Agentes anestésicos gerais - cap 41 hang

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Agentes anestésicos gerais
>Mecanismo de ação dos fármacos anestésicos 
-Os anestésicos incluem substâncias diversas como gases simples (p. ex., 
óxido nitroso e xenônio) e esteroides (p. ex., alfaxalona).
-Não pertencem a uma classe química reconhecível. Inicialmente, parecia 
que a forma e a configuração eletrônica das moléculas eram relativamente 
desimportantes e a ação farmacológica necessitava apenas que a molécula 
possuísse certas propriedades físico-químicas. 
-As teorias iniciais, particularmente a teoria lipídica, baseavam-se em 
ideias físico-químicas bastante gerais. 
-À medida que a concentração do anestésico aumenta, a mudança entre 
estar consciente e inconsciente ocorre com diferença muito pequena de 
dosagem (aproximadamente 0,2 de uma unidade logarítmica).
>Efeitos nos canais iônicos 
-Os anestésicos podem ligar-se a diferentes proteínas, assim como a 
lipídeos, eles alteram diferentes tipos de canais iônicos. 
-Para a maioria dos anestésicos, não existem antagonistas competitivos 
conhecidos. Assim, o principal critério para a identificação de possíveis 
mecanismos de ação dos anestésicos gerais é que ele precisa ocorrer em 
concentrações terapeuticamente relevantes. 
1.Canais iônicos cys-loop operados por ligantes 
-Praticamente todos os anestésicos (com exceção de ciclopropano, 
cetamina e xenônio2) potencializam a ação do GABA sobre os receptores 
GABAA, os receptores GABAA são canais ativados por ligantes de Cl
−, 
formados por até cinco subunidades (geralmente compreendendo duas α, 
duas β e uma subunidade γ ou δ). 
-Os anestésicos podem ligar-se aos bolsões hidrofóbicos dentro de 
diferentes subunidades do receptor GABA. 
-Os anestésicos gerais também alteram outros canais cys-loop neuronais 
operados por ligantes, como os ativados por glicina, acetilcolina e 5-
hidroxitriptamina. As suas ações nestes canais são semelhantes às ações 
nos receptores GABAA . 
2.Canais de K+ com domínio de dois poros 
-Eles pertencem à família de “retaguarda” dos canais de K+ que modulam 
a excitabilidade neuronal.
- Os canais que possuem as subunidades TREK1, TREK2, TASK1, 
TASK3 ou TRESK (Cap. 4, Tabela 4.2) podem ser diretamente ativados 
por baixas concentrações de anestésicos gasosos e voláteis, reduzindo, 
assim, a excitabilidade da membrana , isso pode contribuir para os 
efeitos analgésicos, hipnóticos e imobilizantes desses agentes. 
- Os canais de K+ com dois poros não parecem ser afetados pelos 
anestésicos intravenosos. 
3.Receptores NMDA 
-O glutamato, principal neurotransmissor excitatório no SNC, ativa três 
principais classes de receptores ionotrópicos (AMPA, cainato e NMDA). 
-Os receptores NMDA são um importante local de ação para os anestésicos 
como o óxido nitroso, o xenônio e a cetamina, os quais atuam por 
diferentes vias para reduzir as respostas mediadas pelos receptores 
NMDA. 
-O xenônio parece inibir os receptores NMDA por meio da competição 
com a glicina pelo seu ponto regulatório nesse receptor, enquanto a 
cetamina bloqueia o poro do canal
-Outros anestésicos inalatórios podem também exercer efeitos em outras 
proteínas, como o receptor GABAA. 
4.Outros canais iônicos 
-Os anestésicos também podem desencadear ações nos canais de K+ 
mediados por nucleotídeos cíclicos e nos canais KATP. Alguns anestésicos 
gerais inibem certas subunidades dos canais de Na+ ativados por 
voltagem. A inibição dos canais de Na+ pré- sinápticos pode aumentar a 
inibição da liberação do transmissor nas sinapses excitatórias. 
>Efeitos no sistema nervoso: 
-Ao nível celular, os efeitos dos anestésicos são para aumentar a inibição 
tônica (através da potencialização das ações de GABA), reduzir a 
excitação (abrindo os canais de K+) e inibir a transmissão sináptica 
excitatória (através da depressão da liberação do transmissor e da inibição 
dos canais iônicos ativados por ligantes). 
-Os efeitos sobre a condução axonal são relativamente pequenos. 
-O estado de anestesia compreende vários componentes, incluindo 
inconsciência, perda dos reflexos (relaxamento muscular) e analgesia. 
-As regiões mais sensíveis aos anestésicos parecem ser a formação reticular 
mesencefálica, os núcleos de distribuição sensitivos talâmicos e em menor 
proporção, partes do córtex. A inibição dessas regiões resulta em inconsciência 
e analgesia. 
-Alguns anestésicos, os voláteis causam inibição em nível medular, produzindo 
perda das respostas reflexas aos estímulos dolorosos, embora, na prática, 
fármacos bloqueadores neuromusculares sejam usados como adjuvantes para 
produzir relaxamento muscular em vez de se confiar apenas nos anestésicos. 
-Os anestésicos, mesmo em baixas concentrações, causam amnésia de curto 
prazo. É provável que a interferência na função do hipocampo produza esse 
efeito, porque o hipocampo está envolvido na memória de curto prazo, e certas 
sinapses hipocampais são altamente suscetíveis à inibição pelos anestésicos. 
