GO - Prolapso de Órgãos Pélvicos

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Distopias Genitais -Prolapso de Órgãos Pélvicos 
Anatomia Pélvica – Aparelho de Sustentação
Os músculos, fáscias e ligamentos do assoalho pélvico possuem duas funções principais.
￫ Suporte para as vísceras abdominais	
￫ Auxilia os esfíncteres também na continência da uretra, o orifício anal e vaginal.
Fáscias e Ligamentos
Classificados em três níveis, por ordem crescente de superficialidade das estruturas.
↪ Suporte apical, medial-vaginal e distal vaginal.
Fáscia endopélvica – Camada fibromuscular que envolve o diafragma e as vísceras pélvicas. Contem componentes viscerais e parietais. Liga os órgãos pélvicos às paredes pélvicas. Sua continuação pelo mesentério forma os paramétrios laterais.
↪ C. Visceral – Localizado inferiormente. Fixa-se aos órgãos pélvicos, dando-lhes suporte.
↪ C. Parietal – Fixa o pavimento pélvico e envolve as NAV’s. Comporta por colágeno, elastina e músculo liso Cada componente contribui, respectivamente, para a resistência, a elasticidade e tônus muscular. No entento, o rearranjo das fibras não é longitudinal, mas multidirecional. Portanto, quando sujeitas a cargas, a deformação das fibras de elastina e de colágeno é maior antes da ruptura.
Ligamentos do assoalho pélvico
Ligamento Sacroespinhoso
Ligamento Pubouretral
Ligamento pubo-vesico-uterino (anterior) – Sustenta o colo do útero, junto com a bexiga, anteriormente.
Paramétrios laterais, cardinais ou ligamentos de Mackenrodt (lateral) – Sustenta o colo do útero e vagina lateralmente, além de promover a inervação e vascularização do útero.
Ligamento útero-sacro (posterior) – Sustenta o colo do útero e vagina posteriormente
Ligamento redondo – Sustenta o útero “cranialmente”.
Musculatura
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Diafragma pélvico
Auxiliam não na sustentação dos órgãos pélvicos, como na contenção uretral e anal.. O comprometimento dessas estruturas está associado com incontinência urinaria e fecal.
Constituído por:
↪ Músculo elevador do ânus 
￫ Pubo retal;
￫ Pubo coccígeo;
￫ Íleo coccígeo.
↪ Músculo coccígeo – Intervém na flexão do cóccix, empurrando para a frente após a defecação ou o parto, e apoia o músculo levantador do ânus na sustentação das vísceras pélvicas
Região perineal
Estende-se da margem inferior da sínfise púbica até o ápice do cóccix. O períneo, portanto, é um estreito espaço de tecidos moles entre a margem posterior dos lábios maiores do pudendo e o ânus. A região pode ser dividida em:
￫ Região anal
Localizada posteriormente, ao redor do ânus.
Contem:
↪ Fossa isquioanal
↪ Lateralmente – Fáscia obturatória + Canal do pudendo (NAV)
￫ Região urogenital
Localizada anteriormente, com os órgãos genitais e a uretra Auxiliam também na sustentação e continência urofecal.
Espaço Profundo do Períneo
Delimitado inferiormente pela membrana do períneo, 
Constituído por: 
↪ Músculo esfíncter externo da uretra
↪ Músculo transverso profundo do períneo
Espaço Superficial do Períneo
Delimitado entre a membrana do períneo e a fascia do corpo (fáscia do períneo).
Estabilizam os corpos cavernosos do vestíbulo da vagina e do clitóris. 
Constituído por:
↪ Músculo isquiocarvernoso
↪ Músculo bulbocavernoso
↪ Músculo transverso superficial do períneo
Fatores de Risco
Aumento da pressão abdominal
↪ Obesidade – Pressão intra-abdominal aumentada, gerando sobrecarga na musculatura. 
↪ DPOC – O mecanismo da tosse está associado também a um aumento da pressão intra-abdominal.
Idade + Hipoestrogenismo 
A cada década, a incidência de POP dobra. Ou seja, mulheres idosas são mais propensas a desenvolver POP que as mais jovens. Além disso, o hipoestrogenismo resulta em atrofia genital e da musculatura pélvica, pois as céulas do tecido conectivo e musculares possuem receptores de estrogênio e progesterona, e a redução desse hormônio leva a uma menor estimulação, resultando no quadro descrito.
