NEOPLASIA COLO DE ÚTERO

Prévia do material em texto

1. compreender as neoplasias de colo uterino (epidemiologia, etiologia,
fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, e tipos)
COLO UTERINO - ANATOMICAMENTE E HISTOLÓGICA
● o colo uterino compreende a porção vaginal externa (ectocérvice) e o canal
endocervical.
● A ectocérvice é visível no exame vaginal e é coberta por um epitélio escamoso contínuo
com a parede vaginal.
● O epitélio escamoso converge centralmente em uma pequena abertura chamada de
orifício externo, que se continua com o canal endocervical.
● A endocérvice é revestida por um epitélio colunar secretor de muco.
● junção escamocolunar - O ponto onde o epitélio escamoso e o colunar se encontram
● Aposição da junção varia e muda com a idade e a influência hormonal, mas em geral a
junção sobe ao longo do canal endocervical com o tempo. A substituição do epitélio
glandular pelo avanço do epitélio escamoso é um processo chamado de metaplasia
escamosa. A área do colo uterino onde o epitélio toca o epitélio escamoso é chamada de
“zona de transformação”.
● O ambiente epitelial singular do colo uterino o faz altamente suscetível a infecções com
HPV, a principal causa de câncer do colo uterino. As células epiteliais metaplásicas
escamosas imaturas na zona de transformação são mais suscetíveis à infecção por
HPV, e como resultado disso, é onde se desenvolvem as lesões e cânceres precursores
cervicais.
● CONCEITOS FUNDAMENTAIS:
- Epitélio colunar (cilíndrico) simples: É o epitélio característico da região endocervical,
constituído por uma única camada de células responsáveis pela secreção do muco
cervical (epitélio cilíndrico simples ou epitélio glandular).
- Epitélio escamoso estratificado não queratinizado: É o epitélio característico da região da
ectocérvice, formado por várias camadas de células, o que confere maior proteção à
região. Esse epitélio também reveste os fundos de saco e a vagina em toda sua
extensão.
- JEC (Junção Escamocolunar): O estudo da topografia do colo uterino identifica duas zonas:
a ectocérvice e a endocérvice. A ectocérvice é revestida por epitélio escamoso
estratificado não queratinizado. A endocérvice é revestida por epitélio colunar
(cilíndrico) simples. O ponto de encontro destes epitélios denomina-se Junção
Escamocolunar (JEC). Quando a JEC se localiza no orifício externo tem-se o colo
padrão. A JEC é um ponto dinâmico, de localização variável, que se modifica em
resposta à
■ faixa etária,
■ gravidez,
■ paridade,
■ menopausa,
■ traumatismos,
■ infecções
■ e estimulação hormonal (anticoncepção hormonal).
- Metaplasia escamosa: É um processo fisiológico de transformação do epitélio colunar
em escamoso, que origina uma “nova JEC” (zona de transformação). Nesse processo, a
nova JEC “desloca” a JEC primitiva para dentro do canal endocervical.
Consequentemente, essa nova JEC se exterioriza. Como a metaplasia escamosa é um
processo fisiológico e comum em mulheres no menacme, a sua presença em um esfregaço
de Papanicolaou ou no laudo de biópsia do colo uterino não indica nenhum tipo de tratamento
ou de cuidado especial.
- Zona de Transformação (ZT): Estudos citológicos mostram um terceiro tipo de epitélio.
Corresponde à zona de transformação, onde se vê o epitélio escamoso entremeado de
epitélio colunar, orifícios glandulares e cistos de Naboth, resultante de um processo de
metaplasia. A zona de transformação corresponde à região entre a JEC primitiva
(original) e a nova JEC (JEC fisiologicamente ativa). Ou seja, corresponde à região que
sofreu metaplasia escamosa. Em outras palavras, a ZT é a responsável pela transformação
do epitélio colunar em estratificado pavimentoso. Portanto, é na ZT que se localizam mais de
90% das lesões precursoras ou malignas do colo do útero.
- Ectopia ou ectrópio: A JEC ativa deslocada para fora do orifício externo do colo uterino
define a ectopia ou ectrópio. Esta alteração topográfica é clinicamente referida como mácula
rubra durante o exame especular. Como a mácula rubra não é um achado patológico, não há
necessidade de realizar nenhum outro exame complementar.
DEFINIÇÃO
● o câncer de colo uterino caracteriza-se pela replicação desordenada do epitélio de
revestimento do órgão, comprimetendo o tecido adjacente (estroma);
● pode invadir estruturas e órgãos contíguos ou a distância;
EPIDEMIOLOGIA
● O câncer de colo do útero é a quarta neoplasia maligna mais frequente em mulheres,
excluindo o de pele não melanoma,
● com incidência mundial estimada de 528.000 casos novos e com mortalidade de 266.000
mulheres no ano de câncer em mulheres.
● Cerca de 85% dos casos de câncer de colo uterino são diagnosticados em países menos
desenvolvidos, nos quais são registrados 87% dos óbitos pela doença.
● As taxas de incidência superam 30 casos para cada 100.000 mulheres em algumas regiões
da África. Por outro lado, em alguns países com programas organizados de rastreamento
como a Austrália, sua incidência é em torno de 5,5/100.000.
● Segundo o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca), a estimativa de
novos casos de câncer de colo no Brasil foi de cerca de 16.370 para o ano de 2018,
sendo a terceira neoplasia maligna mais frequente em mulheres, com estimativa de
15,8 casos para cada 100.000 mulheres. O câncer do colo do útero foi a quarta causa de
morte por câncer em mulheres em 2014, sendo responsável por 5.448 óbitos nesse
grupo, com estimativa de 4,88 mortes para cada 100.000 mulheres.
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
1. Infecção pelo papilomavírus humano
● O principal agente infeccioso associado ao câncer do colo uterino. As mulheres com teste
positivo para os subtipos de HPV considerados de alto risco em comparação com
mulheres com teste negativo para HPV.
● é o principal fator de risco para o desenvolvimento de atipias na zona de transição;
● responsável por 99% dos casos de câncer de colo de útero;
● A prevalência do HPV na população em geral é alta (5 a 20% das mulheres sexualmente
ativas mostram positividade em testes moleculares) e este aumento tem sido sentido a
partir de 1960, coincidente com o aumento do uso de contraceptivos orais, diminuição
do uso de outros métodos de barreira e avanço tecnológico nos métodos diagnósticos.
● APRESENTAÇÃO:
- A infeccão pelo HPV apresenta-se na maioria das vezes de forma assintomática, com
lesões subclínicas (inaparentes) visíveis apenas após aplicação de reagentes, como o
ácido acético e a solução de Lugol, e por meio de técnicas de magnificação (colposcopia).
- após a exposição, o vírus coloniza todo o epitélio do trato genital inferior;
- após isso, a infecção pelo hpv pode ter diferentes evoluções:
I. cura espontânea: com eliminação natural do vírus em cerca de 18 meses, sem que ocorra
nenhuma manifestação clínica;
II. persistência do vírus no organismo por vários anos: sem causar nenhuma
manifestação clínica e/ou subclínica. a diminuição da resistência do organismo pode
desencadear a multiplicação do hpv e, consequentemente, provocar o aparecimento de
lesões clínicas e/ou subclínicas;
III. O VÍRUS PODE SE MULTIPLICAR EM UM PEQUENO NÚMERO DE CASOS E PROVOCAR
O APARECIMENTO DE LESÕES: como os
- condilomas genitais (visíveis a olho nu)
- “lesões microscópicas” que só são visíveis através da colposcopia
- ou, ainda, alterações celulares só identificadas na citologia.
- Sabe-se que o condiloma genital é altamente contagioso e que a infecção subclínica
tem menor poder de transmissão, porém esta particularidade ainda continua em
estudo.
- CONDILOMA ACUMINADO: A lesão mais evidente é o condiloma acuminado, que
acomete a vulva e a pele do períneo e, menos frequentemente, o colo uterino - tipos
virais mais comumente associados a estas lesões são o 6 e o 11.
- São conhecidos, atualmente, mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca de 20
destes possuem tropismo pelo epitélio escamoso do trato genital inferior (colo,
vulva, corpo do períneo, região perianal e anal). Desses tipos, são considerados
como de baixo risco para o desenvolvimento de câncer os de números 6, 11, 26,
40, 42, 53-55, 57, 59, 66 e68 (relacionados principalmente a lesões benignas, tais
como condiloma, e também à Neoplasia Intra-Epitelial Cervical – NIC I). Os de
médio ou alto risco são os de números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 59
(relacionados a lesões de alto grau – NIC II, III e câncer).
