientes que desenvolvem
disseminação hematogênica raramente são curáveis, embora a
quimioterapia possa prolongar a sobrevida (a taxa de sobrevida
de cinco anos é de aproximadamente 15%).
• Grau histológico. O sistema de classificação mais comum
de câncer de mama avalia a formação de túbulos, grau nuclear e
índice mitótico. Carcinomas bem diferenciados estão associados
a prognóstico significativamente melhor do que os carcinomas
pouco diferenciados. Carcinomas moderadamente diferenciados
inicialmente têm bom prognóstico, mas a sobrevida de 20 anos
aproxima-se da sobrevida dos carcinomas pouco diferenciados.
• Tipo histológico do carcinoma. Todos os tipos
especializados de carcinoma da mama (tubular, medular e
mucinoso) estão associados a prognóstico um pouco melhor do
que os carcinomas de nenhum tipo especial (carcinomas
ductais). A grande exceção é o carcinoma inflamatório, que tem
prognóstico sombrio.
• Presença ou ausência de receptores de estrogênio ou de
progesterona. A presença de receptores hormonais confere
prognóstico ligeiramente melhor. No entanto, a razão prática
para a determinação da sua presença é prever a resposta à
terapia. A maior taxa de resposta (aproximadamente 80%) para
terapia antiestrogênica (ooforectomia ou tamoxifeno) é
observada em mulheres cujas células tumorais expressam
receptores de estrogênio e progesterona. Menores taxas de
resposta (25-45%) são observadas se apenas o receptor de
estrogênio está presente. Se ambos estão ausentes, muito poucas
pacientes (menos de 10%) respondem.
• Superexpressão de HER2/NEU. A superexpressão dessa
proteína ligada à membrana é quase sempre causada por
amplificação do gene e pode ser determinada por
imuno-histoquímica (que avalia os níveis da proteína) ou por
hibridação in situ fluorescente (que avalia o número de cópias do
gene). A superexpressão está associada a pior prognóstico. No
entanto, a importância clínica de avaliar HER2/NEU reside na
previsão da resposta ao trastuzumabe (Herceptin®), um
anticorpo monoclonal que se liga à função de HER2/NEU e a
inibe. Essa continua a ser um dos exemplos mais bem
caracterizados de terapia eficaz dirigida contra uma lesão
molecular específica de tumor. A razão para alguns tipos de
câncer reaparecerem depois do tratamento pós-operatório e
outros não permanece um mistério. Como mencionado
anteriormente, o perfil da expressão gênica dos cânceres de
mama em microarrays (chips de genes) (Capítulo 5) definiu
várias classes moleculares do câncer de mama e também foi
usado para desenvolver testes comerciais que podem prever a
resposta do tumor de uma paciente individual para a
quimioterapia. Atualmente não há dados suficientes sobre o
valor prognóstico desses testes.
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Clínica:
Sinais e Sintomas:
● Nódulo palpável;
● Assimetria;
● Retração papilar;
● Aumento da vascularização;
● Abaulamento;
● Endurecimento da mama;
● Retração cutânea;
● Ulceração;
● Hiperemia cutânea;
● Edema cutâneo (casca de laranja);
● Descarga papilar;
● Sangramento;
Referências:
Robbins, patologia básica / Vinay Kumar... [et al] ; [tradução de
Claudia Coana... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. 928 p. : il. ; 28
cm.
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5. Estadiamento do câncer de Mama (classificação de Birads);
A classificação atual leva em consideração parâmetros:
• Anatômicos: tamanho tumoral (T), acometimento linfonodal
(N) e metástase à distância (M).
• Moleculares: grau tumoral (G), status dos RE, RP e HER2.
• Genéticos: baseados em painéis multigênicos (p. ex., Oncotype
DX, Mammaprint).
Orienta-se a manutenção dos grupos de estádio anatômicos, pois
podem ser aplicados aos pacientes com câncer de mama em todo
o mundo independentemente da disponibilidade de análises de
biomarcadores ou ensaios multigênicos. Contudo, os marcadores
moleculares e os testes genéticos possibilitam um estadiamento
com mais significados prognósticos e preditivos dos fatores
biológicos. Desse modo, a paciente deve ser classificada
conforme:
ESTADIAMENTO:
● Estadiamento Anatômico (TNM):
T (Tumor)
T0: tumor oculto;
T1: até 2 cm;
● T1 mi < 1mm;● T1a 1-5mm
● T1b 6-10mm
● T1c 11-20mm
T2: 21 a 50 mm
T3: >50 mm
T4: localmente avançado
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● T4a: acometimento de parede torácica
● T4b: ulceração, edema, nódulo cutâneo, nódulo satélite
● T4c: T4 a + T4 b
● T4d: Carcinoma inflamatório (casca de laranja)
N (Linfonodos):
N0: sem linfonodos suspeitos;
N1: linfonodos axilares ipsilaterais móveis (níveis I e II);
N2a: linfonodos axilares ipsilaterais fixos (níveis I e II);
N2b: linfonodos da mamária interna, sem linfonodos axilares
suspeitos;
N3a: linfonodos infraclaviculares ipsilaterais;
N3b: linfonodos acometidos em mamária interna e em axila
ipsilateral;
N3c: linfonodos supraclaviculares ipsilaterais.