-Conforme a concentração do anestésico é aumentada, todas as funções 
cerebrais são progressivamente afetadas, incluindo o controle motor e a 
atividade reflexa, a respiração e a regulação autônoma, afetam todas as partes 
do SNC, causando inibição profunda a qual, na ausência de respiração artificial, 
leva à morte por insuficiência respiratória. 
-A margem entre a anestesia cirúrgica e a depressão respiratória e circulatória 
potencialmente fatal é bastante estreita, exigindo monitoração cuidadosa pelo 
anestesista e ajuste do nível da anestesia. 
 
>Efeitos nos sistemas cardiovascular e respiratório:
-A maioria diminui a contratilidade cardíaca, porém seus efeitos sobre o 
débito cardíaco e a pressão sanguínea variam por causa das ações 
concomitantes no sistema nervoso simpático e no músculo liso vascular. 
-O isoflurano e outros anestésicos halogenados inibem o fluxo 
simpático, reduzem o tônus arterial e venoso e portanto, reduzem a pressão 
arterial e venosa. 
-O óxido nitroso e a cetamina aumentam a descarga simpática e a 
concentração plasmática de norepinefrina, se usados sós, aumentam a 
frequência cardíaca e mantêm a pressão sanguínea. O óxido nitroso possui 
efeito muito menor, em parte porque sua menor potência previne a indução 
de anestesia muito profunda. 
-O halotano, causa extrassístoles ventriculares. Esse mecanismo envolve a 
sensibilização à epinefrina. 
-Se a secreção de catecolamina for excessiva, entretanto (por excelência, 
no feocromocitoma, um tumor neuroendócrino que libera catecolaminas na 
circulação), há o risco de precipitação de fibrilação ventricular. 
-Com exceção do óxido nitroso, cetamina e xenônio, todos os 
anestésicos deprimem a respiração e aumentam a Pco2 arterial. 
-Alguns anestésicos inalatórios são pungentes, particularmente o 
desflurano, que tende a causar tosse, laringoespasmo e broncoespasmo e, 
portanto, não é utilizado para a indução da anestesia, mas somente para sua 
manutenção. 
 
Anestésicos intravenosos
-Os anestésicos intravenosos atuam de maneira mais rápida que os 
inalatórios que demoram minutos para atuar, produzindo inconsciência em 
aproximadamente 20 segundos, assim que o fármaco chega ao cérebro a 
partir do local da injeção. 
-Esses fármacos (p. ex., propofol, tiopental e etomidato) são normalmente 
utilizados para indução da anestesia. São preferidos por muitos pacientes, 
pois a injeção geralmente não representa a ameaça de uma máscara facial 
em um indivíduo apreensivo. Com o propofol, a recuperação também é 
rápida, devido à sua rápida metabolização. 
-Embora muito anestésicos intravenosos não sejam adequados para a 
manutenção da anestesia, pois sua eliminação do corpo é relativamente 
lenta, quando comparada com os agentes inalatórios, o propofol pode ser 
utilizado como infusão contínua e a duração da ação da cetamina é 
suficiente e pode ser utilizada como bolus único para operações de curta 
duração, sem a necessidade de um agente inalatório. Nessas circunstâncias, 
pode ser coadministrado um opioide de curta duração, comoo alfentanilo 
ou remifentanilo, para induzir analgesia. 
1. Propofol 
-Ação em canais de Na+, receptor GABAA
-Substituiu amplamente o Tiopental
-Início de ação rápido (30s) e uma taxa rápida de redistribuição (t1/2 2-4 
min), o que o torna um agente de curta ação. 
-Administração in bolus ou contínua sem uso de inalatórios
-Rapidamente metabolizado em compostos inativos, segue uma cinética de 
primeira ordem, em contraste com o tiopental, resultando em recuperação 
mais rápida e menor efeito de “ressaca” do que aqueles que acontecem 
com o tiopental. 
-Baixa solubilidade em água, é administrado sob a forma solução oleosa 
que pode causar dor ao injetar e está sujeita a crescimento bacteriano. 
*O fospropofol é um derivado solúvel em água, recentemente 
desenvolvido, é menos doloroso quando injetado e rapidamente convertido 
em propofol no corpo através de fosfatases alcalinas.
-Efeitos Colaterais: Apresenta um efeito de dor na injeção, pouca êmese ou 
náusea, efeito cardiovascular depressivo que pode conduzir a hipotensão e 
bradicardia e também pode ocorrer depressão respiratória. 
-É particularmente útil na cirurgia ambulatorial, principalmente porque 
provoca menos náuseas e vômitos que os anestésicos inalatórios. 
-Síndrome da infusão por propofol (1/300): Acidose metabólica, necrose 
muscular esquelética, hepatomegalia, falência renal, colapso 
cardiovascular.
2. Etomidato
-Ação em canais de Na+, receptor GABAA
-Preferência sobre o Tiopental devido à sua ampla margem entre a dose 
anestésica e a dose necessária para produzir depressão cardiovascular. 
-É mais rapidamente metabolizado que o tiopental, é menos propenso a 
causar efeito de ressaca prolongado. 
- Promove menor hipotensão que o Propofol e Tiopental
- Pacientes com doença coronariana, disfunção cardíaca, sob risco de 
hipotensão (poucos efeitos hemodinâmicos)
-Efeitos colaterais: Promove movimentos de contração involuntária 
durante a indução da anestesia, náuseas, êmese, dor no local da injeção e 
depressão cardiorespiratória
-O etomidato suprime a produção dos esteroides da hipófise, efeito que 
vem sendo associado ao aumento da mortalidade entre pacientes com 
doenças mais graves. 
