Etiologia e Etiopatogenia da Cárie Dentária

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AULA 01
ETIOLOGIA E ETIOPATOGENIA DA CÁRIE
ETIOLOGIA: A etiologia é o estudo das causas e fatores de uma doença e do conjunto dessas causas. Esse estudo se baseia na pesquisa das causas a partir do estudo dos sinais e sintomas de uma patologia (semiologia).DENTISTICA I
ETIOPATOGÊNIA: Estudo das causas das doenças e dos mecanismos patogénicos que atuam sobre o organismo para provocarem essas doenças.
Sobre a cárie
A cárie dentária é uma doença infecciosa que progride de forma muito lenta na maioria dos indivíduos, raramente é autolimitante e, na ausência de tratamento, progride até destruir totalmente a estrutura dentária. 
A cárie é uma doença resultante de um desequilíbrio decorrente de um processo dinâmico de perda e ganho de minerais, podendo apresentar lesões-sinais na população. Esses sinais são conhecidos pela população como cárie, mas na verdade trata-se de lesões da doença propriamente dita. Essas lesões podem se apresentar em estágios iniciais visíveis clinicamente (lesões de mancha branca ativa em esmalte) ou em estágios mais avançados, como as cavitações dentárias, que são mais uma vez compreendidas pela população como “cáries”.
O entendimento da cárie dentária como uma doença é mais facilmente compreendido ao traçarmos um paralelo com outras doenças sistêmicas, como a catapora. Quando um paciente é acometido pela catapora (doença), ele apresenta manifestações cutâneas (lesões) que podem variar na quantidade e extensão, ou seja, se a doença pode se manifestar de forma mais agressiva ou não.
OBS: A diferenciação entre a doença e a manifestação (lesão) desta implica condutas diferenciadas na abordagem da prevenção e no tratamento da doença cárie. Se o tratamento for centralizado nas lesões pela restauração das cavidades, e não nos fatores etiológicos da doença, isso resultará em um “ciclo 
restaurador repetitivo”, ou seja, no fracasso do controle da doença. O paciente teve as manifestações 
e não a doença tratada e, portanto, poderá apresentar em um curto período de tempo novas lesões ou recidivas da lesão no mesmo elemento dentário.
FATORES ETIOLÓGICOS
Modelo Keyes (1960): a cárie seria o produto da interação entre os fatores determinantes: hospedeiro, substrato (dieta cariogênica) e microrganismos; Newbrun (1978) acrescentou o fator tempo. 
Conhecendo os fatores determinantes... 
· Hospedeiro: o hospedeiro compreende os dentes e a saliva. O dente é o local onde a doença se manifesta. Algumas condições dos elementos dentários os tornam mais suscetíveis à doença cárie, tais como a morfologia dental, que compreende anomalias na forma (fusão, geminação) e a macromorfologia (dentes posteriores que possuem saliências e reentrâncias que dificultam o controle do biofilme).
· Microrganismos: a cavidade bucal possui inúmeras espécies de microrganismos. Apesar da diversidade microbiana, poucas espécies estão relacionadas à doença cárie, como Streptococcus mutans. As bactérias cariogênicas são capazes de produzir ácidos a partir da fermentação dos carboidratos da dieta (acidogênicas) e de sobreviver em meio ácido (acídúricas). Outra característica seria a capacidade de adesão às estruturas dentárias.
· Dieta: sem a sua presença, não há desenvolvimento da doença, pois os microrganismos cariogênicos necessitam da energia proveniente da sua fermentação para sobreviver. A frequência (constante ingestão) e a consistência dos carboidratos também interferem no desenvolvimento da doença: o açúcar consumido entre as refeições e a sua textura favorecem a retenção na cavidade bucal (por exemplo, balas tipo toffle versus pão de sal: as balas possuem uma consistência pegajosa e um tipo de carboidrato mais facilmente fermentável, ou seja, são mais cariogênicas). 
· Tempo: os três fatores anteriormente citados, quando associados, necessitam de um período de tempo para favorecer a desmineralização (perda de minerais) dos dentes.
FATORES MODIFICADORES/MODULADORES
Além dos fatores determinantes para a doença, é sabido que fatores sociais, econômicos e comportamentais podem influenciar no desenvolvimento da doença cárie. 
Pode-se lembrar também da existência dos fatores moduladores, aqueles atrelados a formação da doença, como por exemplo no caso da cárie dentária: a higienização bucal, alimentação e etc. Esses fatores moduladores estão atrelados ao que se conhece por caráter comportamental, que seriam os comportamentos dos indivíduos que determinaram o desenvolvimento ou não da doença. 
A doença cárie não é transmissível, oque pode ocorrer é uma transmissão dos microrganismos causadores da doença, mas isso não quer dizer que a pessoa infectada irá desenvolver a doença, pois se trata de uma doença multifatorial. A transmissibilidade depende do tamanho do inoculo (Substância com uma concentração de microrganismos); contato; capacidade de adesão da bactéria e etc. 
Doença vs lesão
A doença cárie pressupõe que existe atividade, já a lesão pressupõe que ter pode haver atividade ou não.
OBS: Mancha branca opaca e rugosa já suspeita que é carie; pode ser fluorose também tem que comparar o dente – de um lado com o do outro lado se tiver a mesma – mancha igual é fluorose, se não é carie. Observa a gengiva também pois se tiver muito biofilme ele vai ter gengivite)
AULA 02
Revisão anatomia dental...
