Roteiro de Anamnese e Exame Físico Topp

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ANAMNESE 
Data: 			Enfermaria: 			Leito:
1. IDENTIFICAÇÃO	
Nome _________________________________________________________________________
Idade ___________	Sexo 	M	F 		Cor 	B 	N 	A	P
Estado civil _______________________	Profissão (*função) __________________________
Naturalidade _______________________ 	Procedência ______________________________
Fonte das informações ____________________________________________________________
2. QUEIXA PRINCIPAL - 
O que motivou o paciente a buscar atendimento
Nas palavras do paciente
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Relato claro e cronológico dos problemas que motivaram o paciente a procurar atendimento
Descreve todos os sintomas, cada um ganha seu parágrafo
Ideias e sentimentos do paciente sobre a doença (paciente deve falar espontaneamente, apenas organizamos)
Levar em conta fatores de risco para a possível doença
Dados relevantes da revisão de sistemas
 Sintomas
	Característica/ Sintoma
	
	
	Localização
	
	
	Irradiação
	
	
	Qualidade/ caráter
	
	
	Intensidade
	
	
	Duração e Frequência
	
	
	Cronologia e Evolução
	
	
	Quando Ocorre
	
	
	Fatores atenuantes
	
	
	Fatores agravantes
	
	
	Manifestações associadas
	
	
4. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
Doenças da infância
Doenças de adulto, divididas em quatro categorias: clínicas (crônicas), cirúrgicas (traumas, datas), obstétricas/ginecológicas (história menstrual, contracepção) e psiquiátricas (doença, hospitalização, tratamento)
Manutenção da saúde: imunizações, cuidados com segurança, check-ups, papanicolau, mamografia
Uso de medicamentos: nome, dose, via de administração e frequência de uso
Vitaminas, suplementos, contraceptivos e medicamentos vendidos sem prescrição
Alergias
Vícios e hábitos (tabagismo, álcool, cafeína, ingestão de água, drogadição, atividade sexual, dieta, atividade física) 
5. HISTORIA FAMILIAR
Idade e condições de saúde de familiares: pai, mãe, irmãos, avós (diabete, HAS, cardiopatia isquêmica/infarto, doença coronariana, colesterol, AVC, doença respiratória ou asma, nefropatias, atopia/alergia, neoplasia, doença genética, pólipos intestinais, doença psiquiátrica, tuberculose, artrite, cefaleia). 
6. HISTORIA PESSOAL E SOCIAL
Escolaridade:				Religião:			Ocupação:	
Relacionamentos
Problemas sociais, familiares, profissionais:
Casa: mora com quem, água e esgoto encanados.
Exercícios
7. REVISÃO DE SISTEMAS
	GERAL
	( ) anorexia ( ) emagrecimento/ganho de peso ( ) febre
( ) sudorese ( ) astenia ( ) cansaço ( ) calafrios ( ) alterações de pele
	Observações::
	CABEÇA
	( ) cefaléia ( ) tontura ( ) vertigem ( ) traumatismo craniano
	Observações:
	OLHOS
	( ) diplopia ( ) visão turva ( ) dor ocular ( ) catarata ( ) queimação
( ) glaucoma ( ) perda de campo visual ( ) secreção ( ) lacrimejamento
( ) olhos vermelhos ( ) pontos ( )luzes piscantes
	Observações:
	ORELHAS
	( ) dor ( ) otorragia ( ) falta de acuidade auditiva ( ) zumbido ( ) secreção
	Observações:
	
	NARIZ E SEIOS DA FACE
	( ) dor ( ) congestão ( ) epistaxe ( ) coriza ou secreção ( ) infecções recorrentes ( ) prurido nasal ( ) rinite alérgica ( ) sinusite ( ) alterações do olfato
	Observações:
	
	BOCA E GARGANTA
	( ) dor garganta ( ) dor dentária ( ) estado dentes ( ) gengivite ( ) faringite frequente ( ) rouquidão ( ) próteses ( ) boca seca 
( ) gengivorragia ( ) feridas na língua
	Observações:
	
