MARC 09 - HPV CA COLO DO UTERO

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O HPV (papiloma vírus humano) é a etiologia mais comum do 
câncer de colo de útero. Há mais de 100 subtipos. Os de alto 
risco são os considerados oncogênicos, sendo os mais 
importantes: 16, 18, 31, 33 e 35. 
 
É altamente prevalente na população. Alguns estudos 
mostram que quase metade dos jovens adultos será 
infectada por algum tipo de HPV ao longo da vida. Mas há 
uma alta chance de clareamento viral pelo nosso sistema 
imunológico. 
 
Os subtipos 6 e 11 são os mais associados ao condiloma 
acuminado (lesão benigna - "verrugas"). 
 
Transmissão 
A transmissão principal ocorre por via sexual ou por contato 
de mucosas (oral-genital e genital-genital). 
 
Rastreamento para o CA de colo de útero 
Realizado por meio do exame citopatológico de colo de útero, 
também conhecido como colpocitologia oncótica ou exame 
de Papanicolau. 
 
Por que fazer o rastreamento? 
As lesões precursoras pré-malignas são geralmente 
assintomáticas e o tempo de progressão de uma lesão pré-
maligna para o câncer invasivo é de aproximadamente 8 a 10 
anos. É nesse intervalo que podemos atuar na prevenção 
secundária, pois elas são curáveis na quase totalidade dos 
casos. 
 
Quem deve fazer? 
§ Mulheres que já tiveram relação sexual. 
§ Idade - 25 a 64 anos. 
§ Após dois exames anuais consecutivos normais →
Trienal 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
 
§ Após os 64 anos, não deve ser mais realizado (mulheres 
sem história prévia de doença neoplásica pré-invasiva 
e com dois exames negativos consecutivos nos últimos 
cinco anos). 
 
Por que não iniciar antes dos 25 anos? 
A incidência do câncer até essa idade é muito baixa e o 
rastreamento é menos eficiente para detectá-lo. Além disso, 
o início mais precoce aumentaria o diagnóstico de lesões de 
baixo grau (que apresentam grande probabilidade de 
regressão espontânea) e resultariam em aumento 
significativo de colposcopias e na possibilidade de sobre 
tratamento, acarretando maior risco de morbidade 
obstétrica (já que o tratamento envolveria ressecção de uma 
porção do colo uterino) e associada a uma futura gestação. 
 
Como colher? 
Idealmente, devem ser obtidas amostras da ectocérvice 
(com espátula de Ayre) e endocérvice (com escova 
endocervical). 
 
Adequabilidade da amostra 
Podem estar presentes células representativas dos epitélios 
do colo do útero: 
§ Células escamosas. 
§ Células glandulares (não inclui o epitélio endometrial). 
§ Células metaplásicas (da zona de transformação). 
 
A zona de transformação (ZT) é a região de maior atividade 
mitótica no colo, sendo, portanto, o local de maior incidência 
de lesões neoplásicas. 
 
Esfregaços normais somente com células escamosas em 
mulheres com colo do útero presente devem ser repetidos 
com intervalo de um ano e, com dois exames normais anuais 
consecutivos, o intervalo passará a ser de três anos. 
 
E em gestantes? 
O rastreamento em gestantes deve seguir as 
recomendações de periodicidade e a faixa etária das demais 
mulheres. 
 
Mulheres na pós-menopausa 
Mulheres na pós-menopausa devem ser rastreadas de 
acordo com as orientações para as demais mulheres. Pode 
haver resultados falso-positivos causados pela atrofia 
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secundária ao hipoestrogenismo. Se necessário, proceder à 
estrogenização previamente à realização da coleta. 
 
Histerectomizadas 
Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões 
benignas, sem história prévia de diagnóstico, lesões cervicais 
de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento. 
 
Imunossuprimidas 
HIV, transplante de órgãos sólidos, tratamentos de câncer e 
usuárias crônicas de corticosteroides. Intervalos semestrais 
no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual 
enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. 
 
Mulheres HIV+ com menos de 200 linfócitos CD4+/mm3 
devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4+ e, 
enquanto isso, devem ter o rastreamento citológico a cada 
seis meses. 
 
Vacinação 
É prevenção primária! Partículas de vírus produzidas em 
células de levedura por meio de tecnologia DNA 
recombinante (mais especificamente, antígenos do capsídeo 
viral), vacina tipo VLP1. 
 
Não administrar em gestantes! Por se tratar de vacina 
relativamente nova, ainda não dispomos de estudos 
comprovando segurança nesta população. 
 
Ministério da saúde 
Vacina tetravalente - atua contra os HPV tipo 6, 
11, 16 e 18. População-alvo: 
§ Meninas de 9 a 14 anos (2 doses: 0 e 6 meses). 
§ Meninos de 11 a 14 anos (2 doses: 0 e 6 meses). 
§ Mulheres HIV+ de 9 a 26 anos (3 doses: 0, 2 e 6 meses). 
§ Oncológicos em QT/RT ou transplantados (3 doses: 0, 2 
e 6 meses). 
 
Alterações do exame citopatológico do colo de útero 
 
 
A maior parte das lesões regride espontaneamente e a 
minoria progride para câncer. O local mais comum para a 
displasia cervical é a zona de transformação (ZT). 
 
Com relação a ZT, existem 3 tipos: 
 
Colposcopia 
Exame para avaliar o colo e a ZT de forma magnificada (6 a 
40 vezes). Para ser considerada satisfatória, deve-se visualizar 
a ZT. Indicada para algumas alterações de CCO. 
 