-Deve ser evitado no caso de pacientes que apresentam risco de 
insuficiência suprarrenal, como, por exemplo, na sepse. 
-É preferível ao tiopental no caso de pacientes com risco de insuficiência 
circulatória. 
3.Tiopental 
-Único barbitúrico remanescente em uso frequente. 
-Altamente lipossolúvel, devido a velocidade do início de sua ação e a 
transitoriedade de seus efeitos quando usado intravenosamente. Sua alta 
lipossolubilidade permite que ultrapasse a barreira hematoencefálica sem 
um atraso perceptível. 
-É administrado como um sal sódico porque o ácido livre é insolúvel em 
água.
-Causa inconsciência em aproximadamente 20 segundos que perdura por 
5-10 minutos. 
-A concentração sanguínea de tiopental diminui depressa após o pico 
inicial que ocorre depois da injeção intravenosa, pois é redistribuído 
primeiro para os tecidos com amplo fluxo sanguíneo (fígado, rins, cérebro 
etc.) e mais lentamente para os músculos. 
-A captura pela gordura corporal apesar de favorecida pela alta 
lipossolubilidade do tiopental, ocorre lentamente devido ao fato de o fluxo 
sanguíneo ser lento para esse tecido. Por consequência, o tiopental produz 
ressaca duradoura. 
Após algumas horas a maioria do tiopental presente no organismo estará 
acumulada na gordura corporal e o restante metabolizado. 
-A recuperação do efeito anestésico ocorre dentro de aproximadamente 5 
minutos, regida pela redistribuição do fármaco para tecidos bem irrigados, 
muito pouco é metabolizado depois desse tempo. 
-O metabolismo do tiopental apresenta uma cinética de saturação, devido a 
isso dosagens maiores ou dosagens intravenosas repetidas provocam, 
progressivamente períodos maiores de anestesia e à medida que o nível de 
concentração no sangue se torna mais elevado mais o fármaco se acumula 
no corpo e o metabolismo fica saturado. Por esse motivo o tiopental não é 
utilizado na manutenção da anestesia cirúrgica, mas apenas como agente 
indutor. 
-É utilizado no tratamento do estado de mal epiléptico ou na diminuição da 
pressão intracraniana (em pacientes com as vias aéreas monitorizadas). 
-A injeção acidental de tiopental no entorno em vez de no interior da veia 
ou dentro de uma artéria pode causar dor, necrose tecidual local e 
ulceração ou espasmo arterial grave, o que pode resultar em gangrena. 
>EFEITOS COLATERAIS: 
As ações do tiopental sobre o sistema nervoso são muito semelhantes 
àquelas dos anestésicos inalatórios, embora apresentem pouco efeito 
analgésico e possam causar depressão respiratória profunda mesmo em 
quantidades que não são suficientes para abolir as respostas de reflexo a 
estímulos dolorosos. 
Seu longo efeito subsequente, associado ao lento declínio da concentração 
plasmática, significa que tontura e algum grau de depressão respiratória 
persistem por algumas horas. 
4.Cetamina 
-Bloqueio de receptores NMDA 
-Assemelha-se à fenciclidina, ambas são utilizadas recreativamente devido 
aos efeitos acentuados na percepção sensorial. Atuam através do bloqueio 
da ativação do receptor NMDA e produzem um estado anestésico 
semelhante e analgesia profunda, mas a cetamina provoca menos euforia e 
distorção sensorial que a fenciclidina e por isso, torna-se mais útil na 
anestesia. 
-A cetamina pode ser utilizada como um analgésico em baixas dosagens e 
é utilizada no tratamento agudo da depressão. 
-Administrada por via intravenosa, a cetamina demora um pouco mais para 
iniciar seu efeito (1-2 min) que o tiopental e produz efeito diferente, 
conhecido como “anestesia dissociativa” na qual existe perda sensorial 
acentuada e analgesia, como amnésia, sem perda completa da consciência. 
Durante a indução e recuperação, podem ocorrer movimentos 
involuntários e experiências sensoriais. 
-A cetamina não atua simplesmente como depressora do SNC e produz 
efeitos cardiovasculares e respiratórios bem diferentes daqueles 
observados com a maioria dos anestésicos. 
1. A pressão sanguínea e a frequência cardíaca geralmente aumentam e a 
respiração não é afetada em doses efetivas do anestésico. Isso torna 
segura a utilização nas situações de cuidados médicos com poucos 
meios tecnológicos ou em situações de acidente ou emergência em que 
pode ser administrada por via intramuscular, se não for possível a via 
intravenosa. 
2. Pode aumentar a pressão intracraniana, de modo que não deve ser 
administrada a pacientes com pressão intracraniana elevada ou risco de 
isquemia cerebral. 
3. Alucinações, e às vezes delírio e comportamento irracional, são 
comuns durante a recuperação. Esses efeitos posteriores limitam sua 
utilidade, porém acredita-se que são menos pronunciados em crianças
4. Em conjunto com um benzodiazepínico é utilizada para procedimentos 
pediátricos menores. 
5. Midazolam 
-Atuam em receptores GABAA 
-É um benzodiazepínico 
-Apresenta início e término de ação mais lentos que os fármacos vistos 
anteriormente, porém assim como a cetamina causa menor depressão 
cardiovascular e respiratória. 
