Aula Dentística Clínica

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AULA DENTÍSTICA 05/03
PREPAROS CAVITÁRIOS CONSERVADORES
A filosofia da extensão para prevenção: formulada por Black, em 1892, preconizava extensão das margens cavitárias para áreas de fácil higienização. Todos os lugares propícios a ter cárie futuramente, eram envolvidos na área de contorno. Hoje isso não é mais aceito já que tem a conduta de preservar estruturas saudáveis. 
A maior preocupação é remover lesão de carie ou restauração insatisfatória. 
O tratamento de uma lesão de carie não é a restauração propriamente dita, as restaurações são uma correção de uma sequela promovida pela lesão de cárie. O tratamento está muito além disso, é a descoberta do que promoveu, o que desregulou o equilíbrio, presença do microrganismo, presença da placa, hábitos alimentares. O dentista deve atuar em um desses focos para que não tenha outra lesão de cárie. 
Evolução dos preparos cavitários:
Prime (1928) e Markley (1951) são consideradas pioneiros quanto as propostas de modificações das cavidades para amálgama
· Diminuiu a distância intercuspídea (1/4) (deve respeitar a distância de ¼ entre as pontas de cúspide porque quando reduz a abertura vestíbulo lingual, as estruturas de reforço são conservadas)
· Paredes convergentes para oclusal (convergência ainda é necessária em amálgama)
O que considerar na confecção dos preparos conservadores?
· Estruturas de reforço: deve preservar sempre, mesmo que difícil, toda e qualquer estrutura de reforço dos dentes. Se ela está preservada ou parcialmente preservada, deve-se manter. (vertentes e cristas). “Cavidades com menores aberturas são as que apresentam resistência mais próxima ao dente hígido.”
Princípios atuais do preparo cavitário:
Qualquer preparo de qualquer classe:
· Máxima preservação de estrutura dental sadia 
· Bom senso
Acesso às lesões em diferentes tipos de cavidades
CLASSE I – É uma lesão localizada em qualquer área de sulcos ou fóssulas, portanto pode ser em dente anterior e dente posterior. 
CLASSE II – Qualquer cavidade localizada na face proximal de dente posterior, não precisa necessariamente ter a face oclusal envolvida. O ideal é ter acesso direto sem desgastar crista e sem envolver face oclusal (é possível em caso de ausência de dente vizinho, presença de diastemas, promover afastamento), se não tiver como fazer isso, é necessário ter formas alternativas com máxima conservação da crista marginal, envolvendo convencionalmente a face oclusal. 
CLASSE III – cavidade localizada na face proximal de dente anterior sem comprometimento do ângulo incisal. Dentes anteriores possuem a área proximal menor do que a classe II, sendo pouco mais fácil o acesso. Deve-se tentar ter acesso direto e sem envolvimento da face vestibular (por questão estética), se não conseguir, pode optar por um acesso lingual ou vestibular. 
CLASSE IV – cavidade localizada face proximal de dentes anteriores com envolvimento do ângulo. 
CLASSE V – preparo localizado no terço cervical de qualquer dente
Preparos conservadores CLASSE II: Existem quatro preparos cavitários que são considerados conservadores de classe II que devem ser escolhido um deles sempre que possível
· Slot vertical: Acesso inicial é pela crista marginal (comparando com uma MOD é bem mais conservador). Instrumental rotatório escolhido depende do tamanho da lesão, tamanho do dente e do material restaurador. (se for amálgama usa broca(329, 330, 245), se for resina usa pontas diamantadas esféricas). Também conhecido como preparo Almquist
· Slot horizontal: Acesso por vestibular ou lingual. Como se fosse “uma classe III em um dente posterior”. Crista marginal totalmente preservada e atingindo a lesão por vestibular ou lingual, escolhendo um ou outro em função da menor distância. Instrumental rotatório escolhido depende do tamanho do dente e da lesão, mas não depende do material restaurador nos dias de hoje, pois não justifica restaurar um preparo desses com amálgama. Usa-se pontas diamantadas esféricas. Conhecido também como preparo de Roggenkamp
· Preparo estritamente proximal: preparo considerado IDEAL. Aquele em que a lesão está na face proximal e não precisa acessar por nenhuma outra face. 
· Condições clínicas favoráveis: precisa de ausência do dente vizinho, presença de restauração deficiente ou lesão de carie no dente vizinho, promover afastamento dental planejado, presença de diastema.