Numero 1 e 4 refere-se aos dentes superiores e inferiores da direita. E os números 2 e 3 refere-se aos dentes superiores e inferiores da esquerda. 
· 1 – superiores direito; 
· 2 – inferiores direito; 
· 3 – superiores esquerdo; 
· 4 – inferiores esquerdo.
TERMOS DE POSIÇÃO DOS DENTES
Linha media: linha que separa a face em duas porções (direita e esquerda), que atravessa alguns planos anatômicos separando a arcada em dois lados (direito e esquerdo). 
FACES: 
· Face mesial do dente (face dental que esta voltada à linha média); 
· Face distal (face dental que esta se voltando contra a linha média) e face mesial (linha media);
· Face vestibular (face voltada para o vestíbulo da boca); 
· Face lingual ou palatina (voltada para a cavidade bucal propriamente dita – palato para os dentes superiores e língua para os dentes inferiores).
· Face Oclusal/Incisal: Parte da coroa que entra em contato com dentes antagonistas durante a oclusão.
BORDAS: 
Correspondem ao encontro de duas faces da coroa. 
Na representação da esquerda, temos a borda que divide a face vestibular da distal (vestibulo-distal), enquanto na imagem da direita, temos a borda mésio-palatal, que delimita a face mesial e palatina.
TERÇOS DENTÁRIOS 
Os dentes incisivo e caninos possuem 3 terços. 
· Terços horizontais: Cervical, médio e incisal. 
· Terço vertical: Vestibular, mediano e lingual. 
Os dentes pré e molares também possuem 3 terços. 
· Terço superior horizontais: Oclusal, médio e cervical. 
· Terço inferior horizontais: Cervical, médio e apical.
CARATER LOCALIZADO DA DOENÇA CÁRIE (DIAGNOSTICO)
Relembrando: o esmalte é um tecido mineralizado, assim como a polpa, contudo é mais orgânica que o esmalte, já a dentina esta ligada a polpa. 
OBS: O fato de ter uma haver em dentina (que às vezes é mais grave que no esmalte) não significa que não há mais vitalidade no dente. Nesse caso é necessário saber de a cavidade estar comportando uma lesão que já atingiu a dentina e se a polpa já atingiu uma lesão sem vitalidade. 
O esclarecimento de como a carie se distribui na dentição é de grande importância para que se possa entender o significado de uma dentição doente (diagnostico), bem como o planejamento de estratégias de tratamento. Ao analisar uma superfície cariada é possível perceber a presença de um sitio de predileção, onde a lesão cariosa se instalará.
AGENTES AGRESSORES DA LESÃO CARIOSA: 
A lesão de cárie em dentina é dividida, conforme sua profundidade, nas seguintes zonas:
1. Zona da Cavidade: contém restos de tecido mineral e alimentos.
2. Zona de Dentina Cariada Superficial: é a dentina que se encontra necrosada, desmineralizada, desorganizada e sem função. Há presença de bactérias e seus ácidos.
3. Zona de Dentina Cariada Profunda: é a dentina afetada, porémnão contaminada por bactérias, que pode ser recuperada.
4. Zona de Dentina Esclerosada: é uma dentina com maior grau de mineralização, tendo obliteração dos túbulos em resposta aos estímulos (bactérias).
5. Zona de Dentina Reacional: denominada de dentina terciária e forma-se dentro da câmara pulpar somente em conseqüente de um estímulo.
Quanto se trata de lesão cariosa o diagnostico possui um papel fundamental no tratamento, pois o mesmo não deve se resumir a uma restauração, porque uma restauração sem a intervenção nos fatores moduladores da doença acaba não tendo 100% de eficácia e põem a doença em um ciclo ativo, onde a lesão volta a aparecer mesmo no dente restaurado. 
Lesão ativa em esmalte: 
Lesão ativa é caracterizada pelo avanço e progressivo da doença (o oposto é a lesão inativa, que parou de avançar. Uma doença para ou avança por conta do equilibrio ou desequilibrio dos fatores determinantes). 
Na lesão cariosa o dente é desmineralizado, e essa desmineralização inicia-se com manchas brancas que podem evoluir para cavidades. 
Para saber se a lesão estar ativa ou não é preciso reconhecer sinais de atividade, como as manchas que são consideradas um sinal de atividade no estagio inicial da doença. 
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO LESÃO CARIOSA: 
Na anamnese é importante buscar sinais de atividade inatividade da doença, sinais esses comportamentais – hábitos de vida, comportamentos e etc. 
1. Exame físico. Para investigar os sinais de atividade da doença (avaliar a superfície (inspeção visual), com o auxilio do espelho bucal e iluminação. Para facilitar, o dente precisa estar limpo, seco e bem iluminado);
OBS: nesta etapa a escova de robson é aplicada na superfície dental com pasta profilática para remover qualquer resto de alimento. 
2. Radiografia. Contudo, a radiografia é o método utilizado quando se há duvida do diagnostico da lesão cariosa, normalmente quando não se consegue enxergar a face proximal do dente. Ou quando se há uma cavidade na dentina e quer saber se a cavidade atingiu a polpa, ou quando o paciente sinaliza a dor e é preciso realizar a radiografia para se saber se a lesão atingiu a câmara pulpar. 
Possibilidade de diagnostico precoce...
