DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - Robbins, cap.13 
 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada pela progressiva obstrução ao fluxo de ar , 
 em grande parte irreversível, normalmente com aparecimento clínico em pessoas de meia-idade ou idosos 
 com um histórico de consumo de cigarros, e que não pode ser atribuída a outra doença específica, tal como 
 bronquiectasia ou asma. 
 Em suas formas prototípicas, os quatro distúrbios deste grupo, enfisema, bronquite crônica, asma e 
 bronquiectasia, possuem características clínicas e anatômicas distintas, contudo a sobreposição entre eles é 
 comum. Devido à propensão de coexistirem, o enfisema e a bronquite crônica estão frequentemente 
 agrupados dentro da categoria de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 
 Fatores de Risco DPOC 
 Tabagismo 
 O tabagismo é a principal causa de DPOC, pois provoca declínio na função pulmonar que excede aquele 
 esperado apenas pelo envelhecimento, e a magnitude da perda é dependente da intensidade e da duração 
 da exposição à fumaça de cigarro. Assim, os efeitos cumulativos do tabagismo contribuem em grande parte 
 para o aumento da prevalência da DPOC com o avançar da idade. 
 Exposições Ambientais 
 Trabalhadores expostos à poeira em determinados ambientes de trabalho, tais como minas, fábricas de 
 algodão e instalações de manuseio de grãos, comumente desenvolvem sintoma de tosse e expectoração e 
 podem sofrer perda permanente da função pulmonar, pois as exposições repetidas à combustão de 
 biomassa nos alojamentos confinados provocam obstrução ao fluxo aéreo. 
 Responsividade das Vias Aéreas 
 Broncoconstrição aguda após inalação de concentrações diluídas de histamina ou metacolina , 
 denominada hiper-responsividade brônquica , é uma característica de definição de asma, mas também 
 está presente em muitos pacientes com DPOC. 
 Fatores Genéticos 
 A ideia de que as proteases são importantes baseia-se, em parte, na observação de que pacientes com 
 deficiência genética da antiprotease α1-antitripsina possuem predisposição ao desenvolvimento de 
 enfisema pulmonar, o qual é agravado pelo tabagismo. A α1-antitripsina, que está normalmente presente no 
 soro, em fluidos teciduais e nos macrófagos, é uma importante inibidora de proteases (particularmente a 
 elastase) secretada por neutrófilos durante a inflamação. 
 O dano à matriz extracelular mediada por proteases desempenha papel fundamental na obstrução das 
 vias aéreas observada no enfisema, visto que as vias aéreas menores são normalmente mantidas abertas 
 pela retração elástica do parênquima pulmonar. A perda de tecido elástico nas paredes dos alvéolos que 
 envolvem os bronquíolos respiratórios reduz a tração radial, consequentemente levando os bronquíolos 
 respiratórios ao colapso durante a expiração , gerando uma obstrução funcional do fluxo aéreo, apesar da 
 ausência de obstrução mecânica. 
 Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 Enfisema 
 O enfisema caracteriza-se pelo aumento permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos 
 terminais, acompanhado pela destruição de suas paredes , sem fibrose significativa. Há quatro tipos 
 principais de enfisema: (1) centroacinar, (2) panacinar, (3) acinar distal e (4) irregular, mas somente os dois 
 primeiros tipos causam obstrução significativa das vias aéreas. 
 - Enfisema centroacinar (centrolobular): as porções centrais formadas pelos bronquíolos respiratórios , são 
 afetadas, ao passo que os alvéolos distais são poupados , assim, espaços aéreos enfisematosos e 
 normais coexistem dentro do mesmo ácino e lóbulo. As lesões são mais 
 comuns e graves nos lobos superiores, especialmente nos segmentos 
 apicais, sendo mais comum em tabagistas , geralmente ocorrendo em 
 associação à bronquite crônica. 
 - Enfisema panacinar (panlobular): os ácinos encontram-se 
 uniformemente aumentados , desde o nível do bronquíolo respiratório 
 até os alvéolos cegos terminais. Ao contrário do enfisema centroacinar, o 
 enfisema panacinar ocorre mais comumente nas porções inferiores dos 
 pulmões e está associado à deficiência de α1-antitripsina. 