M (Metástase):
M0: sem evidências de metástase;
M1: presença de metástase;
● Estadiamento Prognóstico Clínico:
Tumores são heterogêneos (outros fatores além de tamanho,
linfonodos e metástases)
Grau Tumoral (G1 / G2 / G3)
HER2 (+/-)
Receptor de Estrogênio (+/-)
Receptor de Progesterona (+/-)
Oncotype DX e Mammaprint
*Receptores negativo: pior prognóstico;
● Estadiamento Prognóstico Patológico:
Estadiamento após a cirurgia (exame histopatológico);
Referências:
FILHO, A.L.D.S.; D'ABREU, B.F. Protocolos e condutas em ginecologia e
obstetrícia. [Digite o Local da Editora]: MedBook Editora, 2021.
9786557830789. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830789/cfi/159!/4/4@
0.00:38.8. Acesso em: 02 abr 2021.
6. Metástase do Ca de Mama;
As células cancerígenas podem se disseminar para qualquer
parte do corpo. A maioria das células tumorais que se
desprendem do tumor primário é transportada pelo sangue ou
pelos gânglios linfáticos através do corpo. A circulação destas
células explica porque o câncer de mama muitas vezes se
dissemina para os gânglios linfáticos da axila (linfonodos
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830789/cfi/159!/4/4@0.00:38.8
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axilares). Isso é denominado comprometimento linfonodal ou
doença regional. O tumor que se dissemina para outros órgãos
ou para os nódulos linfáticos distantes do tumor primário é
denominado doença metastática.
Os locais mais comuns de metástases dos tumores de mama são
os pulmões, ossos e fígado. Entretanto, a doença pode também se
disseminar para outras partes do corpo como cérebro, cavidade
abdominal, ovários e pele.
Referências:
Instituto Oncoguia. Sobre o câncer de mama avançado. 2014. Disponível em:
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/sobre-o-cancer/6239/826/. Acesso em: 06
de abr de 2021.
7. Compreender como funciona o diagnóstico da CA de Mama
(diagnóstico diferencial);
É fundamental o planejamento de estratégias de controle do
câncer de mama por meio da detecção precoce. Quanto mais
cedo um tumor invasivo é detectado e o tratamento iniciado,
maior a probabilidade de cura. Por esse motivo, várias ações vêm
sendo implementadas para diagnosticar o câncer nos estádios
iniciais. Entretanto, em virtude da individualização orgânica e da
extrema heterogeneidade tumoral associada à presença de
fatores de risco conhecidos e não conhecidos, o câncer de mama
é considerado uma doença de comportamento dinâmico em
constante transformação (INCA, 2019).
Anamnese
• Tempo dos sintomas.
• Fatores de risco.
• História familiar.
Exame físico
• Inspeção estática.
• Inspeção dinâmica.
• Palpação das fossas supra e infraclaviculares.
• Palpação das axilas.
• Palpação bidigital das mamas.
Achados anormais
• Nódulo.
• Descarga papilar suspeita (translúcida, sanguinolenta).
• Assimetrias.
• Abaulamento.
• Retração da pele ou da papila.
• Sinais inflamatórios (pele em casca de laranja, calor, eritema).
• Massa axilar.
Exames complementares
• USG das mamas.
• RMN das mamas.
• Tomossíntese.
Exames com lesões suspeitas
• Core biopsy.
• Mamotomia.
• PAAF.
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/sobre-o-cancer/6239/826/
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RASTREAMENTO: (Ministério da Saúde) (Risco habitual)
Mamografia de rastreamento x Mamografia diagnóstica
rastreamento: paciente assintomática;
Método:: mamografia
Idade: de 50-69 anos
Frequência: bienal
Exame clínico: anual > 40 anos
USG é um método complementar; pedir ambos de uma vez não é
correto;
Tomossíntese: não é tão disponível;
RASTREAMENTO: (Ministério da Saúde) (Alto risco)
● Mutação BRCA1 / BRCA2 / parentes de 1° grau com
mutação comprovada → MMG anual, a partir dos 30 anos
de idade; RMN anual a partir dos 25 anos;
● Mulheres com risco ao longo da vida > 20% → MMG anual
10 anos antes do diagnóstico do parente mais jovem (>30
anos); RMN a partir dos 25 anos;
● Mulheres com irradiação torácica entre 10 e 30 anos →
MMG anual 8 anos após o tratamento; não antes de 30
anos; RMN a partir dos 25 anos;
● Mutação com história pessoal de : HLA, CLIS, HDA, CDIS
ou Carcinoma Invasor → MMG anual a partir do
diagnóstico; RMN a partir dos 25 anos;
USG deve ser utilizada como substituta a RMN para mulheres que
não puderem realizá-la;
MINISTÉRIO DA SAÚDE (pacientes de alto risco): Exame clínico
anual + MMG anual > 35 anos
Mamografia
A mamografia é o único exame de rastreamento de câncer
mamário que afeta comprovadamente os índices de mortalidade
a partir da detecção de tumor em fase pré-clínica, sendo a
principal entre uma variedade de modalidades de imagens
desenvolvidas. No entanto, convém ressaltar que mesmo nas
melhores circunstâncias a mamografia apresenta até 20% de
taxa de falso-negativo. A Sociedade Brasileira de Mastologia
recomenda mamografia anual a partir dos 40 anos de idade. O
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exame mamográfico pode ser analógico ou digital, o qual parece
ser mais vantajoso em pacientes com mamas densas e na
pré-menopausa, além de melhorar a avaliação de lesões como
calcificações, apesar de ambos os métodos apresentarem
acurácia diagnóstica semelhante.