Inicia-se notando a presença de uma mancha branca próximo a gengiva, sendo o aspecto da atividade da mancha branca ela sendo opaca. O diagnostico precoce será um pouco mais certeiro caso esteja edemaciada (vermelha), acumulando biofilme. 
OBS: Ao contrario do espelho bucal a sonda exploradora não aumenta a precisão do exame clinico, sendo assim para o exame do esmalte com suspeita de mancha ativa da lesão cariosa a sonda não é um recurso indicado para a realização do exame, pois a sonda pode perfurar a superfície dental, levar microrganismos de outros lugares para a superfície. 
Sobre a radiografia de uma lesão cariosa... 
A radiografia de uma lesão cariosa é ela radiolúcida (zona mais escura). Mas nem se sempre a radiografia mostra uma cavitação por lesão cariosa, por isso nem sempre se radiografa o dente em casos de suspeita diagnostica de lesão cariosa. 
Mas para dentes posteriores que possuem contatos proximais muito justos (bem próximos) é protocolo do exame de diagnostico realizar radiografias interproximais. 
RECAPITULANDO: 
Então o protocolo de diagnostico requer que o cirurgião dentista já tenha uma abordagem previa com o paciente (anamnese), mas no exame em si é preciso realizar uma condição para que através da inspeção visual o CD enxergue oque de fato o dente tem. 
Nos locais que a visão do CD não atinge a radiografia pode ajudar, se há duvida da radiografia se faz a separação temporária. 
MÉTODOS DE DETECÇÃO DE CÁRIE: DO TRADICIONAL ÀS NOVAS TECNOLOGIAS DE EMPREGO CLÍNICO
· ANTIGOS MÉTODOS: exame clínico visual, tátil e radiográfico, classificados como métodos tradicionais ou convencionais de detecção. E os complementares: transiluminação por fibra óptica (FOTI), o uso de corantes, a separação interdental e os refinamentos nos métodos tradicionais, tais como a radiografia digitalizada, lupas, espelho dental com luz e a câmera intraoral.
· Novas tecnologias e métodos têm sido elaborados e validados com o objetivo de suprir as falhas de outros métodos: e nesse contexto se enquadram o Laser Fluorescente de baixa frequência, a medição da resistência elétrica oferecida pelo elemento dental, o aparelho DIFOTI, o Quantitative Light-Induced Fluorescence (QLF) e a Tomografia computadorizada.
Um método de detecção ideal deve ser confiável, capaz de detectar lesões de cárie em estágio inicial, diferenciar lesões reversíveis das irreversíveis e permitir sua documentação. Além disso, deve ter custo acessível, promover conforto para o paciente, rapidez e facilidade de execução, aplicabilidade a todos os sítios dos dentes com a mesma eficiência, características estas essenciais para um método diagnóstico ser considerado adequado. 
AULA 03
CARATER LOCALIZADO DA DOENÇA CÁRIE (DIAGNOSTICO) CONTINUAÇÃO
Sobre a dentina...
Quando a lesão promove uma cavidade no esmalte e avança para dentina o diagnostico fica mais facilitado, pois se vê nitidamente uma quebra da integridade. 
Nesse caso, como o diagnostico torna-se simplificado pela presença da cavidade, o desafio do profissional é saber se a polpa estar comprometida, se será necessário um tratamento endodôntico (remoção da polpa – para se realizar o canal), 
Sendo assim, é necessário identificar incialmente a atividade (se a doença estiver progredindo) ou inatividade (doença foi contida e não estar progredindo, mas há sequelas) da lesão. Além dessa identificação, para a dentina é necessário também a avaliação da saúde pulpar – avaliar por meio da radiografia se há alguma condição no periapice do dente (ponta da raiz) que da indícios que a polpa não estar mais viva. 
CARACTERISTICAS NAS LESÕES DE CARIE – ESMALTE 
· LESÃO ATIVA
A primeira característica de uma lesão cariosa ativa estar atrelada ao mau hábito de higiene bucal do paciente, que é a presença de placa e gengivite; presença de mancha branca/amarelada rugosa e opaca (oposto do brilho), sendo uma lesão mais localizada, possui preferencia nas fóssulas e fissuras, superfícies proximais, área cervical, pois são áreas de difícil limpeza. – Apesar de ser uma lesão rugosa, não é necessário do exame com a sonda para definir essa característica, na própria inspeção visual já consegue-se identificar essa rugosidade. 
OBS: No caso da fluorose a mancha branca é brilhante e simétrica (acontece em dentes homólogos – acontece no canino direito e esquerdo, por ex, porque o processo de mineralização desses dentes acontece na mesma época), diferente da lesão cariosa ativa que é opaca e localizada.
· LESÃO PARALISADA – INATIVA 
Neste caso, a lesão (mancha) deixa de ser opaca e passa a ser brilhante, por conta da aplicação do flúor, que é capaz de fazer com que o flúor penetre no local onde estar se perdendo mineral, se uma com o dente e forme outro componente, assim a característica será de brilho. Sendo assim, a lesão paralisada caracteriza-se por ser brilhante, dura e lisa e pode estar pigmentado (sulco pigmentado) – mancha branca, marrom ou preta. 
Na radiografia: quando o dente não apresenta a radiolucidez pode ser considerada uma lesão cariosa. 
Quando a lesão paralisada se manifesta na oclusal de dentes posteriores e não houve cavitação não há necessidade de intervenção, somente em casos de incomodo estético por parte do paciente ou caso a radiografia constate uma desmineralização muito agressiva. 