Utiliza-se ácido acético 5% (cora células com núcleo com 
grande quantidade de proteínas - células jovens em sua 
maioria com bastante carga viral HPV) e lugol (cora células 
maduras ricas em glicogênio e não cora células jovens que 
não tiveram tempo de armazenar glicogênio). Quando há 
alteração após o ácido acético, chamamos de lesão 
acetorreagente ou acetobranca. Com lugol, dizemos que é 
iodo-negativa ou Schiller positivo. 
 
Com as alterações ("if it is white, take a bite"), a biópsia pode 
ser realizada. 
 
 
 
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Progressão da doença 
A doença intraepitelial cervical não é um processo contínuo, 
mas sim um sistema de duas doenças descontínuas: lesões 
intraepiteliais de baixo grau (LSIL ou LIEBG) e lesões 
intraepiteliais de alto grau (HSIL Ou LIEAG). 
 
A lesão de baixo grau é de menor risco de progressão para 
carcinoma invasivo, diferentemente das lesões intraepiteliais 
de alto grau, causadas por tipos de HPV oncogênicos, tendo 
comportamento de lesão precursora. 
 
A neoplasia intraepitelial cervical é caracterizada pela perda 
da diferenciação e maturação da camada basal do epitélio 
escamoso ("de baixo para cima"). 
 
 
 
NIC I: representa a expressão citomorfológica de uma 
infecção transitória pelo HPV e tem alta probabilidade de 
regredir → não é considerada lesão precursora do câncer do 
colo do útero. 
 
 
 
 
ASC-US 
Atenção! ASC-US (atypical squamous cells - undetermined 
sianificance, provavelmente não neoplásica) representa a 
atipia citológica mais comum no CCO. Pode ocorrer pela 
presença de inflamações inespecíficas, como corrimentos 
genitais, ou mesmo pela atrofia epitelial pós-menopausa. 
Devemos sempre procurar tratar esses fatores antes da 
próxima coleta. 
 
Recomendações: 
§ ≥ 30 anos → repetir em 6 meses 
§ 25 a 29 anos → repetir em 12 meses 
§ < 25 anos repetir em 3 anos 
§ Imunossuprimidas / HIV → Colposcopia 
§ Gestantes = mulher normal 
 
ASC-H 
ASC-H (atipias de significado indeterminado em células 
escamosas não podendo se excluir lesão de alto grau) = 
colposcopia. 
 
Não tem que pensar muito! Se não pode afastar alto grau, 
tem que ir para colposcopia. 
 
AGC 
AGC (atypical glandular cells - atipias de células glandulares) 
= colposcopia. Como a alteração é glandular, se ≥ 35 anos, 
deve-se realizar USGTV para avaliar endométrio. 
 
LSIL / LIEBG 
2ª atipia citológica mais comum no CCO. LSIL representa a 
manifestação citológica da infecção causada pelo HPV → 
potencial de regressão frequente. 
§ ≥ 25 anos › repetir em 6 meses. 
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§ < 25 anos → repetir em 3 anos (ou quando completar 25 
anos). 
 
HSIL 
HSIL = colposcopia, inaceitável repetir CCO. Se na colposcopia 
houver um achado anormal: 
Ver e tratar (tratamento excisional ambulatorial - exérese da 
zona de transformação - EZT). 
§‹ 25 anos → colposcopia com biópsia (sem EZT). 
§ Gestantes - realizar a biópsia e em caso de NIC ⅔	→ 
reavaliar 90 dias pós-parto. 
 
 
 
 
 
Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir micro 
invasão ou carcinoma epidermoide invasor 
Colposcopia. Se houver suspeita de invasão na colposcopia 
→ biópsia. Se não houver suspeita → EZT. 
 
Adenocarcinoma in situ e invasor 
AIS = colposcopia 
Se ≥ 35 anos, avaliar cavidade endometrial. 
 
NIC 2 e NIC 3 
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Essas foram as condutas frente aos principais achados de 
Papanicolau (Citologia). E se a paciente já chegar com o 
resultado da Biópsia de Colo Uterino (Histologia)? Os mais 
comuns de serem abordados são os diagnósticos de NIC 2 e 
NIC 3 (Neoplasia Intraepitelial Escamosa). Lembre-se de que 
não são câncer, mas sim lesões pré-neoplásicas. 
 
A conduta padrão para as pacientes com NIC2/3 e idade 
maior que 25 anos é preferencialmente a cirurgia. A 
Conização pode ser realizada com bisturi de lâmina fria (cone 
clássico), CAF (cirurgia de alta frequência e até o Laser de CO2. 
 
Condiloma acuminado 
As lesões da infecção pelo HPV são polimórficas, sendo as 
lesões pontiagudas denominadas condilomas acuminados. 
São as famosas verrugas genitais. O tamanho pode variar de 
milímetros, até centímetros. Costumam ser únicas ou 
múltiplas, achatadas ou papulosas, mas sempre papiloma- 
tosas. Por essa razão, a superfície apresenta-se fosca, 
aveludada ou semelhante à da couve-flor. 
 