	PESCOÇO
	( ) dor ou rigidez ( ) nódulos ( ) gânglios ( ) alterações da tireóide ( ) pulsações e turgência jugular
	Observações:
	
	RESPIRATÓRIO
	( ) tosse ( ) expectoração ( ) hemoptise ( ) sibilos ( ) enfisema 
( ) dor torácica ( ) chiado ( ) pneumonia ( ) bronquite ( ) dispneia 
( ) ortopneia ( ) pleurisia 
	Observações:
	
	CARDIO
	( ) dor ( ) palpitações ( ) desmaio ( ) ortopnéia ( ) edema
( ) dispnéia paroxística noturna ( ) HAS ( ) cianose 
( ) sopros cardíacos ( ) dislipidemia ( ) edema
	Observações:
	
	TGI
	( ) disfagia ( ) odinofagia ( ) pirose ( ) regurgitação ( ) eructação ( ) soluço ( ) hematêmese ( ) dor abdominal ( ) diarréia ( ) constipação ( ) náusea ( ) vômito ( ) melena ( ) enterorragia 
( ) hemorróidas ( ) tenesmo ( ) doenças pépticas ( ) endoscopia
( ) icterícia ( ) hepatite ( ) flatulência excessiva ( ) dor 
	Observações:
	
	GÊNITO-URINÁRIO
	 ( ) disúria [dific + dor] ( ) hematúria ( ) polaciúria [↑freq]
( ) noctúria ( ) nictúria ( ) poliúria [↑vol] ( ) alteração jato
( ) incontinência ( ) nefrolitíase ( ) infecções ( ) dor lombar
( ) cálculos ( ) dor suprapúbica
	Mulher ♀
	( ) menarca ( ) menopausa ( ) ciclo menstrual ( ) gravidez
( ) dismenorréia ( ) metrorragia ( ) leucorréia ( ) contraceptivo 
( ) prurido
( ) dor mamária ( ) secreção mamilar ( ) dispareunia [dor sexo]
( ) vida sexual ( ) nódulos mamários ( ) autoexame de mama
	Homem ♂
	( ) hérnia ( ) dor/massa testicular ( ) secreção uretral
( ) lesão genital ( ) prostatite ( ) disfunção sexual 
	NEURO
	( ) tontura ( ) síncope ( ) convulsões ( ) parestesias
( ) fraqueza muscular ( ) alteração de força muscular ( ) humor 
( ) cefaleia ( ) desmaio ( ) blackout 
( ) alteração de sensibilidade ( ) alteração do sono ( ) tremor
	Observações:
	
	REUMÁTICO
	( ) artrites ( ) edema articular ( ) rigidez articular ( ) mialgias
( ) gota ( ) lombalgia ( ) edema ( ) eritema 
	Observações:
	
	VASCULAR
	( ) flebite ( ) varizes ( ) claudicação ( ) cãibras
( ) fenômeno de Raynaud ( ) edema ( ) alteração na cor das extremidades
	Observações:
	
	ENDÓCRINO
	( ) poliúria ( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) intolerância ao frio
( ) intolerância ao calor ( ) bócio ( ) osteoporose ( ) diabetes
	Observações:
	
	HEMATO
	( ) anemia ( ) sangramentos ( ) transfusão prévia
( ) grupo sangüíneo ( ) linfonodos – aumento, dor
	DERMATO
	( ) manchas ( ) erupções ( ) ressecamento ( ) rashes ( ) nódulos
( ) prurido ( ) pigmentação anormal ( ) alteração cabelo/unhas
( ) mudança de tamanho ou cor de verrugas
	Observações:
	
	PSIQUIÁTRICO
	( ) depressão ( ) tristeza ( ) agitação ( ) pânico
( ) ansiedade ( ) alucinações ( ) alteração memória 
( ) alteração personalidade
	Observações:
	
Medicações alergias e imunizações
EXAME FÍSICO GERAL
	
	Bom
	Regular
	Ruim
	Estado Geral
	
	
	
	Aparência
	
	
	
	Desenvolvimento Corporal
	
	
	
	Grau de Nutrição
	
	
	
