DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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Tosse Produtiva Matinal
TOSSE produtiva matinal
Tutorial 3 – Módulo VIi
Doença pulmonar obstrutiva crônica, sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo não totalmente reversível. 
DPOC inclui: 
· Enfisema: aumento anormal dos espaços aéreos, devido à destruição e deformação das paredes alveolares. 
· Bronquite crônica: definida clinicamente por tosse crônica e expectoração purulenta. 
· Doença das pequenas vias aéreas: bronquíolos de pequeno calibre se encontram estreitados. 
EPIDEMIOLOGIA: DPOC representa um problema crescente na saúde pública mundial. Sendo que o maior fator de risco é o tabagismo. Nos EUA é a quarta principal causa de morte.
No Brasil, cerca de 12% das internações correspondem a asma, pneumonia e DPOC, com gastos de 600 milhões por ano
PATOGÊNESE: A limitação do fluxo é a principal alteração fisiológica da DPOC, podendo vir da obstrução das pequenas vias respiratórias e do enfisema.
A patogênese do enfisema compreende 4 eventos inter-relacionados: 
(1) exposição ao cigarro em pessoas suscetíveis leva recrutamento de células inflamatórias e imunes para o interior dos espaços aéreos terminais 
(2) elas liberam proteinases elastolíticas que danificam a matriz extracelular dos pulmões 
(3) A morte celular estrutural (células endoteliais e epiteliais) ocorre pela oxidação induzida pela fumaça do cigarro e pela senescência, levando a perda das vias aéreas de pequeno calibre, supressão da vascularização e destruição alveolar.
(4) reparo desordenado da elastina e de outros componentes da matriz extracelular contribui para o alargamento dos espaços aéreos que define o enfisema.
O produto da clivagem proteolítica da elastina funciona como um feedback + (quimiocina) para o recrutamento de novos macrófagos. Os mecanismos autoimunes podem promover a progressão da doença.
A perda dos cílios do epitélio das vias aéreas induzida pela fumaça do cigarro e o comprometimento da fagocitose dos macrófagos predispõem à infecção bacteriana com neutrofilia. 
Na doença pulmonar terminal, após a cessação do tabagismo, ainda há uma resposta inflamatória exuberante, sugerindo que a inflamação induzida pela fumaça do cigarro inicie a doença e, em pessoas suscetíveis, estabeleça um processo crônico que pode continuar a progressão da doença mesmo após a cessação do tabagismo.
PATOLOGIA: 
A exposição à fumaça dos cigarros pode afetar as vias aéreas de grande calibre, as de pequeno calibre (diâmetro ≤ 2 mm) e os alvéolos. As alterações das vias aéreas de grande calibre provocam tosse e expectoração, e as anormalidades das pequenas vias aéreas e dos alvéolos são responsáveis pelas alterações fisiológicas, o enfisema e as anormalidades dessas pequenas vias estão presente na maioria dos pacientes com DPOC.
VIAS DE GRANDE CALIBRE: Em geral o tabagismo causa dilatação das glândulas de mucosa e hiperplasia das células caliciformes, levando a expectoração de muco. Sendo que as células caliciformes não aumentam apenas em número, mas também extensão. 
· Além disso os brônquios também sobre metaplasia escamosa, interrompendo o Clearance mucociliar.
VIAS DE PEQUENO CALIBRE: Principal local de maior aumento da resistência do fluxo aéreo. As alterações celulares típicas pela metaplasia das células caliciforme com tais células substituindo as células Claras secretoras de surfactante. 
Pode haver hipertrofia da musculatura lisa e estreitamento luminal por fibrose, excesso de muco, edema e infiltração celular. A redução do surfactante pode aumentar a tensão superficial na interface entre ar e tecidos, predispondo ao estreitamento ou colapso das vias respiratórias.
O influxo de neutrófilos está associado à expectoração purulenta durante as infecções das vias aéreas. Independentemente da sua atividade proteolítica, a elastase dos neutrófilos encontra-se entre os estimuladores de secreção mais potentes conhecidos.
O estreitamento e a exclusão das pequenas vias aéreas de pequeno calibre precedem o aparecimento da destruição enfisematosa. DPOC avançada está associada com perda de muitas das vias aéreas de pequeno calibre e com perda significativa semelhante da microvascularização pulmonar.
ENFISEMA 
É caracterizado pela destruição dos espaços aéreos envolvidos na troca gasosa (bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e alvéolos). As paredes dessas estruturas tornam-se perfuradas e seu lumem mais tarde é obstruído. Aumento anormal dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, com destruição das paredes alveolares, mas sem fibrose evidente.
Os macrófagos são as células que mais se acumulam nos bronquíolos respiratórios em tabagistas +95% das células totais.
