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Roteiro de Anamnese e Exame Físico Topp

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ANAMNESE 
Data: 			Enfermaria: 			Leito:
1. IDENTIFICAÇÃO	
Nome _________________________________________________________________________
Idade ___________	Sexo 	M	F 		Cor 	B 	N 	A	P
Estado civil _______________________	Profissão (*função) __________________________
Naturalidade _______________________ 	Procedência ______________________________
Fonte das informações ____________________________________________________________
2. QUEIXA PRINCIPAL - 
O que motivou o paciente a buscar atendimento
Nas palavras do paciente
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Relato claro e cronológico dos problemas que motivaram o paciente a procurar atendimento
Descreve todos os sintomas, cada um ganha seu parágrafo
Ideias e sentimentos do paciente sobre a doença (paciente deve falar espontaneamente, apenas organizamos)
Levar em conta fatores de risco para a possível doença
Dados relevantes da revisão de sistemas
 Sintomas
	Característica/ Sintoma
	
	
	Localização
	
	
	Irradiação
	
	
	Qualidade/ caráter
	
	
	Intensidade
	
	
	Duração e Frequência
	
	
	Cronologia e Evolução
	
	
	Quando Ocorre
	
	
	Fatores atenuantes
	
	
	Fatores agravantes
	
	
	Manifestações associadas
	
	
4. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
Doenças da infância
Doenças de adulto, divididas em quatro categorias: clínicas (crônicas), cirúrgicas (traumas, datas), obstétricas/ginecológicas (história menstrual, contracepção) e psiquiátricas (doença, hospitalização, tratamento)
Manutenção da saúde: imunizações, cuidados com segurança, check-ups, papanicolau, mamografia
Uso de medicamentos: nome, dose, via de administração e frequência de uso
Vitaminas, suplementos, contraceptivos e medicamentos vendidos sem prescrição
Alergias
Vícios e hábitos (tabagismo, álcool, cafeína, ingestão de água, drogadição, atividade sexual, dieta, atividade física) 
5. HISTORIA FAMILIAR
Idade e condições de saúde de familiares: pai, mãe, irmãos, avós (diabete, HAS, cardiopatia isquêmica/infarto, doença coronariana, colesterol, AVC, doença respiratória ou asma, nefropatias, atopia/alergia, neoplasia, doença genética, pólipos intestinais, doença psiquiátrica, tuberculose, artrite, cefaleia). 
6. HISTORIA PESSOAL E SOCIAL
Escolaridade:				Religião:			Ocupação:	
Relacionamentos
Problemas sociais, familiares, profissionais:
Casa: mora com quem, água e esgoto encanados.
Exercícios
7. REVISÃO DE SISTEMAS
	GERAL
	( ) anorexia ( ) emagrecimento/ganho de peso ( ) febre
( ) sudorese ( ) astenia ( ) cansaço ( ) calafrios ( ) alterações de pele
	Observações::
	CABEÇA
	( ) cefaléia ( ) tontura ( ) vertigem ( ) traumatismo craniano
	Observações:
	OLHOS
	( ) diplopia ( ) visão turva ( ) dor ocular ( ) catarata ( ) queimação
( ) glaucoma ( ) perda de campo visual ( ) secreção ( ) lacrimejamento
( ) olhos vermelhos ( ) pontos ( )luzes piscantes
	Observações:
	ORELHAS
	( ) dor ( ) otorragia ( ) falta de acuidade auditiva ( ) zumbido ( ) secreção
	Observações:
	
	NARIZ E SEIOS DA FACE
	( ) dor ( ) congestão ( ) epistaxe ( ) coriza ou secreção ( ) infecções recorrentes ( ) prurido nasal ( ) rinite alérgica ( ) sinusite ( ) alterações do olfato
	Observações:
	
	BOCA E GARGANTA
	( ) dor garganta ( ) dor dentária ( ) estado dentes ( ) gengivite ( ) faringite frequente ( ) rouquidão ( ) próteses ( ) boca seca 
( ) gengivorragia ( ) feridas na língua
	Observações:
	
	PESCOÇO
	( ) dor ou rigidez ( ) nódulos ( ) gânglios ( ) alterações da tireóide ( ) pulsações e turgência jugular
	Observações:
	
	RESPIRATÓRIO
	( ) tosse ( ) expectoração ( ) hemoptise ( ) sibilos ( ) enfisema 
( ) dor torácica ( ) chiado ( ) pneumonia ( ) bronquite ( ) dispneia 
( ) ortopneia ( ) pleurisia 
	Observações:
	
	CARDIO
	( ) dor ( ) palpitações ( ) desmaio ( ) ortopnéia ( ) edema
( ) dispnéia paroxística noturna ( ) HAS ( ) cianose 
( ) sopros cardíacos ( ) dislipidemia ( ) edema
	Observações:
	