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USG das mamas
A ultrassonografia ou ecografia tem grande aplicabilidade na
propedêutica mamária por ser um método não invasivo, não
ionizante, dinâmico, multiplanar, portátil e de baixo custo que
consegue encontrar e caracterizar a maioria das lesões da mama,
além de ser o melhor método para guiar biópsias percutâneas.
Apesar disso, não é um substituto da mamografia. Durante
muitos anos, o papel da ultrassonografia no rastreamento foi
proscrito em razão de sua limitação em detectar calcificações que
são o apanágio da expressão do carcinoma in situ da mama. É
possível visibilizar e caracterizar calcificações ao ultrassom,
desde que elas estejam sobre um fundo que lhes faça contraste –
um cisto, um ducto ou uma lesão expansiva sólida. Na ausência
desse cenário, a detecção de calcificações por meio da
ultrassonografia é limitada e, por isso, o papel como método
primário de rastreamento pertence à mamografia. Na verdade, a
mamografia e a ultrassonografia não são concorrentes, mas
métodos complementares por excelência.
Aplicações Da Ultrassonografia Mamária:
Rastreamento em mamas densas
A sensibilidade da mamografia para detecção de câncer de mama
na população em geral é de 85%, ao passo que em mulheres com
mamas densas é de 47,8% a 64,4%. Essa redução se deve à falta
de contraste entre o tecido mamário denso e o carcinoma, que
também é denso (“branco sobre branco”). Mulheres com tecido
mamário extremamente denso à mamografia também têm 4,7
vezes mais risco de desenvolver a doença do que aquelas com
mamas lipossubstituídas. Além disso, no momento do
diagnóstico, apresentam tumores maiores e linfonodos já
comprometidos, e também estão mais sujeitas a apresentar
carcinoma de intervalo. Mulheres com mamas densas
representam o maior percentual dentro da população conhecida
como “risco intermediário”, ou seja, um risco de 15% a 20% de
desenvolver câncer de mama ao longo da vida. Apesar de ter sido
historicamente relegada como ferramenta diagnóstica, ou seja,
usada para esclarecer acha-dos jádetectados pela mamografia ou
ao exame clínico, inúmeros trabalhos têm mostrado que a
ultrassonografia tem papel relevante como auxiliar no
rastreamento do câncer em pacientes com mamas densas.
Schaefer, em 2010, publicou o resultado de um estudo
multicêntrico com 41.564 mulheres, indicando que, naquelas
com densidade mamária C e D (BI-RADS 2013 – 5a a B Figura
3B.1 redução da sensibilidade da mamografia em mama densa.
A partir de 2009, em vários estados americanos, os serviços de
mamografia passaram a ser obrigados a notificar em seus
resultados os casos de mulheres com mamas heterogeneamente
densas e extremamente densas, alertando que elas podem se
beneficiar do acréscimo da ultrassonografia ou ressonância
nuclear magnética em seu rastreamento.
Avaliação dos achados:
A ultrassonografia deve sempre fazer parte da investigação de
nódulos palpáveis, dor mamária e de fluxo papilar, mesmo
quando a mamografia é negativa.
● Nódulo Palpável
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Para o estudo de uma anormalidade palpável, a varredura
ecográfica deve ser combinada à palpação para a exata correlação
dos achados clínicos e ultrassonográficos.
● Dor Mamária
Dor é a queixa mais frequente relacionada com as mamas: 70%
das mulheres experimentam algum grau de mastalgia ao longo
da vida, cuja causa é inespecífica, benigna ou até extramamária.
Apesar de a anamnese e o exame físico serem suficientes para a
condução da maioria desses casos, a ultrassonografia pode
fornecer informações adicionais sobre as pacientes com dor
caracterizada como não cíclica e unilateral, sendo considerada o
exame por imagem de primeira linha. A ultrassonografia pode
revelar cistos tensos e inflamados, abscessos, hematomas e focos
de esteatonecrose quando existe história de cirurgia e trauma.
Em alguns tipos excepcionais de carcinoma que apresentam
intenso infiltrado inflamatório peritumoral, como o carcinoma
medular, e naqueles em que existe invasão perineural ou da
parede torácica, a mastalgia pode ser um sintoma revelador. A
mamografia só deve ser incluída na propedêutica da mastalgia
nas pacientes com mais de 40 anos de idade.
Fluxo Papilar:
O fluxo papilar representa a terceira causa relacionada com a
mama que leva uma mulher a procurar uma consulta médica.
Sua prevalência é de 5% a 10%. Na maioria das vezes, a origem
da descarga papilar é benigna e decorrente de ectasia ductal,
alteração fibrocística ou de lesões papilares intraductais
benignas. Entretanto, em diferentes séries, o risco de lesão
maligna, representada por carcinoma ductal in situ, varia de 5%
a 23%. A anamnese e o exame clínico são essenciais para orientar
o algoritmo da investigação, separando a descarga papilar não
espontânea, bilateral e multi orificial – geralmente benigna –
daquela espontânea, cristalina, serossanguinolenta ou
francamente sanguínea e uniorificial – suspeita e merecedora de
aprofundamento propedêutico. No primeiro grupo não estão
indicados estudos por imagem nas pacientes com menos de 40
anos. Nas com mais de 40 anos estariam indicadas mamografia e
ultrassonografia diagnósticas, caso ainda não tenham sido
realizadas recentemente no contexto do rastreamento. Segundo a
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) versão 1.2015,
em pacientes com fluxo papilar suspeito e com menos de 30
anos, a ultrassonografia das mamas é o primeiro método de
imagem indicado, seguido ou não de mamografia. Nas mulheres
com mais de 30 anos estariam indicadas a mamografia e a
ultrassonografia, a qual apresenta maior sensibilidade na
detecção de lesões intraductais e especificidade de 75% a 85%.