● EPIDEMIOLOGIA:
- a infecção pelo HPV é a ist mais comum em todo o mundo e a maioria das
pessoas sexualmente ativas, homens e mulheres terá contato com o vírus
durante algum momento da vida; entretanto, mais de 90% dessas novas infecções
por hpv regridem espontaneamente em 6-18 meses;
- o hpv pode acometer pessoas de qualquer idade, mas é mais frequente na faixa de
20-40 ANOS (PERÍODO DE MAIOR ATIVIDADE SEXUAL);
- podemos dizer que a infecção é endêmica entre os indivíduos sexualmente ativos; a
literatura diz que a incidência tem aumentado em todo o mundo: o aumento da
promiscuidade sexual, a diminuição da idade da primeira relação sexual e a abolição
do uso de condom pelo uso regular da contracepção oral aumentam a frequência de
infecção por hpv.
2. IDADE:
● A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV
em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima
dessa idade a persistência é mais frequente.
3. Início precoce da atividade sexual (coitarca ou sexarca precoce)
● A primeira relação em idade precoce, antes dos 16 anos, aumenta o risco de
desenvolvimento de câncer de colo uterino.
4. Número de Parceiros Sexuais
● Quanto maior o número de parceiros sexuais, maior a chance de um dos parceiros ser
portador de um vírus de alto risco e, consequentemente, maior a chance de a parceira
desenvolver uma lesão de alto grau ou mesmo um câncer invasor.
5. Parceiro Sexual
● Há um risco quatro a cinco vezes maior de câncer de colo em mulheres que tiveram
parceiros com câncer de pênis.
● Além disso, parceiros com início precoce da atividade sexual, com vários episódios
prévios de DST, com visitas frequentes a profissionais do sexo e tabagistas aumentam a
chance de a parceira apresentar câncer cervical.
6. Infecções sexualmente transmissíveis (DST)
● A presença de outras infecções sexualmente transmissíveis, como herpes, gonorreia, sífilis ou
clamídia, aumenta o risco.
7. Uso de anticoncepcional oral (ACO)
● A relação com o câncer de colo uterino não se deve só aos efeitos da pílula, mas
possivelmente ao comportamento sexual deste grupo de mulheres, que se expõem
mais a ISTs ao não utilizarem preservativos rotineiramente.
● Estudos in vitro sugerem que os hormônios talvez produzam efeito favorável ao
crescimento do câncer de colo uterino ao promoverem proliferação celular e,
consequentemente, deixando as células mais vulneráveis a mutações.
● Além disso, o estrogênio atua como agente anti-apoptótico, permitindo a proliferação de
células infectadas por HPV oncogênico.
● A análise dos dados demonstrou que em 10 ou mais anos após a suspensão do COC o risco
de câncer de colo uterino retorna ao nível daquelas que nunca usaram o fármaco.
● Alguns autores propuseram que o uso de contraceptivos orais poderia aumentar a
incidência de anormalidades glandulares cervicais.
● Alguns estudos correlacionam o uso prolongado deste medicamento a um efeito
carcinogênico no epitélio glandular.
8. Deficiências Vitamínicas
● No colo do útero, a vitamina A parece ser importante fator na manutenção da integridade
do epitélio escamoso. A carência desta vitamina está associada ao aumento da
incidência do câncer de colo e os níveis séricos de vitaminas A e C tendem a ser
progressivamente mais baixos à medida que a doença se torna mais avançada.
9. Tabagismo
● É importante na gênese do câncer de colo. Está relacionado à carga tabágica (tempo de
consumo e número de cigarros). O mecanismo de ação está ligado ao efeito
carcinogênico direto da nicotina e cotinina (metabólito da nicotina) no muco cervical e
com redução da resposta imune a partir da menor atividade das células NK e da
redução de IgG e IgA.
10. Imunidade
● Pacientes:
- HIV positivas,
- lúpicas,
- diabéticas,
- transplantadas
- em uso de corticoterapia ou quimioterapia e/ou radioterapia
apresentam comprometimento da sua imunidade e estão sob maior risco de
desenvolver câncer de colo uterino.
11. Deficiências de Alfa-1- Antitripsina
● Rara e é a única alteração genética associada ao câncer de colo uterino.
● É mais comum na raça negra.
● É produzida principalmente no fígado e atua como uma antiprotease. Impede a ocorrência de
dano tecidual.
12.Baixo Nível Socioeconômico
● Os fatores de risco são mais prevalentes em mulheres de nível socioeconômico mais
baixo, o que, somado às dificuldades de acesso aos meios de diagnóstico e tratamento
precoce, confere a esta população uma alta incidência da doença.
FISIOPATOLOGIA
1. HPV
● As HPVs de alto risco - o fator mais importante no desenvolvimento do câncer de colo
uterino.
● Os HPVs
- são vírus DNA
- cujos tipos são determinados com base nas sequências de DNA,
- e agrupados conforme possuam alto ou baixo risco oncogênico.
● Há 15 HPVs de alto risco atualmente identificados, mas:
- o HPV-16 sozinho representa quase 60% dos casos de câncer cervical,
- e o HPV-18, outros 10% dos casos;
- outros tipos de HPV contribuem individualmente para menos do que 5% dos casos.
- Os HPVs de alto risco também estão associados nos carcinomas de células
escamosas que surgem em muitos outros locais, incluindo a vagina, a vulva, o pênis,
ânus, tonsilas palatinas e outros locais da orofaringe.
● as HPVs de baixo riso oncogênico são a causa das verrugas vulvares, perineais e
perianais transmitidas sexualmente (condiloma acuminado).
● As infecções genitais por HPV são extremamente comuns; a maioria é assintomática e não
causa qualquer alteração do tecido, não sendo, consequentemente, detectadas no teste de
Papanicolaou.
● A prevalência do HPV nos esfregaços cervicais em mulheres com resultados normais no
exame de Papanicolaou tem seu pico entre as idades de 20 e 24 anos, uma relação que
tem conexão com o início da atividade sexual, enquanto a subsequente diminuição na
prevalência reflete a aquisição de imunidade e a preferência por relações monogâmicas
com a idade.
● A maioria das infecções por HPV é transitória e eliminada pela resposta imunológica no
decorrer de meses. Em média, 50% das infecções por HPV são eliminadas dentro de 8
meses e 90% são eliminadas dentro de 2 anos. A duração da infecção é relacionada ao
tipo de HPV; em média, as infecções com alto risco de HPV duram mais que as
infecções com HPVs de baixo risco oncogênico (13 meses contra 8 meses,
respectivamente). A infecção persistente aumenta o risco de desenvolvimento das lesões
precursoras do colo uterino e do carcinoma subsequente.
● OS HPVS INFECTAM AS CÉLULAS BASAIS IMATURAS DO EPITÉLIO ESCAMOSO EM
ÁREAS DE RUPTURA EPITELIAL OU CÉLULAS ESCAMOSAS METAPLÁSICAS
IMATURAS PRESENTES NA JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR. Os HPVs não infectam as
células superficiais escamosas maduras que recobrem a ectocérvice, a vagina e a
vulva. O estabelecimento da infecção por HPV nesses locais requer lesão do epitélio
superficial, permitindo o acesso do vírus às células imaturas da camada basal do
epitélio. O colo uterino, com suas áreas relativamente grandes de epitélio escamoso
metaplásico imaturo, é particularmente vulnerável à infecção por HPV, quando comparado,
por exemplo, com a pele e a mucosa da vulva, que são recobertas por células escamosas
maduras.
CURIOSIDADE: Essa diferença na suscetibilidade epitelial à infecção por HPV explica a
acentuada diferença na incidência de cânceres relacionados a HPV originados em diferentes
locais, e explica a alta frequência de câncer cervical em mulheres ou câncer anal em homens
homossexuais, e a frequência relativamente baixa de cânceres vulvar e peniano.
● A CAPACIDADE DE O HPV AGIR COMO CARCINÓGENO
- depende das proteínas virais E6 e E7, que interferem na atividade das proteínas
supressoras de tumores, que regulam o crescimento e a sobrevivência das células.
- Embora o HPV infecte as célulasescamosas imaturas, a replicação viral ocorre durante
a maturação das células escamosas. Normalmente, essas células mais maduras são
detidas na fase G1 do ciclo celular, mas elas continuam a progredir ativamente através
do ciclo celular ao serem infectadas com o HPV, que usa maquinaria de síntese de DNA
da célula hospedeira para replicar seu próprio genoma.
- a proteína viral E7
■ se liga à forma hipofosforilada (ativa) do RB e promove sua degradação através
da via do proteossomo,
■ e também se liga e inibe o p21 e p27, dois inibidores de cinase dependentes de
ciclina.