Apresentam-se da cor da pele, eritematosas ou 
hiperpigmentadas. Em geral, são assintomáticas, mas podem 
ser pruriginosas, dolorosas, friáveis ou sangrantes. As verrugas 
anogenitais resultam quase exclusivamente de tipos não 
oncogênicos de HPV (os mais comuns são o 6 e o 11). No 
homem, as lesões ocorrem mais frequentemente no folheto 
interno do prepúcio, no sulco bálano-prepucial ou na glande. 
Podem acometer ainda, a pele do pênis e/ou do escroto. Na 
mulher costumam ser observadas na vulva, vagina e/ou 
cérvice. Em ambos, podem ser encontradas regiões inguinais 
ou perianais. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico das verrugas anogenitais é tipicamente clínico. 
Em situações especiais, há indicação de biópsia para estudo 
histopatológico: 
§ Dúvida diagnóstica, suspeita de neoplasias ou outras 
doenças; 
§ Lesões atípicas ou que não respondam 
adequadamente aos tratamentos; 
§ Lesões suspeitas em pessoas com imunodeficiências - 
incluindo a infecção pelo HIV, cânceres e/ou uso de 
drogas imunossupressoras -, caso em que esse 
procedimento deve ser considerado com mais 
frequência e precocidade. 
 
Tratamento 
Como é uma doença em geral autolimitada, devem ser 
evitados tratamentos que gerem cicatrizes desfigurantes. 
Todos os tratamentos exigem cuidado em sua realização, 
pois podem produzir bolhas, úlceras e cicatrizes. 
 
Dividem-se os tratamentos em domiciliares (realizados pelo 
próprio paciente) e ambulatoriais (realizados pelos 
profissionais de saúde). 
 
Tratamento domiciliar 
É bastante conveniente por ser autoaplicado, dispensando 
visitas ao serviço de saúde. São imprescindíveis instruções 
detalhadas sobre a forma de aplicação e as potenciais 
complicações. Como autotratamentos já incorporados ao 
SUS, há o imiquimode e a podofilotoxina. O imiquimode 
apresenta menos efeitos locais que a podofilotoxina, mas 
implica maior tempo de tratamento (quatro meses vs. quatro 
semanas). Não há diferença entre as taxas de abandono. 
§ Imiquimode 50 mg/g creme: é um modulador da 
resposta imunológica pela indução do interferon alfa e 
de outras citocinas. 
 
O imiquimode não destrói o vírus, mas auxilia na eliminação 
da verruga. Portanto, novas verrugas podem aparecer 
durante o tratamento. A exposição da pele à luz solar 
(inclusive ao bronzeamento artificial) durante o tratamento 
deve ser evitada, em razão do aumento da sensibilidade 
cutânea a queimaduras. A inflamação provocada pelo 
imiquimode é o seu mecanismo de ação terapêutico; 
portanto, será observada uma irritação e eritema no local do 
tratamento. É destinado apenas para uso externo, não dever 
ser usado na uretra, vagina, colo do útero ou na parte interna 
do ânus. 
 
Para as verrugas externas genitais/anais, as aplicações 
devem ser realizadas em dias alternados (três vezes por 
semana); por exemplo, às segundas, quartas e sextas, ou às 
terças, quintas e sábados. O tratamento com imiquimode 
deve ser mantido até o desaparecimento das verrugas ou por 
um período máximo de 16 semanas a cada episódio de 
verrugas. 
§ Podofilotoxina: é a forma purificada da podofilina e 
possui propriedades antimitóticas. A absorção 
sistêmica após a aplicação tópica é muito baixa. 
 
A aplicação de podofilotoxina deve ser feita duas vezes ao 
dia, pela manhã e à noite, por três dias consecutivos (dias 1, 2 
e 3), seguida por um período de quatro dias sem aplicação 
(um ciclo de tratamento). Caso haja qualquer verruga 
remanescente após sete dias de aplicação, outro ciclo de 
tratamento pode ser feito. Recomenda-se, no máximo, quatro 
ciclos de tratamento. 
 
Tratamento ambulatorial 
§ Ácido tricloroacético (ATA) 80% a 90% em solução: 
agente cáustico que promove destruição das 
condilomas pela coagulação química de seu conteúdo 
proteico. Aplicar uma pequena quantidade com um 
aplicador de algodão, adequado ao tamanho das 
lesões. Deve-se evitar o contato com a mucosa normal 
e permitir que a solução seque - é observado um 
branqueamento semeIhante à porcelana. A frequência 
e o número de sessões devem variar conforme a 
resposta, sendo adequado iniciar com aplicações 
semanais. E um tratamento que pode ser utilizado 
durante a gestação. Não deve ser prescrito para uso 
domiciliar, frente ao potencial dano aos tecidos e suas 
complicações. 
§ Podofilina 10%-25% (solução): derivada de plantas 
(Podophylum peltatum ou Podophylum emodi), tem 
ação antimitótica, podendo trazer dano ao tecido 
lesado e ao tecido normal. Aplicar a podofilina sobre as 
verrugas e aguardar a secagem, evitando o contato 
com o tecido são. A frequência e o número de sessões 
variam conforme a resposta ao tratamento, sendo 
adequado iniciar com aplicações semanais. Em cada 
sessão, limitar o volume utilizado a 0,5 mL e a área 
tratada a 10 cm2. Além de irritação local, a absorção de 
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grande quantidade da substância pode acarretar 
cardio, neuro e nefrotoxicidade. É contraindicada na 
gestação. 
§ Eletrocauterização: exige equipamento específico e 
anestesia local. É apropriada para o caso de lesões 
exofíticas, pedunculadas e volumosas. Como vantagem, 
permite a destruição de todas as lesões em uma 
sessão. Os resultados dependem da experiência do 
operador; o uso inadequado da técnica pode resultar 
em cicatrizes desfigurantes e, excepcionalmente, 
estenose ou fístulas em estruturas tubulares, como 
uretra, canal anal e vaginal. 
§ Exérese cirúrgica: requer anestesia local. A exérese 
tangencial (shaving) com tesoura delicada ou lâmina é 
um excelente método, uma vez que, além da remoção 
completa das lesões, permite o estudo histopatológico 
dos fragmentos. É adequada para lesões volumosas, 
especialmente as pedunculadas. Em geral, não é 
necessário realizar sutura ou procedimento para 
hemostasia, sendo suficiente a compressão do local 
operado. 
§ Crioterapia: o nitrogênio líquido é atualmente a 
substância mais usada no tratamento ambulatorial das 
verrugas. Tem seu ponto de ebulição a - 192°C e 
promove citólise térmica. Pode ser utilizada por meio de 
sondas, aplicadores de algodão ou, em sua forma mais 
prática, em spray, mediante equipamento específico. A 
crioterapia é atóxica, podendo ser utilizada na gestação. 
É muito apropriada em caso de lesões isoladas e 
queratinizadas. Geralmente bem tolerada, pode, 
excepcionalmente, requerer anestesia. A frequência e o 
número de sessões variam conforme a resposta ao 
tratamento, sendo adequado iniciar com aplicações 
semanais. 
 