RNM das mamas
O uso da ressonância nuclear magnética (RNM) em mastologia
data do final da década de 1980 e início dos anos 1990, com a
crescente evolução e reanálises de seu papel no diagnóstico e
acompanhamento do câncer de mama. A RNM como
propedêutica em mastologia se consolidou nos últimos anos
como ferramenta importante e, em alguns cenários,
imprescindível para avaliação de lesões mamárias e também de
mamas operadas e com implantes.
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Limitações e Vantagens no Emprego do Método:
A RNM é um método importante e tem como vantagens o
esclarecimento de imagens que geram dúvidas nos métodos de
imagem rotineiros em mastologia (mamografia e ecografia) e a
possibilidade de avaliação de mamas densas e mamas com
próteses sem as limitações da mamografia nesses casos
específicos, além de não utilizar radiação ionizante. Entretanto,
como todo método de imagem, tem suas limitações, sendo as
principais: necessidade de realização do exame em um período
do ciclo com menor estimulação de estrogênio e progesterona
(segunda semana do ciclo); dificuldade de diagnóstico de lesões
pouco proliferativas, como carcinoma in situ de baixo grau e até
mesmo carcinoma invasor bem diferenciado (pouca angiogênese,
pouco realce pelo meio de contraste); falso-positivo de lesões
benignas proliferativas ou muito vascularizadas, como
linfonodos e hiperplasias típicas; passado recente de cirurgia ou
radioterapia (pode haver realce relativo a processos
inflamatórios).
Indicações:
O rastreamento de pacientes de alto risco é um dos usos mais
bem estabelecidos da RNM das mamas. Segundo a American
Cancer Society, a ressonância deve ser utilizada anualmente, em
adição à mamografia, com base em evidência científica, para
pacientes com mutações conhecidas dos genes BRCA1 ou
BRCA2, ou para aquelas pacientes com risco relativo ao longo da
vida > 20% (calculado por modelos de cálculo de risco já
validados). Algumas situações, entretanto, não apresentam
evidência científica, mas são de modo geral condições em que a
RNM também está indicada anualmente em adição à
mamografia. São elas: pacientes submetidas a radioterapia do
tórax entre 10 e 30 anos de idade (por linfomas, por exemplo) e
pacientes com síndromes genéticas conhecidas que sabidamente
cursam com aumento do risco de desenvolvimento de neoplasia
mamária (Li-Fraumeni, Cowden). Pacientes com diagnóstico
anterior de neoplasia de mama ou aquelas com diagnóstico de
lesões de alto risco e ainda as pacientes com risco relativo de
desenvolvimento da doença entre 15% e 20% ao longo da vida e
também pacientes com mamas extremamente densas na
mamografia podem ser candidatas à RNM de ma-ma para
rastreio. Nesses casos, não há evidência contra nem a favor,
ficando a critério clínico a decisão de solicitação ou não do
exame. Pacientes com risco relativo de desenvolvimento de
câncer de mama < 15% não têm indicação para realização do
exame, o qual está contraindicado para rastreamento. O uso da
RNM para caracterização de lesões mamárias também está bem
estabelecido.
BI-RADS:
Sistema de análise das imagens das mamas;
MMG, USG E RMN;
● BI-RADS 0: Inconclusivo; necessita de outros métodos;
(complementar com outro método)
● BI-RADS 1: Sem achados ao exame; (rotina)
● BI-RADS 2: Achados benignos; (rotina)
● BI-RADS 3: Achados provavelmente benignos; (controle
mamográfico semestral por 2 a 3 anos para confirmar a
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estabilidade da lesão; lesão estável = baixa-se para bi-rads
2);
● BI-RADS 4: Achados suspeitos de malignidade; (avaliação
histopatológica);
● BI-RADS 5: Achados altamente sugestivos de malignidade;
(chance de 95% de ser câncer); (avaliação histopatológica);
● BI-RADS 6: Achados com malignidade confirmada;
(tratamento);
Tomossíntese
A tomossíntese mamária, uma tomografia de campo limitado,
adicionada a técnica mamográfica surge como opção de imagem
da mama que elimina a sobreposição de tecidos. Na tomossíntese
múltiplas projeções são obtidas enquanto o raio emitido pela
fonte segue uma angulação semicircular pré-definida; a
angulação utilizada varia de acordo com o fabricante; as
projeções obtidas (cortes) ainda podem ser reconstruídas numa
imagem mamográfica sintetizada, dependendo do modelo do
“software”. A dose de radiação do método associada a
mamografia digital, ambas realizadas em tempoúnico, não
excede a dose glandular média de segurança. Um monitor de
trabalho (workstation) permite visualizar as imagens produzidas
corte a corte, além da comparação destas imagens entre si: a
mamografia 2D, a tomossíntese e a mamografia sintetizada
aprimorando a qualidade do laudo (AGUILAR, 2009).
