leucemias agudas

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DOENÇAS
PROLIFERATIVAS-
LEUCEMIAS AGUDAS
Profª Ana Paula Azevedo
LEUCEMIAS AGUDAS
 Leucemia aguda são um grupo heterogêneo de 
neoplasias originadas das células progenitoras, 
relacionadas as linhagens celulares hematopoéticas
 Instalação abrupta, proliferação descontrolada de 
células com parada de maturação (blastos) e podem 
infiltrar o fígado, baço, linfonodos e outros tecidos.
ETIOPATOGENIA
Na maioria dos casos, a LA surge sem motivo 
aparente, embora algumas vezes possam se 
identificar possíveis causas, como:
 • Radiação ionizante;
 • Vírus oncogênicos (human T-lymphotropic virus type I [HTLV-I] 
causando leucemia das células T do adulto);
 • Fatores genéticos e congênitos;
 • Algumas substâncias químicas e fármacos (como benzeno e agentes 
alquilantes);
 • Predisposição a doenças hematológicas
Ponto comum: descontrole no mecanismo regulador do 
crescimento celular, desequilíbrio entre os genes 
estimuladores e inibidores, com proliferação anormal ou 
neoplásica
CLASSIFICAÇÃO
Origem Mieloide 
 Leucemia mieloide aguda (LMA)
 Leucemia mieloide crônica (LMC)
Origem Linfóide
 Leucemia linfoblástica aguda( LLA)
 Leucemia linfocítica crônica (LLC)
MIELOBLASTOS X LINFOBLASTOS
MIELOBLASTOS LINFOBLASTOS
Tamanho Maior (2 a 6x) Menor (1 a 2X)
Citoplasma Abundante Reduzido
Nucléolo Proeminente Não proeminente
Grânulos Finos ou ausente Incomuns
Bastonetes de Auer Observado em 50% Ausentes
Mieloperoxidase(citoq) Positiva Negativo
DIAGNÓSTICO
As leucemias são classificadas de acordo com o 
tipo celular envolvido e o grau de maturação 
das células
 Morfologia (70 a 80%)
 Coloração citoquímicas (80 a 85%)- tipo citológico
 Imunofenotipagem com marcadores 
monoclonais(acima de 90%)- origem celular
 Pesquisa das alterações genéticas (100%)- cariótipo
 Mielograma: Infiltração blastos >20 a 30%
 Hemograma: Leucocitose ou Leucopenia; Blastos 
presentes(>20%) ou não presentes; anemia, presença 
de eritroblastos e reticulocitopenia, trobocitopenia.
IMPORTÂNCIA CLINICA DA CLASSIFICAÇÃO
IMUNOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO DAS
LEUCEMIAS AGUDAS
 Diferenciar LMA de LLA
 Diferenciar as subpopulações de linfócitos (T,B, 
pré-B, pré-T e comum
 Prognóstico dos sub-tipos
 Orientar o tratamento
CITOQUIMICAS (SANGUE PERIFÉRICO OU M.O.)
MIELOPEROXIDASE: 
Presença de enzima peroxidase, presentes nos 
grânulos primários, que age sobre o H2O2 
liberando O2, que oxida a benzidina e precipita 
na forma de grânulos amarelos – pardos
 Positiva nos grânulos dos mieloblastos
 Linhagem Linfocítica reação negativa
CITOQUIMICAS (SANGUE PERIFÉRICO OU
M.O.)
ÁCIDO PERIÓDICO DE SCHIFF (PAS) : Oxida 
as ligações C-C do glicogênio, convertendo -o em 
dialdeidos que agem com reagente de Schiff, 
originando um composto de cor vermelha
 Marca os eritroblastos da LMA- M6
 Marca a linhagem linfóide (L1 e L2)
 L3- reação negativa
CITOQUIMICAS (SANGUE PERIFÉRICO OU
M.O.)
Esterases: A esterase citoplasmática atua sobre o 
substrato naftólico na reação liberando naftol 
livre, que reage com sal diazônico, formando 
precipitados coloridos insolúveis 
Substrato Naftílico Positividade
Naftil Clorocetato Granulócitos, blastos mieloide
Alfa Naftil Butirato Monócitos, macrófagos,blastos 
monocíticos ( LMA M4,e M5)
Alfa Naftil Acetato Granulócitos, monócitos blastos 
monocíticos ,linfócitos T
CITOQUIMICAS (SANGUE PERIFÉRICO OU
M.O.)