CARACTERISTICAS NAS LESÕES DE CARIE – DENTINA 
No caso da dentina teremos dois cenários: para dentes posteriores e para dentes anteriores. Nesses casos, quando a lesão atinge a dentina significa que uma parte do esmalte já foi perdida e ficaremos com a dentina exposta. Pode haver dor, normalmente tem, mas não é regra. 
A lesão na dentina também pode se manifestar pelo que se denomina de “cárie oculta”, trata-se de lesão cariosa detectada em radiografias na dentina, em que, clinicamente, o esmalte oclusal se apresenta sadio ou minimamente desmineralizado.· LESÃO ATIVA 
Apresenta-se pelo tecido dentinário ser amarelo pálido ou marrom claro, amolecido, com aspecto úmido (purê de batata) – sem resistência nenhuma. 
· LESÃO PARALISADA 
Apresenta-se pelo tecido dentinário ser escurecido, aspecto seco, um pouco mais endurecido (sorvete duro, com dificuldade é removido).
 
Sobre o odontograma
O odontograma é um diagrama gráfico onde estão marcados todos os dentes da arcada superior e inferior do paciente. Nele, cada dente é nomeado com um número – e também podem existir outras variantes como pares numéricos ou letras maiúsculas.
O odontograma é uma ferramenta extremamente importante tanto para a prática clínica como para a proteção legal do dentista. Afinal, ela funciona como o documento da qualidade bucal de cada paciente e as ações realizadas pelo profissional.
O ODONTOGRAMA INDICA:
· os dentes que precisam de tratamento;
· os tratamentos possíveis de serem realizados;
· acompanhamento e evolução do quadro do paciente;
· operações e tratamentos anteriores já realizados no paciente;
· entre outros.
As cinco faces dos dentes são representadas com formas geométricas (por exemplo quadrados ou círculos). Cada quadrante terá 5 faces: face voltada para o numero (face vestibular); face próxima a linha media (face mesial); face distante da linha media (face distal); face oposta (face palatina); face de cima (para dentes anteriores “canino a canino” – face incisal, para dentes posteriores “pré molares e molares – face oclusal). Tanto os dentes decíduos quanto os permanentes possuem essas 5 faces. 
Indica por exemplo se a face vestibular do elemento dentário 27 apresenta uma lesão cariosa, ou se o elemento 23 apresenta uma restauração. 
A medida que vai tratando o paciente vai registrando no odontograma. 
DECISÕES DE TRATAMENTO 
O tratamento visa à devolução da função e estética para o paciente, contudo, para isso é necessário restabelecer a saúde bucal antes de qualquer coisa – tratar a causa do problema (hábitos de escovação, alimentação etc).
· METAS 
· Limitações dos danos da doença e controle da atividade dela;
· Restabelecimento das funções: fala, mastigação e estética (estética por ultimo); 
· Desenvolvimento da autonomia do paciente. 
· FASES
· Adequação do meio bucal para o controlar da atividade da doença – fase preparatória para futuros procedimentos como (tratamento ortodôntico, prótese, restauração), seria a fase em que se devolve saúde para o paciente; (trabalha-se com alguns materiais que permitem a diminuição dos fatores retentivos de placa – locais em que o paciente tem dificuldade de higienizar); 
· Restauradora – minimamente invasiva; 
· Manutenção e controle – terapia de suporte. 
AULA 04
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (como a polpa reage à lesão cariosa – injúria pulpar)
Qualquer procedimento que tenha a finalidade de preservar a integridade ou recuperar a saúde da polpa pode ser entendido como tratamento conservador da vitalidade da polpa. Sempre que possível devemos tentar manter a polpa viva, caso isso não seja possível parte-se para um tratamento mais invasivo (tratamento endodôntico – canal), e mesmo com a polpa estando morta devemos tentar manter o dente a salvo, o dente só será extraído quando realmente a lesão cariosa avançar de forma tão agressiva que venha a comprometer a total vitalidade do dente, como por exemplo: atingindo a porção radicular. 
ESTRUTURAS QUE COMPÕEM O COMPLEXO DENTINOPULPAR
 
A polpa dentaria é constituída por um tecido conjuntivo frouxo, semelhante ao de outas partes do organismo, envolvido pelo tecido dentinário. Fatores irritantes podem causar reações inflamatórias na polpa e a mesma vai passar por reações parecidas das reações típicas do processo inflamatório (dor, calor, edema e etc), contudo, a polpa esta envolvida pelo tecido dentinario (que é um tecido altamente mineralizado) então quando a polpa sofre o inchaço ocorre a dor, porque mesmo que o tecido dentinario não permita a expansão a polpa expande mesmo assim e nessa expansão ela comprime células nervosas e surge o conceito de dor de dente – A POLPA É TECIDO VIVO, e qualquer procedimento que seja realizado de forma errada pode resultar em uma irritação na polpa.
Os odontoblastos, células presentes na superfície pulpar, são responsáveis pela formação da dentina e também fazem parte da sua estrutura. A intima relação entre os dois tecidos (dentina e popa) recebe o nome de complexo dentinopulpar refere-se a uma zona de inter-relação extremamente intima, onde quem produz a dentina ao longo da vida é a polpa, e a dentina vai diminuindo o tamanho da polpa durante o tempo. 