Multiparidade 
A quantidade e tipo de parto influenciam o POP. Partos prolongados, em que a cabeça do RN ficou muito tempo no canal vaginal, provocando uma isquemia ou lesão muscular favorecem o POP. Além disso, o urso de fórceps, bem como a episiotomia, estão diretamente relacionados com lesão do assoalho pélvico, devido a laceração do esfíncter anal. 
Doenças do colágeno
Frouxidão ligamentar e fáscias favorecem o POP.
Raça 
Mulheres asiáticas e negras apresentam menores riscos quando comparado com mulheres hispânicas e brancas. A diferença de colegenos entre raça (maior entre negros), bem como a apresentação pélvica androide – ao contrario da ginecoide – parece ser protetivas para o POP.
Cirurgias Pélvicas
Radiação
Macrossomia fetal
Cistocele
Enterocele
Retocele
Prolapso uterino
Prolapso de cúpula vaginal
Tipos de distopias
Quadro Clínico
Sintomas de abaulamento
Sensação ou visualização de protusão vaginal ou perineal
Sensação de pressão pélvica (“bola na vagina”)
Sintomas urinários
Incontinência urinaria de esforço e de urgência
Urgência miccional
Retenção urinaria
ITU recorrente
Disfunção miccional
Sintomas gastrointestinais
Dificuldade (constipação) e necessidade de compressão digital na região para evacuar. 
Desconforto abdominal 
Disfunção sexual feminina
Dificuldade de manter relação sexual – Dispareunia 
Dor pélvica e lombar
Sangramento 
Se atrito com a mucosa vaginal/colo do útero
Descrição e Classificação
Descritores visuais
As estruturas que sofrem descenso são a parede anterior e posterior da vagina, colo uterino, cúpula vaginal ou períneo. 
Quantificação do prolapso de órgão pélvico (POP-Q)
O prolapso de cada segmento é medido em relação ao hímen, que é uma referência anatômica que pode ser identificada de forma consistente. São medidos durante a manobra de Valsalva.
São seis pontos de referência:
Parede vaginal anterior 
￫ Aa – Localizado na linha média da parede anterior, a três centímetros do meato uretral externo (correspondendo, aproximadamente, à posição da uretra médio-proximal). Por definição, o valor descritivo da posição deste ponto só pode variar de -3 a +3;
￫ Ba – Representa o ponto mais distal da linha média do segmento vaginal localizado do ponto Aa à cúpula vaginal. Portanto, por definição, este ponto é variável, representando o local de maior prolapso da parede anterior, e não pode estar entre o ponto Aa e o meato uretral externo e, na ausência de prolapso, encontra-se em -3
Ápice Vaginal 
￫ C – Representa o ponto mais distal do colo do útero ou a posição da cicatriz da cúpula vaginal
￫ D – Representa a localização do fórnice vaginal posterior, no local exato da fusão da mucosa com o colo uterino, que é o local da inserção dos ligamentos útero-sacros no anel pericervical. 
Parede vaginal posterior
￫ Ap – Análogo ao ponto Aa na parede posterior; localizado na linha média, a três centímetros da carúncula himenal. Por definição, o valor descritivo da posição deste ponto só pode variar de -3 a +3.
￫ Bp – Análogo ao Ba na parede posterior; representa o ponto mais distal da linha média do segmento vaginal localizado do ponto Ap à cúpula vaginal. Portanto, por definição, é variável, representando o local de maior prolapso da parede posterior, e não pode estar entre o ponto Ap e a carúncula himenal e, na ausência de prolapso, encontra-se em -3.
Hiato genital
￫ Gh – Medida da distância do meio do meato uretral externo à fúrcula vaginal na altura das carúnculas himenais.
Corpo perineal
￫ Pb – Medida da distância do meio do ânus à fúrcula vaginal na altura das carúnculas himenais.
Comprimento total da vagina
￫ TVL – Medida da distância da carúncula himenal à cúpula vaginal ou fórnice vaginal posterior, no repouso, com redução do prolapso; 
Exame Físico
Consiste na realização:
￫ Manobra de Valsalva
￫ Sinais de hipoestrogenismo;
￫ Sinais de alterações amoniacais;
￫ Toque vaginal;
￫ Toque retal;
￫ Escarificação do colo uterino.