-É comumente utilizado como sedativo pré-operatório e em endoscopia, 
onde não é necessária anestesia geral. 
-Pode ser administrado com um analgésico, como a alfentanila. 
-Em caso de superdosagem, o quadro pode ser revertido pelo flumazenil 
-↑ ressaca: (↑substituição por Propofol 
-Formam depósitos na gordura 
RESUMO: 
Anestésicos Inalatórios 
-Muitos anestésicos inalatórios como éter, clorofórmio, tricloroetileno, 
ciclopropano, metoxiflurano e enflurano foram substituídos por isoflurano, 
sevoflurano e desflurano, que apresentam propriedades farmacocinéticas 
aprimoradas, menos efeitos adversos e não são inflamáveis. 
-Dos agentes antigos, o óxido nitroso é ainda amplamente usado 
(especialmente na prática obstétrica) e o halotano, apenas ocasionalmente. 
>Aspectos farmacocinéticos: 
-Umacaracterística é a velocidade com a qual a concentração sanguínea 
arterial, que controla o efeito farmacológico no cérebro segue-se às 
alterações da pressão parcial do fármaco na mistura gasosa inspirada. 
-A concentração sanguínea deve ocorrer o mais rápido possível, de forma 
que a profundidade da anestesia possa logo ser controlada. 
-Quando a administração for interrompida a concentração sanguínea deve 
cair rapidamente a um nível subanestésico de maneira que o paciente 
recupere a consciência com o mínimo de demora. 
-O estado semicomatoso prolongado no qual os reflexos respiratórios estão 
fracos ou ausentes é perigoso. 
-Os pulmões são a única via importante pela qual os anestésicos inalatórios 
entram e saem do corpo. 
-Os anestésicos inalatórios são pequenas moléculas lipossolúveis que 
cruzam rapidamente as membranas alveolares, são as taxas de alcance do 
fármaco aos pulmões e de sua retirada. O ar inspirado e a corrente 
sanguínea que determinam o comportamento cinético geral do anestésico. 
-A razão pela qual os anestésicos variam em seu comportamento cinético é 
que suas solubilidades relativas no sangue e na gordura corporal variam 
entre um fármaco e o outro. 
-Os principais fatores que determinam a velocidade da indução e da 
recuperação são:
• Propriedades do anestésico: 
– coeficiente de partição sangue:gás (solubilidade no sangue) 
 – coeficiente de partição óleo:gás (solubilidade na gordura). 
• Fatores fisiológicos: 
– taxa de ventilação alveolar
 – débito cardíaco
>Solubilidade dos anestésicos inalatórios:
-O coeficiente de partição sangue:gás é o principal fator que 
determina a velocidade de indução e de recuperação de um anestésico 
inalatório
-Quanto mais baixo o coeficiente de partição sangue:gás mais rapidamente 
a pressão parcial do gás no espaço alveolar se igualará à que está sendo 
administrada no ar inspirado, isso ocorre devido ao fato de a pressão 
parcial do gás no espaço alveolar reger a concentração no sangue. 
-O coeficiente de partição óleo:gás, uma medida da solubilidade na 
gordura, determina a potência de um anestésico e também influencia a 
cinética de sua distribuição no corpo, seu principal efeito é que a 
solubilidade elevada retarda a recuperação da anestesia. 
>Indução e recuperação: 
-Quando um anestésico volátil é administrado pela primeira vez, as 
primeiras inalações são diluídas no volume residual de gás nos pulmões, 
resultando na redução da pressão parcial alveolar do anestésico, quando 
comparado com a mistura de gás inalada. Com as inalações subsequentes, 
a pressão parcial alveolar aumenta e gera o equilíbrio. 
-Para um anestésico com coeficiente de partição sangue:gás baixo, a 
absorção para o sangue será mais lenta, de modo que com repetidas 
aspirações a pressão parcial no espaço alveolar aumentará mais 
rapidamente do que no caso de um agente com um elevado coeficiente de 
partição sangue:gás. Por consequência, com número menor de inalações 
(i.e., em tempo menor) será possível alcançar o equilíbrio. 
-A taxa de absorção no sangue pode ser aumentada através da 
administração de um anestésico volátil em conjunto com óxido nítrico. O 
movimento rápido do óxido nítrico dos alvéolos para o sangue concentra o 
anestésico volátil nos alvéolos, o que vai aumentar o seu movimento em 
direção ao sangue. Além disso, a substituição do gás levado para o sangue 
por um aumento da ventilação inspirada aumenta a quantidade de 
anestésico volátil nos alvéolos . 
-A transferência do anestésico entre o sangue e os tecidos também afeta a 
cinética do equilíbrio. 
>Ventilação alveolar: é o mais importante dos fatores fisiológicos que 
afetam a velocidade de equilíbrio dos anestésicos inalatórios 
Quanto maior o volume por minuto (respiração da ventilação × volume 
corrente), mais rápido é o equilíbrio, particularmente para os fármacos que 
apresentem altos coeficientes de partição sangue:gás. 
Fármacos depressores respiratórios, como a morfina podem retardar a 
recuperação da anestesia. 
Ao reduzir a perfusão alveolar, uma redução do ritmo cardíaco reduz a 
absorção alveolar do anestésico e assim acelera a indução, mas isto é em 
parte compensado por uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral que 
abranda a distribuição para o cérebro. 
-A recuperação da anestesia envolve os mesmos processos da indução, 
porém ao contrário, sendo a fase rápida de recuperação seguida de lenta 
“ressaca”. 