 Nas duas imagens a acima visualizamos túbulos dentinarios. Quando pegamos um volume de dentina que esteja próximo ao esmalte temos enxergamos microscopicamente a imagem da esquerda (túbulos menores), já quando se aproxima da polpa o diâmetro dos túbulos se amplia, imagem da direita, por isso dizemos que a dentina é um tecido permeável (como uma rede, que existe espaço entre as tramas), com orifícios maiores à medida que vai se aproximando da polpa. Por isso que se eu faço algum procedimento mais próximo da polpa eu estou realizando procedimento em espaços mais abertos, que teoricamente pode levar um tipo de irritação para a polpa, por isso que se a lesão de carie for superficial a tendência dessa lesão causar um dano é menor que se essa lesão se aproximar mais da polpa, porque na dentina há tubos mais largos. 
A polpa então é um tecido conjuntivo, vascularizado, e também é um tecido sangrante. E na polpa 
Constituintes da polpa: dentina, pré-dentina, odontoblastos (que produz dentina), pré-odontoblastos, zona acelular, zona celular e o corpo pulpar. 
OBS: quando a polpa esta exposta chamamos que a mesma esta passando por um processo de injuria pulpar. 
O dente tem pode realizar uma ação defesa contra um fator irritante, e quem promove essa reação é a polpa, através dos odontoblastos e seus prolongamentos. Na realidade a polpa estar sempre em defesa, pois ela não consegue identificar se o fator irritante é um inicio de lesão cariosa, bruxismo, aumento de temperatura etc...E ela se protege produzindo mais dentina e as vezes tendo um processo de hiperemia (processo inflamatório) que pode haver dor e dor não é normal.
Quais são as funções da polpa? 
1. Formar a dentina, pois ela possui células indiferenciadas que eventualmente podem se diferenciar em odontoblastos;
2. Nutrir os tecidos embrionários durante a formação dos dentes; 
3. Dar sensibilidade aos dentes, que nos permite ter mecanismos de defesa e nos “avisa” para parar com determinado fator irritante para não avançar para um processo inflamatório;
4. Desempenhar funções de defesas para impedir a entrada de produtos estranhos ao meio interno via coroa dentaria, através da produção de alguns tipos de tecido de defesa. 
A localização anatômica do tecido pulpar altera suas reações fisiológicas, por estar envolvida por dentina mineralizada, o que limita sua capacidade de aumentar de volume ou expandir durante a vasodilatação, pois se a polpa inflamar vai ter edema e inchaço também, e essa limitação resulta na dor.
Dentina esclerosada: dentina onde os túbulos estão fechados (que foi fechada pelos prolongamentos dos odontoblastos). Ocorre quando o paciente desenvolve uma cavidade por lesão cariosa e consegue estabilizar o avanço da doença (controlou o biofilme) e para a lesão não avançar a polpa os odontoblastos produzem tecido mineralizado formando a dentina esclorsada (fechando o “caminho”) – contudo, nem sempre o organismo consegue produzir a dentina esclerosada, sendo assim a lesão mesmo inativa avança para a polpa e faz-se necessário realizar o tratamento endodôntico. 
AGENTES AGRESSORES (agentes que vão irritar a polpa e levar a inflamação do tecido)
· LESÃO CARIOSA: 
1. Zona da cavidade: “zona vazia”
2. Dentina cariada superficial: dentina infectada, já é composta por tecido necrosado que precisa ser removido;
3. Dentina cariada profunda: dentina afectada, pode ser manejada, pode colocar algum tipo de material nela para seter uma resposta positiva do dente. 
Dentina infectada e afectada são porções de dentina que foram alteradas pela progressão de uma lesão de carie. 
4. Esclesore dentinaria: dentina esclerosada, conseguimos sentir clinicamente. Produzida lomge da polpa.
5. Dentina terciaria: a ultima zona antes da polpa, produzida “dentro” da câmara pulpar, sendo assim o volume da câmara vai diminuindo. Não conseguimos enxergar clinicamente, só em radiografia de acordo ao volume da polpa.
· PREPARO CAVITÁRIO INADEQUADO: quando a turbina roda sem refrigeração no tecido que é altamente mineralizado, vai “fritar” a polpa, e mesmo com refrigereção é preciso trabalhar com movimentos intermitentes (vai e volta) para não causar irritação à polpa. 
· AGENTES QUIMICOS: os ácidos usados muitas vezes em restauração, não são biológicos para a polpa, principalmente o acido fosfórico que possuem um ph muito acido. Materiais químicos não devem ser colocados diretamente numa dentina muito profunda, esses materiais via túbulos vão chegar na polpa e a polpa e a mesma vai reconhecer como um fator irritante e vai inflamar, que pode ser uma inflamação transitória mas também pode ser irreversível (como a pulpite reversível). Por isso que quando de faz um procedimento muito próximo a polpa é necessário protege-la antes de restaura-la. 
· MICROINFILTRAÇÃO MARGINAL E FALHAS EM RESTAURAÇÕES: que pode ser caminho para microrganismo em direção a polpa e vai se tornar um fator irritante e também vai levar a uma inflamação.
· TRAUMA OCLUSAL/BRUXIMO: perda de dentes posteriores e como consequência há uma força maior na mastigação com os dentes anteriores. Já o bruxismo o paciente possui todos os dentes mas há constante contato entre as superfícies dos dentes, esses dentes estão rangendo, entrando em contato além do tempo necessário e esses dois fatores também vai levar a uma inflamação da polpa.