Um número expressivo de estudos prospectivos e alguns estudos
retrospectivos compararam a mamografia digital de campo total
isoladamente com a mamografia digital de campo total associada
a tomossíntese (GILBERT et al, 2015; GREENBERG, 2014;
VEDANTHAM, 2015); os resultados obtidos mostram aumento
na taxa de detecção de câncer de mama, em especial na forma
invasiva, e diminuição dos resultados falso positivos da
mamografia, reduzindo consequentemente a taxa de “recall”
quando a tomossíntese é utilizada. A adição desta técnica à
mamografia mostra evidências de aumento da especificidade e
sensibilidade para tumores invasivos. Os achados mais
evidenciados pela tomossíntese são as distorções de arquitetura e
as assimetrias focais; no caso das calcificações, os focos são
melhor visualizados pela mamografia digital e a tomossíntese
não acrescenta benefício expressivo.
PAAF: Punção Aspirativa com Agulha Fina
- Diferenciação entre sólido e cístico;
- Punção de linfonodos suspeitos;
- Se negativo, não exclui malignidade;
- Complicações: hematoma; infecções;
Biópsia com agulha grossa: (mais utilizado)
- Core biópsia;
- Nódulo sólido;
- Microcalcificações agrupadas;
- Distorções do parênquima;
- Complicações: sangramentos, infecção, pneumotórax;
- Biópsia a vácuo (mamotomia); (consegue
fragmentos mais grossos);
- Nódulo sólido pequeno;
- Microcalcificações agrupadas;
- Lesões sólido císticas;
- Complicações: sangramento, hematoma, infecção;
Biópsia Cirúrgica: (raro)
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- Incisional;
- Excisional;
Pode ser guiada por: USG, RX (estereotaxia), RMN, à mão livre;
Técnicas de biópsia
É preferível que a paciente participe do planejamento de seu
tratamento. Na maioria dos casos, a biópsia inicial pode ser
seguida por tratamento definitivo em data posterior. Essa
conduta torna possível que o médico discuta outros meios de
intervenção cirúrgica com a paciente que tem uma neoplasia
maligna; além disso, dá à paciente a oportunidade de ouvir uma
segunda opinião antes do tratamento definitivo.
Punção aspirativa por agulha fina
Em geral a PAAF é realizada em lesões palpáveis ou guiada por
ultrassonografia, com uma agulha de calibre 20 ou 22. A técnica
tem alto nível de exatidão diagnóstica, com baixas taxas de
falso-negativos e com resultados falso-positivos raros, porém
persistentes. Na maioria das séries descritas, as taxas de
falso-negativos variam de 10 a 15%, e as taxas de falso-positivos
costumam ser inferiores a 1%, enquanto as amostras
insuficientes representam cerca de 15% dos casos.23 Se uma
massa parece ser maligna ao exame físico, à mamografia ou em
ambos, os resultados da citologia por PAAF podem auxiliar o
diagnóstico definitivo, embora a retirada de um fragmento
costume ser a escolha nessas circunstâncias. Resultados
negativos da PAAF não excluem neoplasia maligna e devem ser
avaliados por biópsia de um fragmento ou biópsia excisional
tradicional das lesões suspeitas. Em mulheres jovens, é prudente
acompanhar uma massa de aparência benigna por um ou dois
ciclos menstruais. A confirmação de um fibroadenoma
clinicamente evidente por PAAF pode servir de base para o
acompanhamento com observação sem excisão. É possível usar a
PAAF para aspirar líquido de lesões císticas, sobretudo das que
têm aparência benigna. Nos cistos benignos, o exame citológico
não é necessário caso não haja sangue no líquido e o cisto
desapareça após a aspiração.
Biópsia por agulha (punção biópsia):
A punção biópsia (core needle biopsy ou core biopsy) pode ser
realizada em nódulos palpáveis e impalpáveis na mama. A
realização de core biopsy, em vez de PAAF , em uma lesão
palpável tem a vantagem de obter material mais fidedigno para
diagnóstico, inclusive para avaliar a existência de receptores de
estrogênio e progesterona e Her2/neu, substituindo assim a
PAAF , a menos que se esteja fazendo a aspiração de uma massa
cística. A core biopsy de lesões impalpáveis da mama é guiada
por mamografia ou ultrassonografia. Lesões detectadas por RM
não detectáveis por mamografia ou ultrassonografia podem ser
biopsiadas sob orientação da RM. Unidades mamográficas com
orientação estereotáxica computadorizada podem ser usadas
para localizar anormalidades e realizar core biopsy sem cirurgia,
chamada de mamotomia. Com a orientação da imagem,
introduz-se uma agulha de biopsia na lesão e retira-se um
fragmento de tecido para exame histopatológico. Muitas vezes,
para aumentar o volume de tecido removido para exame,
empregam-se aparelhos com sucção. Costuma-se usar um clipe
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de titânio que marca o local da biópsia e serve de guia, caso haja
necessidade de excisão adicional. A ultrassonografia pode ser
usada para fazer core biopsy de lesões impalpáveis. Por ser
menos invasiva e menos dispendiosa que a mamotomia, a core
biopsy é preferida nas lesões acessíveis. Caso não se faça um
diagnóstico definitivo, esses procedimentos devem ser seguidos
por biópsia cirúrgica.