■ A remoção desses controles não somente aumenta a progressão do ciclo celular,
mas também atrapalha a capacidade das células de reparar o dano ao DNA.
- Esse defeito na reparação do DNA é exacerbado pelas proteínas virais E6
■ dos subtipos de alto risco ao HPV, que se ligam à proteína supressora de
tumores p53 e promovem sua degradação pela proteossomo.
■ Além disso, a E6 aumenta a expressão da telomerase, que leva à imortalização celular.
- O efeito prático é o aumento da proliferação das células com propensão a adquirir
mutações que podem resultar no desenvolvimento de câncer.
● BAIXO RISCO
- Em contraste com os HPVs de alto risco, as proteínas E7 com baixo risco de HPV se
ligam ao RB com baixa afinidade, enquanto as proteínas E6 de HPV de baixo risco não
conseguem se ligar completamente à p53, e parecem desregular o crescimento e
sobrevivência ao interferir com a via de sinalização Notch.
● Outro fator que contribui para a transformação maligna pelo HPV é o ESTADO FÍSICO
DO VÍRUS.
- O DNAviral está integrado no genoma da célula hospedeira na maioria dos cânceres. Essa
configuração aumenta a expressão dos genes E6 e E7, e também pode desregular os
oncogenes próximos aos locais de inserção viral, como o MYC.
- Em contraste, o DNA viral é extracromossômico (epissomal) nas lesões precursoras
associadas com os HPVs de alto risco e nos condilomas associados com os HPVs de baixo
risco.
2. LESÕES PRECURSORAS
● Colo uterino é revestido por várias camadas de células epiteliais pavimentosas,
arranjadas de forma bastante ordenada.
● Displasia leve ou neoplasia intra-epitelial cervical grau I (NIC I) ou lesão intraepitelial
escamosa de baixo grau (LSIL)
- Quando a desordenação ocorre nas camadas mais basais do epitélio estratificado
- Cerca de 60% das mulheres com NIC I vão apresentar regressão espontânea,
- 30% podem apresentar persistência da lesão
- e das demais, menos de 10% irão evoluir para NIC III, sendo a progressão para o câncer
invasor em cerca de 1%.
● Displasia moderada ou NIC II.
- Se a desordenação avança até os três quartos de espessura do epitélio, preservando
as camadas mais superficiais
● Displasia grave ou NIC III,
- o desarranjo é observado em todas as camadas.
- Esta desordenação das camadas é acompanhada por alterações nas células que vão
desde núcleos mais corados até figuras atípicas de divisão celular.
- Quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal
que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio, temos o
carcinoma invasor.
- As lesões de alto grau são consideradas como as precursoras do câncer e, se não tratadas,
em boa proporção dos casos, evoluirão para o carcinoma invasor do colo do útero.
OBS: NIC II e NIC III combinadas em uma categoria citada como lesão intraepitelial escamosa de
alto grau (HSIL)
● MORFOLOGIA DAS LESÕES PRECURSORAS
- O diagnóstico de SIL (squamous intraepithelial lesion) se baseia na identificação de:
■ atipia nuclear caracterizada por aumento nuclear, hipercromasia (coloração
escura), presença de grânulos grosseiros de cromatina e variação dos tamanhos
e formas nucleares.
■ As mudanças nucleares são frequentemente acompanhadas por halos
citoplasmáticos (esses halos consistem em vacúolos perinucleares, uma
mudança citopática criada em parte por uma proteína codificada no HPV chamada E5
que se concentra nas membranas do retículo endoplasmático).
■ atipia coilocitótica: As alterações nucleares e o halo perinuclear
CLASSIFICAÇÕES
● INTRODUÇÃO - CARCINOMA CERVICAL INVASOR
- A idade média das pacientes com carcinoma cervical invasor é de 45 anos.
- O carcinoma de células escamosas é o subtipo histológico mais comum,
representando aproximadamente 80% dos casos.
- O segundo tipo tumoral mais comum é o adenocarcinoma, que representa
aproximadamente 15% dos casos de câncer cervical e se desenvolve a partir de uma
lesão precursora chamada adenocarcinoma in situ.
- Os carcinomas adenoescamosos e neuroendócrinos são tumores cervicais raros que
representam 5% dos casos restantes.
- Todos os tipos tumorais citados previamente são causados por HPVs de alto risco
oncogênico.
- O carcinoma cervical invasor pode se manifestar como:
■ massa vegetante (exofítico)
■ ou infiltrativa.
1. Carcinoma de células escamosas ou epidermóide
● Tipo mais comum de câncer invasor, 75% dos cânceres de colo uterino,
● tem origem na ectocérvice - o que facilita o diagnóstico;
● MORFOLOGIA
- carcinoma de células escamosas é composto por ninhos e projeções de epitélio
escamoso maligno, queratinizado ou não queratinizado, invadindo o estroma cervical
subjacente
A. Baseando-se na extensão da diferenciação escamosa, essas neoplasias podem ser
classificadas, ainda, em bem, moderadamente e pouco diferenciadas.
B. Em sua apresentação usual, podem ser ceratinizantes ou não ceratinizantes,
C. apresentando ninhos ou lençóis de células escamosas poligonais.
● As variantes histológicas do carcinoma epidermoide cervical são descritas a seguir:
- Basaloide: são tumores raros, agressivos, caracterizados por extensas ilhas sólidas de
células neoplásicas imaturas, de núcleos hipercromáticos, com paliçada periférica e
frequentes figuras de mitose. A ceratinização pode ou não estar presente.
- Verrucoso: essa variante, bem mais comum na região vulvar, apresenta-se como uma
neoplasia bem diferenciada, de arquitetura pilífera e abundante ceratinização, com padrão
de crescimento expansivo, em vez de infiltrativo. As células neoplásicas apresentam
citoplasma eosinofílico abundante, com atipias nucleares discretas ou ausentes. As figuras de
mitose, se presentes, encontram-se restritas às porções basais do epitélio. Não são
observados coilócitos. Apresentam tendência à recorrência tumoral após excisão
cirúrgica, mas não costumam exibir metástases.
- Papilífero: costumam ocorrer em mulheres no final da fase reprodutiva ou na
pós-menopausa, sendo observadas grandes massas exofíticas com excrescências
papilíferas. À histologia, papilas delgadas a espessas com eixo fibroconjuntivo são revestidas
por epitélio escamoso displásico e mitoticamente ativo, por vezes assemelhando-se à lesão
intraepitelial escamosa de alto grau. O componente invasivo propriamente dito, o qual exibe
citoplasma eosinofílico amplo, ocorre na base da papila e pode não ser encontrado em
espécimes de biópsias superficiais, dificultando o diagnóstico;
- Linfoepitelioma-símile: trata-se de uma variante rara, semelhante à lesão de mesmo nome
da rinofaringe. É composta por ninhos de células escamosas pouco diferenciadas, de permeio
a exuberante infiltrado inflamatório linfocitário. As células tumorais apresentam núcleos
vesiculosos e uniformes, com nucléolos proeminentes, com limites intercelulares imprecisos,
conferindo aspecto sincicial à neoplasia.
2. Adenocarcinomas
● Representam 20 a 25% de cânceres de colo uterino
● e surgem de células colunares produtoras de muco da endocérvice. Em razão da
origem na endocérvice, os adenocarcinomas com frequência são ocultos e podem
estar em estádio avançado quando se tornam clinicamente evidentes.
● Muitas vezes conferem ao colo uterino a forma de barril que é palpável durante o exame da
pelve.
● Se apresentam com diversos padrões histológicos compostos por vários tipos celulares.
● Acredita-se que o adenocarcinoma in situ (AIS) seja o precursor do adenocarcinoma
invasor, e a coexistência dos dois não causa surpresa.
● MORFOLOGIA- Os adenocarcinomas são caracterizados pela proliferação de epitélio glandular
composto por células endocervicais malignas com núcleos grandes, hipercromáticos, e
citoplasma com relativa diminuição de mucina, resultando em um aspecto escuro das
glândulas, em comparação ao epitélio endocervical normal.
A. adenocarcinoma endocervical usual:
- essas lesões, que englobam mais de 90% dos adenocarcinomas cervicais,
- de modo geral, moderadamente diferenciadas e compostas por glândulas de tamanho médio,
revestidas por epitélio colunar, com citoplasma eosinofílico, pobre em mucina, com atipias
nucleares leves a moderadas e frequentes figuras de mitose e corpos apoptóticos.
- É comum a associação com AIS.