· FATORES FISICOS – TERMICOS E ELETRICOS: ex:o amalgma, que é uma mistura metálica (limalia e mercúrio), quando vai para boca passa por uma reação química e cristaliza (endurece), contudo, o metal transmite, aquece e resfria e isso pode ser irritante para a polpa, então quando vai se usar amalgma em uma superfície de exposição da polpa é necessário colocar um material que seja isolante térmico e do meio externo para evitar uma infiltração. 
REAÇÃO PULPAR 
1. Inflamação e resposta humoral;
2. Deposição de dentina intratubular; 
3. Deposição de dentina terceária. 
AULA 05
ENCERRANDO O CICLO DA DOENÇA CARIOSA
FLUORETOS
O flúor é uma substancia química que é considerado um medicamento, uma vez que é utilizado para tratar a doença carie principalmente os estágios iniciais. 
O flúor é o elemento mais eletronegativo da tabela periódica e por conta disso ele é um elemento extremamente reativo. Possui uma carga negativa, além de uma extrema reação a outros elementos de carga negativa. 
Pensando na composição da estrutura dental, o esmalte é composto por hidroxiapatita que possui cálcio em sua composição, dentre outros elementos, e o flúor tem uma atração enorme por esse cálcio e isso faz com que ele possa ser utilizado para trabalhar no processo de reparo da estrutura dental, quando essa estrutura está alterada. No esmalte as lesões cariosas se mostram opacas e porosas, e são justamente nesses poros (espaços que ocorreu perda de mineral) que o esmalte será depositado e vai inativar uma lesão ativa, por exemplo. 
O flúor esta presente no ar, no solo e na agua, como um elemento puro. O flúor presente na agua possui uma importância extremamente grande, pois consumimos a agua como o elemento vital para à vida. 
O flúor terá uma ação terapêutica (se utilizado na dose adequada), terá uma ação venenosa (se utilizado de forma inadequada) e terá uma característica relacionada a má formação do dente (se utilizado em uma dose inadequada). 
Efeito do flúor...
O principal efeito do flúor na prevenção da carie dental deve ser atribuído a sua ação no meio bucal, durante os processos de desmineralização e remineralizarão (DES RE) a que o dente esta sujeito. 
A desmineralização é nada mais que a perda de mineral, que é algo ultraestrutura (microscópica). Vamos dizer que o pH da cavidade bucal do individuo esteja em torno de 5,0 – isso significa que o dente esta perdendo mineral para saliva (isso não significa que a mancha branca já estará exposta macroscopicamente), se esse individuo escorvar os dentes com creme dental fluoretado o mineral perdido será reposto e o pH será neutralizado novamente, tendendo ao 7,0. Assim como, se o individuo tiver acesso a agua fluoretada o processo de mineralização também irá ocorrer. O FLUOR REMINERALIZA OS DENTES. 
Contudo, a cárie é uma doença que possui um fator socioeconômico, pois nem todos os indivíduos possuem acesso a agua fluoretada, muito menos a creme dental fluoretado. E AGUA NÃO PRECISA TER FLUOR PARA SER POTAVEL, ou seja, a água mineral não precisa ter flúor para ser fornecida a sociedade. 
· DISPONIBILIZAÇÃO SISTEMICA DO FLUOR: o flúor sistêmico é o flúor que ingerimos na agua de abastecimento. O flúor quando é ingerido realiza um caminho que outras medicações fazem no organismo humano, ou seja, o flúor também passa pelo processo de absorção, metabolização e excreção – parte dele é reabsorvida, que será depositado em tecidos duros (ossos e dentes) e parte é excretada por varias vias, principalmente a via (suor, lagrimas, urinas e etc) urinaria. A parte reabsorvida que vão para os dentes volta para cavidade bucal através do fluido gengival.
Fluoretar um sistema de abastecimento de agua é uma medida de saúde publica, que visa diminuir a incidência da doença carie, pois é amplamente conhecido o poder protetor que o flúor possui em remineralizar lesões que estão em progressão. 
Na odontologia utilizamos o fluo na forma tópica, aplicado diretamente sob o dente, assim como o creme dental também é um meio tópico de flúor, já a ingestão de agua fluoretada é uma forma sistêmica. 
Mecanismo de destruição de flúor pelo organismo...
2 Ao ser ingerido, o flúor entra em contato com o esmalte e a placa dentais e, já neste momento exerce a sua ação;
3 Em seguida, é absorvido pelo trato gastrointestinal, incialmente, no estomago e, sem seguida no intestino. OBS: ingerimo-nos o flúor ligado a outros componentes (fluoreto de sódio), pois o flúor é muito reativo, sendo assim, ele possui capacidade de se unir a muitas estruturas; 
4 No sistema gastrointestinal, o flúor passa para a corrente sanguínea onde é distribuído para varias partes do corpo, inclusive para a cavidade bucal, através da saliva, onde também entra em contato com os dentes e exerce seu efeito preventivo;
5 O flúor é armazenado no osso renovável; 
6 O flúor em excesso é, então, metabolizado pelos rins, armazenado na bexiga e excretado pela urina; 
7 Excreção fecal do flúor. 
O flúor em excesso não é recomendado, pois assim, como outros medicamentos que em excesso é maléfico a saúde, por isso que não devemos utilizar flúor em todas profilaxia do paciente, assim como, não é recomendado utilizar enxaguante bucal fluoretado todos os dias, assim como devemos nos ater a quantidade de creme dental que utilizamos. 