Biópsia cirúrgica
A biópsia cirúrgica pode ser realizada caso não seja possível
biopsiar a lesão com agulha ou se for mostrada pela PAAF ou
core biopsy uma lesão que pode estar associada à neoplasia
maligna, como hiperplasia ductal atípica (HDA) ou carcinoma
lobular in situ (CLIS). A excisão deve ser realizada quando os
resultados da biópsia com agulha são questionáveis ou divergem
dos achados clínicos. É preciso obter um diagnóstico
histopatológico inquestionável de câncer antes do tratamento do
câncer de mama. Pode-se usar o diagnóstico citológico se o
nódulo parecer maligno ao exame clínico ou à mamografia. A
biópsia cirúrgica pode ser feita no consultório, sob anestesia
local, da seguinte maneira (embora essa técnica tenha sido
amplamente substituída pela core biopsy e seja desnecessária na
maioria das vezes):
1. A paciente é posicionada e a localização da massa é confirmada
2. Usa-se anestesia local para infiltração da pele e do tecido
subcutâneo adjacente à massa palpável
3. Realiza-se uma incisão cutânea diretamente sobre a massa. A
posição da incisão é fundamental; deve estar situada de modo
que seja possível excisá-la com uma elipse de pele caso a
paciente necessite de mastectomia subsequente ou posicionada
esteticamente, de modo que se possa fazer a mastectomia parcial
através dela. As incisões periareolares só são apropriadas nas
lesões próximas do complexo aréolo-papilar
4. A massa é delicadamente apreendida com pinça de Allis ou
com um ponto (sutura) de apoio e tracionada para o campo
operatório (local da incisão).
5. Sempre que possível, a excisão deve ser completa. Nas lesões
maiores, cuja excisão completa é difícil, podem ser retirados
apenas fragmentos (biópsia incisional) para diagnóstico. Ao
fazê-la, deve-se proceder ao corte de congelação para confirmar
que há tecido adequado para diagnóstico. É preferível obter
amostra dessas massas por PAAF ou core biopsy e, raramente
(ou nunca), indica-se a biópsia incisional.
6. Uma vez retirada a massa, obtém-se hemostasia adequada e
fecha-se a incisão. O resultado estético é melhor quando não se
reaproxima o parênquima mamário profundo. A gordura
subcutânea pode ser reaproximada por sutura com fio fino
absorvível, e a pele pode ser fechada com sutura subcutânea e
curativo compressivo.
Biópsia guiada por agulha
A biópsia de lesões impalpáveis pode ser um procedimento difícil
que requer grande cooperação entre o cirurgião e o radiologista.
Com a orientação de ultrassonografia, mamografia ou RM,
introduz-se uma agulha ou fio especializado no parênquima
mamário no local da anormalidade suspeita ou próximo a ela.
Alguns mamografistas injetam um corantebiológico no
parênquima mamário para facilitar a localização. O cirurgião
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analisa as imagens e localiza a anormalidade próxima à
extremidade do fio ou da agulha. Além disso, para localizar
diretamente a lesão, é possível fazer a ultrassonografia
intraoperatória. Faz-se uma incisão diretamente sobre a
anormalidade, com excisão de uma pequena parte do tecido
mamário suspeito. Nas lesões detectadas por mamografia, faz-se
a radiografia da peça para confirmar a excisão da anormalidade.
Muitas vezes, o radiologista introduz uma agulha na peça, no
local da anormalidade, a fim de facilitar a avaliação histológica e
garantir que o patologista examine o local da anormalidade. A
biópsia guiada por agulha deve ser feita somente quando a lesão
é inacessível à biópsia por agulha ou se houver a possibilidade de
estar associada à neoplasia maligna, como a HDA.
Referências:
Berek, Jonathan S. Berek e Novak: tratado de ginecologia / Jonathan S.
Berek; tradução Cláudia Lúcia Caetano de Araújo, Tatiane da Costa
Duarte.15. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2014.
FILHO, A.L.D.S.; D'ABREU, B.F. Protocolos e condutas em ginecologia e
obstetrícia. [Digite o Local da Editora]: MedBook Editora, 2021.
9786557830789. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830789/cfi/159!/4/4@
0.00:38.8. Acesso em: 02 abr 2021.
SILVA, C.H.M.; COUTO, H.L.; JUNIOR, W.J.D.A. Manual SOGIMIG de
mastologia. [Digite o Local da Editora]: MedBook Editora, 2018.
9786557830185. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830185/cfi/62!/4/4@0.
00:0.00. Acesso em: 02 Apr 2021.
Sociedade Brasileira de Mastologia. Tomossíntese: diferenças da
mamografia, vantagens e indicações. Disponível em:
https://www.sbmastologia.com.br/medicos/wp-content/uploads/2017/09/Tomoss
%C3%ADntese.pdf. Acesso em: 02 de abr de 2021.
8. Tratamento do CA de Mama e suas complicações;
Cirúrgico:
Mastectomia radical:
O tratamento tradicional do câncer de mama é cirúrgico, mas o
tipo de intervenção ainda é uma questão controversa e altamente
emocional. De acordo com o conhecimento atual sobre o
comportamento biológico do câncer de mama, não há
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830789/cfi/159!/4/4@0.00:38.8
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https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830185/cfi/62!/4/4@0.00:0.00
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830185/cfi/62!/4/4@0.00:0.00
https://www.sbmastologia.com.br/medicos/wp-content/uploads/2017/09/Tomoss%C3%ADntese.pdf
https://www.sbmastologia.com.br/medicos/wp-content/uploads/2017/09/Tomoss%C3%ADntese.pdf
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justificativa para a cirurgia destrutiva local. A mastectomia
radical não é mais indicada, exceto nas circunstâncias mais
incomuns, com acometimento extenso do músculo peitoral por
extensão direta do tumor.