-Por causa desses fatores cinéticos, as buscas por anestésicos inalatórios 
aprimorados concentraram-se nos agentes com baixa solubilidade 
sanguínea e tecidual. 
-Os fármacos mais novos, que mostram propriedades cinéticas similares às 
do óxido nitroso, porém com maior potência, incluem o sevoflurano e o 
desflurano. 
Metabolismo e toxicidade 
-O metabolismo, embora não quantitativamente importante como via de 
eliminação dos 6 anestésicos inalatórios, pode gerar metabólitos tóxicos. 
Essa é a principal razão pela qual os agentes que estão obsoletos ou 
ultrapassados, como o clorofórmio, o metoxiflurano e o halotano, foram 
substituídos por alternativas menos tóxicas. 
-A hipertermia maligna é uma reação idiossincrática importante mas rara , 
causada pela produção de calor no músculo esquelético devido a uma 
liberação excessiva de Ca2+ do retículo sarcoplasmático. 
-Os resultados são contração muscular, acidose, aumento do metabolismo 
e elevação dramática da temperatura corporal, o que pode ser fatal, a 
menos que seja tratada imediatamente. Os ativadores incluem anestésicos 
halogenados e fármacos bloqueadores neuromusculares despolarizantes 
-A hipertermia maligna é tratada com o dantroleno, um fármaco relaxante 
muscular que bloqueia esses canais de liberação do cálcio. 
Anestésicos inalatórios individuais 
-Mecanismo de ação: em canais de Na+, receptor GABAa, canais de K+ 
-Os principais são isoflurano, desflurano e sevoflurano, às vezes usados 
em combinação com o óxido nitroso. 
-Devido ao rápido início de ação e ao aroma agradável o sevoflurano é 
utilizado isolado em determinadas circunstâncias, para induzir anestesia, 
EX: em pediatria ou em adultos com medo da canulação venosa. 
-O xenônio é um gás inerte que possui propriedades anestésicas e está 
voltando à clínica porque para um gás inerte (não é metabolizado) não 
apresenta toxicidade, porém sua potência relativamente baixa e seu alto 
custo são desvantajosos. Também pode ser neuroprotetor na hipóxia 
neonatal. 
Isoflurano, desflurano, sevoflurano, enflurano e halotano 
1.Isoflurano: 
- Indução em menos de 10 min (3% em O2). Manutenção (1,5-2,5%) 
-Anestésico volátil mais comumente utilizado. 
-Não possui a ação pró-convulsiva do enflurano 
-Metabolizado e eliminado pelos pulmões: partículas lipossolúveis 
-EFEITOS COLATERAIS: 
• Sistema Cardiovascular: Pode causar hipotensão e é potente 
vasodilatador coronário, o que pode exacerbar a isquemia cardíaca, no 
caso de pacientes com doença coronária, devido ao fenômeno de “roubo 
de fluxo” 
• Sistema Respiratório 
– ↓ Ventilação (superficial) ↑ PCO2 (cuidado com a PO2) 
• Sistema Nervoso Central 
– ↑ Pressão intracraniana 
• Coeficiente de partição: 
- sangue:gás (1,4); sangue:cérebro (2,6); gordura:sangue (45) 
– indução e recuperação mais rápida. 
•Metabolismo 
– Mais de 99% eliminado pelo pulmão 
– 0,020% metabolizado citocromo P450 
– Não forma metabólitos que possam ser tóxico 
2. Desflurano: 
-Quimicamente semelhante ao isoflurano, porém sua menor solubilidade 
no sangue e na gordura significa que a titulação da profundidade da 
anestesia e a recuperação são mais rápidas, vem sendo cada vez mais 
utilizado como anestésico em pacientes obesos sujeitos a cirurgia bariátrica 
e para cirurgia de rotina. 
-Não é consideravelmente metabolizado. 
-É menos potente que os fármacos já descritos. 
-EFEITOS COLATERAIS: Em concentrações utilizadas para a indução da 
anestesia (cerca de 10%), causa certa irritação no trato respiratório, o que 
pode causartosse e broncoespasmo. 
-O rápido aumento na profundidade da anestesia com o desflurano pode 
estar associado à elevação da atividade simpática o que não é desejável em 
pacientes com doença cardíaca isquêmica. 
3. Sevoflurano: 
-Parecido com o desflurano, mas é mais potente e não causa o mesmo 
nível de irritação respiratória. 
-É parcialmente (aproximadamente 3%) metabolizado e são produzidos 
níveis detectáveis de flúor embora não pareçam ser suficientes para causar 
toxicidade. 
4. Enflurano 
-Apresenta velocidade moderada de indução, mas é muito pouco utilizado 
nos dias atuais. 
-Foi originalmente introduzido como alternativa para o metoxiflurano. 
-EFEITOS COLATERAIS: Pode causar convulsões ou durante a indução 
ou após a recuperação da anestesia, especialmente em pacientes que 
sofrem de epilepsia. 
5. Halotano 
-Um importante fármaco para o desenvolvimento dos anestésicos voláteis 
inalatórios, porém seu uso declinou em favor do isoflurano, devido ao 
potencial de acúmulo de metabólitos tóxicos. 
-Apresenta efeito relaxante pronunciado sobre o útero, o que pode causar 
sangramento pós-parto e limita sua utilização para propósitos obstétricos. 
6.Óxido nitroso 
-O óxido nitroso é um gás inodoro com muitas características vantajosas 
para anestesia. 