 Patogenia 
 A inalação da fumaça de cigarro e de outras partículas nocivas causa 
 dano e inflamação pulmonares que, especialmente em pacientes com 
 predisposição genética, levam à destruição do parênquima (enfisema) 
 e a doenças das vias aéreas (bronquiolite e bronquite crônica). Os fatores 
 que influenciam o desenvolvimento do enfisema são os seguintes: 
 - Células e mediadores inflamatórios: uma grande variedade de mediadores inflamatórios encontra-se 
 aumentada (incluindo leucotrieno B4, IL-8, TNF e outros), amplificando o processo inflamatório (citocinas 
 pró-inflamatórias) e induzindo alterações estruturais (fatores de crescimento). 
 - Desequilíbrio protease-antiprotease: diversas proteases que causam ruptura dos tecidos conjuntivos 
 são liberadas pelas células inflamatórias e epiteliais e, nos pacientes que desenvolvem enfisema, existe uma 
 deficiência relativa de antiproteases protetoras . 
 - Estresse oxidativo: espécies reativas de oxigênio são geradas pela fumaça do cigarro e por outras 
 partículas inaladas, ocasionando lesões teciduais adicionais e inflamação. 
 Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 Bronquite Crônica e Bronquiolite 
 A bronquite crônica é diagnosticada com base nos achados clínicos e define-se pela presença de tosse 
 persistente durante, pelo menos, 2 anos consecutivos , sendo comum entre tabagistas e em residentes de 
 cidades com poluição atmosférica . Alguns pacientes com bronquite crônica apresentam evidências de 
 vias aéreas hiperresponsivas, com broncoespasmo e chiado intermitentes (bronquite asmática), ao passo 
 que outros pacientes, principalmente os fumantes antigos, desenvolvem obstrução crônica do fluxo de ar, 
 geralmente associada a enfisema (DPOC). 
 Patogenia 
 A característica marcante da bronquite crônica é a hipersecreção de muco que se inicia nas vias aéreas 
 maiores, tendo como principais causas o tabagismo e os poluentes atmosféricos. Estes irritantes ambientais 
 induzem a hipertrofia das glândulas mucosas na traqueia e nos brônquios , bem como aumento no 
 tamanho das células caliciformes mucossecretoras nas superfícies epiteliais dos brônquios menores e 
 dos bronquíolos. Estes irritantes também causam inflamação , caracterizada pela infiltração de macrófagos, 
 neutrófilos e linfócitos e, diferentemente da asma, não se veem eosinófilos na bronquite crônica. 
 Enquanto a hipersecreção de muco é, primariamente, um reflexo do 
 envolvimento dos brônquios maiores, a obstrução do fluxo de ar na 
 bronquite crônica é resultado de (1) doença de vias aéreas menores , 
 induzida pelo tamponamento mucoso da luz bronquiolar, pela 
 inflamação e pela fibrose da parede bronquiolar e (2) enfisema 
 coexistente . Em geral, ao passo que a doença de vias aéreas 
 menores (bronquiolite crônica) é um componente importante da 
 obstrução de fluxo de ar inicial e branda, a bronquite crônica com 
 obstrução do fluxo de ar significativa encontra-se, quase sempre, 
 complicada por enfisema. 
 Fisiopatologia DPOC 
 Enfisema 
 Lesões enfisematosas ao redor das pequenas vias aéreas 
 comprometem significativamente a patência dos bronquíolos, contribuindo para a limitação ao fluxo aéreo. 
 As repercussões fisiopatológicas do enfisema relacionam-se a alterações da função respiratória e da 
 circulação pulmonar. A insuficiência respiratória é provocada por: 
 (1) redução do fluxo aéreo , sobretudo na expiração, por causa da obstrução de bronquíolos e da 
 diminuição da elasticidade pulmonar causada pela perda do componente elástico dos septos alveolares ; 
 (2) dificuldade de acesso do ar inspirado às paredes alveolares, pelo aumento do ar residual; 
 (3) redução da superfície de trocas pela destruição dos septos alveolares . Por causa da redução do 
 leito capilar (pela destruição septal ), da compressão dos capilares septais pelo aumento do ar residual e 
 da vasoconstrição arteriolar decorrente da hipóxia e hipercapnia, pode haver hipertensão pulmonar. Em 
 consequência de tudo isso, as manifestações clínicas principais do enfisema são dispnéia, tosse, chiado e 
 sobrecarga do coração secundário à pneumopatia (cor pulmonale). 