 Disfunção Aparente		( ) Não		( ) Sim >> estado regular
	
	
	Bom
	Regular
	Ruim
	
	
	Nível de Consciência
	
	
	
	
	
	Atenção
	
	
	
	
	
	Orientação
	
	
	
	
	
	Memória
	
	
	
	
	
	Padrão Respiratório
	( ) Normal		( ) Anormal
	Obs.:
	
	
	Atitude
	( ) Ativa		( ) Passiva
( ) Indiferente	( ) Preferencial
	Obs.:
	
	
	Fáscies
	( ) Atípica	( ) Típica
	( ) De dor	 ( ) Cushingóide
( ) Mixedematosa ( ) Leonina
( ) Parkinsoniana ( ) Outra
	
	
	Fala e Linguagem
	( ) Normal	( ) Anormal
	Obs.:
	
	
	Movimentos Involuntários
	( ) Presente	( ) Ausente
	( ) Mioclonias		( ) Tiques
( ) Fasciculações	( ) Atetose
( ) Balismo ( ) Coréia
( ) Outro
	
	
	Marcha
	( ) Normal	( ) Anormal
	Obs.:
	
	
	Postura
	( ) Normal	( ) Anormal
	Obs.:
	
	
	Mucosas
	( ) Úmidas
( ) Pouco úmidas
( ) Secas
	( ) coloração normal
( ) cianótica
( ) ictérica
( ) pálidaPele e Fâneros
	( ) Normal	( ) Manchas		( ) Pápulas		( ) Vesículas
( ) Bolhas	( ) Erosão		( ) Úlcera		( ) Fissura
( ) Crosta	( ) Escama		( ) Atrofia		( ) Cicatriz
( ) Outra
	
	
	Pêlos
	( ) Normal	( ) Anormal
	Obs.:
	
	
	Unhas
	( ) Normal	( ) Anormal
	Obs.:
	
	
	Tecido Celular Subcutâneo
	( ) Edema ( ) Infiltração	
( ) Flogose ( ) Localizada	 ( ) Difusa
( ) Outro
	
	
	Biótipo
	( ) Brevelíneo		( ) Normolíneo		( ) Longilínio
	
	
	Linfonodos
	Consistência: 	( ) Normal		( ) Duro		( ) Mole
Dor:	 ( ) Ausente	 ( ) Presente 	
 ( ) Com flutuação	( ) Sem flutuação
Mobilidade: 	( ) Aderente		( ) Móvel
	
	
	Estado nutricional
	( ) Normal	( ) Desnutrição	( ) Supernutrição
	
	
	
Sinais Vitais
	
	· Freqüência de Pulso: _____batimentos/minuto
	
	· Freqüência Respiratória: _____movimentos respiratórios/minuto
	
	· Pressão Arterial: _____/_____ mmHg
	
	· Temperatura Corporal: _____ ºC
	
Medidas Antropométricas
	
	· Peso: _________ quilogramas
	
	· Altura: _________ metros
	
	· Índice de Massa Corporal (IMC): ________ kg/m2
	
EXAME DA CABEÇA E PESCOÇO
	CABEÇA
Cabelo: observar anormalidades:
	-Quantidade ( ) normal ( ) anormal -Distribuição ( ) normal ( ) anormal
	- Perda ( ) não ( ) sim >> Padrão de perda:
	Couro cabeludo: observar anormalidades:
	- Descamação ( ) não ( ) sim - Protuberâncias ( )não ( ) sim 
	- Outras lesões ( ) não ( ) sim >> Caracterizar:
	Crânio: observar anormalidades (deformidades, protuberâncias, hipersensibilidade)
( ) normal ( ) anormal * Particularidades:
	Face: observar anormalidades:
	-Assimetrias ( ) não ( ) sim -Expressão e contornos faciais ( ) normal ( ) anormal 
	Movimentos involuntários ( ) não ( ) sim 
	-Edema ( ) não ( ) sim -Massas ( ) não ( ) sim 
	Pele: observar coloração, pigmentação, textura, espessura, distribuição de pêlos, lesões.
* Particularidades:
	