 Sudan Black B (sudão negro): cora lipídeos 
citoplasmáticos distinguindo células de origem 
granulocítica
 Fosfatase Alcalina: A FAL hidrolisa os ésteres 
fosfato libertando o ácido ortofosfórico em meio 
alcalino 
– Alta positividade em neutrófilos maduros
LEUCEMIA LINFOIDE 
AGUDA
Profª Ana Paula Azevedo
INTRODUÇÃO
 Proliferação clonal de precursores linfoides anormais na
medula óssea
 É a neoplasia mais frequente na infância, seu pico de
incidência ocorre entre 2 e 5 anos de idade, sendo quatro
vezes mais freqüente que a leucemia mielóide aguda (LMA)
incidência volta a crescer após os 60 anos de idade
 LLA (CD10+), de células precursores B, predomina na
infância em ambos os sexos, enquanto LLA-T tem
predomínio no sexo masculino
 O prognóstico da LLA é determinado pela idade, pelo
imunofenótipo (LLA pró-B, B comum, pré-B, B madura ou
de linhagem T) e pelas alterações citogenéticas
 Fatores de risco: Radiação ionizante, Produtos químicos,
imunodeficiências, anomalias cromossômica, polimorfismos
genéticos
INTRODUÇÃO
 A Leucemia Linfoblástica ou Linfoide Aguda (LLA) com a
translocação t(9;22), também conhecida como cromossoma
Philadelphia positivo (LLA Ph+), acomete um subgrupo distinto
de 20% a 30% dos adultos e de 2% a 3% das crianças com
diagnóstico de LLA .
 O cromossoma Ph é a anormalidade mais significativa no adulto
com LLA, cuja incidência aumenta com a idade, chegando a
atingir 50% entre os adultos com LLA de linhagem B.
 O CD117 é negativo e o CD25+ é fortemente associado à LLA-B
Ph+
 Esta anormalidade ocorre pela troca recíproca de genes entre os
cromossomas 9 e 22, que resulta na síntese de uma
tirosinoquinase anômala, denominada BCR-ABL
 Historicamente, pacientes com LLA Ph+ são de mau prognóstico.
SINAIS E SINTOMAS
 Astenia
 Palidez
 Taquicardia
 Petéquias
 Equimose
 Manifestações hemorrágicas
 Febre
 Cefaleia
 Dor óssea
 Adenomegalia
 Hepatomegalia
CLASSIFICAÇÃO
 A classificação tem importância na decisão
terapêutica e prognóstico
 Os critérios FAB foram baseados na coloração
das células do sangue periférico, no aspirado ou
biópsia de medula óssea pelo método de Wrigth-
Giemsa e das reações citoquímicas e subdividiu
em L1, L2 e L3
 A classificação morfológica utilizada atualmente
é a da Organização Mundial de Saúde (OMS), que
adaptou os critérios do grupo cooperativo
FrancoAmericano-Britânico
CLASSIFICAÇÃO FAB
CLASSIFICAÇÃO FAB
 Na criança, aproximadamente 85% dos casos de 
LLA são do subtipos LLA-L1 , cerca de 14% do 
subtipo LLA-L2 e 1% do subtipo LLA-L3
 No casos LLA no adulto, 50% a 60% dos casos 
são do subtipo LLA-L2, 30% a 40% do subtipo 
LLA-L1 e 5% dos casos o subtipo LLA-L3
CLASSIFICAÇÃO OMS
 Utiliza para diagnóstico uma quantidade de 
blastos maior ou igual a 20%
 Divide a LLA em dois grandes grupos: 
❖ leucemia linfoblástica aguda de precursor B, que 
corresponde a 80% dos casos 
❖ leucemia linfoblástica aguda de precursor T, 
utilizando dados de imunofenotipagem 
CLASSIFICAÇÃO OMS
 Leucemia linfoide aguda de células B
 Leucemia linfoide aguda de células B com determinadas 
anormalidades genéticas
❖ Leucemia linfoide aguda de células B com hipodiploidia (as células de leucemia 
têm menos de 44 cromossomos).
❖ Leucemia linfoide aguda de células B com hiperdiploidia (as células de 
leucemia têm mais de 50 cromossomos).
❖ Leucemia linfoide aguda de células B com translocação entre os cromossomos 9 
e 22 (o cromossomo Filadélfia, que cria o gene BCR-ABL1).
❖ Leucemia linfoide aguda de células B com translocação entre o cromossomo 11 
e outro cromossomo.
❖ Leucemia linfoide aguda de células B com translocação entre os cromossomos 
12 e 21.
❖ Leucemia linfoide aguda de células B com translocação entre os cromossomos 1 
e 19.
❖ Leucemia linfoide aguda de células B com translocação entre os cromossomos 5 
e 14.