Seguimento 
Sabendo-se que o tratamento das verrugas anogenitais não 
leva à erradicaçãoviral, recorrências são frequentes. O 
paciente e sua(s) parceria(s) sexual(is) devem retornar ao 
serviço de saúde caso se identifiquem novas lesões. Testes de 
detecção viral não são indicados em nenhuma situação, por 
não trazerem qualquer benefício às pessoas acometidas 
 
Gestação 
O HPV não causa infertilidade. Na gestação, as lesões podem 
apresentar crescimento rápido, atingir grande volume, 
tornar-se friáveis e sangrantes. O tratamento das gestantes 
muitas vezes tem pior resultado. A podofilina e o imiquimode 
não devem ser usados na gestação. O ácido tricloroacético 
ou o nitrogênio líquido são boas opções. Por vezes, 
especialmente no caso de lesões volumosas, a 
eletrocoagulação ou a exérese tangencial (shaving) são as 
melhores opções. Não há indicação de parto cesáreo pela 
presença das lesões, ainda que haja a possibilidade de 
transmissão destas ao recém-nascido. A indicação seria a 
obstrução do canal de parto ou sangramento (ocorrências 
excepcionais) 
 
 
 
 
 
 
O câncer de colo uterino é o câncer ginecológico mais 
comum entre as mulheres e o câncer ginecológico com mais 
mortes relacionadas mundialmente, sendo de maior 
prevalência em países subdesenvolvidos e em 
desenvolvimento. Por se tratar de enfermidade 
potencialmente rastreável e tratável em mulheres jovens, 
devemos focar esforços no seu estudo e tratamento. 
 
No Brasil, é esperado o diagnóstico de 16710 novos casos, com 
uma incidência média de 16,35/100 mil mulheres; mas há 
diferenças regionais importantes, chegando a ser o tumor 
mais incidente após os tumores de pele não melanoma na 
Região Norte, o 2° no Nordeste e o 5° no Sudeste, 
demonstrando como o acesso ao Serviço de Saúde pública e 
o rastreamento são elementos fundamentais para o 
diagnóstico precoce, principalmente no momento das lesões 
pré-invasivas. 
 
Histologia e fisiologia do colo uterino 
O colo uterino tem a forma cilíndrica e apresenta uma parte 
interna, que constitui o chamado canal cervical ou 
endocérvice, e uma parte externa, que mantém contato com 
a vagina e é identificada como ectocérvice. A endocérvice é 
revestida por uma camada única de células cilíndricas 
produtoras de muco, chamada de epitélio colunar simples. 
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Já a ectocérvice é revestida por um tecido de várias 
camadas de células planas, chamado de epitélio escamoso 
e estratificado. Entre esses dois epitélios, encontra-se a 
Junção Escamocolunar (JEC), que é uma linha que pode estar 
tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da 
situação hormonal da mulher. Na infância e no período pós-
menopausa, geralmente a JEC situa-se dentro do canal 
cervical. 
 
No período da menacme, fase reprodutiva da mulher, 
geralmente a JEC situa-se na altura do orifício externo ou 
para fora desse e recebe o nome de ectopia ou eversão, 
embora essa denominação só possa ser empregada após 
uma constatação colposcópica. Nessa situação, o epitélio 
colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido, 
hostil a essas células. Assim, células subcilíndricas 
bipotenciais, de reserva, se transformam por meio de 
metaplasia em células mais adaptadas (escamosas), dando 
origem a um novo epitélio situado entre os epitélios originais, 
chamado de terceira mucosa ou zona de transformação. 
Nessa região pode ocorrer obstrução dos ductos excretores 
das glândulas endocervicais subjacentes, dando origem a 
estruturas císticas sem significado patológico, chamadas de 
cistos de Naboth. 
 
História natural 
A presença do HPV na quase totalidade dos casos de câncer 
de colo uterino e as altas medidas de associação 
demonstradas implicam na maior atribuição de causa 
específica já relatada para um câncer em humanos. Dessa 
forma, está determinado que a infecção pelo HPV é causa 
necessária para o desenvolvimento do câncer de colo do 
útero. 
 
A infecção pelo HPV é muito comum. Estima-se que até 80% 
das mulheres sexualmente ativas irão adquiri-la ao longo de 
suas vidas. Entretanto, a comparação desse dado com a 
incidência anual mundial da malignidade indica que o 
câncer de colo uterino é um desfecho raro, mesmo na 
presença da infecção pelo HPV. 
 
A dedução é que a infecção pelo HPV é um fator necessário, 
mas não suficiente para o desenvolvimento do câncer do 
colo do útero. 
 
Na maioria das vezes, a infecção cervical pelo HPV é 
transitória e regride espontaneamente, entre seis meses a 
dois anos após a exposição. No pequeno número de casos 
nos quais a infecção persiste e, especialmente, é causada por 
um tipo viral oncogênico, pode ocorrer o desenvolvimento de 
lesões precursoras, cuja identificação e tratamento 
adequado possibilita a prevenção da progressão para o 
carcinoma cervical invasivo. 
 
Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV 
(tipo e carga viral, infecção única ou múltipla), outros fatores 
ligados à imunidade, à genética e ao comportamento 
sexual parecem influenciar os mecanismos ainda incertos 
que determinam a regressão ou a persistência da infecção e 
a progressão para lesões precursoras ou câncer. A idade 
também interfere nesse processo, sendo que a maioria das 
infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos 
regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade 
a persistência é mais frequente. O tabagismo aumenta o 
risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero, 
proporcionalmente ao número de cigarros fumados por dia e 
ao início em idade precoce. 
 
Vários estudos analisaram a história natural do câncer do 
colo do útero e suas lesões precursoras, e importantes 
revisões e metanálises foram realizadas, mas a interpretação 
dos seus dados deve considerar a possibilidade de viés de 
seleção e de aferição. Apesar dessas limitações, os estudos 
sobre história natural indicam que as lesões intraepiteliais 
escamosas de baixo grau (do inglês Low-grade Squamous 
Intraepithelial Lesions – LSIL) simplesmente refletem a 
manifestação citológica da infecção pelo HPV e não 
representam lesões verdadeiramente precursoras do 
câncer do colo do útero, regredindo espontaneamente na 
maior parte dos casos. 
 
Em contrapartida, as lesões intraepiteliais escamosas de 
alto grau (do inglês High-grade Squamous Intraepithelial 
Lesions – HSIL) apresentam efetivamente potencial para 
progressão, tornando sua detecção, o objetivo primordial 
da prevenção secundária do câncer do colo do útero. 
 
As mulheres com câncer identificadas pelo rastreio têm, em 
média, dez anos de idade a mais que as mulheres com lesões 
precursoras, indicando que a eventual progressão dessas 
lesões para câncer ocorre lentamente. Dados do Ministério da 
Saúde ratificam a evolução natural do câncer de colo 
uterino e o descrevem como uma afecção iniciada com 
transformações intraepiteliais progressivas que podem 
evoluir para uma lesão cancerosa invasora em um prazo 
de dez a quinze anos. 
 
Fatores predisponentes 
Infecção pelo HPV 
Consiste no principal fator de risco para o desenvolvimento 
de atipias na zona de transformação. De modo que a 
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presença do HPV é responsável por 99% dos casos de câncer 
de colo uterino. 
 
O HPV consiste em um parasita intracelular, capaz de acelerar 
a velocidade das mitoses celulares, o que aumenta a chance 
de desenvolvimento de atipias. Estudos recentes revelaram 
que o HPV possui proteínas que interagem com os genes 
supressores de tumor p53 e erb. 
 
Os HPV são vírus capazes de infectar a pele ou as mucosas. 
Existem mais de 150 tipos diferentes de HPV, dos quais 40 
podem infectar o trato genital. Destes, 12 são de alto risco e 
podem provocar câncer (são oncogênicos) e outros podem 
causar condilomas (verrugas) genitais. 
 
O HPV pode ser classificado em tipos de baixo e de alto risco 
de desenvolver câncer. Como já dito, existem 12 tipos 
identificados como de alto risco (HPV tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 
45, 51, 52, 56, 58 e 59) que têm probabilidade maior de persistir 
e estarem associados a lesões pré-cancerígenas. Os tipos 16 
e 18 são responsáveis poraproximadamente 70% de todos os 
carcinomas cervicais, por serem os mais mitogênicos. Eles 
também são responsáveis por até 90% dos casos de câncer 
de ânus, até 60% dos cânceres de vagina e até 50% dos casos 
de câncer vulvar. 
 
§ O tipo 16 é o mais prevalente e o mais frequente entre 
os carcinomas de células escamosas. 
§ O tipo 18 é o responsável por 20% dos tumores e o mais 
comum entre os adenocarcinomas. 
§ Os HPV de tipo 6 e 11, de baixo risco e encontrados na 
maioria dos condilomas genitais e papilomas 
laríngeos, parecem não oferecer nenhum risco de 
progressão para malignidade. Também são descritos 
como tipos de baixo risco o 42, 43 e 44. 
 
Coitarca ou sexarca precoce 
É um importante fator de risco. A coitarca precoce (idade 
menor que 16 anos) deve ser desestimulada nos primeiros 
dois anos após a menarca. 
 
Número de parceiros sexuais 
Este fator é ainda mais importante que o anterior. Quanto 
maior o número de parceiros sexuais, maior a chance de um 
dos parceiros ser portador de um vírus de alto risco e, 
consequentemente, maior a chance da parceira desenvolver 
uma lesão de alto grau ou mesmo um câncer invasor. 
 
Parceiro sexual 
Há um risco quatro a cinco vezes maior de câncer de colo em 
mulheres que tiveram parceiros com câncer de pênis. Além 
disso, parceiros com início precoce da atividade sexual, com 
vários episódios prévios de IST, com visitas frequentes a 
profissionais do sexo e tabagistas aumentam a chance da 
parceira apresentar câncer cervical. 
 
Outras infecções sexualmente transmissíveis (ist) 
A presença de outras infecções sexualmente transmissíveis, 
como herpes, gonorreia, sífilis ou clamídia, aumenta o risco de 
câncer de colo uterino. 
 
Uso de anticoncepcional combinado oral (ACO) 
São necessários estudos adicionais para desvendar qual a 
real participação destes medicamentos na etiopatogenia do 
câncer de colo uterino. Provavelmente, a relação com o 
câncer de colo uterino não se deve só aos efeitos da pílula, 
mas possivelmente ao comportamento sexual deste grupo 
de mulheres, que se expõem mais a infecções sexualmente 
transmissíveis ao não utilizarem preservativos rotineiramente. 
Alguns autores propuseram que o uso de ACO poderia 
aumentar a incidência de anormalidades glandulares 
cervicais. No entanto, essa hipótese não apresentou apoio 
consistente. Assim, são necessários estudos adicionais para 
concluir qual a real participação dos ACO no 
desenvolvimento do câncer de colo uterino. 
 
Deficiências vitamínicas 
No colo do útero, a vitamina A parece ser um importante fator 
na manutenção da integridade do epitélio escamoso. A 
carência desta vitamina está associada ao aumento da 
incidência do câncer de colo, e os níveis séricos de vitaminas 
A e C tendem a ser progressivamente mais baixos à medida 
que a doença se torna mais avançada. Em estudos recentes, 
a deficiência de oligoelementos também foi descrita. 
Entretanto, são necessários estudos adicionais antes que 
qualquer recomendação nutricional seja empregada na 
prevenção do câncer de colo uterino. 
 
Tabagismo 
É um importante fator na gênese do câncer de colo. Está 
diretamente relacionado com a carga tabágica (tempo de 
consumo e número de cigarros). O mecanismo de ação está 
relacionado com o efeito carcinogênico direto da nicotina e 
cotinina no muco cervical e com a redução da resposta 
imune a partir da menor atividade das células natural killer e 
da redução de IgG e IgA. 
 
Imunidade 
Pacientes vivendo com HIV (PVHIV), lúpicas, diabéticas, 
transplantadas em uso de corticoterapia ou quimioterapia 
e/ou radioterapia apresentam comprometimento da sua 
imunidade e estão sob maior risco de desenvolver câncer de 
colo uterino. Cabe aqui a lembrança de que o carcinoma 
invasor do colo uterino em PVHIV é considerado neoplasia 
definidora de caso de aids. 
 
Deficiências de ALFA-1-ANTITRIPSINA 
É rara e é a única alteração genética associada ao câncer de 
colo uterino. É mais comum na raça negra. 
 
Baixo nível socioeconômico 
Todos os fatores de risco são mais prevalentes em mulheres 
de nível socioeconômico mais baixo, o que, somado às 
dificuldades de acesso aos meios de diagnóstico e 
tratamento precoce, confere a esta população uma alta 
incidência da doença. 
 
Outros fatores 
São também descritos como fatores de risco para o câncer 
de colo uterino: 
§ Multiparidade; 
§ Desnutrição; 
§ Má higiene genital; 
§ Agentes químicos; 
§ Exposição à radiação ionizante. 
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9 
Manifestações clínicas 
A infecção pelo HPV apresenta-se, na maioria das vezes, de 
forma assintomática, com lesões subclínicas (inaparentes) 
visíveis apenas após aplicação de reagentes, como o ácido 
acético e a solução de Lugol, e por meio de técnicas de 
magnificação (colposcopia). As lesões clínicas podem ser 
únicas ou múltiplas, restritas ou difusas, de tamanho variável, 
planas ou exofíticas, sendo também conhecidas como 
condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. 
 
As localizações mais frequentes são a vulva, o períneo, a 
região perianal, a vagina e o colo do útero. Menos 
comumente podem estar presentes em áreas extragenitais, 
como conjuntiva, mucosa nasal, oral e laríngea. Dependendo 
do tamanho e localização anatômica, as lesões podem ser 
dolorosas, friáveis e/ou pruriginosas. 
 
Lesões precursoras 
As lesões precursoras do câncer do colo do útero são 
assintomáticas, podendo ser detectadas por meio da 
realização periódica do exame citopatológico e confirmadas 
pela colposcopia e exame histopatológico. 
 
Câncer de colo uterino 
No estágio invasor da doença, os principais sintomas são 
sangramento vaginal (espontâneo, após o coito ou esforço), 
leucorreia e dor pélvica, que podem estar associados com 
queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados. Ao 
exame especular, podem ser evidenciados sangramento, 
tumoração, ulceração e necrose no colo do útero. O toque 
vaginal pode mostrar alterações na forma, tamanho, 
consistência e mobilidade do colo do útero e estruturas 
subjacentes. 
 
Prevenção primária 
A prevenção primária do câncer do colo do útero está 
relacionada à diminuição do risco de contágio pelo HPV. 
 
Uso de preservativo 
A transmissão da infecção pelo HPV ocorre por via sexual, 
presumidamente por meio de abrasões microscópicas na 
mucosa ou na pele da região anogenital. 
Consequentemente, o uso de preservativos (condom) 
durante a relação sexual com penetração protege 
parcialmente do contágio pelo HPV, que também pode 
ocorrer por intermédio do contato com a pele da vulva, região 
perineal, perianal e bolsa escrotal. 
 