Estadiamento de Prolapso genital
POP-Q
Estadio 0: não há descenso de estruturas pélvicas durante o esforço
Estadio I: Ponto de maior prolapso acima de -1 cm
Estadio II: Ponto de maior prolapso de -1 a +1 cm
Estadio III: Ponto de maior prolapso abaixo de +1 cm e acima de CTV -2cm
Estadio IV: Eversão completa da vaginaOU ultrapassa o valor do CVT -2 cm.
Febrasgo
Estadio I: Não atinge o hímen.
Estadio II: Atinge o hímen.
Estadio III: Ultrapassa o hímen parcialmente.
Estadio IV: Ultrapassa o hímen totalmente.
Laceração (Rotura) Perineal
Rotura perineal é um rompimento que ocorre de forma não intencional no tecido que separa a vagina do ânus, sendo comuns em casos de parto vaginal devido o estiramento do períneo..
Primeiro grau: ocorre nos pequenos lábios, à pele superficial perineal ou mucosa vaginal.
Segundo grau: estende-se até os músculos perineais e fáscia – tecido fibroso onde se fixam alguns músculos, mas não chega ao esfíncter anal. 
Terceiro grau: a laceração chega até o esfíncter anal e são subdivididas em três estágios:
A – Rotura parcial do esfíncter anal externo. Envolve menos de 50% de espessura.
B – Maior que 50% de rasgo do esfíncter anal externo;
C – Rotura do esfíncter interno.
Quarto grau: é o estágio mais grave, onde a rotura chega até a mucosa retal.
Tratamento
Não cirúrgico
Exercícios Perineais (Kegel)
Indicado no estádio 1 e II. Primeira opção terapêutica. Seu uso não contraindica futura cirurgia. 
Pessários
Indicado para pacientes em estagio III e IV, quando a indicação cirúrgica não é recomendada (idade avançada, doenças associadas) Ele deve seguir alguns pontos.
￫ Correção dos sintomas;
￫ Equivalência entre o tamanho do pessário e o calibre da vagina
￫ A paciente não deve sentir o pessário
Acompanhamento
￫ Primeira consulta após 2 semanas da aplicação
￫ Consultas no primeiro ano após colocação bem-sucedida: a cada 3 meses
￫ Consultas após o primeiro ano de uso bem-sucedido: a cada 6 meses
Efeitos adversos
￫ Expulsão;
￫ Dor Pélvica;
￫ Sangramento vaginal;
￫ Queixa de incontinência urinária;
￫ Corrimento ou odor vaginal.
Cirúrgico
A indicação do tratamento cirúrgico baseia-se nos achados ao exame físico, bem como no grau de prolapso e de severidade dos sintomas.
Defeitos da parede vaginal anterior
￫ Colporrafia anterior
￫ Correção do defeito paravaginal por via vaginal
￫ Correção do defeito transverso por via vaginal
Defeitos vaginais apicais
￫ Culdoplastia de McCall
￫ Colpocleise de Le Fort
￫ Suspensão íleo-coccígea
￫ Fixação Sacro-Espinhal (FSE)
￫ Sacrocolpopexia abdominal
Defeitos da parede vaginal posterior
￫ Colporrafia posterior
￫ Correção sítio-específico dos prolapsos de parede vaginal posterior
￫ Correção das distopias com uso de telas
Cirúrgico – Aula Sofia
● Cirurgias Obliteravas
Operação Le Fort: colpocleise
● Cirurgias Reconstrutivas – Restauração do assoalho pélvico (Correção sítio-especifica)
Uretrocele, Cistocele: Colporrafia anterior;
Retrocele/períneo: Colporrafia posterior/Perioneorrafia
Enterocele: Culdoplastia de McCall: sutura a cúpula vaginal no ligamento uterossacro.
● Cirurgias compensatórias – Uso de telas
● Prolapso Uretino
Histerectomia vaginal
Operação de Manchester (Donald-Fothergill)
Colporrafia anterior
Amputação plana do colo;
Fixação dos ligamentos cardinais;
Colpoperrineorrafia
● Prolapaso de Cúpula Vaginal
Colpopexia sacral abdominal
Cúpula é suturada no ligamento sacro espinhal – 1 a 2 cm da espinha isquiática.
Operação de Le Fort: colpocleise