-Sua ação tem início rápido por causa de seu baixo coeficiente de partição 
sangue:gás 
-É um analgésico efetivo 
-Em concentrações muito baixas para causar inconsciência. 
-Sua potência é pequena. 
-Ele é usado como mistura 50:50 com O2 para reduzir a dor durante o 
parto. 
-Nunca deve ser administrado como 100% do gás inspirado, já que os 
pacientes precisam respirar oxigênio. Por isso não é utilizado como um 
anestésico isoladamente, mas (sendo 70% de óxido nítrico no oxigênio) 
como adjuvante com anestésicos voláteis de forma a acelerar a indução. 
-Durante a recuperação da anestesia com óxido nitroso, a transferência do 
gás do sangue para os alvéolos pode ser suficiente para reduzir, por 
diluição, a pressão parcial alveolar de oxigênio, produzindo hipóxia 
transitória (conhecida como hipóxia de difusão). Isso é importante para os 
pacientes com doença respiratória. 
-O óxido nitroso tende a entrar nas cavidades gasosas, fazendo que se 
expandam. Isso pode ser perigoso caso exista quadro de pneumotórax ou 
embolismo vascular, ou caso o intestino esteja obstruído. 
-Administrado por períodos curtos, o óxido nitroso é desprovido de 
qualquer efeito tóxico sério, porém a exposição prolongada (> 6 h) causa 
inativação da metionina sintase, uma enzima necessária para a síntese de 
DNA e de proteína, resultando em depressão da medula óssea, que pode 
causar anemia e leucopenia; assim, seu uso deve ser evitado em pacientes 
com anemia relacionada com deficiência de vitamina B12. 
-A depressão da medula óssea não ocorre com exposição curta ao óxido 
nitroso, porém o uso 
prolongado ou repetido deve ser evitado (p. ex., em condições dolorosas 
intermitentes, como anemia falciforme). 
>Efeitos colaterais: 
- Confusão mental; 
- Hipóxia transitória 
- Anemia e leucopenia (uso prolongado) 
 Anestésicos gerais - Inalatórios Efeitos colaterais
Anestésicos locais 
-Utilizados para bloquear os canais de sódio controlados por voltagem e 
inibir a geração do potencial de ação.
>Cocaína - História: 
-As folhas de coca eram mastigadas por possuírem efeitos psicotrópicos, 
há milhares de anos, pelos índios sul-americanos, que sabiam sobre o 
efeito de entorpecimento que elas produziam na boca e na língua. 
-A cocaína foi isolada em 1860 e proposta como anestésico local para 
procedimentos cirúrgicos. 
Sigmund Freud, que tentou fazer uso, sem sucesso, de seu poder 
“energizante psíquico”, deu um pouco de cocaína a um amigo 
oftalmologista em Viena, o Dr. Carl Köller, que relatou, em 1884, que 
podia ser produzida anestesia reversível da córnea colocando-se gotas de 
cocaína no olho. A ideia foi rapidamente aceita e, em alguns anos, foi 
introduzida a anestesia com cocaína na odontologia e em cirurgia geral. 
-Um substituto sintético, a procaína, foi descoberto em 1905,e muitos 
outros compostos úteis foram desenvolvidos mais tarde. 
>Síntese de novas moléculas: 
➢procaína (1905); 
➢tetracaína (1932); 
➢lidocaína (1948); 
➢mepivacaína (1957); 
➢bupivacaína (1966); 
➢etidocaína (1972) 
>Aspectos químicos:
-As moléculas de anestésico local consistem em uma parte aromática unida 
por uma ligação éster ou amida a uma cadeia lateral básica.
-São bases fracas, com valores de pKa principalmente na faixa entre 8 e 9, 
de modo que são em parte ionizadas em pH fisiológico. Isso é importante 
em relação à sua capacidade em penetrar a bainha nervosa e a membrana 
do axônio. 
-A presença da ligação éster ou amida nas moléculas de anestésico local é 
importante em razão de sua suscetibilidade à hidrólise metabólica. Os 
compostos que possuem o éster são rapidamente inativados no plasma e 
nos tecidos (principalmente no fígado) por esterases inespecíficas. As 
amidas são mais estáveis, e esses anestésicos, em geral, apresentam meias-
vidas plasmáticas mais longas. 
 
>Mecanismo de ação: 
-Os anestésicos locais bloqueiam o início e a propagação dos potenciais de 
ação por impedirem o aumento de condutância de Na+ voltagem 
dependente. 
-Os anestésicos locais em concentrações pequenas, reduzem a taxa de 
aumento do potencial de ação, prolongando a sua duração, e aumentam o 
período refratário, reduzindo a sua taxa de resposta. 
-Os anestésicos locais em concentrações mais elevadas, impedem o 
disparo do potencial de ação. 
-Os anestésicos locais atualmente disponíveis, não se distinguem pela sua 
ação em diferentes subtipos de canais de sódio, embora a sua potência 
varie 
-Os anestésicos locais bloqueiam os canais de sódio, fechando fisicamente 
o poro transmembrana, interagindo com resíduos de vários aminoácidos do 
domínio helicoidal transmembrana S6 da proteína do canal .
-A atividade dos anestésicos locais é fortemente dependente do pH, 
aumentando em pH extracelular alcalino (i. e., quando a proporção de 
moléculas ionizadas é baixa) e reduzindo-se em pH ácido. Isso porque o 
composto precisa penetrar a bainha nervosa e a membrana do axônio para 
chegar à extremidade interna do canal de sódio (onde está o local de 
ligação aos anestésicos locais). 