❖ Leucemia linfoide aguda de células B com amplificação de uma porção do 
cromossomo 21 (iAMP21) *.
❖ Leucemia linfoide aguda de células B com translocações envolvendo certas 
tirosinas quinases ou receptores de citocinas (BCR-ABL1)*.
CLASSIFICAÇÃO OMS
 Leucemia linfoide aguda de células T
❖ Leucemia linfoide precursora de células T 
precoce*.
 Leucemia linfoide aguda de linhagem mista
Um pequeno número de leucemias agudas 
apresenta características linfoides e mieloides
DIAGNÓSTICO
 Citomorfológicos
 Citoquímicas 
 Imunofenotipagem
 O exame citológico do aspirado de medula óssea
 Como raramente a LLA se apresentacom baixa 
contagem dos blastos, o diagnóstico de LLA 
deverá ser rejeitado caso haja menos de 20% de 
blastos na medula óssea, até que haja evidência 
definitiva que confirme o diagnóstico.
ACHADOS LABORATORIAIS
 Anemia normocítica e normocrômica
 Contagem de reticulócitos baixa ocorre em 
aproximadamente 80% dos pacientes
 Leucocitose na grande maioria dos casos, porém 
pode haver neutropenia. 
 Plaquetas inferior a 100.000/mm3 é comum
 ATENÇÃO: Pode ocorrer: contagem de leucócitos 
menor que 2.000/mm3 , sem linfoblastos
detectáveis no sangue periférico
ACHADOS LABORATORIAIS
 Sangue periférico demonstra a presença de 
linfoblastos na maioria dos pacientes
 MO, hipercelular e encontra-se infiltrada por 
linfoblastos, sendo necessário que pelo menos 25% 
das células nucleadas sejam blastos
 Outros achados laboratoriais são: aumento do nível 
sérico de ácido úrico, que reflete a carga tumoral; 
aumento nos níveis séricos de cálcio, fósforo e 
potássio; acidose láctica; redução do nível sérico de 
imunoglobulinas e aumento de desidrogenase 
láctica (LDH), que também reflete a carga tumoral
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
 Citomorfologia (se necessário com citoquímica) 
por microscopia ótica do sangue periférico (SP) ou 
medula óssea (MO);
 Biópsia de medula óssea com imuno-
histoquímica, indicada em caso de aspirado 
medular "seco";
 Citomorfologia do líquor;
 Imunofenotipagem das células blásticas do SP, 
MO ou líquor; 
 Identificação do cromossoma Philadelphia no 
SP ou na MO por exame de citogenética 
convencional ou FISH, ou do oncogene BCR-
ABL por exame de Biologia Molecular.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
 Inexiste um aspecto morfológico ou citoquímico 
único que distinga a LLA Ph+ de outros tipos de 
LLA.
 A imunofenotipagem da LLA B com t(9;22) é 
tipicamente CD10+, CD19+ e TdT+. 
 A expressão dos antígenos mieloides associados 
ao CD13 e ao CD33 é frequente. 
 O CD117 é negativo e o CD25+ é fortemente 
associado à LLA-B Ph+, principalmente nos 
adultos.
 Raros casos de LLA t(9;22) são de precursor T
CITOQUÍMICA
Auxilia na diferenciação entre LLA e leucemia 
mielóide aguda (LMA)
 Mieloperoxidase e sudan black = Linfoblastos são
negativos
 Esterase inespecífica = linfoblastos T revelam atividade
paranuclear.
 Fosfatase ácida = linfoblastos T tem atividade maior de
75%
 Periódica ácida de Schiff (PAS) = linfoblastos da LLA
freqüentemente demonstram uma evidente coloração e
forma de anéis concêntricos de grânulos grosseiros ou
blocos maciços
Obs: Uma reação PAS negativa é mais frequente na LLA de
linhagem T que na linhagem B e apresentam o aspecto
granular
IMUNOFENOTIPAGEM
Linhagem celular e nível de diferenciação
Estagio diferenciação Níveis de diferenciação 
intratímica
O fenótipo T está presente em 25% dos adultos e 15% das crianças com LLA, e 
ocorre com grande frequência em indivíduos do sexo masculino, estando associado 
a elevada leucometria por ocasião do diagnóstico, massa mediastínica e 
envolvimento no SNC
CARIÓTIPO – ANORMALIDADES
CROMOSSÔMICAS
Útil para diagnóstico, classificação, orientação 
terapêutica e prognóstico das leucemias
Cromossomo
Philadelphia (Ph)
O cromossomo Ph está presente em 30% a 50% dos pacientes adultos com LLA e em 3% a 5% dos casos 
pediátricos, quase todos os casos de LLA Ph+ estão associados ao imunofenótipo de linfócitos pré-B
TRATAMENTO
 Quimioterapia e as vezes Radioterapia 
Remissão: 5% de blastos na medula óssea, 
diferencial normal no sangue periférico e 
ausência de sinais clínicos da doença
 Transplante de medula óssea :Transplante 
alogênico de Células-Tronco- indicado quando 
cromossomo philadelphia positivo
LEUCEMIA MISTA OU BIFENOTÍPICA AGUDA
 Extremamente rara, 5% das leucemias agudas
 Apresenta índices mais altos em síndrome 
mielodisplásicas prévia, leucemias associadas a 
translocações e leucemias secundárias 
 Caracterizada pela presença de antígenos de 
superfície citoplasmática ou nuclear tanto da 
linhagem mieloide quanto linfoide
 Tem menor taxa de remissão 
LEUCEMIA MISTA OU BIFENOTÍPICA AGUDA
Características 
 Sangue periférico: Blastos das duas linhagens, 
anemia e plaquetopenia.