O enfisema é classificado em tipos patológicos: centrolobular, o panlobular e o parasseptal 
· Enfisema centrolobular: tipo mais frequentemente associado ao tabagismo, caracteriza-se por espaços aéreos dilatados encontrados (inicialmente) em associação com os bronquíolos respiratórios. Esse tipo de enfisema costuma ser mais marcante nos lobos superiores e nos segmentos superiores dos lobos inferiores, sendo em geral focal. 
· Enfisema panlobular: presença de espaços aéreos anormalmente grandes que se distribuem uniformemente dentro e ao longo das unidades acinares. Observado nos pacientes com deficiência de α1AT, que mostra predileção pelos lobos inferiores. 
· Enfisema parasseptal: ocorre em 10 a 15% dos casos e se distribui ao longo das margens pleurais com preservação relativa do núcleo do pulmão ou das regiões centrais. Ele está comumente associado com inflamação significativa das vias aéreas e com enfisema centrolobular.
FISIOPATOLOGIA 
Redução persistente das taxas de fluxo expiratório forçado é a anormalidade mais típica da DPOC. Aumentos dos volumes residuais e da razão volume residual/capacidade pulmonar total, distribuição não uniforme da ventilação e desequilíbrio da ventilação-perfusão
Obstrução do fluxo aéreo: pacientes têm reduções crônicas da razão VEF1/CVF. Ao contrário da asma, o VEF1 reduzido na DPOC raras vezes mostra grandes respostas à inalação de broncodilatadores, embora seja comum observar melhorias de até 15%.
Hiperinsuflação: “retenção de de ar” (aumentos do volume residual e da razão entre volume residual e capacidade pulmonar total) e hiperinsuflação progressiva (ampliação da capacidade pulmonar total) nos estágios avançados da doença. Apesar de compensar a obstrução das vias aéreas, a hiperinsuflação pode empurrar o diafragma para uma posição retificada.
Troca gasosa: ventilação não uniforme e desequilíbrio da ventilação-perfusão são características da DPOC, esse desequilíbrio é responsável por quase toda a redução da PaO2 associada à DPOC; o volume de shunting é mínimo. Na DPOC, há “ventilação desperdiçada”, porque algumas regiões pulmonares têm fluxo sanguíneo pulmonar inadequado para a ventilação
FATORES DE RISCO 
· Tabagismo: Principal fator de risco. O declínio acelerado no VEF1 em uma relação dose-resposta com a intensidade do tabagismo, que é geralmente expresso em maços-anos (número médio de maços de cigarro fumados por dia multiplicado pelo número total de anos de tabagismo). Mas, so ele não explica a disposição 
· Responsividade das vias aéreas: Hiper-reatividade das vias aéreas é um fator da redução posterior da função respiratória. Asma e hiper-responsividade das vias aéreas são fatores de risco para a DPOC. 
· Infecções respiratórias: as infecções respiratórias são causas importantes de exacerbações da DPOC, que estão associadas com maior perda da função pulmonar longitudinalmente 
· Exposições ocupacionais: agravamento dos sintomas respiratórios e a obstrução do fluxo aéreo resultam da exposição a poeira e vapores no local de trabalho. 
· Poluição do ar ambiente: agravamento dos sintomas respiratórios em indivíduos que viviam em áreas urbanas, pode estar relacionado com a maior poluição nas regiões urbanas. 
· Exposição passiva ao tabagismo: exposição das crianças ao tabagismo materno causa redução significativa do crescimento pulmonar. A exposição intrauterina à fumaça do tabaco também contribui paraas reduções significativas da função pulmonar pós-natal 
· Genética: deficiência grave de α1AT é um fator de risco genético comprovado para DPOC, pois ela parece proteger o tecido pulmonar contra a digestão pela elastase dos neutrófilos e por serina proteinases.
HISTÓRIA NATURAL 
Maioria dos indivíduos segue uma trajetória progressiva de elevação da função pulmonar com o crescimento durante a infância e a adolescência, seguida de um platô no início da idade adulta e de um declínio gradativo com o envelhecimento. 
Representação gráfica da história natural da DPOC é mostrada em função das influências no traçado das curvas de VEF1. 
· Curva C: morte ou incapacitação causadas pela DPOC podem advir de uma taxa normal de declínio após uma fase de crescimento reduzida 
· Curva B: de um início precoce do declínio da função pulmonar após um crescimento normal 
· Curva D: declínio acelerado após um crescimento normal
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os três sintomas mais comuns na DPOC são tosse, produção de escarro e dispneia aos esforços. Aparecimento de obstrução do fluxo aéreo é um processo gradativo. Atividades típicas já apresenta mais dificuldade em realizá-la. 