Vacinas anti-HPV 
Atualmente, há duas vacinas aprovadas e comercialmente 
disponíveis no Brasil: a bivalente e a quadrivalente. Ambas são 
eficazes contra as lesões precursoras do câncer do colo do 
útero, principalmente se utilizadas antes do contato com o 
vírus. Ou seja, os benefícios são significativos antes do início 
da vida sexual. 
 
Prevenção secundária 
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, as 
estratégias para a detecção precoce são: rastreamento e 
diagnóstico precoce. 
 
Entende-se por rastreamento, a aplicação de um teste ou 
exame em uma população assintomática, aparentemente 
saudável, com objetivo de identificar lesões precursoras ou 
sugestivas de câncer e encaminhá-las para investigação e 
tratamento. Já o diagnóstico precoce é definido pela 
abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da 
doença. 
 
Diagnóstico precoce 
Anamnese 
O câncer de colo do útero é uma doença de crescimento 
lento e silencioso. A história clínica coletada de maneira 
criteriosa e detalhada é fundamental para a identificação de 
fatores de risco. Eles se relacionam aos processos que levam 
à formação de atipias celulares no colo do útero, ou seja, eles 
são verdadeiros fatores de agressão à região. A zona de 
transformação, definida no quadro sobre conceitos 
fundamentais, está mais suscetível à ação desses agentes. 
 
As lesões intraepiteliais cervicais e o câncerde colo uterino 
em fases iniciais podem ser totalmente assintomáticos ou 
podem se manifestar por corrimento vaginal, dor e perda 
sanguínea anormal. Estas queixas são frequentes na clínica 
ginecológica. Portanto, não há sintomas específicos. A 
hemorragia vaginal é o sintoma mais comum em pacientes 
com câncer cervical. A perda sanguínea normalmente não se 
associa ao período menstrual e ocorre muitas vezes durante 
ou após o coito (sinusiorragia). Na pós-menopausa, 
comumente surge como sangramento uterino anormal 
(metrorragia). Queixas de corrimento vaginal fétido e dor 
pélvica, geralmente encontradas em estágios mais 
avançados do câncer de colo uterino, resultam de processos 
inflamatórios, associados ou não à infecção secundária do 
tumor. 
 
O câncer de colo pode se propagar diretamente – por 
continuidade/contiguidade (vagina, corpo uterino, 
paramétrios, paracolpos, bexiga e reto) – e, indiretamente, 
por via linfática ou hematogênica. Em casos mais 
avançados, mais detalhes no tópico “Estadiamento”, a 
extensão para a parede pélvica pode causar dor ciática ou 
dor lombar associada à hidronefrose. 
 
O envolvimento metastático dos linfonodos ilíacos e para-
aórticos pode se estender para as raízes nervosas 
lombossacras e também provocar dor lombar. A invasão 
retal ou vesical no estágio avançado da doença pode 
produzir sintomas retais ou urinários (por ex.: hematúria e 
hematoquezia). 
 
Sinais e sintomas 
As lesões intraepiteliais cervicais e os tumores em fases 
iniciais são geralmente assintomáticos. Os tumores em 
estágios mais avançados normalmente apresentam 
sintomas inespecíficos, como dor, corrimento vaginal e 
perdas sanguíneas anormais. 
 
Exame físico 
Na prática médica, esta etapa é obrigatória! O acesso ao colo 
é fácil ao simples exame especular de rotina. 
§ Inspeção cuidadosa da vulva, vagina e colo: deve ser 
observado o aspecto, a forma, a presença de lesões ou 
tumores (pólipos, condilomas, papilomas), a aparência, 
a cor, a fluidez ou a viscosidade das secreções 
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cervicovaginais. É importante lembrar que o espéculo 
deve ser mobilizado, pois pode ocultar lesões. 
§ Toque vaginal: procurar por espessamentos ou 
irregularidades nas paredes vaginais, que muitas vezes 
não são visualizadas no exame especular. Investigar a 
extensão do tumor para os fórnices vaginais. O tamanho 
do tumor deve ser estimado pelo toque bimanual, que 
deve ser gentil para minimizar a dor e o sangramento 
da lesão. O exame deverá ser bimanual para avaliação 
do útero e dos anexos. 
§ Toque retal: é o exame clínico mais importante na 
avaliação da infiltração dos paramétrios. Os objetivos 
deste exame incluem: avaliação do volume do tumor, 
avaliação da extensão para os paramétrios e, em caso 
de acometimento dos paramétrios, avaliação da 
presença de fixação à parede pélvica. 
 
Evolução das lesões do colo: 
§ Lesões tipo couve-flor: crescimento com vegetações 
para a ectocérvice; 
§ Lesões de aspecto nodular: as lesões tornam-se 
infiltrativas e endurecidas; 
§ Lesões tipo barrel-shaped (formato de barril): as 
lesões podem se expandir para endocérvice; 
§ Ulcerações: podem estar acompanhadas de necrose 
e/ou infecção, com odor desagradável característico; 
§ Associação de áreas vegetantes com áreas ulceradas 
e/ou áreas infiltrativas. 
 
Rastreamento 
 
 
Classificação histológica 
É importante lembrar que o carcinoma epidermoide é o tipo 
histológico mais frequente dos tumores epiteliais do colo 
uterino. Responde por 80% dos casos. O adenocarcinoma 
apresenta incidência crescente nos últimos anos. Estudos 
recentes revelam que ele responde por 15% dos tumores de 
colo uterino, seguido pelo carcinoma adenoescamoso 3 a 5%, 
e em porcentagem ainda menor pelo carcinoma 
neuroendócrino ou pequenas células. 
 