 Diagnóstico imunofenotípico por um sistema de 
pontuação: 2 ou mais para duas linhagens 
diferentes
LLA-L1: blastos pequenos, cromatina homogenia relação 
núcleo/citoplasma elevado, citoplasma com fraca basofilia e 
raras vacuolizações 
Núcleo pode ser irregular e pode se apresentar clivado, 
nucléolos múltiplos e proeminentes
Predominância de Blastos grandes com padrão de cromatina 
variável , basofilia citoplasmática intensa, presença de 
vacuolização é frequente.
São semelhantes às células do linfoma de Burkitt
LEUCEMIA MIELOIDE 
AGUDA
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
 Proliferação anormal das células mielóides
 Doença do tecido hematopoiético que leva a produção insuficiente de
células sanguíneas normais, promovendo anemia e neutropenia
 Presença no sangue periférico de número elevado de células
indiferenciadas , jovens chamadas de blastos mieloides
 Na infância, cerca de 15% a 20% das leucemias agudas já nos adultos
sobe para 80%
 Maior incidência entre brancos e sexo masculino
Obs: Existe também uma minoria de LA que apresenta características de
ambas as linhagens (mielóide e linfóide) e, por essa razão, são
designadas leucemias de linhagem mista, híbrida ou leucemia
bifenotípica aguda (BAL)- 5%
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
 Presença de mieloblasto 
 Cromatina frouxa e nucléolos bem evidentes 
 Ausência ou presença de poucas granulações 
citoplasmáticas 
 Presença ou não de Bastões de Auer que dão reações 
positivas com peroxidase e Sudan Black
SINAIS CLINICOS
 Palidez
 Hepatomegalia
 Esplenomegalia
 Linfadenopatia
 Febre por infecções
 Faringite
 Petéquias e outras manifestações hemorrágicas
 Dor óssea 
 Hipertrofia gengival
 Infiltrações cutâneas 
CLASSIFICAÇÃO
Características morfológicas(células predominantes) –
classificação FAB
 Analise do sangue periférico , medula óssea e se 
necessário biopsia em casos de hipoplasias
 1985: Número elevado de eritroblastos associados a 
elevado percentual de blastos mieloides 
 1988:Além da morfologia acrescentou anticorpos 
monoclonais e citogenética (MIC) 
FAB
Classificação FAB está em desuso e está sendo substituída pela 
classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS)-
valorizando critérios citogenéticos.
Mutações no DNA por Translocação,inversão ou deleção
OMS- BASEADA NAS ANORMALIDADES
CITOGENÉTICAS
CLASSIFICAÇÃO FAB DE LMA, IMUNOFENOTIPAGEM, 
CARIÓTIPO E REARRANJO GÊNICO
Philadelphia 
OS SEGUINTES EXAMES SÃO A BASE DO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Hemograma 
 Citomorfologia das células blásticas, por microscopia 
ótica do sangue periférico (SP), medula óssea (MO) e 
líquor (LCR); 
 Citoquímica (mieloperoxidase, negro de Sudam e 
esterase inespecífica) das células blásticas, como 
auxiliares ao diagnóstico;
 Biópsia de medula óssea no caso de aspirado medular 
"seco"; 
 Imunofenotipagem das células blásticas do SP ou da 
MO; 
 Avaliação citogenética convencional com um mínimo 
de 20 metáfases analisadas ou citogenética molecular 
com hibridização in situ por fluorescência (FISH); 
 Avaliação por biologia molecular preferencialmente 
da medula óssea.