Simultaneamente ao agravamento da obstrução do fluxo aéreo, há aumento na frequência das exacerbações. Os pacientes também podem manifestar hipoxemia em repouso e necessitar da administração de oxigênio suplementar, em casos mais graves da doença.
Exame Físico: Nos estágios iniciais da DPOC, os pacientes costumam apresentar um exame físico absolutamente normal. Nos pacientes com doença mais grave, o exame físico dos pulmões tem uma fase expiratória longa e pode incluir sibilância à expiração 
Sinais de hiperinsuflação: tórax em barril e ampliação dos volumes pulmonares com limitação das excursões diafragmáticas avaliadas por percussão. Pacientes com obstrução grave do fluxo aéreo também podem evidenciar o uso dos mm acessórios da respiração, sentando-se na posição de “tripé” para facilitar ações dos mm esternocleidomastóideos, escalenos e intercostais. Pacientes podem desenvolver cianose, visível nos lábios e leitos ungueais. 
· Pacientes com enfisema predominante: “sopradores rosados” (“pink puffers”), sejam magros, não cianóticos durante o repouso e façam uso importante dos músculos acessórios 
· Pacientes com bronquite crônica apresentem maior probabilidade de ser mais pesados e cianóticos, descritos como “sopradores azuis” (“blue bloaters”)
A doença avançada pode vir acompanhada de caquexia, que tem sido associada à ingestão oral inadequada e a níveis elevados de citocinas inflamatórias (TNF-α). Alguns pacientes com doença avançada apresentam movimentos paradoxais do gradil costal para dentro durante a inspiração (sinal de Hoover), uma consequência da alteração do vetor de contração diafragmática no gradil costal em razão da hiperinsuflação crônica 
Os sinais de insuficiência cardíaca direita avançada, conhecida como cor pulmonale, são relativamente incomuns desde o advento da oxigenoterapia suplementar.
Achados Laboratoriais 
Provas de função pulmonar mostram obstrução ventilatória com reduções de VEF1 e VEF1/CVF. Com agravamento da doença, os volumes pulmonares podem aumentar, resultando em ampliação da CPT, da CRF e do VR. 
· Gasometria arterial e a oximetria podem evidenciar hipoxemia em repouso ou em situação de esforço. Gasometria também das informações sobre ventilação alveolar (PCO2) e equilíbrio acidobásico (pH). 
· A determinação do pH arterial permite a classificação da insuficiência ventilatória, definida por PCO2 > 45 mmHg, nas formas aguda ou crônica, insuficiência respiratória aguda está associada a acidemia. 
· Um hematócrito elevado sugere presença de hipoxemia crônica, assim como a existência de sinais de hipertrofia ventricular direita. 
· A hipoxemia e a hipercapnia tornam-se cada vez mais comuns quando a DPOC piora 
Bolhas evidentes, escassez da trama parenquimatosa ou hipertransparência na radiografia de tórax sugerem a presença de enfisema. O aumento dos volumes pulmonares e a retificação do diafragma indicam hiperinsuflação. Os sinais comuns de DPOC grave em uma radiografia de tórax incluem pulmões hiperinsuflados, diafragmas retificados e espaço claro retroesternal aumentado. 
A TC de tórax é atualmente o exame definitivo para estabelecer a presença ou ausência de enfisema, o padrão do enfisema e a presença de doença significativa envolvendo as vias aéreas de calibres médio e grande
Os estágios iniciais da DPOC são associados com doença de vias aéreas de pequeno e médio calibres, com a maioria das pessoas nas classes 1 e 2 da GOLD demonstrando pouco ou nenhum enfisema. O desenvolvimento precoce de obstrução crônica ao fluxo de ar é desencadeado pela doença das pequenas vias aéreas. 
Os estágios avançados da DPOC (GOLD 3 e 4) são tipicamente caracterizados por enfisema extenso. As pessoas com maior risco de progressão da DPOC são aquelas com doença agressiva das vias aéreas e enfisema. Assim, o achado de enfisema cedo ou tarde no processo da doença sugere maior risco de progressão da doença
Diagnóstico Diferencial 
A DPOC é mais comumente confundida com a asma, particularmente em pacientes mais velhos. As características clínicas que favorecem a asma com DPOC incluem o início da doença em uma idade precoce, presença de atopia, ausência de histórico de tabagismo, variabilidade substancial dos sintomas ao longo do tempo e obstrução do fluxo aéreo amplamente reversível
TRATAMENTO 
Fase Estável: Fornece alívio sintomático e reduz riscos futuros. Apenas três intervenções: (1) cessação do tabagismo, (2) oxigenoterapia para pacientes com hipoxemia crônica e (3) cirurgia de redução do volume pulmonar (CRVP) em pacientes selecionados com enfisema, mostraram-se capazes de melhorar a sobrevida de pacientes com DPOC. Há evidências sugestivas, mas não definitivas, de que o uso de corticoides inalatórios (CIs) e antagonistas muscarínicos possam reduzir a taxa de mortalidade
FARMACOTERAPIA 
· Cessação do tabagismo: terapia de reposição da nicotina (gomas de mascar, adesivos transdérmicos, pastilhas, inaladores e spray nasal), bupropiona, e vareniclina: um agonista/antagonista do receptor do ácido nicotínico. 