· Túnel: Acesso pela face oclusal, com preservação das cristas marginais (percorrendo um caminho por baixo delas). Não se faz com amalgama pois o amalgama contrai e dilata com as trocas térmicas, a crista marginal pode ir criando “micro trincas” e com o passar do tempo pode fraturar. Características finais com remoção da lesão de carie mantendo limpeza de paredes circundantes e regularidade delas
· Desvantagens: dificuldade de acesso e remoção da lesão de cárie; redução da resistência a fratura da crista marginal; dificuldade de inserção do material restaurador; possibilidade de promover exposição pulpar. (ionômero e resina funciona como uma “dentina” para aquele lugar)
Bortolozzi, Hara, Pimenta, avaliaram a resistência à compressão de pré molares humanos hígidos e submetidos a preparos do tipo túnel e slot horizontal. Os resultados demonstraram não haver diferença significativa na resistência a compressão entre os dentes hígidos e submetidos aos preparos conservadores. Portanto, deve sempre optar pelo modo conservador.
Formas alternativas de preparo cavitário
CLASSE I TIPO PONTO: Ponto localizado em uma fóvea ou sulco
CLASSE I TIPO OLHO DE COBRA: Dois pontinhos
CLASSE I TIPO RISCO: Em linha reta na área do sulco
CLASSE I TIPO SHOT GUN: Como se parecesse tiros 
1) Slot vertical – restaurado com amalgama (trazer sequencia operatoria a mao a lápis)
2) Slot horizontal – restaurado com civ modificado por resina (sequencia operatória a partir da restauração propriamente dita)
3) Túnel com exposição pulpar – proteção pulpar direta + restauração com resina composta (trazer sequencia operatória) 
AULA CARIOLOGIA APLICADA À CLINICA – 19
Exame clinico para o diagnóstico da cárie dentária: 
· Iluminação apropriada
· Prolifaxia: a não ser que estejamos a nível de um paciente que tem um nível de higiene bucal excelente, precisa executar uma profilaxia para que tenha certeza que é possível enxergar todas as faces de modo adequado. Usando taças de borracha ou escovas robson. As taças de borracha em formato de cone, são utilizadas na interproximal. 
· Compo seco: presença de saliva também impede uma boa visualização. As vezes bastante saliva no terço cervical pode estar mascarando uma mancha. 
Exame visual: utilização das câmeras intra-oral: amplificação da área, sendo mais fácil de enxergar os problemas como por exemplo ausência de vedamento marginal em uma restauração de amálgama. 
· Uso da sonda exploradora: auxilia as vezes para sentir o contorno de uma cavidade ou se a dentina está mais amolecida. Atualmente admite-se que o uso da sonda exploradora pode causar injurias a um tecido dental desmineralizado (prismas sem suporte), podendo promover cavitação ou ranhuras. Não se usa em todos os casos, se for mancha escura pode sondar
· Transiluminação (fotopolimerizador): utilizar luz para passar entre as estruturas dentais, mostrando lesões de caries onde o esmalte esta intacto/integro ou até mesmo fluorose. Se estiver perante um esmalte/dentina que tem carie, a visualização que se tem é de manchas escuras 
· Radiografias: o exame mais importante radiológico na dentistica é a interproximal. Mesmo que o paciente não apresente nenhuma chance de cárie, é necessário fazer as 4 tomadas de interproximais. Visualizar presença de lesão cariosa em face proximal, identificar adaptação proximal de restauração, ter ideia de profundidade de restaurações. 
DIAGNÓSTICO DA CÁRIE DENTAL: sinais e sintomas da cárie
Evolução de uma lesão de cárie: 
Primeiro estágio da lesão: tem-se uma perda mineral visível por microscopia óptica, não consegue visualizar clinicamente. 
Segundo estágio da lesão: a perda mineral passa a ser clinicamente visível, chamando aslesões de mancha branca/lesões incipiente. Nesse estágio as lesões são reversíveis, sem que execute uma restauração, com tratamento não invasivo.
Terceiro estágio: cavitação. Perda mineral significativa juntamente com a migração das bactérias para dentro dos túbulos dentinarios. Pode estar restrita ao esmalte ou envolver dentina. 
CLASSIFICAÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA 
· QUANTO À LOCALIZAÇÃO: 
· CÁRIE DE FÓSSULAS E FISSURAS: é mais provável
· CÁRIE DE SUPERFICIES LISAS OU LIVRES: menos provável
· QUANTO A RECORRÊNCIA
· Cárie primaria: acomete superfícies dentarias não restauradas
· Carie recorrente ou secundária: localizada na interface dente/restauração
· Carie residual: tecido desmineralizado que não foi completamente removido antes da confecção de uma restauração
· QUANTO À ATIVIDADE
· Carie ativa: mancha branca ativa: apresenta uma superfície áspera, porosa e rugosa (para visualizar, deve secar muito a região e jamais sondar), com coloração sem brilho e opaca. Cavidade de cárie ativa: dentina muito amolecida, facilmente removida com cureta de dentina, aspecto brilhante, úmido
· Carie inativa/crônica: pode acometer somente o esmalte (mancha branca ou lesão insipiente) ou pode ser cavitada. Características clinicas de uma mancha inativa: superfície lisa e brilhante. Cavidade inativa: dentina escurecida de difícil remoção com instrumentos manuais e que apresenta brilho. (É uma reação positiva frente ao processo carioso, quando um processo de desiquilibro foi estabilizado, e a dentina responde com deposição mineral). 
ATIVIDADE DE CÁRIE: 
Sempre que tem cavidade, significa dizer que precisa restaurar, pois a restauração vai corrigir a sequela da cárie. 
O envolvimento da dentina representa um estágio do processo carioso em que a intervenção operatória torna-se necessária para que o progresso da lesão seja interrompido. Se a lesão se restringe ao esmalte, não usa instrumento rotatório para preparar a cavidade, ou seja, só se restaura cavidade em dentina (o tratamento não é a restauração, e sim a correção da sequela. O tratamento é identificar o que provocou a desregulação)
Cárie em dentina: esclerose dos túbulos dentinários. 
· Quando a lesão de cárie atinge a dentina, pode seguir dois caminhos, um dos caminhos se dá a partir de uma deposição mineral nos túbulos promovendo esclerose dos túbulos dentinários (cárie inativa). Quando não tem a resposta de esclerose dos túbulos, a lesão invade o LAD, desmineralizando a dentina pela ação de ácidos e enzimas proteolíticas, onde as bactérias invadem os túbulos dentinários para degradar colágeno (fibras colágenas no interior dos túbulos) e assim as bactérias se instalam nos túbulos e é por isso que precisa intervir quando atinge dentina. 
· Tratamento expectante: material adequado na região que induza a remineralização (hidróxido de cálcio)
· A pequena quantidade de bactérias que possam estar presentes na zona afetada no conseguem sobreviver após a remoção da zona infectada e adequado selamento cavitário. 
TRATAMENTO DA CÁRIE DENTARIA:
Tratamento não invasivo: desde que o diagnóstico seja feito corretamente
· Instrução de higiene oral
· Orientação quanto a dieta
· Fluorterapia:
· Aplicação tópica do flúor em lesões de mancha branca ativa, passando a ter características de uma superfície lisa e brilhosa.
· Profilaxia
· ATF gel acidulado na lesão ou verniz fluoretado
· Aplicações semanais por 3 semanas
· Bochechos fluoretados: manipulados. 
· Fluoreto de sódio a 0,05% (uso diário)
· Fluoreto de sódio 0,2% (uso semanal)
· Selantes:
· Selamento oclusal: sequência operatória
· Isolamento do campo operatório (preferencialmente total)
· Profilaxia
· Condicionamento ácido do esmalte (30s) + lavagem abundante
· Aplicação do selante conforme instruções do fabricante
· ATF – aplicação tópica de flúor gel somente no dente que tá sendo selado (para que caso tenha ligares que foram atacados pelo ácido mas não foram selados)
· Ajuste oclusal.
· Selamento invasivo: quando tem uma cavidade em esmalte, ou um sulco muito pigmentado
· Usa pontas diamantadas especificas (com granulação F – ex: 1191F) 
Tratamento invasivo: 
· Adequação do meio bucal usando CIV
· Restaurações das lesões cavitadas
· Técnicas de remoção do tecido cariado: as lesões de carie em dentina apresentam duas camadas com diferentes características. A carie dentinária superficial, altamente amolecida pela desmineralização e invasão bacteriana, deve ser totalmente removida. A camada mais profunda às lesões pode ser mantida já que se apresenta sem microrganismos e potencialmente remineralizável. 