OBS: o excesso de flúor pode levar a fluorose, somente se for utilizado no momento de calcificação do dente, no caso em crianças e adolescentes. 
TEORIA SISTÊMICA DE APLICAÇÃO DE FLUOR (MECANISMO DE AÇÃO DO FLÚOR – PREVENÇÃO): 
MÉTODO PREVENTIDO DE USO COMUNITÁRIO 
· Fluoretação de água de consumo: 
Segundo a temperatura: a dosagem de flúor, em uma cidade mais quente é menor que em uma cidade mais fria, pois na cidade mais quente o a ingestão de água é maior por parte de população – DOSE IDEAL DE FLUOR EM AGUA: varia de 0,7 a 1,2 mg/L ou ppm de flúor (segundo a temperatura local). 
A fluoretação da água para consumo reduz-se a prevalência de carie dental entre 50 e 65% em populações sob exposição desde o nascimento. Em caso de sub-dosagem, os benéficos são proporcialmente menores em relação aso obtidos com a dose local adequada. 
Em relação a incidência de carie,vai haver mais carie no Norte em relação ao Sul (discrepância entre as regiões brasileiras). Cidades com mais de 100mil habitantes tendem a ter mais agua fluoretada do que cidades menores. 
As lesões de mancha branca no esmalte será tratado com fluorterapia, flúor aplicado no consultório, prescrito pelo cirurgião dentista quando for indicado que o paciente precisa – pensando no flúor como medicamento. 
TEORIA DINÂMICA DE APLICAÇÃO DE FLUOR (MECANISMO DE AÇÃO DO FLÚOR – PREVENÇÃO):
O resultado desta reação é o fluoreto de cálcio (CaF2), que funciona como uma reserva de flúor. O fluoreto de cálcio é acionado pelos mesmos ácidos que levam a desmineralização do dente durante o ataque de carie. O flúor fica então disponível justamente quando ele é necessário e onde é preciso. 
Só o flúor possui a capacidade de se unir ao cálcio que esta perdido e formar o fluoreto de cálcio para atuar na remineralizarão do flúor. 
OBS: o flúor no paciente adulto só possui efeito terapêutico, não possui efeito preventivo, uma vez que a saliva possui efeito remineralizante. 
COMPONENTES DO DESTIFRICIOS FLUORETADOS (CREME DENTAL): 
Fluoreto de sódio (NaF) ou Monofluofluorfosfato de sódio (MFP, Na2PO3F) na maioria das vezes. 
· São 1500 ppm de fluoreto nos dentifrícios. 
FLUORTERAPIA 
· Bochecho de flúor – 5000 ppm de flúor no bochecho;
· Flúor em forma de gel – 12300 ppm de flúor no gel;
· Vêrnis com flúor – 22600 ppm de flúor no vernis. 
O vernis só é utilizado em situações extremas, como o dente que esta erupcionando e já apresenta uma mancha branca (mal o dente da criança erupcionou e já apresenta lesão cariosa). 
OBS: a espuma com flúor possui a mesma concentração do gel com flúor. 
Depois de tratar a carie ativa a mancha branca fica lisa e brilhante, caso esteja em uma área estética e incomode o paciente, utilizamos um tratamento com infiltrante resinoso, que faz com que a lesão de carie fique mascarada na superfície do dente. 
AULA 06
Segunda etapa do tratamento de uma lesão, após o diagnostico e adequação do meio. 
SISTEMAS ADESIVOS 
Conjunto de componentes que faz com que o material restaurador (em sua maioria as resinas) permaneça grudado ao dente. Os componentes do SA adentram os orifícios dentários para poder realizar a sua função, oque fica sob a superfície dental é o material restaurador. 
Situação problema: no elemento 21 na face mesial há uma perda da integridade (algo que parece ser uma restauração que tenha envelhecido/se soltou) e neste caso, não trata-se de um paciente doente, pois há indícios de uma restauração e o elemento dentário só restaurado quando não há presença de doença, ou seja, quando a lesão não esta mais ativa. 
ETAPA RESTAURADORA
Etapa que sucede o tratamento da doença carie, envolve vários tipos de materiais, recursos, técnicas e etc. Os materiais restauradores se assemelham a fármacos, sendo assim, é de suma importância recorrer à bula destes materiais para reconhecer algumas propriedades e posologias/modo de uso. 
O material restaurador necessita portar diversas características: precisa ser parecido com o dente, precisa portar a capacidade de permanecer unido ao dente, precisa possuir uma lisura semelhante ao do dente, precisa de uma aparência que consiga se disfarçar esteticamente, ou seja, que ao olhar não se consiga identificá-lo da superfície dental e precisa ser resistência à infiltração e alteração de cor. Ele precisa portar essas características, pois ele vai substituir a estrutura dental perdida, para que ele tenha a sua estética e função reabilitada. 
· PROCESSO DE ADESAÕ: etapa a qual é aplicada produtos na superfície dentaria que permitem que seja feito a aplicação de materiais restauradores posteriores e que esses materiais tenham todas as características necessárias que um material precisa ter para o dente ser restaurado.
O primeiro ponto importante da etapa restauradora é a aplicação de um gel, essa etapa é importante, pois não se deve aplicar o material restaurador direto na cavidade. Além disso, há aplicação de uma espécie de fita transparente que visa proteger o dente vizinho. 
Após isso, o gel é removido e é aplicado outro produto com a haste plástica (pincel para aplicação – micro brush) que é utilizado para aplicar o produto diretamente na cavidade que será restaurada. 
