CAPACITAÇÃO-REGISTROS DE ENFERMAGEM

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REGISTROS DE ENFERMAGEM
Equipe: André Oliveira, Carla Santana, Edsônia Ribeiro, Fabiana Alcântara, Jeferson Santos, Janiel Martins, Mayara Silva, Mônica Aparecida, Mônica Matos, Ruth Brito, Sara Teixeira e Vanessa Cristina.
Universidade do Estado da Bahia
Departamento de Educação - DEDC campus XII
Componente curricular: Estágio Curricular Supervisionado II
GUANAMBI-BA
2021
Prontuário do paciente:
CORRETAS
ORGANIZADAS
SEGURAS 
COMPLETAS 
DISPONÍVEIS
Prontuário do paciente:
Atender às Legislações vigentes;
Garantir a continuidade da assistência;
Segurança do paciente; 
Segurança dos profissionais; 
Ensino e Pesquisa;
Auditoria.
Registro
Precisão: (observado ou relatado?, grafia correta, abreviações e símbolos aceitos pela instituição);
Concisão (curta e bem redigida);
Eficácia (informações completas e pertinentes);
Atualização (omissão grave);
Organização (ordem cronológica);
Confidencialidade.
Anotação de Enfermagem
Atendimento às prescrições
Cuidados de rotina
Medidas de segurança
Encaminhamentos ou transferência de setor
Sinais e sintomas
Intercorrências
Evolução de Enfermagem
Entrevista ou anamnese
Diagnósticos de enfermagem 
Resultados de exames laboratoriais
Exame físico
Prescrições de Enfermagem
Anotação 
Dados brutos; 
Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, técnico e auxiliar de enfermagem);
Referente a um momento;
Dados pontuais;
Registra uma observação.
Evolução
Dados analisados;
 Elaborada apenas pelo enfermeiro;
Referente ao período de 24h;
Dados processados e contextualizados;
Registra a reflexão e análise de dados; 
X
Resolução COFEN Nº 429/2012
Art. 1º É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência.
Fonte: Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n°429 /2012 – Disponível: http://www. cofen.gov.br
A comunicação efetiva é essencial!
Erros mais comuns!
Rasuras;
Nome ou sobrenome errado do paciente;
Discordância quanto ao membro fraturado;
Dados incompletos (DNV/ÓBITO);
Data e Horário de óbito e/ou alta divergentes;
Falta de identificação do profissional (rubrica/carimbo);
Histórico de enfermagem incompleto (data de internação/data cirúrgica/ horário de término da cirurgia);
Falta de registro do material ortopédico.
Admissão do Adulto
Nome completo do paciente, data e hora da admissão; 
Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
Presença de acompanhante ou responsável;
Condições de higiene;
Queixas relacionadas ao motivo da internação; 
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
Orientações prestadas.
Admissão do Binômio
Puérpera 
Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
Nível de consciência;
Acesso venoso;
Mamas;
Mamilos;
Amamentação;
Perdas transvaginais;
Úlceras;
Ferida operatória;
Episiorrafia;
Lóquios;
Dieta;
Êmese;
Diurese;
Evacuação;
Membros inferiores;
Orientações.
Admissão do Binômio
RN 
Verificar a pulseira do RN, confirmando sua identificação;
Verificar no impresso “Admissão do Recém-nascido na Sala de Parto”. Conferir os seguintes itens de prescrição médica: administração de vitamina K e vacina anti-hepatite B, realizados no Centro Obstétrico ou da Unidade Neonatal. o Registro da altura e perímetro cefálico do recém-nascido realizado pela equipe de enfermagem do Centro Obstétrico ou Unidade Neonatal. Liberação da amamentação pelo pediatra; 
Data e hora da admissão;
Condições de chegada;
Admissão do Binômio
RN 
Registrar o exame físico do recém-nascido (Fontanelas, reflexos primitivos, sucção, mecônio e diurese);
Registrar os sinais vitais (Aferição do Pulso Apical no Recém nascido, Verificação de Frequência Respiratória e Verificação de Temperatura Axilar). 
Registrar a admissão do recém-nascido em impressos de enfermagem próprios e prontuário, registrando também as orientações realizadas;
Registrar admissão em livro específico para admissão, alta e transferência.
Registrar as orientações à mãe ou acompanhante. 
Curativos
Data e horário;
Local da lesão e sua dimensão;
Sinais e sintomas observados (exsudato: coloração, odor, quantidade, etc.);
Relatar necessidade de desbridamento;
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado;
Relatar o nível de dor do paciente ao procedimento;
Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.
Hemotransfusão
Registrar no prontuário a origem dos hemocomponentes transfundidos, bem como a data e hora em que a transfusão foi realizada;
Conferir dados do receptor, componente solicitado e preparado, volume do componente, tipo e frequência da transfusão, local da transfusão, anotações de condutas em observações como pré-medicação ou procedimentos especiais;
Registrar número da bolsa;
Registrar os sinais vitais (temperatura, frequência respiratória, pressão arterial e pulso), no mínimo, imediatamente antes do início, nos primeiros 15 minutos após começar e após o término da transfusão;
Horário de término da infusão; 
 Intercorrências: reações adversas durante e após administração. 
Higienização
Data e horário; 
Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito); 
Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente;
 Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);
 No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.
Óbito
Data e horário;
Identificação do médico que o constatou;
Pertences;
Comunicação do óbito ao(s) setor(es) responsável(eis);
Procedimentos pós-morte (higiene, curativos, retirada de dispositivos, etc.);
Posicionamento anatômico do corpo, sempre que possível;
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
Horário de saída do corpo do setor;
Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.
Alta
Data e horário;
Condições de saída;
Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas;
Entrega do rol de pertences e valores ao paciente ou acompanhante;
Transporte para o domicílio; 
Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento
O dito pelo não dito o que vale é o escrito!
Autor: desconhecido. 
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“
REFERÊNCIAS:
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. COREN-SP. Anotações de Enfermagem. Junho/2009. Disponível em: manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-sp.pdf (portaldaenfermagem.com.br)
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e outros documentos de enfermagem. Disponível em: Guia-de-Recomendações.pdf (cofen.gov.br)
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução n°429 /2012 – Disponível: http://www. cofen.gov.br
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Procedimento Operacional Padrão POP N° 44. Maternidade Escola Da UFRJ. Disponível em: POP 44 - Admissão de RN no Alojamento Conjunto (ufrj.br).
HEMOCENTRO DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO. Manual Transfusional. Revisão 01: 01/2017. Disponível em: MANUAL TRANSFUSIONAL-Rev. (hemocentroriopreto.com.br)
HCFMB- Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Manual de Orientação: Anotação de Enfermagem. Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (CSAE); Botucatu, 2016. Disponível em: *MANUAL ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM - ORIGINAL IMAGENS.cdr (unesp.br)
Muito obrigada pela atenção! 