· Curetas ou brocas 
· Começa com pontas diamantadas em alta rotação para fazer o preparo ou retirar restauração insatisfatória. Se for amalgama usa brocas laminadas
· Ao chegar na dentina, usa brocas em baixa rotação ou curetas
· Se estiver próximo a polpa, deixa um pouco de dentina amolecida e faz tratamento expectante (cimento de hidróxido de cálcio + restauração definitiva)
· Remoção alternativa do tecido cariado/odontologia minimamente invasiva: 
· ULTRASSOM PARA PREPAROS: menos ruídos, menos dor, maior precisao de corte, capaz de realizar preparos mais conservados. Porém é ineficiente para remoção de tecido cariado amolecido
· LASER DE ÉRBIO: menos efeitos colaterais às estruturas dentais adjacentes, menor vibração, precisão na remoção do tecido cariado, ação bactericida, menos dor. Alto custo do aparelho
· ABRASÃO A AR: o esmalte e a dentina são removidos por desgaste, promovidos por um jato de partículas de óxido de alumínio em alta velocidade (tecido se desorganiza e consegue remover). Menos calor, pressão, vibração e ruído, maior velocidade de corte e menos dor. Menor efetividade na remoção de tecido amolecido 
· Remoção químico mecânica: gel a base de hipoclorito de sódio (agente proteolítico que degrada a proteína e fibras colágenas acometidas por carie) e aminoácidos (leucina, lisina e ácido glutâmico)
· Remoção a base de papaína (bacteriostática, bactericida e anti-inflamatória) cloramina (degradação do colágeno da dentina cariada e desinfetante) e azul de toluidina (corante)
Filosofia atual: máxima prevenção, máxima preservação, mínima intervenção 
SUBSTITUIÇÃO X REPARO DE RESTAURAÇÕES – PROF SIMONE.- 26/03/18
SUBSTITUIR: restauração com falha, onde todo material restaurador seja removido e colocado outro material restaurador no lugar. Deve-se evitar a troca recorrente e aleatória pois tem uma parte de tecido sadio sendo perdido.
Reparo: recurso restaurador alternativo que possibilita a recuperação de uma restauração já existente, corrigindo possíveis falhas localizadas e conservando o que está convenientemente restaurado, desde que seja avaliado criteriosamente a possibilidade de ser restaurado da forma correta
Quando substituir uma restauração? Quando reparar uma restauração?
O que observar em uma restauração para avaliar o seu grau de aceitabilidade?
· Integridade marginal – observar se as margens de toda a restauração estão integras sem fraturas e sem fissuras (sem solução de continuidade)
· Alteração de cor – saber se a alteração é somente superficial e extrínseca ou se está na intimidade da restauração, saber se é compatível com o tempo de vida do material ou se realmente é um problema. Se tem alteração na coloração na restauração de resina composta, quer dizer que tem um problema na adesão, diferentemente de uma restauração de amálgama devido aos pigmentos
· Desgaste
· Descoloração marginal
· Cárie recorrente 
Toda restauração em algum momento vai falhar, por mais que tenha uma boa técnica e bons material. É trabalhado com o sentido de aumentar a vida útil para que possa utilizar por maior tempo possível, por isso deve-se saber se a restauração é realmente necessária.
Na decisão entre reparar ou substituir deve-se levar em conta, aspectos relacionados ao dente e material restaurador
· Tamanho e qualidade da restauração: se tem uma área extensamente destruída e restaurada, deve-se pensar se a restauração falhou devido ao material restaurador, ou se o material foi mal indicado para a situação clínica.Toda vez (na teoria) em que tem uma perda vestíbulo-lingual de mais da metade da distância das cúspides, significa dizer que a melhor restauração não é a restauração direta de resina composta (executada diretamente na boca do paciente). Nesse caso, jamais pode reparar pois a indicação não era apropriada. 
· Lesões cariosas adjacentes
· Fendas marginais
· Fraturas ou perda de restauração
· Descolorações 
Situações clínicas que contra-indicam o reparo:
· Fratura do corpo da restauração
· Exposição do material de base: material de forramento 
· Falhas variadas em uma mesma restauração
· Regiões de elevada concentração de tensões 
Por que é importante reparar uma restauração?
Ciclo restaurador repetitivo: este ciclo é acompanhado de um inevitável enfraquecimento dentário e pela desnecessária perda de tecido dental, podendo chegar aos níveis de lesões pulpares ou perda do elemento dental.
Mais recentemente, tem prevalecido uma filosofia minimamente invasiva, na qual a realização de reparos tem sido proposta e enfatizada, gerando uma abordagem mais conservadora, de melhor custo-beneficio, menor tempo clinico, menor perda dental e trauma pulpar
Repolimento: por mais que ela tenha sido executada adequadamente, os pacientes precisam comparecer para realizar o repolimento, realizando o mesmo método utilizado para amálgama/resina
Reparo parcial de uma restauração:
Linhas de união em um reparo: é o que promove a adesão ou retenção de uma restauração, é o que impede deslocamento/infiltração. 