· PROCESSO DE RECONSTRUÇÃO (adesvio): etapa que envolve o processo de reconstrução do dente.
Nesta etapa é aplicado sob a cavidade um incremento de resina composta, que no caso trata-se do material restaurador. Este material restaurador só ficará preso à superfície dental por conta do processo de adesão feito anteriormente. 
Após todo o processo de modulação e aquisição das características que um material restaurador precisa ter, a restauração é finalizada, com o objetivo de reabilitar o paciente do ponto de vista estético e desenvolver a anatomia dental, por meio da lisura que é devolvida ao dente (esta devolução da lisura dental é extremamente importante, pois é impede o acumulo de placa entre a superfície dental, prevenindo o desenvolvimento da lesão cariosa). 
A restauração envolve todo um conhecimento cientifico para que ela não se solte e fique imperceptível na superfície dental. 
 
No esmalte...
Quando analisamos o esmalte microscopicamente percebemos a presença de prismas (que são formados por cristais), entre os primos tem-se o espaço inter-prismatico que é composto por diversas substancias, inclusive agua (e é justamente por conta desse espaço que o esmalte não é impermeável, ele é semi-permeavel). Quando a restauração é feita em pacientes que perderam parte da estrutura do esmalte é preciso realizar um prepario prévio para que esse material restaurador consiga ficar aderido. 
Para que uma restauração fique aderida ao dente é preciso criar um espaço em uma dada região. 
· Gel: gel azul, aplicado anteriormente ao processo de reconstrução em uma restauração. Objetiva remover mineral para criar um espaço para que o adesivo entre, esse gel é um material acido para conseguir desmineralizar seletivamente no espaço onde será feito uma reconstrução. 
Quando se coloca ácidos sobre o esmalte criam-se poros, formando uma superfície mais áspera, logo, mais propicia a adesão do material restaurador.
Na dentina... 
O processo de restauração é mais complicado, porque a dentina é menos homogênea do que o esmalte, ou seja, varia mais em relação a sua composição, na dentina há proteínas, colágeno, hidroxiapatita, túbulos dentinários que dentro contem água etc, sendo assim, há um substrato mais difícil de trabalhar (imagem 01). 
E a parte adesiva do sistema adesivo é hidrófoba, não possui afinidade com a água. 
Quando se coloca ácidos sobre a dentina o conteúdo mineral é removido (por exemplo: a hidroxiapatita sai) e fica uma rede de colágeno, logo o objetivo do sistema adesivo na dentina é penetrar a rede de fibras que estão desmineralizadas que futuramente irão formar a camada hibrida. (imagem 02).
“SMEAR LAYER” – LAMA DENTINÁRIA 
Camada invisível de resíduos constituída de partículas de esmalte, dentina, componentes salivares, bactérias depositadas e óleos de turbina na superfície dentaria durante o preparo cavitário, quando estamos cavitando o dente sai óleo da cabeça da broca, diamante da própria broca, restos de bactérias do dente e assim é formada a lama dentinária (na imagem o SL). 
Essa lama pode ser removida ou não. Hoje a depender do adesivo que é utilizado essa lama é removida, contudo, não é com um adesivo convencional. 
· SP: lama que esta na entrada do túbulo; 
· SL: lama dentaria; 
· D: dentina; 
· T: túbulos dentinarios. 
COMPONENTES DO SISTEMA ADESIVO
Cronologia dos componentes do sistema adesivo: 
OBS: todos os componentes ainda existem. 
Inicialmente o processo de adesão era exclusivo a dentina, porque, as restaurações naquela época duravam muito pouco tempo (máximo uma semana), logo, após o experimento de Dr. Michael Buonocore, que confirmou que as restaurações em esmalte duraria se houvesse a aplicação de ácidos anteriormente que revolucionou o sistema de adesão. 
Após issoavaliaram a dentina, uma vez que a restauração da dentina depois do experimento de Michael não durava tanto quanto as do esmalte, e perceberam que dentro dos túbulos dentinarios havia água, logo, perceberam que o adesivo que servia para o esmalte não servia para dentina, porque eles nem entravam na dentina, pois era húmida. No inicio da década de 80 um japonês criou uma substancia que poderia ser aplicada na dentina junto ao adesivo e permitir que a restauração ficasse retida de forma mais efetiva.
· Década de 50: acido fosfórico se estabeleceu como protocolo de uso para restauração de esmalte; 
· Década de 80: surgimento do adesivo. Primeiro era usado o acido para remover a smear layer e após isso se aplicava uma substancia “primer”, porque na dentina não se deve aplicar o adesivo sem uma substancia que a prepare, pois o adesivo é hidrófobico e a dentina tem água, sendo assim, aplicava se o prime para “preparar a dentina” aplicava se o adesivo. Pouco tempo depois surgiu o “prime bond” substancia dois em um: o prime e o adesivo junto, desenvolvendo as duas funções em um só adesivo.
O prime permite que o adesivo que é hidrofóbico torne-se hidrofílico ao entrar em contato com a dentina, “ele tira a agua da dentina” e quando aplicamos o fotopolimilizador na dentina, o adesivo fica rígido e forma a camada hibrida. 
Existem duas classificações quando falamos de adesivos: 
· Classificação por geração: o adesivo separado do prime (adesivo de 4ª geração) e o adesivo junto com o prime, o “prime bond” (adesivo de 5ª geração”.