Olhos 
	-Acuidade ( ) Normal	( ) Anormal
-Campo visual ( ) Normal	( ) Anormal
-Posição ( ) Normal	( ) Anormal
e alinhamento 
-Observar pálpebras, conjuntivas e escleróticas, íris. ( ) Normal	( ) Anormal
-Córnea 
( ) Normal ( ) Opacificação ( ) Outra
-Pupilas:regularidade 
 Simetria ( ) Normal 	( ) Assimetria
 Reflexo fotomotor direto 
 ( ) Normal	( ) Anormal
 Reflexo fotomotor consensual
 ( ) Normal	( ) Anormal
-Movimentos verticais e horizontais (bandeira inglesa)
( ) Normal	( ) Anormal
-Nistagmo ( ) Sim	( ) Ausente
	Obs.: descrever alterações
**Fundo de olho.
	Ouvidos
	Pavilhão auricular 
( ) Normal	( ) Anormal
Acuidade auditiva
( ) Normal	( ) Anormal
	Obs.:
	Nariz
	Inspeção da superfície externa
( ) Normal	( ) Anormal
Mucosa (cor-edema-sangramento-exsudato)
( ) Normal ( ) Anormal (Paricularidade)
Septo nasal ( ) Normal	( ) Desvio
Ossos ( ) Normal	( ) Anormal
	