DIAGNÓSTICO
 A porcentagem de blastos exigida para o diagnóstico 
de LMA é 20% ou mais de mieloblastos ou 
monoblastos/promonócitos ou megacarioblastos no SP 
ou na MO
 Havendo menos do que 20% de blastos no SP ou na 
MO, o diagnóstico de LMA também pode ser feito 
quando há t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13.1q22), 
t(16;16)(p13.1;q22) ou t(15;17)(q22;q12)
 Eritroblastos não são contados como blastos, exceto 
no caso da leucemia eritroide pura. 
DIAGNÓSTICO
Hemograma :
 Presença de anemia, plaquetopenia ,em geral 
leucocitose e grande percentual de blastos. ATENÇÃO 
NEM TODOS OSPACIENTES
 Presença de bastões de Auer :são compostos 
lisossomais que podem ser vistos nos blastos da 
leucemia mieloide aguda. São visualizados em forma 
de agulhas alongadas de coloração azulada
 Anemia geralmente normocitica e normocromica, caso 
macrocítica: fazer diagnóstico diferencial , dosar vit
B12 e ac.folico.
Dosagens bioquimicas, culturas , exames de imagens 
etc.
CITOQUÍMICA
As principais colorações em uso são 
 Fosfatase alcalina; 
 Mieloperoxidase (MPO); 
 Sudão negro B (sudan black B [SBB]); 
 Naftol AS-D; 
 Cloroacetato esterase (CAE); 
 Esterases inespecíficas, como alfa-naftil acetato 
esterase (ANAE); 
 Reação do ácido para-aminossalicílico (ácido 
periódico de Schiff [PAS]) 
 Fosfatase ácida
A mieloperoxidase ou SBB positiva confirma a natureza 
mielóide dos blastos e revela os bastonetes de Auer em 
aproximadamente 65% dos casos. 
Ela é específica para as linhagens de granulócitos, eosinófilos e 
monócitos
PROVAS CITOQUÍMICAS LMA
 Peroxidase e Sudan Black positivos 
 PAS negativo exceto para precursores eritroides –
M6 
 Enzima nuclear (TdT) negativa 
 Fosfatase alcalina dos neutrófilos é baixa 
(diferencia a reação leucêmica e reação leucemoide) 
LEUCEMIAS AGUDAS
IMUNOFENOTIPAGEM
 Realizada por meio de anticorpos monoclonais marcados, 
identifica os antígenos celulares de superfície, 
citoplasmáticos e nucleares
 As técnicas empregadas na imunofenotipagem podem ser 
a citometria de fluxo ou a imunocitoquímica.
 Geralmente, a imunofenotipagem é realizada em 
suspensões de células do sangue periférico e da medula 
óssea, mas, quando necessário, pode ser feita em cortes 
histológicos
 Diagnóstico das LMA M0 e M7, mas também em alguns 
casos de M5a, além de auxiliar no diagnóstico das LMA 
M3, LMA M2 e LMA M1/M2, identificação da BAL
MARCADORES
 Precursores hematopoéticos:CD 34, HLA-DR, Tdt e CD 
45 
 Linhagem B: CD10, CD 19, CD 20, CD 22 e CD79a 
 Linhagem T:CD 2, CD 3, CD4, CD 5 e CD 7 
 Linhagem mieloide: CD 13, CD33, CD 15, MPO e CD 
117 
 Linhagem monocítica: CD14, CD11c e CD64 
 Linhagem eritroide; CD71 e glicoforina A 
 Linhagem megacarioblástica: CD 41 e CD42
IMUNOFENOTIPAGEM - PRINCIPAIS
MARCADORES
ANORMALIDADE CITOGENÉTICA MAIS
FREQUENTE
 Trissomia 8, monossomia 7,monossomia/trissomia2
 Inv 16( LMA- M4eo); del (5q), del (7q)
 Translocação: t(15;17)- 70% LMA – M3
t(8;21)- LMA-M2
TRATAMENTO
Indução da remissão 
 Remisão total (quimioterapia): ausênsia de blastos no 
sangue periférico e 5% blastos na MO 
Tratamento pós indução 
 Manutenção da quimioterapia menos agressiva 
Consolidação da remissão: 
 2 a 6 ciclos de quimioterapia com intervalo mínimo de 
2 semanas 
TRANSPLANTES
 Apesar do elevado potencial de morbidade, os
resultados do transplante de células- tronco
hematopoéticas alogênico (alo-TCTH) ou autólogo
(auto- TCTH) são melhores do que os obtidos com
a quimioterapia padrão.
 O auto-TCTH é reservado para o paciente que
atingiu resposta molecular após recaída da
leucemia do subtipo promielocítica aguda (LPMA)