Como a forma ionizada não passa pela membrana, a penetração é muito 
pequena em pH ácido. Uma vez dentro do axônio, é sobretudo a forma 
ionizada da molécula de anestésico local que se liga ao canal e o bloqueia, 
sendo que a forma ionizada possui fraca atividade de bloqueio do canal. 
-Essa dependência do pH pode ser clinicamente importante, uma vez que o 
líquido extracelular dos tecidos inflamados é, muitas vezes, relativamente 
ácido e tais tecidos são, por isso, de algum modo resistentes aos 
anestésicos locais. 
Interação de anestésicos locais 
com canais de sódio. 
O local de bloqueio no canal pode 
ser alcançado através do gate 
(portão) aberto na superfície 
i n te rna da membrana pe la 
molécula química carregada BH+ 
(via hidrofílica) ou diretamente da 
membrana pela molécula química 
B não carregada (via hidrofóbica). 
-Quanto mais frequentemente os canais são abertos, maior se torna o 
bloqueio. É uma característica proeminente de ação de muitos fármacos 
antiarrítmicos da classe I e dos antiepilépticos , ocorre porque a molécula 
que causa o bloqueio entra no canal muito mais rapidamente quando ele 
está aberto do que quando está fechado. 
-Para os anestésicos locais que se dissociam rapidamente do canal, o 
bloqueio somente ocorre com frequências elevadas de disparo do potencial 
de ação, quando o tempo para o fármaco separar-se do canal entre os 
potenciais de ação é muito curto. 
O canal pode existir em três estados funcionais: em repouso, aberto e 
inativado. 
-Muitos anestésicos locais ligam-se mais fortemente ao estado inativado 
do canal. Por isso, em qualquer potencial de membrana, o equilíbrioentre 
os canais em estado de repouso e inativos poderá, na presença de um 
anestésico local, ser privilegiado em relação ao estado inativo, e este fator 
contribui para o efeito de bloqueio geral, reduzindo o número de canais 
disponíveis para a abertura e prolongando o período refratário após um 
potencial de ação. 
-A passagem de uma série de potenciais de ação, por exemplo quando um 
estímulo doloroso é aplicado em um nervo sensorial, provoca um ciclo 
entre o estado aberto e o estado inativo, tendo ambos maior probabilidade 
de se ligarem a moléculas de anestésicos locais do que no estado de 
repouso; assim, ambos os mecanismos contribuem para o efeito 
dependente do uso do receptor, o que em parte explica o motivo da 
transmissão da dor ser bloqueada mais eficazmente do que outras 
experiências sensoriais. 
-Os anestésicos locais aminas quaternárias somente funcionam quando 
atravessam a membrana e os canais devem estar ciclando entre seu estado 
aberto várias vezes antes que o efeito do bloqueio ocorra. Com as aminas 
terciárias, o bloqueio pode ocorrer mesmo se os canais não estiverem no 
estado aberto, e é provável que a molécula bloqueadora (sem carga) 
alcance o canal tanto diretamente, a partir da fase da membrana, quanto 
através do gate (portão) aberto (Fig. 43.2). A importância relativa dessas 
duas vias de bloqueio – a via hidrofóbica da membrana e a via hidrofílica 
no interior do canal – varia de acordo com a lipossolubilidade do fármaco. 
-Os anestésicos locais exercem vários efeitos em seus canais iônicos, 
assim como nas proteínas de sinalização intracelular e de membrana. 
-Em geral, os anestésicos locais bloqueiam a condução mais rapidamente 
em neurofibras de pequeno diâmetro do que em fibras com diâmetros 
maiores. Como os impulsos nociceptivos são conduzidos por fibras Aδ e C 
(Cap. 42), a sensação de dor é bloqueada mais rapidamente que outras 
modalidades sensitivas (tátil, propriocepção etc.). Os axônios motores, 
tendo diâmetro maior, também são relativamente resistentes. As diferenças 
de sensibilidade entre diferentes neurofibras, embora facilmente 
mensuráveis experimentalmente, não são de muita importância prática, e 
não é possível bloquear a sensibilidade dolorosa sem afetar as outras 
modalidades sensitivas. 
-Os anestésicos locais, como seu nome indica, são usados principalmente 
para produzir bloqueio nervoso local. Em concentrações baixas, são 
capazes de suprimir a descarga espontânea do potencial de ação em 
neurônios sensitivos que ocorre na dor neuropática. 
 
 
>Efeitos adversos: 
-Envolvem o sistema nervoso central (SNC) e o sistema cardiovascular. A 
sua ação no coração também pode ser relevante no tratamento de arritmias 
cardíacas. 
-Embora os anestésicos locais sejam, geralmente, administrados de 
maneira a minimizar sua distribuição para outras partes do corpo, eles são, 
por fim, absorvidos para a circulação sistêmica. 
-Podem também ser injetados nas veias ou arteríolas por acidente. 
-A maioria dos anestésicos locais produz uma mistura de efeitos 
depressores e estimulantes sobre o SNC. 
-Os efeitos depressores predominam em baixas concentrações plasmáticas, 
abrindo caminho para a estimulação em concentrações maiores, que 
resultam em: 
1.inquietação 
2.tremor 
3.algumas vezes convulsões, acompanhadas por confusão mental à 
agitação extrema. 
-Aumentar ainda mais a dose produz profunda depressão do SNC e morte 
devido à depressão respiratória. 
COCAÍNA: 
O único anestésico com efeitos diferentes no SNC é a cocaína 
A cocaína produz euforia em doses bem abaixo daquelas que causam 
outros efeitos no SNC. Isso se relaciona a seu efeito específico sobre a 
captura de monoaminas, efeito este não compartilhado por outros 
anestésicos locais. 
A cocaína é exceção com respeito a efeitos cardiovasculares em razão de 
sua capacidade de inibir a captura de norepinefrina (noradrenalina) 
intensificando a atividade simpática, levando a taquicardia, vasoconstrição 
aumento do débito cardíaco e da pressão arterial. 
Ocorre irritação das mucosas (cocaína)
-A procaína é particularmente associada à produção de efeitos centrais 
adversos e tem sido suplantada no uso clínico por agentes como a 
lidocaína e a prilocaína. 
-A bupivacaína, anestésico preparado local de ação prolongada, 
amplamente usado como mistura racêmica de dois isômeros ópticos, 
sugeriram que seus efeitos sobre o SNC e sobre o coração seriam devidos 
principalmente ao isômero S(+). O isômero R(–) (levobupivacaína) 
comprovou ser mais seguro. 
-Os efeitos cardiovasculares adversos dos anestésicos locais devem-se 
principalmente à depressão do miocárdio, ao bloqueio de condução e à 
vasodilatação. A redução de contratilidade do miocárdio provavelmente 
resulta indiretamente da inibição da corrente de Na+ no músculo cardíaco. 
A diminuição de [Na+]i resultante, por sua vez, reduz as reservas de Ca
2+ 
intracelulares minimizando a força de contração. 
A interferência na condução atrioventricular pode resultar em bloqueio 
cardíaco parcial ou completo, bem como em outros tipos de disritmias. 
-A ropivacaína apresenta menor cardiotoxicidade do que a bupivacaína. 
-Algumas vezes, há reações de hipersensibilidade com os anestésicos 
locais, geralmente sob a forma de dermatite alérgica, mas raramente como 
reação anafilática aguda. Outros efeitos adversos específicos de fármacos 
como metemoglobinemia (que ocorre depois de grandes doses de 
prilocaína, em razão da produção de um metabólito tóxico). 
Aspectos farmacocinéticos 
-Os anestésicos locais variam muito na rapidez com que penetram nos 
tecidos e isso afeta a taxa em que causam bloqueio nervoso quando neles 
injetados, a taxa de início de ação e a recuperação da anestesia
-Também afeta sua utilidade como anestésicos de superfície para aplicação 
a mucosas. 
-A maioria dos anestésicos locais ligados a ésteres (ex:tetracaína) é 
rapidamente hidrolisada pela colinesterase plasmática, de modo que sua 
meia-vida no plasma é curta. 
-A procaína, raramente usada é hidrolisada em ácido p-aminobenzoico, um 
precursor do folato que interfere no efeito antibacteriano das sulfonamidas. 
-Os fármacos ligados a amidas (ex: lidocaína e prilocaína) são 
metabolizados principalmente no fígado, geralmente por N-desalquilação, 
e não por clivagem da ligação amida e os metabólitos costumam ser 
farmacologicamente ativos. 
-A benzocaína é um anestésico local incomum, de solubilidade muito 
baixa, usado como pó para curativo em úlceras de pele dolorosas ou como 
pastilhas para a garganta. Este fármaco é lentamente liberado e produz 
anestesia de superfície com longa duração.
-A maioria dos anestésicos locais tem ação vasodilatadora direta, que 
aumenta a taxa em que são absorvidos para a circulação sistêmica, 
expandindo sua toxicidade em potencial e reduzindo sua ação como 
anestésico local. 
-A epinefrina ou a felipressina, de curta ação podem ser acrescentadas às 
soluções de anestésico injetadas localmente para promover vasoconstrição. 
A epinefrina absorvida na circulação é promove efeitos cardiovasculares 
indesejáveis, como taquicardia e vasoconstrição e a felipressina 
causarconstrição das artérias coronárias. Sua utilização em pacientes com 
doença cardiovascular é contraindicada. 
Agentes que afetam a ativação dos canais de sódio 
-Várias substâncias modificam o controle da ativação dos canais de sódio e 
aumentam a probabilidade de abertura desses canais 
-Elas incluem várias toxinas, principalmente de pele de rã, venenos de 
escorpião ou de anêmona do mar, alcaloides de plantas, e inseticidas. 
-Facilitam a ativação dos canais de sódio, de modo que eles se abrem em 
potenciais mais negativos, próximos ao potencial de repouso normal; 
também inibem a inativação, assim, os canais deixam de fechar-se se a 
membrana continuar despolarizada. A membrana, desse modo, fica 
hiperexcitável, e o potencial de ação prolonga-se. A princípio, ocorrem 
descargas espontâneas, mas as célulasfinalmente tornam-se 
permanentemente despolarizadas e inexcitáveis. 
-Essas substâncias afetam o coração, produzindo extrassístoles e outras 
arritmias, culminando em fibrilação; elas também causam descargas 
espontâneas no nervo e no músculo, levando a contrações e a convulsões. 
-A lipossolubilidade muito elevada de certas substâncias, como o DDT, 
torna-as eficazes como inseticidas, pois são prontamente absorvidas 
através do tegumento. 
-Fármacos desta classe são úteis como instrumentos experimentais para 
estudar os canais de sódio, mas não têm usos clínicos.