Obs.: particularidades
	Seios Paranasais
	Hipersensibilidade (**pressão)
Seios maxilares ( ) Não	( ) Sim
Seios frontais ( ) Não	( ) Sim
	Obs.:
	Boca e Faringe
	Inspecionar: 
Umidade- coloração- ulceração - massas
Lábios ( ) Normais ( ) *
Gengivas ( ) Normais ( ) *
Dentes ( ) Normais ( ) *
Mucosa ( ) Normal	 ( ) Anormal 
Palato ( ) Normal	 ( ) Anormal
Língua ( ) Normal	 ( ) Anormal
Palato mole *Simetria
 ( ) Normal	 ( ) Anormal 
Pilares anteriores e posteriores
( ) Normais ( ) *
Úvula ( ) Normal	 ( ) Anormal*
Amígdalas ( ) Normais ( ) *
	Obs.: particularidades **lesões
*Assoalho da boca
	PESCOÇO – Inspeção
-Massas ( ) ausentes ( ) presentes -Cicatrizes: ( ) ausentes ( ) presentes 
-Glândulas Salivares ( ) normais ( ) aumentadas 
 >> Gl. Parótidas ( ) Gl. Submandibulares ( )
*Particularidades:
	Vasos ( ) Normais ( ) Alterados >>particularidades (art. carótidas e veias jugulares)
	Linfonodos – palpação
( ) Impalpáveis
( ) Palpáveis
1. pré auriculares 5. submandibulares 
2. retroauriculares 6. Cervicais posteriores 
3. occipitais 7. Cervicais anteriores 
4. mentonianos 8. supraclaviculares
Consistência: 	( ) Normal		( ) Duro		( ) Mole
Dor:	 ( ) Ausente	 ( ) Presente 	
 ( ) Com flutuação	( ) Sem flutuação
Mobilidade: 	( ) Aderente		( ) Móvel
	Traquéia ( ) Normal	( ) Desvio
	Tireóide : Inspeção
Tamanho – forma – consistência – nódulos – hipersensibilidade
*Particularidades:
EXAME FÍSICO DO ABDOME
Flanco direito - Hipocôndrio direito – epigástrio – hipocôndrio esquerdo – flanco esquerdo – fossa ilíaca esquerda- hipogástrio – fossa ilíaca direita – região umbilical.
********* DOR *********
	1. Inspeção
Contorno: SIMETRIA, 
FORMA E 
VOLUME
	Pele : Cicatrizes - estrias - erupções – lesões – equimoses
( ) sp ........................................................................................
Circulação: vasos dilatados - circulação colateral
Cicatriz umbilical: ( ) normal ( ) protusa
Forma e volume:
( ) plano ( )globoso ( ) em ventre de batráquio 
( ) pendular ( ) em avental ( ) escavado 
Abaulamentos: ( ) ausentes ( ) presentes ..........................
Retrações: ( ) ausentes ( ) presentes ..........................
Peristalse: ( ) não visível ( ) visível .............................
Mov. respiratórios -respiração tóraco-abdominal: ( ) normal ( ) ausente
Pulsações:aorta, renais, ilíacas, femorais ( ) ausentes ( ) presentes 
Tumorações ( ) ausentes ( ) presentes ..........................
Hérnias ( ) ausentes ( ) presentes ..........................
Diástese retos ( ) ausente ( ) presente 
	2. Ausculta
	Motilidade 
- Ruídos hidroaéreos (5-35/min) - Intensidade, freqüência, tonalidade
( ) normais ( ) diminuídos ( ) aumentados
- Borborigmos ( ) ausentes ( ) presentes
Sopros arteriais - aorta, renais, ilíacas, femorais
( ) ausentes ( ) presentes
Atritos (hepático; esplênico) - ( ) ausentes ( ) presentes .................................
	3. Percussão
	Timpanismo - Macicez – Submacicez 
( ) flanco direito ( ) hipocôndrio direito ( ) epigástrio 
( ) hipocôndrio esquerdo ( ) flanco esquerdo ( ) fossa ilíaca esquerda
( ) hipogástrio ( ) fossa ilíaca direita ( ) região umbilical
Hepatimetria: ................... cm
Ascite ( ) Ausente ( ) Presente 
 ( ) Piparote negativo ( ) Piparote positivo
 Macicez móvel ( ) ausente ( ) presente
 *Características do líquido: aspecto, cor, cheiro
	4. Palpação
	Palpação Superficial
Sensibilidade ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída
Alteração: ....................................................................................................................................Resistência da parede ( ) Musc. Relaxada (ausente) 
 ( ) Musc. Contraída ( ) contr. voluntária
 ( ) contr. involuntária
Massas superficiais :
>>Localização, tamanho, formato, consistência, pulsações, mobilidade, hipersensibilidade.
Organomegalias ( ) ausentes ( ) presentes
Palpação Profunda
Tumoração ( ) ausente ( ) presente
>>Localização, tamanho, formato, consistência, pulsações, mobilidade, hipersensibilidade.
Fígado ( ) impalpável ( ) palpável
 Borda Distância do rebordo costal ......... polpas digitais
 Espessura ( ) fina ( ) romba
 Superfície ( ) lisa ( ) irregular
 Consistência ..........................................
 Sensibilidade ( ) indolor ( ) dolorosa
Vesícula biliar ( ) impalpável ( ) palpável
Baço ( ) impalpável ( ) palpável
Ceco: ( ) impalpável ( ) palpável
Cólon transverso: ( ) impalpável ( ) palpável
Sigmóide: ( ) impalpável ( ) palpável
Rins: ( ) impalpáveis ( ) palpáveis ..................................
EXAME FÍSICO DO APARELHO CARDIOVASCULAR
	1. Inspeção
	Estática
	Forma do Tórax
	( ) normal ( ) pectus escavatum ( ) em barril 
( ) chato ( ) pectus carinatum ( ) piriforme 
( ) cifótico ( ) cifoescoliótico ( ) escoliótico ( ) instável traumático 
	
	Dinâmica
	Turgência Jugular (a 45º)
	( ) ausente ( ) presente, __cm
	
	
	Ictus cordis
	( ) invisível ( ) visível, no__ºEICE
 ( ) na linha hemiclavicular
 ( ) para fora da linha 
 hemiclavicular__cm
 ( ) para dentro da linha 
 hemiclavicular__cm 
	
	
	Outros
	( ) Retração sistólica apical 
( ) Levantamento em massa do precórdio
( ) Pulsação epigástrica 
( ) Pulsação epigástrica (sub-xifóide)
( ) Pulsação supra-esternal (fúrcula esternal)
( ) Pulsação abdominal
( ) Pulsação abdominal expansiva
( ) Abaulamento precordial
	2. Palpação
	Pulsos
	Intensidade (4+): Carotídeo: __+ Braquial: __+ Radial: __+ 
 Femoral: __+ Poplíteo: __+ Pedioso: __+
 Tibial Posterior: __+ 
Simetria: ( )Simétricos ( )Assimétricos
Particularidades:__________________________
	