Mastectomia radical modificada:
Ao contrário da mastectomia radical, a radical modificada
preserva o músculo peitoral maior. A retirada da mama é
semelhante à empregada na mastectomia radical; mas nem a
dissecção dos linfonodos axilares nem a excisão cutânea são tão
extensas. Assim, não há necessidade de enxerto cutâneo. As
taxas de sobrevida da mastectomia radical e da radical
modificada não são diferentes, mas os resultados funcionais e
estéticos desta última são melhores.
Mastectomia total:
A mastectomia total é a retirada de toda a mama, a papila e o
complexo areolar sem ressecção dos músculos subjacentes ou
excisão intencional dos linfonodos axilares. Os linfonodos em
posição baixa na parte superior externa da mama e na parte
inferior da axila costumam ser excisados. As taxas de controle
local com a mastectomia total são semelhantes às obtidas com a
mastectomia radical ou radical modificada, mas o risco de
recorrência axilar é maior. No passado, pelo menos 15 a 20% das
pacientes tratadas apenas com mastectomia total tinham
recorrência regional. Com o acréscimo da biópsia de linfonodo
sentinela, que seleciona pacientes com linfonodos negativos, as
taxas de recorrência local devem diminuir em pacientes
submetidas à mastectomia total e linfonodos negativos em
comparação com aquelas que tinham status axilar desconhecido
no passado.
Mastectomia com preservação da pele e da papila:
O número de pacientes com cânceres pequenos incipientes vem
crescendo; outras estão sendo submetidas à mastectomia
profilática em virtude de mutações genéticas e de outras lesões
de alto risco. As pacientes podem decidir se submeter a uma
mastectomia com preservação da pele (MPPe) e retirada do
complexo aréolo-papilar (CAP), que deixa uma “bolsa” de pele
para acomodar a reconstrução mamária, bem como a uma
mastectomia com preservação da papila (MPPa), que conserva o
CAP. Esses dois procedimentos estão sendo estudados por sua
possível utilidade e segurança em várias situações clínicas. Séries
retrospectivas mostram que a MPPa não influencia a sobrevida,
embora não tenha sido realizado um estudo randomizado
prospectivo.
Radioterapia pós-mastectomia:
McWhirter desenvolveu a combinação de mastectomia total
seguida por radioterapia. Muitos defenderam a radioterapia
adjuvante associada a vários procedimentos cirúrgicos. Estudos
que afirmam haver aumento da sobrevida geral costumam ser
invalidados por uso de controles históricos e inexatidão do
estadiamento pré-operatório. Estudos clássicos, tanto
randomizados prospectivos quanto de controles históricos,
mostraram que a radioterapia adjuvante melhora o controle
local, mas não as taxas de sobrevida geral. As diretrizes da
American Society of Clinical Oncology recomendam radioterapia
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pós-mastectomia nas mulheres com tumores primários T3 (> 5
cm) e quatro ou mais linfonodos axilares positivos.
Tratamento conservador da mama com ou sem radioterapia:
O tratamento apenas com radioterapia, sem excisão do tumor,
está associado a uma alta taxa de recorrência local, assim como a
excisão local sem radioterapia. Quase na mesma época, no
estudo NSABP B-06, as pacientes com câncer de mama inicial
(estágio I ou II, T1 ou T2 e N0 ou N1) foram randomizadas para
mastectomia radical modificada, mastectomia segmentar
(tumorectomia) e dissecção de linfonodos axilares, ou
mastectomia segmentar , dissecção de linfonodos axilares e
radioterapia pós-operatória. Ao contrário da quadrantectomia
realizada no estudo de Milão, a mastectomia segmentar retira
apenas o tumor e uma pequena margem de tecido adjacente
normal, com melhores resultados estéticos. A combinação de
mastectomia segmentar (com margens cirúrgicas negativas),
dissecção de linfonodos axilares e radioterapia pós-operatória é
tão eficaz quanto a mastectomia radical modificada no
tratamento de pacientes com câncer de mama em estágios I e II.
Vários outros estudos prospectivos randomizados também não
mostraram diminuição da sobrevida geral em mulheres tratadas
com preservação da mama.
O status dos linfonodos axilares e o número de linfonodos
acometidos é o mais importante fator prognóstico em pacientes
com câncer de mama primário. A melhor descrição do conceito
que fundamenta a dissecção do linfonodo sentinela é a própria
definição de linfonodo sentinela, o qual tem a maior
possibilidade de abrigar metástase em caso de doença axilar. O
exame do linfonodo sentinela dissecado prevê com exatidão a
situação de toda a cadeia de linfonodos. A retirada de apenas um
ou dois linfonodos possibilita o estadiamento exato da axila com
morbidade mínima.