 Os pulmões humanos apresentam uma rica rede de fibras que contém 
 elastina e outras proteínas da matriz, que conferem integridade 
 estrutural e elasticidade às paredes alveolares. O recolhimento elástico 
 refere-se à tendência intrínseca do pulmão para desinflar após a 
 insuflação dos alvéolos, uma propriedade assegurada por um labirinto 
 denso de fibras elásticas e outros elementos da matriz dentro do 
 parênquima pulmonar, juntamente com a tensão superficial na 
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 interface ar-líquido alveolar. 
 O recolhimento elástico mantém a permeabilidade das pequenas vias aéreas através de ligações 
 alveolares radiais e fornece uma parte da pressão necessária durante a expiração. No enfisema, a perda do 
 recolhimento elástico pulmonar resulta em danos às fibras elásticas e perda de área de superfície alveolar, 
 com obstrução subsequente do fluxo aéreo. 
 ! A perda de elasticidade do pulmão relacionada à idade explica em grande parte o declínio normal do 
 VEF1 com o avanço da idade. 
 Um aumento na resistência ao fluxo aéreo brônquico é outra característica sentinela da mecânica pulmonar 
 em pacientes com DPOC. A resistência aumentada na DPOC se deve principalmente ao estreitamento e à 
 perda das vias aéreas com menos de 2 mm de diâmetro, conhecidas como pequenas vias aéreas , mesmo 
 antes de ocorrer destruição enfisematosa, com isso, a resistência ao fluxo aéreo periférico na DPOC é 
 maior em relação aos pulmões normais . 
 Um dos principais aspectos fisiológicos de DPOC é a limitação do fluxo aéreo expiratório devido à perda 
 do recolhimento elástico pulmonar e ao aumento da resistência viscosa do fluxo aéreo nas pequenas vias 
 aéreas. A gravidade do enfisema e a obstrução do fluxo aéreo estão diretamente relacionadas ao 
 enchimento ventricular esquerdo prejudicado, à redução do volume sistólico e ao débito cardíaco menor, 
 sem reduzir a fração de ejeção. 
 Quadro Clínico 
 DPOC deve ser suspeitada em todos os adultos que se queixam de sintomas respiratórios crônicos , 
 particularmente a dispneia, que limita as atividades da vida diária. As características clínicas que aumentam 
 a probabilidade de DPOC incluem idade avançada, uso atual ou passado de cigarros, início insidioso 
 de dispneia com progressão lenta, histórico de bronquite aguda para a qual se procura assistência médica 
 e sintomas de tosse crônica, produção de escarro e sibilos . 
 Exame Físico 
 Os achados de exame físico geralmente são normais em pacientes com doença leve a moderada, e os 
 sinais físicos característicos podem estar ausentes, mesmo na doença grave. Os achados comumente 
 presentes na DPOC grave incluem aparecimento de um tórax em formato de barril, diafragma rebaixado 
 (detectado por percussão), fase expiratória prolongada e uso de músculos acessórios da respiração. 
 As bulhas são normalmente hipofonéticas e a ausculta do tórax pode revelar sons respiratórios diminuídos 
 ou uma variedade de roncos, sibilos e estertores. 
 Fenótipos 
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 - Pink Puffers ("sopradores róseos"): é o estereótipo do enfisematoso . Paciente magro , com pletora facial 
 e o tórax em tonel , apresenta dispnéia grave do tipo expiratória , sem sinais de ''cor pumonale'' mas com 
 hipoxemia significativa. À ausculta, espera-se diminuição dos murmúrios vesiculares , sem ruídos 
 adventícios. 