	Ictus cordis
	( ) Impalpável ( ) Palpável, com a dimensão de__polpas digitais
	
	Frêmito Cardiovascular
	( ) Ausente ( ) Presente 
 Localização: ( )FA ( )FP ( )FAA ( )FM ( )FT
 Ciclo Cardíaco: ( ) Sistólico ( ) Diastólico
 Intensidade (4+): __ 
	
	Outros
	( ) Retração sistólica apical 
( ) Levantamento em massa do precórdio
( ) Batimentos paraesternais esquerdos
( ) Pulsação epigástrica 
( ) Pulsação epigástrica (sub-xifóide)
( ) Pulsação supra-esternal (fúrcula esternal)
( ) Pulsação abdominal
( ) Pulsação abdominal expansiva
( ) Abaulamento precordial
	3. Ausculta
	Bulhas Cardíacas
	( ) B1 ( ) B2 Normofonética(s)
( ) B1 ( ) B2 Hipofonética (s)
( ) B1 ( ) B2 Hiperfonética(s)
	( ) Bulhas Acessórias
 ( ) B3 ( ) B4
	
	Ritmo
	( ) Regular ( ) Irregular
	
	Sopros
	( ) ausentes ( ) presente(s)
 ( ) sistólico ( ) diastólico ( ) sistodiastólico
 Epicentro: ( ) FA ( ) FP ( ) FAA ( ) FM ( ) FT
 Irradiação:_____________________________ 
 Grau (6+): ___
 Caráter:
	
	Cliques / Estalidos
	( ) ausentes ( ) presentes
EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO
	1. Inspeção
	Estática
	Forma do Tórax
	( ) normal ( ) pectus escavatum ( ) em barril 
( ) chato ( ) pectus carinatum ( ) piriforme 
( ) cifótico ( ) cifoescoliótico ( ) escoliótico 
( ) instável traumático 
	
	
	Abaulamentos
	( ) ausentes ( ) presente(s)
 Localização: _____________
	
	
	Depressões
	( ) ausentes ( ) presente(s)
 Localização: _____________
	
	Dinâmica
	Tipo Respiratório
	( ) costal superior ( ) toracoabdominal 
( ) outro: _______________
	
	
	Ritmo Respiratório
	( ) Normal
( ) Resp. Dispnéica ( ) Resp. de Cheyne-Stokes
( ) Resp. de Biot ( ) Resp. de Kussmaul
( ) Resp. Suspirosa
	
	
	Freqüência da Respiração
	__mrpm
	( ) eupnéico (12-20mrpm)
( ) taquipneíco (>20mrpm)
( ) bradipnéico (<12mrpm)
	
	
	Amplitude dos Movimentos Respiratórios
	( ) Respiração com amplitude normal
( ) Respiração superficial
( ) Respiração profunda
	
	
	Expansibilidade dos Pulmões
	( ) simétrica ( ) assimétrica, _______________
 
	
	
	Tiragem
	( ) presente ( ) ausente
	
	
	Cornagem
	( ) presente ( ) ausente
	
	
	Musculatura Acessória
	( ) não utilizada ( ) utilizada 
	2. Palpação
	Estrutura da Parede Torácica
	( ) normal ( ) anormal
 Particularidades:________________
	
	Expansibilidade Pulmonar
	( ) simétrica
( ) diminuída no(a) ____________________
	
	Frêmito Toracovocal
	
( ) distribuição usual
( ) aumentado na(s) região(ões)____________________
( ) diminuído na(s) região(ões)____________________
( ) abolido na(s) região(ões)____________________
	3. Percussão
	
( ) som claro pulmonar com distribuição usual
( ) hipersonoridade pulmonar na(s) região(ões)____________________
( ) submacicez na(s) região(ões)____________________
( ) macicez na(s) região(ões)____________________
( ) som timpânico na(s) região(ões)____________________
	4. Ausculta
	 Contínuos descontínuos 
 Roncos: Sibilos: Estertores finos Estertores grossos.
Bases: 
“Meios”
Ápice:
	
	Outros: