APG PNEUMOTÓRAX

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PNEUMOTÓRAX
PNEUMOTÓRAX
APG 26 @KATIELLEMASC
OBJETIVOS:
COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA DO PNEUMOTÓRAX
O pneumotórax é o acumulo de ar ou gás dentro da cavidade pleural, resultando em um colapso parcial ou total do pulmão.
Em condições normais, a pleura parietal e a visceral estão em íntima aposição. O espaço pleural tem pressão de -5mmHg com flutuações de 6 a 8mmHg entre inspiração e expiração. A tendência inerente da parede torácica é expandir e impedir os pulmões de entrarem em colapso por recolhimento elástico. Com a perda da pressão negativa normal no espaço pleural que “adere” a pleura visceral (pulmões) à pleura parietal (costelas), o pulmão afetado colapsa.
Uma vez que ocorre uma ruptura na pleura visceral, o ar percorre um gradiente de pressão no espaço intrapleural até que o equilíbrio de pressão ocorra com colapso pulmonar parcial ou total. Alterações nas relações ventilação-perfusão e diminuição da capacidade vital contribuem para a sensação da dispneia e hipoxemia. Se o ar continua a entrar no espaço pleural, a pressão intrapleural torna-se positiva. 
O pneumotórax pode ser classificado em: espontâneo ou traumático 
O pneumotórax é subdividido em primário (ocorre sem doença pulmonar ou outro fator precipiante clinicamente aparente) e secundário (relacionados à doença pulmonar previamente conhecida). Tanto no primeiro caso como no segundo caso, não deve existir nenhum fator ou agente causal que esteja diretamente relacionado ao aparecimento do pneumotórax. O pneumotórax traumático é subdividido em iatrogênico (ligado a procedimentos médicos) e não iatrogênico (relacionados a traumatismo propriamente dito).
Alguns autores incluem o pneumotórax catamenial (relacionado ao ciclo menstrual (endometriose) e pneumotórax neonatal.
Pneumotórax espontâneo idiopático costuma acometer pessoas jovens e longilíneas, geralmente homens e fumantes, e resulta das rupturas de bolhas subpleurais apicais e alterações na porosidade do mesotélio da pleura visceral secundária a inflamação na camada elastofibrótica.
Pneumotórax secundário ocorre devido a ruptura de alvéolos na cavidade pleural por diversas causas, como enfisema pulmonar, fibrose cística, tuberculose, câncer de pulmão e, mais tipicamente, linfangioleiomatose e histiocitose de células de Langherans; mais raramente, pode ser secundário a tumores
Um Pneumotórax primário espontâneo ocorre quando há uma ruptura de bolha ou bleb subpleural, alterando a integridade pleural. A ruptura de Pneumotórax espontâneos primários envolve, em geral, o ápice pulmonar. Em Pneumotórax espontâneo secundário, a ruptura da pleura visceral é secundária aos processos de doença pulmonar subjacente.
Pneumotórax espontâneo primário: ocorre sem nenhuma causa aparente em pessoas sem doença pulmonar conhecida. Em geral, o pneumotórax espontâneo primário é provocado pela ruptura de uma pequena área delimitada do pulmão (bolha). A doença é mais frequente em homens altos com mais de 40 anos e fumantes. A maioria das pessoas se recuperam totalmente.
Pneumotórax espontâneo secundário: ocorre em pessoas com alguma doença pulmonar subjacente. Esse tipo de pneumotórax ocorre mais frequentemente com a ruptura de uma bolha em pessoas com outras doenças pulmonares, como fibrose cística, asma, tuberculose e entre outras. 
O Pneumotórax hipertensivo desenvolve-se como acúmulo de ar inalado no espaço pleural, que não pode sair devido a um sistema de válvula de retenção, o comprometimento de um pulmão compromete o pulmão contralateral, empurrando o mediastino, consequentemente interferindo na expansibilidade do pulmão acometido. É possível ver uma turgência, estase jugular o coração estar comprimido. 