- nesse tipo de adenocarcinoma, as lesões com mais de 3,0 mm de profundidade de invasão
estromal, embora francamente invasoras, apresentavam prognósticos diferentes, de acordo
com os padrões de invasão, os quais foram distribuídos em três categorias:
- no padrão de invasão do tipo A, as glândulas seriam bem delimitadas e de contornos
bem definidos, sem células isoladas ou reação desmoplásica estromal, à semelhança de
um AIS, porém com glândulas que se dispõem mais profundamente que o componente
intraepitelial. Os tumores com esse padrão de invasão apresentaram menor taxa de
recorrência e metástase linfonodal quando comparados aos demais, sendo proposta uma
terapêutica mais conservadora.
- Já no padrão de invasão do tipo B, observam-se áreas de padrão A, porém com invasão
estromal destrutiva focal, ao redor de glândulas neoplásicas moderadamente
diferenciadas. Essas lesões apresentaram taxa de recorrência e metástase nodal pouco
maior que nos tumores classificados em padrão A de invasão, porém bem menor do que
o padrão C, descrito a seguir, sendo indicada a histerectomia.
- Já no padrão de invasão do tipo C, o componente invasivo destrutivo é o
predominante, com elevados índices de recorrência tumoral e metástases nodais.
B. Adenocarcinomas mucinosos:
● são mais comuns e podem ser subdivididos em endocervical, intestinal, desvio mínimo.
- Endocervical mucinoso: mantém semelhança com o tecido endocervical normal.
- Intestinal: se parece com células intestinais, podendo incluir células caliciformes.
- Com desvio mínimo: também conhecido como adenoma maligno, caracteriza-se por
glândulas citologicamente discretas com tamanho e forma anormais. Um tipo muito
bem diferenciado de adenocarcinoma, no qual o padrão glandular ramificado é semelhante
ao das glândulas endocervicais normais. As células de revestimento têm citoplasma mucinoso
abundante e núcleos uniformes.
C. Adenocarcinoma viloglandular: é formado por papilas na superfície. A porção superficial
lembra o adenoma viloso e a parte profunda é formada por glândulas ramificadas e
caracterizada por ausência de desmoplasia (formação de tecido fibroso ou conjuntivo).
Relacionado a melhor prognóstico quando comparado aos adenocarcinomas
endocervicais em geral. Afeta mulheres jovens, algumas delas grávidas ou usuárias de
contraceptivos orais. Ao exame histológico, os tumores têm bordas regulares e definidas,
são bem diferenciados e são in situ ou causam invasão superficial. Nenhum desses tumores
apresentou recorrência após conização cervical ou histerectomia, e não foi detectada
metástase em mulheres submetidas à linfadenectomia pélvica. O risco de disseminação
desse tumor além do útero parece ser limitado.
D. Adenocarcinoma endometrióides: menos que 5% dos adenocarcinomas endocervicais.
Quando esse padrão histológico representa variante do adenocarcinoma endocervical usual,
é frequente a associação com infecção pelo HPV de alto risco.
E. Adenocarcinoma seroso: é raro e idêntico ao carcinoma seroso de ovário ou de útero
(normalmente de pior prognóstico e associada a pacientes de idade avançada).
F. Adenocarcinoma de células claras: representa menos de 5% dos adenocarcinomas do colo
uterino e sua denominação é explicada por seu citoplasma claro.
3. carcinomas adenoescamosos
● MORFOLOGIA
- Os carcinomas adenoescamosos são tumores compostos por uma mistura de epitélio
maligno glandular e escamoso.
4. carcinoma cervical neuroendócrino
● MORFOLOGIA
- O carcinoma cervical neuroendócrino tem uma aparência similar à do carcinoma de pequenas
células do pulmão (Cap. 15), mas a diferença é que ele é positivo para HPVs de alto risco.
QUADRO CLÍNICO
● INICIAL - Lesões intraepiteliais cervicais e câncer de colo uterino em fases iniciais
podem ser ASSINTOMÁTICOS ou podem manifestar:
- corrimento vaginal,
- dor
- e perda sanguínea anormal. A hemorragia vaginal é o sintoma mais comum do
câncer cervical. A perda sanguínea não se associa ao período menstrual e ocorre
durante ou após coito (sinusiorragia). Na pós-menopausa, surge como
sangramento uterino anormal.
● AVANÇADO - Casos avançados há
- dor intensa no baixo-ventre,
- anemia (sangramento),
- hemorragia vaginal,
- dor lombar (compressão ureteral),
- hematúria,
- alterações miccionais (compressão da bexiga)
- e alterações do hábito intestinal (compressão do reto).
● A disseminação pode ocorrer por via direta ou indireta.
- Na direta, o carcinoma propaga-se para a vagina e para o corpo uterino por
continuidade e estende-se a diferentes estruturas vizinhas (paramétrio, bexiga e
reto) por contiguidade.
■ paramétrios: extensão lateral;
■ vagina: extensão inferior;
■ corpo uterino: superior;
■ órgãos adjacentes (anterior e posterior): bexiga e reto;
- A disseminação indireta ocorre através dos vasos linfáticos ou por via
hematogênica, a via hematogênica é incomum e caracteriza a doença avançada
com metástase à distância para ossos, pulmão e fígado.
■ linfonodos regionais: obturatórios; ilíacos; podem chegara até os para-aórticos;
■
● No caso de tumores clinicamente visíveis, as lesões podem se apresentar como
exofítica, infiltrativa ou ulcerada.
- Lesão exofítica: originada na ectocérvice e se apresenta com aspecto vegetante e
friável, podendo sangrar profusamente.
- Lesão infiltrativa: costuma se apresentar como endurecimento do colo, não
necessariamente com vegetação visível, mas com aspecto insuflado.
- Lesão ulcerada: aspecto é compatível com necrose e “destruição” do colo e dos
fórnices vaginais. Pode estar associada a infecção local e secreção seropurulenta.
2. elucidar o rastreio (lesões precursoras) e método de diagnóstico das
neoplasias de colo uterino
DIAGNÓSTICO
1. HISTÓRIA
● A história ginecológica consiste na descrição dos:
- sintomas atuais que levaram a paciente à consulta (queixa principal e história da
enfermidade atual),
- na história menstrual,
- obstétrica e sexual,
- bem como na história dos sintomas, distúrbios e tratamentos ginecológicos.
● Os sintomas atuais são explorados usando perguntas genéricas seguidas de perguntas
específicas sobre os seguintes tópicos:
➢ Dor pélvica
- localização,
- duração,
- características,
- intensidade,
- fatores desencadeantes
- e de melhora da dor
➢ Sangramento vaginal anormal
- quantidade,
- duração
- e correlação com o ciclo menstrual
➢ Corrimento vaginal
- cor,
- odor,
- consistência,
- prurido ou ambos
● As pacientes em idade reprodutiva são interrogadas quanto a sintomas de gestação (enjoo
matinal, sensibilidade mamária, atraso menstrual).
● A história menstrual inclui:
➢ Idade da menarca
➢ Número de dias do fluxo
➢ Duração e regularidade dos intervalos entre os ciclos
➢ Data de início do último período menstrual
➢ DUM, datas dos ciclos precedentes
➢ Cor e volume do fluxo
➢ Qualquer sintoma que ocorra com o fluxo, p. ex., cólicas e diarreia
CURIOSIDADE: Em geral, o fluxo menstrual é vermelho-médio ou escuro e dura cerca de 5
dias (± 2), com 21 a 35 dias de intervalo entre os ciclos; a perda média de sangue é de 30 mL
(variando entre 13 e 80 mL), com maior sangramento no 2º dia. Um absorvente higiênico ou
tampão vaginal saturado absorve de 5 a 15 mL. Cólicas são comuns no dia anterior ou no
primeiro dia do fluxo. O sangramento vaginal sem dor, escasso, escuro (em borra de café),
anormalmente rápido ou prolongado, ou queocorre em intervalos irregulares, sugere ausência de
ovulação (anovulação).
● A história obstétrica completo inclui datas e evoluções de todas as gestações e ocorrência
de gestação ectópica ou molar.
● A história sexual deve ser interrogada de maneira profissional e sem julgamentos e inclui os
seguintes itens:
➢ Frequência da atividade sexual
➢ Número e sexo dos parceiros
➢ Uso de contracepção
➢ Participação em sexo não seguro
➢ Efeitos da atividade sexual (p. ex., prazer, orgasmo, dispareunia)
● A investigação da história ginecológica anterior inclui perguntas sobre sintomas ginecológicos
prévios (p. ex., dor), sinais (p. ex., sangramento ou perda vaginal) e diagnósticos conhecidos,
assim como o resultado de exames realizados.
2. EXAME FÍSICO
● Para o exame pélvico, a paciente deita-se em decúbito dorsal na mesa de exame com as
pernas nas perneiras e geralmente permanece coberta. Muitas vezes, um acompanhante
pode ser necessário, principalmente quando o examinador for do sexo masculino, além de
poder dar assistência.
● O exame pélvico inclui:
➢ Ectoscopia
● Inspeção cuidadosa da vulva, vagina e colo: deve observar:
- aspecto,
- forma,
- presença de lesões ou tumores (pólipos, condilomas, papilomas),
- aparência,
- cor,
- fluidez ou viscosidade das secreções cervicovaginais.
- É importante lembrar que o espéculo deve ser mobilizado, pois pode ocultar
lesões.
➢ Exame especular
● A paciente é solicitada a relaxar as pernas e quadris e a inspirar profundamente.
● O espéculo é mantido aquecido e pode ser lubrificado antes de seu uso, especialmente
em vaginas secas. Caso se planeje o exame de Papanicolau ou cultura cervical, o
espéculo é umedecido com água morna; lubrificantes tradicionalmente são evitados,
mas lubrificantes à base de água de geração atual podem usados para melhorar o conforto da
paciente.
● Um dedo enluvado é inserido na vagina para determinar a posição do colo.
● A seguir, o espéculo é inserido com as lâminas próximas da posição vertical (em
posição de 1 e 7 h), enquanto se abre a vagina, pressionando-se 2 dedos na parede vaginal
posterior (corpo perineal). Insere-se o espéculo por inteiro, que então é rodado e aberto,
puxando-se para trás conforme necessário, a fim de visualizar o colo.
● Quando o colo é visualizado, as lâminas são posicionadas de tal maneira que a lâmina
posterior fica mais profunda que o colo uterino (no fórnice posterior) e a lâmina anterior é
posicionada anterior à cérvice (no fórnice anterior).
● O examinador deve tomar cuidado e abrir a lâmina anterior devagar e delicadamente para
não pinçar o colo ou o períneo.
● Normalmente, o colo é róseo e brilhante, sem corrimentos.
➢ Exame bimanual
● Toque vaginal: procurar por:
- espessamentos ou irregularidades nas paredes vaginais, que às vezes não são
visualizadas no exame especular.
- Investigar a extensão do tumor para os fórnices vaginais.
- O exame do tumor deve ser estimado pelo toque bimanual, que deve ser gentil para
minimizar a dor e o sangramento da lesão.
➢ Exame retal (algumas vezes)
● Toque retal: exame clínico mais importante na avaliação da infiltração dos paramétrios
(tecido fibroso).
● Objetivos deste exame incluem avaliação do volume do tumor, avaliação da extensão
para os paramétrios e, em caso de acometimento dos paramétrios, avaliação da
presença de fixação à parede pélvica.
3. CITOLOGIA = DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO = PREVENTIVO - COLETA DA
COLPOCITOLOGIA
● O exame citopatológico é conhecido popularmente como exame preventivo.
● Ele é o método de rastreamento do câncer do colo uterino e de suas lesões
precursoras.
● O Papanicolau promove a análise das células oriundas da ectocérvice e da endocérvice
que são extraídas por raspagem do colo do útero.
● A coleta do exame é realizada durante uma consulta ginecológica de rotina, após a
introdução do espéculo vaginal, sem colocação de nenhum lubrificante.
● Normalmente não é doloroso, mas um desconforto variável pode acontecer, de acordo com a
sensibilidade individual de cada paciente.
● ORIENTAÇÃO: As mulheres devem ter sido previamente orientadas a não terem:
- Não utilizar duchas vaginais aproximadamente 48 horas antes do exame;
- Abstinência sexual nas 48 a 72h que precedem a coleta;
- Não utilizar cremes vaginais nos sete dias precedentes ao exame;
- Não utilizar nenhuma espécie de lubrificante no espéculo
- medicamentos ou exames intravaginais (como ultra-sonografia) durante as 48
horas que precedem o exame.
● Qual é a melhor época do ciclo para colher o preventivo?
- A época mais propícia é o período periovulatório.
- Não é recomendável a coleta no período menstrual, pois o sangue dificulta a leitura da
lâmina.
- No entanto, isto não quer dizer que diante de uma paciente com um sangramento anormal,
que não melhora com nada, a coleta não possa ser realizada em algumas situações
particulares. Cabe aqui lembrar que no pedido do exame deve constar esta informação.
● O que é citologia? É a ciência que estuda células esfoliadas, natural ou artificialmente. Ela
fornece informações sobre a higidez ou estado patológico de um órgão ou tecido, que
no caso é o colo uterino.
● A amostra para a citologia é obtida da endocérvice e da ectocérvice com uma escova e
uma espátula plástica ou um coletor de amostra cervical que coleta simultaneamente do
canal cervical e da zona de transição; as amostras são mergulhadas em um líquido,
produzindo-se uma suspensão de células a ser analisada para pesquisa de células
cancerosas e papilomavírus humano.
● MÉTODOS:
1. Escova cervical
- Muitos médicos usam um pincel de plástico, semelhante a uma vassoura, para coleta de
amostra única que contém células epiteliais tanto escamosas quanto colunares.
- Gire a ponta da escova no óstio do colo do útero, totalmente no sentido horário
- e, em seguida, coloque a amostra diretamente no conservante para que o laboratório possa
preparar a lâmina (citologia baseada em líquido).
- Como alternativa, golpeie cada lado da escova sobre a lâmina de vidro. Coloque logo a
lâmina em uma solução ou aplique um fixador
2. Raspagem cervical
- Coloque a extremidade mais longa do raspador no óstio do colo do útero. Pressione,
gire e raspe em um círculo completo, certificando-se de incluir a zona de transformação
e a junção escamocolunar.
- Faça um esfregaço dessa amostra em uma lâmina de vidro.
- Veja que fazer a raspagem do colo do útero primeiro diminui a presença de hemácias, que às
vezes aparecem após girar a escova endocervical.
3. Escova endocervical
- Coloque a escova endocervical no óstio do colo do útero.
- Gire-a entre seus dedos polegar e indicador em sentido horário e depois no sentido
anti-horário.
- Remova a escova e esfregue-a na lâmina de vidro, fazendo um movimento suave de
pintar para não destruir alguma célula.
- Coloque a lâmina imediatamente em uma solução de éter–álcool ou aplique nela
prontamente um fixador especial.
- Aconselha-se utilizar nas gestantes um aplicador com algodão na ponta, umedecido em
solução salina, em vez da escova endocervical.
RASTREAMENTO:
● O que é rastreamento? É o processo de identificação de pessoas aparentemente
saudáveis que podem estar sob maior risco de doença.
● Qual é a periodicidade recomendada pelo Ministério da Saúde na nova diretriz para o
rastreamento do colo do útero?
- O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mu- lheres que já
tiveram atividade sexual.
- Os exames devem seguir até os 64 anos e podem ser interrompidos quando,
após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos
consecutivos nos últimos cinco anos.
- O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos,
com intervalo anual.
- Um detalhe que merece atenção: a Lei 11.664/08, que entrou em vigor em 29 de
abril de 2009, garante exame de citopatológico do colo uterino a todas as
mulheres que já tenham iniciado sua vida sexual, independentemente da idade.
Agora vejam como ela é falha: em nenhum momento ela menciona a periodicidade
recomendada para a coleta. Em resumo:para as provas, saiba que existe a lei, mas
siga as recomendações da última diretriz do INCA/MS.
● Há indicação de coleta em pacientes que ainda não iniciaram a atividade sexual?
- Considerando os conhecimentos atuais em relação ao papel do HPV na carcinogênese
do câncer do colo uterino e que a infecção viral ocorre por transmissão sexual, o risco
de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual desenvolver essa
neoplasia é desprezível.
- Portanto, não há indicação para rastreamento do câncer do colo do útero e seus
precursores nesse grupo de mulheres.
● Qual é a coleta preconizada: tríplice ou só da ecto e endocérvice?
- Os Manuais do Ministério da Saúde recomendam apenas a coleta de amostra da
ectocérvice e endocérvice.
- Segundo estes manuais, o material contido no fundo de saco vaginal possui baixa
qualidade para o diagnóstico oncótico.
- Convém lembrar que alguns serviços ainda realizam a coleta tríplice (fundo de saco
vaginal, ectocérvice e endocérvice).
* ACS: American Cancer Society
CONDIÇÕES ESPECIAIS
● O preventivo pode ser realizado em grávidas?
- Grávidas têm o mesmo risco que não gestantes de apresentarem câncer do colo do útero ou
suas lesões precursoras.
- O achado destas alterações durante o ciclo grávido puerperal reflete a oportunidade do
rastreamento durante o pré-natal.
- Apesar de a JEC no ciclo gravídico-puerperal encontrar-se exteriorizada na ectocérvice na
maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espécime
endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica
adequada.
● E nas puérperas?
- No pós-parto, é recomendável aguardar seis a oito semanas para que o colo uterino
readquira suas condições normais.
● E na pós-menopausa?
- Mulheres na pós-menopausa, sem história de diagnóstico ou tratamento de lesões
precursoras do câncer de colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento
de câncer.
- O rastreamento citológico em mulheres menopausadas pode levar a resultados
falso-positivos causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo, gerando
ansiedade na paciente e procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários.
- O seguimento de mulheres na pós-menopausa deve levar em conta seu histórico de
exames. Assim, estas pacientes devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as
demais mulheres. Se necessário, proceder à estrogenioterapia previamente à realização
da coleta. O estrogeno é necessário pois esfregaços atróficos podem dificultar a
identificação de lesões intraepiteliais ou mesmo invasivas do colo uterino.
● Qual é a conduta nas mulheres submetidas à histerectomia (histerectomizadas)?
TOTAL:
- O rastreamento realizado em mulheres sem colo do útero devido à histerectomia por
condições benignas apresenta menos de um exame citopatológico alterado por mil
exames realizados. Assim, mulheres submetidas à histerectomia total por lesões
benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto
grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores
normais.
- Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá
ser acompanhada de acordo com a lesão tratada.
SUBTOTAL
- Mulheres com história de histerectomia subtotal devem ser submetidas à rotina normal.
NOMENCLATURA CITOLÓGICA
1. Classificação de Papanicolaou (1941):
● Classe I: Células normais (ausência de células atípicas ou anormais).
● Classe II: Células atípicas sem evidência de malignidade.
● Classe III: Células com atipias sugestivas, mas não conclusivas, de malignidade.
● Classe IV: Células fortemente sugestivas de malignidade.
● Classe V: Células com evidência conclusiva de malignidade.
Esta classificação se preocupava pouco com os aspectos histológicos das lesões.
2. Classificação da OMS (1952):
● No Congresso Mundial da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO),
realizado em Viena em 1952, o Comitê Internacional de Nomenclaturas elaborou os
conceitos de displasia e de carcinoma in situ. Em 1970, a OMS dividiu as displasias em
três grupos:
- Displasia leve;
- Displasia moderada;
- Displasia acentuada.
● O termo “displasia” foi introduzido na classificação, levando em conta alterações
histológicas correspondentes, identificando displasias leves, moderadas e acentuadas.
● Todos os graus de displasias eram grosseiramente referentes à classe III de Papanicolaou,
● a classe IV com carcinomas escamosos in situ.
● A classe V continuou a indicar carcinoma invasor.
3. Classificação de RICHART (1967):
● Richart (1967) considerou as displasias como um processo de proliferação neoplásica
intraepitelial e introduziu o termo Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC).
● Agrupou as lesões precursoras em três graus:
- NIC I: presença de células atípicas em até 1/3 do epitélio.
- NIC II: presença de células atípicas em 1/3 a 2/3 do epitélio.
- NIC III: presença de células atípicas em mais de 2/3 do epitélio.
- Quando a atipia celular atinge toda a espessura do epitélio, mas não ultrapassa a
membrana basal, a lesão é denominada de carcinoma in situ. É importante perceber
que, nesta classificação, NIC III engloba displasia acentuada e carcinoma in situ, já que
a diferenciação entre as duas lesões é difícil. Além disso, ambas possuem o mesmo
prognóstico.
observacao:
● ASC-US ou Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado, Possivelmente
não Neoplásicas:
- Entre as mulheres com este diagnóstico, é observada prevalência de NIC II/III em 6,4 a 11,9%
dos casos e de câncer, em 0,1 a 0,2%.
- Recomendações: diante de um resultado de exame citopatológico de ASC-US, a con-
duta na mulher com trinta anos ou mais será a repetição desse exame num intervalo de
seis meses. A segunda coleta deve ser precedida, quando necessário. Para as mulheres
com idade inferior a trinta anos a repetição do exame citopatológico deverá ser
realizado em doze meses.
- Se dois exames citopatológicos subsequentes com intervalo de seis (no caso de
mulheres com trinta anos ou mais) ou doze meses (no caso de mulheres com menos de
trinta anos) forem negativos, a mulher deverá retornar à rotina de rastreamento
citológico trienal. Porém, se o resultado de alguma citologia de repetição for igual ou
sugestiva de lesão intraepitelial ou câncer, a mulher deverá ser encaminhada à unidade de
referência para colposcopia.
● LIE-BG ou LSIL ou Lesão Intraepitelial de Baixo Grau:
- A LSIL representa a manifestação citológica da infecção causada pelo HPV, altamente pre-
valente e com potencial de regressão frequente, especialmente em mulheres com
menos de trinta anos.
- Recomendações: mulheres com diagnóstico citopatológico de LSIL devem repetir o
exame citopatológico em seis meses na unidade de atenção primária. Processos infec-
ciosos ou atrofia genital identificados devem ser tratados antes da nova coleta. Se a cito-
logia de repetição for negativa em dois exames consecutivos, a paciente deve retornar
à rotina de rastreamento citológico trienal. Se uma das citologias subsequentes no
período de um ano for positiva, encaminhar à unidade de referência para colposcopia.
À colposcopia, se presentes achados anormais no colo do útero, deve-se realizar a
biópsia.
● obs marcia
11. Danusa, 28 anos, realizou colpocitologia oncótica, cujo resultado foi lesão intra-epitelial de alto
grau (NIC II). A conduta nesse caso é:
a) colposcopia e biópsia do colo uterino
b) repetir a colpocitologia oncótica em 6 meses
c) conização por cirurgia de alta frequência (CAF)
d) retirada da lesão por CAF
biópsia é nic 2 e 3. lesão intra-epitelial de baixo grau (NIC I/HPV) tem alto grau de regressão natural.
4. COLPOSCOPIA
● Em que consiste a colposcopia?
- Consiste na visualização do colo uterino através do colposcópio, após a aplicação de
ácido acético a 5% (entre 3 e 5% de acordo com o Manual do Ministério da Saúde) e
lugol.
● Qual é a ação do ácido acético?
- O ácido acético coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado.
- Portanto, quantomais proteínas, mais esbranquiçada fica a lesão.
- Este pro- cesso esconde a congestão do tecido conjuntivo. Por esta razão, é importante
observar antes do ácido acético se há áreas avermelhadas que denotam neovascularização e
se as mesmas tornam-se brancas após a ação do ácido acético (30-40 segundos após).
● No que consiste o teste de Schiller?
- Este teste consiste na embrocação do colo uterino com uma solução iodo-iodetada (lugol).
A finalidade deste teste é identificar áreas de epitélio escamoso desprovidas de glicogênio,
que assumiram tonalidade suave de amarelo, denominado “amarelo-mostarda” com limites
nítidos e contornos caprichosamente recortados à semelhança de mapa geográfico.
- Em contraposição, o restante do epitélio escamoso, rico em glicogênio, apresentará
coloração marrom-escuro.
- E qual é a ação do lugol? A finalidade do lugol é corar o epitélio. O lugol cora o
glicogênio das células, tornando-as mais escuras quanto maior o teor dessa
substância. As células normais do colo são ricas em glicogênio e tornam-se mais
escuras, enquanto as células alteradas, que possuem baixo teor de glicogênio, são as
que não se coram pelo lugol.
- Então, quando o teste de Schiller é positivo? O teste de Schiller é positivo quando o
iodo é negativo.
● Quando uma colposcopia é considerada satisfatória?
- A colposcopia é considerada satisfatória quando a JEC é visualizada. Quando isso não
acontece, o exame é considerado indeterminado e o canal endocervical deve ser formalmente
investigado.
- Inicialmente, pode ser empregado o uso de um afastador, instrumento para melhor avaliação
da JEC. Se esta não é visualizada, o canal cervical deve ser avaliado pelo escovado
endocervical ou pela curetagem do canal cervical ou através da histeroscopia
- Curetagem endocervical: inserção de uma cureta para coletar tecido de dentro do
canal cervical (p. ex., usado com biópsia direcionada por colposcopia para
diagnosticar o câncer do colo do útero)
- Histeroscopia: inserção de um tubo de visualização fino (histeroscópio) através
da vagina e colo do útero (usado para visualizar o interior do útero e identificar
anormalidades e/ou para fazer alguns procedimentos cirúrgicos que utilizam
instrumentos inseridos através do laparoscópio)
● Qual é a utilidade da colposcopia?
- Os achados colposcópicos normais são o epitélio escamoso original, o epitélio colunar e a
zona de transformação.