PEGAR FOTOOOOOOO DO SLIDE – achar na internet pq no slide ta em preto e branco
COMO REPARAR UMA RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA
· Criação de retenções mecânicas adicionais do amálgama antigo ( em alta rotação, criar canaletas e remover material restaurador necessário) - OU
· Emprego de sistemas adesivos associados ao amalgama (saber se tem uso em cimentação do coroas metalceramicas, significa dizer que tem união ao metal utilizado no dente) - OU
· Emprego de sistemas adesivos associados à resina
COMO REPARAR UMA RESTAURAÇÃO DE RESINA COMPOSTA
1) Asperização da superfície: pontas diamantadas ou jato de óxido de alumínio: uso do oxido de aluminio (pó) em alta pressão, criando micro porosidades (micro retenções no material). Cada vez que usa mais o jato de alumínio cria mais retenção. Pode usar ponta diamantada em alta rotação 
o tratamento de superfície em uma restauração de resina tem duas finalidades: remover a camada superficial alterada pela exposição à saliva, aumentando a energia de superfície da resina e aumentar a área de superfície pela criação de irregularidades
2) Condicionamento da superfície com ácido fosfórico 37%
3) aplicação do agente de união (silano e/ou adesivo)
4) inserção da resina composta
A união entre a resina antiga e a nova no reparo, pode ocorrer de três maneiras:
· União química com a matriz orgânica
· União química com as partículas de carga expostas (primeira parte que desgasta em uma superfície é a porção orgânica, por isso que se torna rugosa, ficando picos de partículas de carga)
· Retenções micromecânicas da superfície tratada (asperização – ponta diamantada ou jato de óxido de alumínio)
INSERIR TRES ARTIGOS NO RESUMO QUE TA NO FINAL DO SLIDE 
Aula diagnóstico e plano de tratamento em dentística
Diagnóstico: palavra derivada do grego dia (através) e gnosis (conhecimento), sendo a determinação de uma doença através dos seus sinais e sintomas obtidos por diferentes métodos de exame e relato do paciente
Testes e técnicas para exame e diagnóstico na dentística: 
· Inspeção visual: sonda exploradora – embora seja indicada pela OMS, não deve ser utilizada para diagnosticar as fases iniciais da lesão de cárie. Quando utilizada, deve ser sem pressão, com ponta romba, com o objetivo de remover placa da superfície e/ou para tatear o contorno e fundo de cavidades
· Exame radiográfico: radiografia interproximal + periapical
· Testes térmicos: 
· Teste térmico a frio: bastões de gelo ou gás refrigerante – fase de tetrafluoretano
· Teste térmico a calor: guta percha aquecida
· Transiluminação: tem a característica para mostrar por meio da refração da luz pelo elemento dental, alterações em esmalte e dentina
· Exame buco dental: 
· Manchas extrínsecas ou intrínsecas 
· Cárie: esmalte ou dentina
· Condições das restaurações – reparo ou substituição
· A substituição de restaurações defeiturosas é o tratamento mais comum entre pacientes adultos
· Alteração de cor
· Desgaste
· Descoloração marginal
· Cáries recorrentes
· Fraturas
· Textura superficial
· Lesões não cariosas
· Comprometimento estético
Filosofia de tratamento:
· Máxima prevenção
· Máxima preservação
· Mínima intervenção
· Avaliação do caso
· Determinação da atividade e risco de caries
· Adoção de medidas educacionais e preventivas
· Tratamento restaurador (se necessário)
Como elaborar o plano de tratamento?
· Emergência?
· Determinação da atividade e risco à carie 
· Presença de lesões não cariosas
· Educação/prevenção/adequação
· Reparos/repolimentos de restaurações
· Restaurações
· Preservação 
Documentação das atividades clínicas UNISUL
· Cadastro do paciente
· Anamnese
· Requisição de radiografias
· Procedimentos realizados
· Filantropia
· Encaminhamento
· Agendamento dos pacientes
· Retorno agendar em até 24h
· Novo atendimento agendar em até 48h
· Caso contrário o prontuário será liberado somente com a autorização do professor, e o comparecimento do mesmo na recepção para assinatura de liberação, que será registrada no caderno de protocolo.
· Cartão retorno
· Alta do paciente
Taynara Casagrande
7° Fase – 2019.1