Estadiamento 
§ Procedimentos de estadiamento; 
§ Estadiamento da FIGO. 
 
Procedimentos de estadiamento 
O estadiamento da FIGO baseava-se principalmente no 
exame clínico, com a recomendação da adição de certos 
exames de imagem e procedimentos, incluindo a 
Ressonância Magnética (RM), em casos mais avançados da 
doença. No entanto, os exames opcionais, como a própria RM, 
a tomografia por emissão de pósitrons, entre outros, não 
eram permitidos pela FIGO para modificar o estadiamento 
clínico. Contudo, no final de 2018, a revisão do estadiamento 
pelo Comitê de Oncologia Ginecológica da FIGO, passou a 
permitir que exames de imagem e de patologia estejam 
designados a definir estadiamento (Tabela 10), quando 
disponíveis, lembrando que se deve respeitar o tamanho e a 
extensão do tumor em todos os estádios. Outro ponto 
reforçado foi o de que a ressonância magnética é o melhor 
método de avaliação radiológica dos tumores primários 
maiores que 10 mm. 
 
 
Estadiamento da FIGO 
 
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Vias de disseminação 
O câncer de colo pode se propagar diretamente, por 
continuidade (vagina e corpo uterino) e contiguidade 
(paramétrios, paracolpos, bexiga e reto), e indiretamente, por 
via linfática ou hemática. 
§ Extensão direta por contiguidade: inicialmente, envolve 
a região paracervical e parametrial, propagando-se em 
direção à parede óssea. Pode causar obstrução ureteral, 
uropatia obstrutiva e hidronefrose. Em seguida, pode 
invadir a porção superior da vagina (50% dos casos) e, 
até mesmo, todo o seu restante. A extensão para a 
parede pélvica pode causar dor ciática ou dor lombar 
associada à hidronefrose. A disseminação para a 
bexiga e para o reto é incomum, mas pode acontecer 
em fases avançadas da doença, levando a achados 
como hematúria e hematoquezia. 
§ Disseminação linfática: segue um padrão ordenado e 
razoavelmente previsível. A propagação se faz 
inicialmente para o grupo primário (linfonodos 
paracervicais, parametriais, obturadores, ilíacos 
internos, externos e sacros) e, posteriormente, para o 
grupo secundário (ilíacos comuns, para-aórticos e 
inguinais). O envolvimento metastático dos linfonodos 
ilíacos e para-aórticos pode se estender para as raízes 
nervosas lombossacras e também provocar dor lombar. 
§ Disseminação hematogênica: pouco comum e tardia 
(5% dos casos). Os órgãos mais acometidos são: fígado, 
pulmões, ossos, cavidade peritoneal, linfonodos 
supraclaviculares e cérebro. 
 
Tratamento 
Como esse tipo de câncer acomete mulheres jovens e que, 
em estágios iniciais, elas são candidatas a tratamento 
cirúrgico. Logo, devemos ter em mente os casos que são 
passíveis de cirurgia de preservação de fertilidade. 
 
 
Com o novo estadiamento FIGO 2018, estágios I são passíveis 
de cirurgia, enquanto estágios mais avançados são tratados 
com radioterapia associada à quimioterapia. 
 
Histerectomia radical 
Nesse tipo de histerectomia, removem-se o colo uterino, o 
corpo do útero, a parte da vagina proximal e os paramétrios 
bilateralmente. Essa técnica ainda envolve a dissecção de 
linfonodos pélvicos. Como os ovários não são fator de risco 
para o câncer de colo uterino, podem ser preservados 
(exceto nos casos de adenocarcinoma ou células claras, em 
que os ovários devem ser removidos devido ao maior risco de 
metástase). 
 
 
 
Tratamento sistêmico 
A base do tratamento é a radioterapia propriamente dita, 
tanto pélvica externa (teleterapia) quanto braquiterapia. A 
quimioterapia é baseada em cisplatina concomitante à 
radioterapia e tem como função somente a potencialização 
do efeito da radioterapia (ter mais ação com menor dose de 
radiação). 
 
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As principais complicações são derivadas da ionização da 
vagina (retite e cistite actínica), fístulas e atrofia vaginal, 
levando à disfunção sexual. 
 
Como visto acima, o tratamento sistêmico com intuito 
curativo é indicado a partir do estágio IB2/ IB3. Nos casos 
muito avançados (estágio IVB), a quimioterapia passa a ter 
papel fundamental para controle da doença a distância 
(realizada como 1ª linha na maioria dos casos: carboplatina + 
paclitaxel), e a radioterapiapode ser indicada na pelve para 
controle de sintomas (intuito de conforto/paliação). 
 
Mesmo nos casos em que houve indicação cirúrgica, pode 
haver a necessidade de realização de terapia adjuvante com 
radioterapia, a depender da avaliação dos critérios de Sedlis. 
Estes critérios observam o tamanho do tumor, o grau de 
profundidade da invasão estromal e a presença de invasão 
angiolinfática; a depender do escore apresentado, pode ser 
necessária a realização de braquiterapia (risco 
intermediário) ou QRT (risco alto). 
 
Referências 
§ Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do 
colo do útero. 2a ed. rev. atual. Rio de Janeiro: INCA; 2016. 
§ Ginecologia de Williams. 2ª. Ed. Porto Alegre: McGraw-Hill 
Artmed; 2013.