	TGI
	( ) disfagia ( ) odinofagia ( ) pirose ( ) regurgitação ( ) eructação ( ) soluço ( ) hematêmese ( ) dor abdominal ( ) diarréia ( ) constipação ( ) náusea ( ) vômito ( ) melena ( ) enterorragia 
( ) hemorróidas ( ) tenesmo ( ) doenças pépticas ( ) endoscopia
( ) icterícia ( ) hepatite ( ) flatulência excessiva ( ) dor 
	Observações:
	
	GÊNITO-URINÁRIO
	 ( ) disúria [dific + dor] ( ) hematúria ( ) polaciúria [↑freq]
( ) noctúria ( ) nictúria ( ) poliúria [↑vol] ( ) alteração jato
( ) incontinência ( ) nefrolitíase ( ) infecções ( ) dor lombar
( ) cálculos ( ) dor suprapúbica
	Mulher ♀
	( ) menarca ( ) menopausa ( ) ciclo menstrual ( ) gravidez
( ) dismenorréia ( ) metrorragia ( ) leucorréia ( ) contraceptivo 
( ) prurido
( ) dor mamária ( ) secreção mamilar ( ) dispareunia [dor sexo]
( ) vida sexual ( ) nódulos mamários ( ) autoexame de mama
	Homem ♂
	( ) hérnia ( ) dor/massa testicular ( ) secreção uretral
( ) lesão genital ( ) prostatite ( ) disfunção sexual 
	NEURO
	( ) tontura ( ) síncope ( ) convulsões ( ) parestesias
( ) fraqueza muscular ( ) alteração de força muscular ( ) humor 
( ) cefaleia ( ) desmaio ( ) blackout 
( ) alteração de sensibilidade ( ) alteração do sono ( ) tremor
	Observações:
	
	REUMÁTICO
	( ) artrites ( ) edema articular ( ) rigidez articular ( ) mialgias
( ) gota ( ) lombalgia ( ) edema ( ) eritema 
	Observações:
	
	VASCULAR
	( ) flebite ( ) varizes ( ) claudicação ( ) cãibras
( ) fenômeno de Raynaud ( ) edema ( ) alteração na cor das extremidades
	Observações:
	
	ENDÓCRINO
	( ) poliúria ( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) intolerância ao frio
( ) intolerância ao calor ( ) bócio ( ) osteoporose ( ) diabetes
	Observações:
	
	HEMATO
	( ) anemia ( ) sangramentos ( ) transfusão prévia
( ) grupo sangüíneo ( ) linfonodos – aumento, dor
	DERMATO
	( ) manchas ( ) erupções ( ) ressecamento ( ) rashes ( ) nódulos
( ) prurido ( ) pigmentação anormal ( ) alteração cabelo/unhas
( ) mudança de tamanho ou cor de verrugas
	Observações:
	
	PSIQUIÁTRICO
	( ) depressão ( ) tristeza ( ) agitação ( ) pânico
( ) ansiedade ( ) alucinações ( ) alteração memória 
( ) alteração personalidade
	Observações:
	
Medicações alergias e imunizações
EXAME FÍSICO GERAL
	
	Bom
	Regular
	Ruim
	Estado Geral
	
	
	
	Aparência
	
	
	
	Desenvolvimento Corporal
	
	
	
	Grau de Nutrição
	
	
	
 Disfunção Aparente		( ) Não		( ) Sim >> estado regular
	
	
	Bom
	Regular
	Ruim
	
	
	Nível de Consciência
	
	
	
	
	
	Atenção
	
	
	
	
	
	Orientação
	
	
	
	
	
	Memória
	
	
	
	
	
	Padrão Respiratório
	( ) Normal		( ) Anormal
	Obs.:
	
	
	Atitude
	( ) Ativa		( ) Passiva
( ) Indiferente	( ) Preferencial
	Obs.:
	
	
	Fáscies
	( ) Atípica	( ) Típica
	( ) De dor	 ( ) Cushingóide
( ) Mixedematosa ( ) Leonina
( ) Parkinsoniana ( ) Outra
	
	
	Fala e Linguagem
	( ) Normal	( ) Anormal
	Obs.:
	
	
	Movimentos Involuntários
	( ) Presente	( ) Ausente
	( ) Mioclonias		( ) Tiques
( ) Fasciculações	( ) Atetose
( ) Balismo ( ) Coréia
( ) Outro
	
	
	Marcha
	( ) Normal	( ) Anormal
	Obs.:
	
	
	Postura
	( ) Normal	( ) Anormal
	Obs.:
	
	
	Mucosas
	( ) Úmidas
( ) Pouco úmidas
( ) Secas
	( ) coloração normal
( ) cianótica
( ) ictérica
( ) pálida