 - Blue Bloaters ("inchados azuis"): é o estereótipo do bronquítico grave . Paciente obeso com sindrome da 
 apnéia do sono e distúrbio grave de trocas gasosas , o que induz hipoxemia significativa, manifesta como 
 cianose . Espera-se sinais de ''cor pumonale'' e, portanto, manifestações de insuficiência ventricular 
 direita e de congestão sistêmica, como edema . À ausculta pulmonar, encontram-se ruídos adventícios . 
 DPOC x Asma 
 Quando nos deparamos com um paciente jovem, não fumante, com história pregressa de rinite alérgica e 
 que relata variar ao longo dos dias, o aparecimento dos sintomas respiratórios juntamente com a 
 espirometria mostrando distúrbio obstrutivo, se estabelece o diagnóstico de asma . Por outro lado, quando 
 estamos diante de um paciente de meia idade, fumante de mais de 40 maços por ano, queixando-se de 
 dispneia com piora progressiva ao longo dos anos, esperamos encontrar na espirometria uma análise 
 funcional típica de DPOC. 
 Diagnóstico 
 Frente à possibilidade de DPOC, é necessário pedir um raio x para afastar qualquer outro processo 
 infeccioso e, também, gasometria para avaliar equilíbrio ácido-base e oxigenação. 
 Testes da Função Pulmonar 
 A obstrução ao fluxo aéreo pode ser mais bem determinada pela espirometria. Se a relação entre o VEF1 e 
 a capacidade vital forçada (VEF1/CVF) é menor que 0,70 após a administração de um broncodilatador 
 via inalatória, um defeito obstrutivo está presente , porém, caso haja uma grande melhora no VEF1 após o 
 tratamento com broncodilatador inalado, pode ajudar a identificar um paciente com asma predominante . 
 A capacidade de difusão de monóxido de carbono mede a captação de monóxido de carbono entre o ar 
 inspirado e a corrente sanguínea, assim, diminuições na DLCO refletem a perda de área de superfície 
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 alveolar que está disponível para a transferência de gás e corresponde aproximadamente à gravidade do 
 enfisema. 
 Após o diagnóstico ser estabelecido, a espirometria de seguimento pode ajudar a determinar se a piora da 
 dispnéia se deve à DPOC, como indicado por uma diminuição no VEF1, ou por outra causa, como 
 insuficiência cardíaca. 
 Radiografia 
 Os sinais comuns de DPOC grave em uma radiografia de tórax incluem pulmões hiperinsuflados, 
 diafragmas retificados e espaço claro retroesternal aumentado. As paredes de grandes bolhas 
 enfisematosas podem ser visualizadas como linhas finas e curvilíneas, e enfisema grave pode aparecer 
 como regiões de hipertransparência relativa. 
 As radiografias de tórax geralmente são normais na DPOC leve a moderada e, às vezes, na DPOC grave. 
 Portanto, uma radiografia de tórax não é um teste diagnóstico adequado para DPOC, sendo usada 
 principalmente para excluir outras doenças pulmonares .Tomografia computadorizada (TC) do tórax, que 
 é uma modalidade de imagem superior para avaliar a magnitude e a distribuição do enfisema, não é útil para 
 a condução do tratamento usual da DPOC. 
 Traquéia em “bainha de sabre”: a traqueia em bainha de sabre é um achado patognomônico da DPOC. A 
 traqueia obtém um formato diferente, de uma forma que ela fica afilada laterolateralmente e esticada 
 anteroposteriormente, aspecto, segundo dizem, como a bainha de um sabre. 
 Tratamento 
 Cessação do Tabagismo 
 A cessação do tabagismo reduz os sintomas de tosse e produção de escarro em muitos pacientes com 
 DPOC, mas melhora a função pulmonar apenas ligeiramente. Cerca de uma década após parar de fumar, a 
 taxa de declínio de VEF1 em pacientes com doença leve a moderada é revertida à forma observada nos não 
 fumantes durante toda a vida, o que torna improvável que esses ex-fumantes irão desenvolver DPOC grave. 
 Broncodilatadores 
 Os agonistas β2-adrenérgicos e anticolinérgicos são amplamente utilizados para tratar a DPOC.