· Broncodilatadores: são o tratamento primário para quase todos os pacientes com DPOC e são usados para benefício sintomático e para reduzir as exacerbações. 
· Antagonistas anticolinérgicos muscarínicos: curta ação atenua os sintomas e produz uma melhora aguda no VEF1, de longa ação (AMLA) melhoram os sintomas e reduzem as exacerbações. 
· Beta-agonistas: BACA diminuem os sintomas com melhoras agudas na função pulmonar. BALA oferecem benefício sintomático e reduzem as exacerbações
· Combinação beta-agonistas-antagonistas-muscarínicos: fornece uma melhora da função pulmonar que é maior do que cada agente isoladamente, além de reduzir as exacerbações. 
· Corticoides inalatórios: principal papel dos CIs é a redução das exacerbações, pode levar a candidíase orofaríngea e pneumonia. 
· Glicocorticoides orais: associado a efeitos colaterais significativos, incluindo osteoporose, ganho de peso, catarata, intolerância à glicose e risco aumentado de infecção 
· Teofilina: produz melhoras no fluxo aéreo e na capacidade vital, mas não é uma terapia de primeira linha devido aos efeitos colaterais (náuseas, taquicardia e tremor) e às interações medicamentosas 
· Inibidor da PDE-4: tem reduzido a frequência das exacerbações em pacientes com DPOC grave, bronquite crônica e história prévia de exacerbações; os seus efeitos na obstrução ventilatória e nos sintomas são modestos. 
· Antibióticos: existem fortes dados implicando a infecção bacteriana como um agente precipitador de uma porção substancial de exacerbações 
· Oxigênio: administração de O2 suplementar é a única terapia farmacológica comprovadamente capaz de reduzir as taxas de mortalidade em pacientes com DPOC, manter acima de 90% a saturação de O2 
· Reposição da alfa1AT: Redução na progressão do enfisema em pacientes recebendo a terapia de reposição de α1AT. O critériode elegibilidade para a utilização do tratamento de reposição da α1AT é um nível sérico < 11 μM 
Terapia Não Farmacológica 
· Vacinas: anualmente contra influenza e vacina pneumocócica e contra Bordetella pertussis são recomendadas.
· Reabilitação pulmonar: exercícios, educação e aconselhamento psicossocial e nutricional, melhora dispneia, capacidade de exercícios e reduz taxa de internações 
· Cirurgia para redução do volume pulmonar (CRVP): a cirurgia para remoção das porções mais enfisematosas do pulmão melhora a capacidade de exercícios, a função pulmonar e a sobrevida 
· Transplante de pulmão: DPOC é a segunda principal indicação para transplante de pulmão. Recomendações são que os candidatos a transplante de pulmão apresentem limitação muito grave do fluxo aéreo, limitação física grave apesar do tratamento clínico máximo e não sejam portadores de outras condições de comorbidade
Exacerbações Da DPOC 
São episódios de piora aguda dos sintomas respiratórios, incluindo aumento da dispneia, tosse, sibilância e/ou mudança na quantidade e aparência do escarro. Podem ser acompanhadas por outros sinais de doença, incluindo febre, mialgias e dor de garganta. O melhor preditor isolado de exacerbações é a história de exacerbação prévia. Frequência de exacerbações aumenta com a piora da obstrução do fluxo aéreo 
Infecções bacterianas e virais estão muito associadas a exacerbações. 
É importante dar atenção especial a taquicardia, taquipneia, uso dos músculos acessórios, sinais de cianose perioral ou periférica, capacidade de proferir frases completas e estado mental do paciente. A necessidade de tratamento hospitalar das exacerbações é sugerida pela presença de acidose respiratória e hipercarbia, hipoxemia nova ou piorada, doença subjacente grave e pessoas cujas situações de vida não possibilitem a observação cuidadosa e a administração do tratamento prescrito 
Tratamento de exacerbações agudas: broncodilatadores (beta-agonistas e antagonistas muscarínicos inalatórios), antibióticos, oxigênio, suporte ventilatório mecânico.
OBS.: Para calcular a carga tabágica, o número de cigarros fumados por dia foi dividido por 20 (o número de cigarros em um maço) e o resultado foi multiplicado pelo número de anos de uso de tabaco (anos-maço).