- elementos de avaliação colposcópica que as definem como alterações maiores e
menores:
■ As variações de espessura,
■ contorno,
■ relevo,
■ cor do epitélio
■ e alterações vasculares
- O método permite a identificação
■ da área acometida,
■ sua extensão,
■ orienta o local da biópsia,
■ e contribui para planejar o tratamento adequado.
■ Além disso, é eficaz no diagnóstico das lesões precursoras e nas fases mais
incipientes do câncer invasor.
5. HISTOPATOLÓGICO
● O estudo histopatológico permanece como método diagnóstico padrão-ouro no
diagnóstico das afecções cervicais.
● É ele que vai definir a conduta terapêutica.
● O material para este estudo pode ser obtido por meio de:
- biópsia incisional dirigida, A biópsia incisional remove apenas uma porção do
tumor.
- biópsia em cone, também conhecido como conização, o médico remove uma
amostra de tecido do colo do útero em forma de cone. A biópsia em cone pode
também ser utilizada como tratamento para remover completamente muitas lesões
pré-cancerígenas e alguns cânceres incipientes.
- curetagem endocervical
- ou biópsia excisional através de cirurgia de alta frequência. Uma biópsia
excisional remove todo o tumor,
● Imediatamente após sua exérese, as amostras devem ser submersas em solução
fixadora (formol a 10%).
● Na requisição do estudo histopatológico deve constar a identificação do procedimento
cirúrgico realizado seguida pela descrição macroscópica da peça.
● A análise microscópica deve incluir a identificação da natureza da lesão (caráter
benigno, pré-neoplásico ou neoplásico).
● Em caso de lesões pré-malignas ou malignas, é fundamental definir o grau de
diferenciação, a extensão do tumor e as margens cirúrgicas.
3. discutir acerca do estadiamento tratamento das neoplasias de colo uterino
ESTADIAMENTO
● O estadiamento cirúrgico laparoscópico, com biópsias linfonodais, é mais acurado do
que o estadiamento clínico.
● Entretanto, o estadiamento cirúrgico não é prático ou factível na maioria das mulheres e não
está associado a melhor sobrevida e é, por isso, utilizado essencialmente em estudos clínicos
● O sistema de estadiamento da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
FIGO é o padrão e é aplicável a todos os tipos histológicos desse câncer.
● Estadiamento por imagem - Os métodos de imagem como
- a ultrassonografia (US),
- a tomografia computadorizada (TC),
- a ressonância magnética (RM)
- e a positron emission tomography (PET) associada à TC (PET-CT)
apresentam desempenho superior ao exame físico no estadiamento do câncer do colo
do útero (Ferrandina et al., 2007).
OBS: Embora o uso da US seja muito disseminado e de fácil acesso, os outros exames de
imagem aumentam muito os custos relacionados ao tratamento do câncer, tanto em países
desenvolvidos como em países em desenvolvimento. Como cerca de 80% dos carcinomas de
colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM ou PET-CET
disponíveis para a maioria das mulheres, a FIGO restringiu a propedêutica para exame clínico e
radiografia contrastados.
● Por outro lado, como o exame clínico e a radiografia não têm acurácia muito elevada para
o adequado estadiamento do câncer de colo do útero, exames mais detalhados seriam
desejáveis, mas dispensáveis. Muitos profissionais utilizam a TC, RM e/ou PET-CT
quando são disponíveis
- A RM é o método com a melhor resolução na avaliação das partes moles, por isso costuma
ser o método de escolha para a estimativa por imagem
■ da localização,
■ do tamanho,
■ da profundidade,
■ e das extensões vaginal,
■ parametrial,
■ retal ou vesical dos tumores macroscópicos do colo uterino.
- A US é um bom exame para
■ avaliar volume tumoral
■ e presença de dilatação pielocalicial (também conhecida como ectasia da pelve e
cálices renais, pode ser consequência de algum bloqueio ao fluxo de urina para a
bexiga) com hidronefrose.
TRATAMENTO
● Varia desde acompanhamento cuidadoso a diversas técnicas, como crioterapia,
biópsia, histerectomia e radioterapia.
● Embora método ablativo (pode tirar) seja aceito, necessidade de um seguimento das
pacientes é obrigatório devido à possibilidade de recidiva local ou de progressão de
lesões residuais.
● Por isso, deve-se analisar
- vantagens e desvantagens específicas de cada método,
- topografia da lesão,
- topografia da junção escamo-colunar
e, somente após este mapeamento, decidir qual o melhor método a ser aplicado.
FATORES PROAGNOSTICOS
1. Estadiamento:
● Quanto mais inicial for o tumor, melhores as chances de cura.
2. Tipos Histológicos:
● O Carcinoma de Células Escamosas (CCE) tem o melhor prognóstico do que o
adenocarcinoma
3. Grau de Diferenciação:
● Quanto mais indiferenciado, pior o prognóstico.
4. Diâmetro do Tumor:
● Está diretamente relacionado com o acometimento linfonodal. Quanto maior o diâmetro, pior o
prognóstico.
5. Volume do Tumor:
● É melhor parâmetro do que o estadiamento da FIGO para condução do caso.
6. Comprometimento do Tumor:
● Os tumores exofíticos têm melhor prognóstico do que os infiltrados ou ulcerados.
7. Infiltração Extensa do Colo:
● Quando a profundidade de invasão é menor do que 15 mm, a sobrevida em cinco anos é de
90% e, quando maior que 15 mm, a sobrevida cai para 70%.
8. Invasão do Corpo:
● A invasão do endométrio piora o prognóstico.
9. Invasão da Vagina:
● Os tumores que invadem a vagina têm pior prognóstico do que aqueles que não a invadem.
10.Envolvimento Parametrial:
● Os tumores que invadem o paramétrio têm pior prognóstico.
11. Metástase Linfonodal:
● Varia com o estadiamento do tumor. O acometimento dos linfonodos pélvicos é de
aproximadamente15% no estádio I, 28% no estádio II e 47% no estádio III.
12. Invasão Linfovascular:
● A sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 97%, sem invasão, e de 88% com
invasão.
13. Idade da Paciente:
● Outros admitem ser o prognóstico pior nas pacientes mais jovens, por serem os tumores mais
indiferenciados nessa faixa etária. Outros ainda consideram ser o prognóstico melhor nas
pacientes mais jovens pelo fato de elas responderem melhor a qualquer tipo de tratamento.
1. CLÍNICO
● Dependendo do resultado do exame citopatológico, diversas condutas são possíveis,
- desde repetição citopatológica em 6 meses (as lesões de baixo grau, HPV e NIC I,
regridem espontaneamente em cerca de 80% das vezes)
- até um tratamento cirúrgico, passando pela possibilidade de resolução por meio
de um tratamento clínico.
● O TRATAMENTO CLÍNICO
- pode ser realizado através da destruição da lesão por meios físicos ou químicos.
- Esses tipos de tratamentos apresentam a limitação de não fornecer material para estudo
histopatológico, impedindo o diagnóstico definitivo.
- DEVEM SER INDICADOS nos casos que houver concordância entre citopatologia,
biópsia incisional e colposcopia e não houver a possibilidade do tratamento por
cirurgia.
- A escolha de qual o tipo de método a ser realizado irá depender da
■ localização das lesões,
■ seu crescimento
■ e gravidade,
■ penetração no canal cervical,
■ gravidez
■ e condições clínicas da paciente.
● A podofilina a 25% em solução alcoólica é um método tradicional, mas associado a um
pequeno percentual de cura e a grande índice de complicações, tais como neurotoxicidade,
fístulas, ulcerações vaginais, mielotoxicidade e teratogenicidade, quando usada na gravidez.
Já o ácido tricloroacético a 70% pode ser utilizado em aplicações semanais para
destruição de lesões de vulva ou do fundo do saco vaginal, sendo indicada na gravidez
ou no tratamento de lesões exofíticas.
● Entre meios físicos,
A. há crioterapia
- Processo que utiliza um transdutor manual conectado a uma fonte de gás ou nitrogênio
líquido que promove uma temperatura muito baixa na ponta do transdutor congelando
su- perficialmente a ectocérvice, resultando em morte celular.
- Realiza-se a técnica do congelamento-descongelamento-congelamento, isto é, congela-se a
superfície epitelial por cerca de três a cinco minutos; espera o des- congelamento e torna-se a
congelar por mais de cinco minutos.
- Este processo promove uma destruição tecidual de cerca de 6 mm de profundidade.
Forma-se uma crosta que se desprende por volta do décimo dia podendo ocorrer um
sangramento.
- A grande vantagem do procedimento é ser indolor.