CONHECER OS FATORES DE RISCO DO PNEUMOTÓRAX 
· tabagismo
· história familiar de pneumotórax
· estrutura corporal alta e magra
· idade <40 anos
· DPOC
· Tuberculose 
· Fibrose cística
ENTENDER AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E SUAS COMPLICAÇÕES 
Os sintomas clássicos do Pneumotórax espontâneo primário são o aparecimento súbito de dispneia e a dor torácica pleurítica ipsilateral, que, caracteristicamente, ocorrem quando o paciente se apresenta em repouso. Os pacientes com Pneumotórax espontâneo primário têm, normalmente, entre 20 e 40 anos de idade, sendo raros aqueles com mais de 45 anos.
O componente pleurítico do Pneumotórax pode se resolver nas primeiras 24 horas. A dispneia severa é rara, a menos que o paciente tenha pouca reserva devido à doença parenquimatosa subjacente ou desenvolva um Pneumotórax hipertensivo. A taquicardia sinusal é o achado físico mais comum, e o enfisema subcutâneo pode estar presente.
Os achados clássicos como murmúrio vesicular diminuído de forma ipsilateral, hipertimpanismo à percussão e ausência de frêmito tóraco-vocal são dependentes da extensão do Pneumotórax, não aparecendo em Pneumotórax pequenos. No Pneumotórax traumático, o valor preditivo positivo da ausência de murmúrio vesicular respiratório ipsilateral é de 86 a 97% para o diagnóstico. A tosse e as queixas de esforço não são sinais ou sintomas comuns.
Exceto pelo trauma, o exame físico, por si só, não é sensível o suficiente para excluir o diagnóstico. Pode haver hipoxemia, pois as partes colapsadas do pulmão continuam a receber perfusão; já a hipercapnia não é frequente, pois, a ventilação alveolar é mantida pelo pulmão contralateral. A alcalose respiratória pode ocorrer, sobretudo em pacientes com quadro de dor. As características clínicas do Pneumotórax hipertensivo são o desvio da traqueia, a hiper-ressonância do lado afetado, a hipotensão e a dispneia significativa.
ARROLAR COMO SE DÁ O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO PNEUMOTÓRAX
DIAGNÓSTICO:
Uma radiografia de tórax posteroanterior: com o paciente em pé costuma ser o teste inicial e demonstra a perda de marcações pulmonares na periferia e uma linha pleural paralela à parede torácica. Deve-se verificar se a linha não se estende para fora da cavidade torácica, sugerindo uma confluência de sombras ou linha da pele. Uma radiografia lateral identificará um Pneumotórax em 14% dos casos em que esse não foi identificado na radiografia posteroanterior.
Outro achado radiográfico significativo é que não se costumam visualizar vasos pulmonares além da linha de pleura visceral. Uma radiografia expiratória não identifica muitos Pneumotórax adicionais; assim, o exame inicial é a radiografia de tórax padrão. 
A TC de tórax pode ser útil em pacientes com doença pulmonar estrutural como fibrose cística e linfangioleiomiomatose e permite estimar com maior precisão a extensão do Pneumotórax. As grandes bolhas em pacientes com DPOC podem parecer um Pneumotórax, embora uma linha pleural Pneumotórax seja paralela à parede torácica, enquanto que as bolhas têm aparência mediana côncava.
O Pneumotórax, em geral, atravessa mais de um segmento pulmonar, enquanto que as bolhas são limitadas a um único lobo. Uma TC de tórax pode diferenciar os dois. O tamanho do Pneumotórax pode ser calculado pelo índice Light, mas essas fórmulas mostram apenas uma modesta correlação com o tamanho real do Pneumotórax.
Em um pulmão normal, há, comumente, uma reverberação ultrassonográfica distal à pleura que se parece com uma cauda de cometa e um sinal deslizante do movimento da pleura visceral ao longo da pleura parietal. Na presença de ar intrapleural, aderências pleurais, derrames e doença parenquimatosa, pequenos Pneumotórax podem ser localizados e, portanto, o sinal da pleura deslizante e a reverberação da cauda do cometa são perdidos.