Terapia sistêmica adjuvante:
Em muitas pacientes, o controle local e regional do câncer de
mama é alcançado apenas com uma combinação de cirurgia e
radioterapia. Cerca de 90% das pacientes nunca terão
recorrência local e, nesses casos, podem desenvolver doença
metastáticas. O objetivo do tratamento sistêmico adjuvante é
eliminar metástases ocultas durante o período pós-operatórioinicial e, assim, diminuir o risco de recorrência local e a
distância. A terapia sistêmica adjuvante prolonga a sobrevida de
algumas pacientes com câncer de mama. Em pacientes com
tumores favoráveis e baixo risco de recorrência e morte
subsequente, como aquelas cujo câncer mede menos de 1 cm,
com linfonodos negativos e histopatologia favorável, o benefício
é pequeno e pode não justificar os riscos da terapia sistêmica. O
tratamento sistêmico adjuvante reduz em 25% ao ano as chances
de morte tanto em pacientes com linfonodos negativos quanto
positivos. Como essa diminuição do risco é relativamente
constante, o benefício absoluto é muito menor nas pacientes com
doença favorável com linfonodos negativos, que nas pacientes
com doença de maior risco e linfonodos positivos e/ou pacientes
com marcadores biológicos desfavoráveis, como doença triplo
negativa ou Her-2/ neu-positiva. Nas pacientes com linfonodos
negativos, o benefício absoluto pode ser mínimo, mas é de 10 a
20% naquelas com acometimento de linfonodos. Ao decidir o
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tratamento, é preciso considerar os riscos inerentes à
quimioterapia citotóxica e à hormonoterapia. Os esquemas
padrões causam muitos efeitos colaterais, e foi mostrado que
pacientes submetidas à quimioterapia queixam-se com maior
frequência de déficits neurocognitivos crônicos que em controles
não tratadas. O impacto desses déficits ainda é indefinido. O
tratamento sistêmico com tamoxifeno está associado a uma
maior incidência de câncer de útero, ressecamento vaginal e
fogachos, enquanto os inibidores da aromatase estão associados
à osteoporose e a sintomas musculoesqueléticos. A seleção das
pacientes que devem receber terapia adjuvante pode ser uma
decisão difícil, que muitas vezes requer a análise de vários fatores
prognósticos e preditivos, identificação das pacientes em risco de
recorrência e quantificação desse risco. De acordo com os dados
disponíveis, atualmente, a quimioterapia adjuvante é
recomendada nas mulheres com chance de recidiva maior que
10% em 10 anos. A escolha do tratamento depende da avaliação
de fatores de risco específicos.
Terapia hormonal:
A manipulação hormonal com tamoxifeno ou um inibidor da
aromatase, sozinha ou combinada a um esquema citotóxico, é
benéfica em grupos selecionados de mulheres. O tamoxifeno, um
análogo do estrogênio, proporciona benefícios consideráveis
tanto antes quanto depois da menopausa; usado em uma dose de
20 mg/dia durante 5 anos, diminui cerca de 50% o risco anual de
recorrência e em torno de 25% o risco anual de morte. Esses
benefícios ocorrem nos casos de tumor receptor de estrogênio
positivo, submetidos ou não à quimioterapia. O tamoxifeno,
quando combinado à quimioterapia citotóxica, aumenta a
sobrevida em mulheres com linfonodos axilares positivos e
receptor de estrogênio positivo. Em pacientes com linfonodos
negativos e receptor de estrogênio positivo, o acréscimo de
tamoxifeno à quimioterapia aumentou as taxas de sobrevida sem
doença após 5 anos de acompanhamento. Os inibidores da
aromatase passaram a ser oferecidos com frequência como opção
de tratamento de primeira linha para terapia adjuvante. As
pesquisas sugerem que a substituição do tamoxifeno por um
inibidor da aromatase, como o letrozol, após 2,5 anos ou 5 anos,
pode aumentar a sobrevida, embora o uso concomitante dos dois
fármacos não seja vantajoso.
Referências:
Berek, Jonathan S. Berek e Novak: tratado de ginecologia / Jonathan S.
Berek; tradução Cláudia Lúcia Caetano de Araújo, Tatiane da Costa
Duarte.15. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2014.
FILHO, A.L.D.S.; D'ABREU, B.F. Protocolos e condutas em ginecologia e
obstetrícia. [Digite o Local da Editora]: MedBook Editora, 2021.
9786557830789. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830789/cfi/159!/4/4@
0.00:38.8. Acesso em: 02 abr 2021.
9. EX T RA: Como deve ser a conduta multiprofissional direcionando a
paciente?
No caso da mulher com câncer de mama, a equipe
multiprofissional deve resgatar os valores humanos em seu
processo de trabalho, desconstruindo o cuidado mecanizado e
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rotinizado, proporcionado uma práxis inovadora e
transformadora da relação profissional e paciente, permitindo a
esta mulher um atendimento holístico, ou seja, promovendo o
restabelecimento da saúde em seu sentido mais amplo: o
indivíduo visto como um ser biopsicossocial e espiritual.
Sob essa ótica, humanizar a saúde compreende o respeito à
unicidade de cada pessoa, personalizando a assistência e
transformando as práticas de saúde no sentido de pautar o
cuidado mais no sofrimento do que na doença, a ponto de esta
prática reconhecer e lidar com a dor e aflição humana. Logo, a
solidariedade à mulher em pré-operatório de mastectomia,
envolve o trabalho em equipe, no sentido mais elementar da
palavra, como um grupo integrado em prol de algo em comum,
uma equipe agrupada, ou seja, unida em direção ao cuidado
humanizado da paciente, e não como um grupo que cumpre suas
funções de forma individual.
Referências:
NASCIMENTO, K. T. S.; Cuidar integral da equipe multiprofissional:
discurso de mulheres em pré-operatório de mastectomia. Esc. Anna Nery
vol.18 no.3 Rio de Janeiro July/Sept. 2014. Disponível em:
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-81452014000300435&script=sci_ar
ttext&tlng=pt. Acesso em: 04 de abr de 2021.
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-81452014000300435&script=sci_arttext&tlng=pt
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-81452014000300435&script=sci_arttext&tlng=pt