- que destrói camadas superficiais do epitélio cervical no colo do útero pela cristalização
da água intracelular, que leva à rotura da célula, de suas organelas e distúrbios
bioquímicos. Deve observar a profundidade de congelamento senão falhas terapêuticas
poderão ser produzidas pela falta de destruição das criptas glandulares.
B. O laser de dióxido de carbono
- pode ser utilizado para vaporizar o tecido ou para corte, mas o equipamento é
extremamente caro e tecnicamente complexo, o que limitou sua expansão.
C. Já a eletrocauterização
- consiste no tratamento do colo com a extermidade quente de um cautério, mas hoje em
dia é uma técnica em desuso, pela necessidade de repetidas aplicações para
destruição de toda zona de transformação.
- eletrodo de esfera conectado a um eletrocautério que promove a coagulação e
destruição tecidual por calor.
2. TRATAMENTO CIRÚRGICO
● O objetivo é
- promover o controle local,
- a mutilação mínima
- e a obtenção de informações a respeito da biologia do tumor
- e de seu prognóstico,
modulando assim o tratamento adjuvante.
A. a cirurgia de alta frequência (CAF)
- é considerada um bom método para o tratamento das lesões precursoras do câncer cervical.
- Os aparelhos de CAF geram um tipo de onda que produz corte e hemostasia e
substituem o tratamento por meio da cauterização ou de substâncias corrosivas, com a
vantagem de obter fragmento para estudo histopatológico.
- Ademais, possibilita tratamento das lesões precursoras do câncer com cirurgia
conservadora da fertilidade, não mutilante em nível ambulatorial, permitindo a opção de
diagnóstico e tratamento na mesma consulta, ao que chamamos método Ver e Tratar.
- Após o procedimento, é importante se ter noção que uma descarga serossanguinolenta pode
ocorrer durante as duas primeiras semanas após a cirurgia.
- RECOMENDA-SE
■ evitar tampões vaginais,
■ duchas
■ e relações sexuais por 4 semanas.
- A mulher retorna em 4 semanas para revisão, e o controle citopatológico e
colposcópico dependerá do resultado do exame histopatológico, como mostramos
anteriormente.
B. Cone a frio:
- Retira-se cirurgicamente grande parte da ectocérvice e do canal cervical.
- Este método utiliza um bisturi cirúrgico ou um laser em vez de um fio aquecido para remover
o tecido.
- método clássico indicado tanto para o diagnóstico quanto para a terapêutica de lesões
precursoras de alto grau do câncer de colo uterino (NIC II e III).
- A grande desvantagem deste método reside no fato da paciente necessitar ser internada para
a realização do procedimento. anestesia e é feito em hospital.
- A complicação mais frequente é o sangramento e a estenose cervical.
C. Histerectomia abdominal ou vaginal:
- É necessária a realização de um cone a frio ou por alça para a confirmação do
diagnóstico de microinvasão, antes da indicação da histerectomia.
- Apesar da histerectomia ser o tratamento de NIC com a menor taxa de recidiva, deve-se
ter em mente que existem, hoje em dia, intervenções menos mórbidas (tais como a
CAF), menos custosas e que não levam a mutilações nas mulheres, tendo taxas de cura
bastante aceitáveis, sendo recomendadas pela experiência internacional, e que
devemos ter sempre como a primeira opção.
■ Histerectomia total - Na histerectomia total (completa) é retirado o útero na sua
totalidade, o que inclui o corpo de útero e o colo uterino. Este é o tipo de cirurgia mais
frequentemente realizada.
■ Histerectomia radical – Na histerectomia radical, para além de ser retirado o útero
na sua totalidade, são retirados também os ligamentos que envolvem o útero (os
paramétrios) e a porção superior da vagina. Este tipo de cirurgia é realizada nos
casos de doença maligna ginecológica.
4. entender as formas de prevenção preconizada nas políticas públicas de
atenção à saúde da mulher (PNCCCU)
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
● A vacina quadrivalente (Gardasil)
- foi comercializada a partir de 2006, e a Austrália foi o primeiro país a iniciar um programa
nacional de vacinação contra o HPV.
- Essa vacina previne contra a infecção pelos HPVs 16 e 18, que são responsáveis por
cerca de 70% dos casos de câncer de colo uterino; além dos HPVs 6 e 11, responsáveis
por 90% das verrugas genitais.
- Estima-se redução de até 90% nos casos de câncer de colo uterino com a cobertura
ampla de vacinação da população feminina.
- Atualmente, recomenda-se o uso de duas doses de Gardasil para meninos e meninas
com idade entre 9 e 15 anos
- e três doses para homens e mulheres com mais de 15 anos.
- A vacinação contra o HPV é para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos,
disponível no SUS, e se complementa ao exame preventivo (papanicolaou), sendo
consideradas ações de prevenção do câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres
vacinadas, quando chegarem aos 25 anos, deverão fazer um exame preventivo a cada três
anos, pois a vacina não protege contra todos os subtipos do HPV.
- A vacinação reduz o número de colposcopias e tratamentos excisionais, além de reduzir até
62% as lesões de NIC2 ou mais graves e até 93% as lesões de NIC3 ou mais graves,
causadas por qualquer tipo de HPV, após a vacinação completa.
- A imunogenicidade conferida pela vacina parece persistente e não há no momento evidências
de que a revacinação deva ser orientada para mulheres já vacinadas
- Menos de 40% das mulheres na idade-alvo no mundo são vacinadas; essa taxa é ainda
menor nos paísesmenos desenvolvidos, que apresentam maior incidência de câncer
de colo uterino.
- Assim, a vacinação não substitui o rastreamento e a prevenção do câncer de colo uterino e
ainda depende da cobertura dos programas de controle.
- Após 10 anos da introdução da vacina quadrivalente contra HPV, observou-se redução
drástica na prevalência de infecção por HPVs 6, 11, 16 e 18 nas mulheres jovens,
especialmente nos países com alta taxa de cobertura vacinal.
- Além da eficácia, estudos que incluíram a população brasileira mostraram segurança
adequada da vacina. A maioria dos eventos adversos relacionados à vacinação está
relacionada com reação local no sítio da punção, sendo: dor, edema e eritema locais.
- Atualmente, no Brasil, a vacina quadrivalente é distribuída pelo Sistema Único de Saúde
para jovens de 9 a 15 anos, além de portadores do vírus da imunodeficiência humana
(HIV), outras imunossupressões e pacientes oncológicos em quimioterapia de 9 a 26
anos.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
● As lesões precursoras são geralmente assintomáticas e detectadas por rastreamento
por colpocitologia isolada ou em protocolos que associam detecção de HPV e
colpocitologia.
● O OBJETIVO DA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
- é detectar lesões de alto grau, NIC2 ou NIC3.
- Como as NIC2 ou 3 são mais frequentes em mulheres em torno de 35 e 40 anos,
- e o carcinoma invasor é extremamente raro em mulheres com 25 anos ou menos,
- em mulheres imunocompetentes recomenda-se o início do rastreamento a partir dos 21
ou 25 anos de idade.
● Até hoje, o exame citopatológico coletado do colo uterino é o mais utilizado em todo o
mundo. Quando as alterações do exame citopatológico forem sugestivas de infecção
por HPV e lesões de baixo grau, a coleta pode ser repetida em alguns meses ou pode
se triar as mulheres com maior risco por meio do teste de HPV.
● Diante de lesões citológicas maiores, a colposcopia está indicada e determinará o local e a
extensão da biópsia.
● A biópsia
- pode ser de fragmento ou colpodirigida quando o câncer é clínica e francamente invasor.
- Na presença de carcinoma oculto ou carcinoma minimamente invasor, a excisão da zona de
transformação com alça ou a conização a frio são necessárias.
● A sensibilidade da citologia é de cerca de 53,0%, com especificidade geralmente
superior a 90%.
● A citologia de base líquida melhora a qualidade do esfregaço, sem aumentar a
sensibilidade ou especificidade.
● Apesar da baixa sensibilidade, como é recomendada a repetição sequencial do exame a cada
três anos, o rastreamento baseado em citologia tem se mostrado eficaz, essencialmente em
países onde o rastreamento é organizado.
● Os testes de detecção e genotipagem de HPV de alto risco oncogênico são hoje
comercialmente disponíveis.
● Grande número de estudos randomizados e não randomizados demonstraram que os
testes de HPV têm maior sensibilidade, porém com menor especificidade na detecção
de NIC2 ou mais.
● Devido à baixa especificidade, recomenda-se que em mulheres com teste de HPV positivo, a
identificação dos HPVs 16 e 18 ou a presença de alterações citológicas deva ser considerada
para indicar colposcopia