A TC de tórax detecta entre 25 e 40% de Pneumotórax não visualizados em uma radiografia de tórax pós-procedimento. Se uma radiografia de tórax não demonstrar Pneumotórax, mas houver suspeita clínica para a doença (por exemplo, em pacientes sintomáticos de alto risco, naqueles com doença pulmonar subjacente ou ventilação com pressão positiva ou após biópsia pulmonar), deve-se obter uma TC de tórax.
Na ultrassonografia torácica o pneumotórax pode ser detectado como uma linha hipercogênica que se movimenta conforme o decúbito do paciente. Estudos sugerem quea USG pode ser a mesma efetividade da radiografia na detecção de pneumotórax.
O Pneumotórax hipertensivo pode complicar de 1 a 2% de todos os Pneumotórax, mas a sensibilidade dos achados de imagem para o seu diagnóstico é controversa. O desvio de traqueia e mediastino é um achado comum em todos Pneumotórax, e não necessariamente indica a presença de Pneumotórax hipertensivo
TRATAMENTO
EXISTE VÁRIAS MANEIRAS DE TRATAMENTOS SEGUIDAS NA TABELA:
 
O objetivo do tratamento no departamento de emergência é a eliminação do ar intrapleural. O Pneumotórax hipertensivo deve ser diagnosticado clinicamente, e imediatamente tratado por descompressão com agulha seguido de toracostomia com tubo. As opções de tratamento para o Pneumotórax incluem oxigênio, observação, aspiração de agulha ou cateter (aspirações únicas ou sequenciais) e toracostomia por tubo (pequeno ou padrão).
Os pacientes com Pneumotórax secundário quase sempre necessitam de internação hospitalar devido ao risco aumentado de complicações causadas pelas doenças pulmonares associadas. Os doentes com Pneumotórax primário têm indicação de internação hospitalar dependendo da evolução e da apresentação inicial.
Os pacientes clinicamente estáveis com um primeiro episódio de Pneumotórax espontâneo pequeno (<2/3cm) podem apenas ser observados por algumas horas (4?6h), recebendo oxigênio suplementar com fração inspirada >28%, o que aumenta a reabsorção do ar pleural em três a quatro vezes, criando um gradiente de pressão de gás nitrogênio entre o alvéolo e o ar aprisionado.
Sem oxigênio suplementar, um Pneumotórax que ocupa 25% do hemitórax demora cerca de 20 dias para resolução. A dosagem recomendada de oxigênio varia de 3L/min por cânula nasal a 10L/min por máscara, e deve ser guiada pelo estado do paciente. Os pacientes com DPOC necessitam monitorizar a presença de hipercapnia, e a gasometria arterial é indicada de rotina. Em indivíduos com Pneumotórax secundário, a internação é de rotina, exceto para aqueles com antecedente de fibrose cística e Pneumotórax pequenos que podem ser manejados ambulatorialmente
REFERÊNCIAS:
ANDRADE FILHO, Laert Oliveira; CAMPOS, José Ribas Milanez de; HADDAD, Rui. Pneumotórax. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 32, p. S212-216, 2006.
LYRA, Roberto de Menezes. A etiologia do pneumotórax espontâneo primário. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 42, p. 222-226, 2016.
LEITE, Jaqueline Ferreira et al. Pneumotórax hipertensivo causado por pneumotórax espontâneo em cão: relato de caso. Brazilian Journal of Development, v. 6, n. 7, p. 45771-45785, 2020.
DE MELLO, Clara Bandeira; NUNES, Carlos Pereira; MORAES, Ana Raquel. A EFICÁCIA DA ULTRASSONAGRAFIA PARA O DIAGNÓSTICO DE PNEUMOTÓRAX. Revista de Medicina de Família e Saúde Mental, v. 1, n. 1, 2019.