GUIA DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO GERAL

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ANAMNESE
NOME:
ID: SEXO: COR:
ESTADO CIVIL:
PROFISSÃO:
NATURALIDADE:
RESIDÊNCIA:
RELIGIÃO:
QP:
*palavras do paciente
HDA:
*local, início, duração, frequência,
melhora e piora, episódios prévios,
progressão, situação no momento
**como? por que? exemplos?
***medicações p/ aliviar sintomas
HMP:
*doenças, medicações, acidentes,
internações, cirurgias, alergias,
filhos, GPAC, infância e adolescência,
vacinação
**dados prévios a HDA
HF e HS:
*uso de tabaco, álcool, drogas
**hábitos alimentares
MEDICAÇÕES:
*nome, dose, frequência, duração,
motivo, assiduidade, disponibilidade
EXAME FÍSICO GERAL
* conjuntamente c/ revisão dos sistemas
- PACIENTE SENTADO
❏ Estado geral:
❏ Lucidez:
❏ Hidratação:
❏ Cianose:
❏ Icterícia:
❏ PA:
*braço direito
FC:
FR:
**15sX4 se regular
T:
❏ Inspeção das mãos:
*cor, lesões, eritema, edema, unhas,
força, atrofias, TEC<3s
❏ Pulsos radiais:
❏ MMSS:
❏ tônus e força;
❏ articulações;
*movimento, dor, crepitantes, extensão,
flexão, adução, abdução
❏ Cabeça:
❏ cabeça e cabelo;
❏ olhos;
❏ ouvidos;
❏ nariz;
❏ boca;
❏ N.V e N.VII:
❏ Costas:
❏ linfonodos;
*móvel, elástico, tamanho
❏ mov. cabeça;
❏ N.XI;
❏ dígito pressão coluna;
❏ punho percussão lombar;
❏ sistema respiratório;
*MVUD, ruídos adventícios, esforço,
FTV, expansibilidade
- PACIENTE DEITADO
❏ Turgência Jugular:
❏ Palpação Carótida:
❏ Tórax:
❏ palpação;
❏ Ictus Cordis;
❏ ausculta cardíaca;
*BNF, RR, 2T, S/S
❏ ausculta de vasos;
❏ Abdome:
❏ ausculta;
❏ percussão;
❏ palpação;
❏ fígado;
❏ baço;
❏ rins;
*plano, depressível, indolor,
visceromegalias, massas, peritonismo
**realizar manobras se HP ou QP
❏ MMII:
❏ simetria e tônus;
❏ articulações;
❏ edema;
❏ força e coordenação;
❏ reflexo cutâneo-plantar;
❏ extremidades;
*cor, lesões, eritema, edema, atrofias,
TEC<3s
- PACIENTE SENTADO
❏ Reflexos profundos:
❏ MMSS;
❏ MMII;
❏ Coordenação MMSS:
❏ Tireóide:
- PACIENTE EM PÉ
❏ Marcha:
❏ Equilíbrio:
❏ estático;
❏ dinâmico;