Anotação e Evolução de Enfermagem

Prévia do material em texto

Anotação e Evolução de Enfermagem
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO RIO SÃO FRANCISCO - UNIRIOS
Paulo Afonso, 2020.
Registros de Enfermagem
	Registros ou anotações de enfermagem consistem na forma de comunicação escrita de informações pertinentes ao cliente e aos seus cuidados. 
	Entende-se que os registros são elementos imprescindíveis no processo de cuidado visto que, quando redigidos de maneira correta, retratam a realidade a ser documentada, possibilitando à comunicação permanente, e podendo destinar-se a diversos fins, tais como: pesquisas, auditorias, processos jurídicos, planejamento da assistência, entre outros. 
Evolução de Enfermagem
	A Evolução de Enfermagem é parte integrante do método que sistematiza a assistência de enfermagem (SAE), que é realizada exclusivamente por enfermeiros, e está incluída na modalidade de registro de enfermagem. 
De acordo com POTTER & PERRY (2009):
	O registro é um aspecto vital da prática de enfermagem. Que ao longo do tempo, evoluiu quanto a forma e a qualidade do registro, porém o foco continua a ser o impacto positivo desta prática no processo de cuidado do cliente. 
	A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem n. 358/2009 considera que a SAE deve ser realizada de modo deliberado e sua implementação ocorrer em todos os ambientes em que seja realizado o cuidado profissional de enfermagem, seja na atenção primária, secundária e/ou terciária, e desenvolvida em instituição pública ou privada. 
	No art. 2º dessa Resolução destacam-se as cinco (5) etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes, a saber:
I – Coleta de dados de enfermagem (Histórico de enfermagem); 
II – Diagnóstico de enfermagem; 
III – Planejamento de Enfermagem;
IV – Implementação;
V – Avaliação de Enfermagem.
	O art. 6º referencia que a execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo: 
um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; 
os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; 
as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados; 
os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas.
 	
	Todos os dados referentes as etapas do processo de enfermagem/SAE, devem ser metodicamente registrados. 
Anotação de enfermagem versus evolução de enfermagem
	Anotação 	Evolução 
	Dados brutos 	Dados analisados 
	Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, técnico e auxiliar de enfermagem) 	Elaborada apenas pelo enfermeiro 
	Referente a um momento 	Referente ao período de 24h 
	Dados pontuais 	Dados processados e contextualizados 
	Registra uma observação 	Registra a reflexão e análise de dados 
6
ROTEIRO – O que anotar?
ADMISSÃO:
Nome completo do paciente, data e hora da admissão; 
Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); 
Presença de acompanhante ou responsável;
Condições de higiene;
Queixas relacionadas ao motivo da internação;
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
Orientações prestadas.
Exemplo
	S. R. V., 23 anos, sexo masculino. Admitido no setor, às 11:00, deambulando, acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sinais e sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição, hipertermia, cefaleia, calafrios e "dor na nuca". 
SSVV: PA=110x80mmhg, P: 84 bpm, FR: 18 mrpm, T=38,5º. 
	Relata apresentar “sono agitado”, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem etilista, apresentar evacuação e diurese diários e normais. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. 	Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mão MSE, encontra-se em repouso no leito. 
ROTEIRO – O que anotar?
PRÉ-OPERATÓRIO:
Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.);
Tempo de jejum;
Orientações prestadas;
Esvaziamento de bexiga;
Administração de pré-anestésico;
Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico.
Exemplos
	Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa, preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de aspersão, seguido de higiene oral. Oferecido roupas próprias do centro cirúrgico. Orientada quanto a retirada de prótese, joias, esmalte e roupa íntimas. Realizado tricotomia na região pubiana perineal, perianal (específico para a cirurgia a ser realizada) e administrado pré-anestésico. Relata ser alérgica a esparadrapo e iodo. Encaminhada ao banheiro para esvaziamento de bexiga. Deixa o setor às 10:00h em maca, em soroterapia no dorso da mão direita. SSVV: P.A.=130x80mmhg, P=76 bcpm, T=36,2ºC, R=20 mrpm. 
ROTEIRO – O que anotar?
PÓS-OPERATÓRIO:
Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);
Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);
Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;
Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);
Orientações prestadas;
Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.
Exemplos
	Paciente retorna ao setor às 10:55h em maca, sonolenta, respondendo verbalmente as perguntas feitas, incisão cirúrgica supra púbica com micropore, apresentando pequena quantidade de secreção sanguinolenta em 2 pontos na lateral direita, SSVV: P.A.=110x70mmhg, T=36,8º, P=96 bcpm, R=20 mrpm, soroterapia no dorso da mão direita, sem queixas de sensibilidade dolorosa. Posicionada em DD sem travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. Orientada e mantida em jejum, apresentou vômitos biliosos em média quantidade, odor característico, sendo lateralizada a cabeça. 
ROTEIRO – O que anotar?
TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR:
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, etc.);
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.
Exemplos
	9:30h, paciente apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100 bcpm, R=40 mrpm, T=37,5º, com queixa de cefaleia. Comunicado médico assistente, sendo administrado às 9h40min, Adalat sublingual. Após 30 minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo comunicado médico assistente, que solicitou transferência para UTI às 10:30, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mão esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depósito, apresentando P.A.=220x120mmhg, P=80 bcpm, T=37º, R=32 mrpm. 
ROTEIRO – O que anotar?
ALTA:
Data e horário;
Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.
Exemplos
	Recebeu alta hospitalar às 10:30h. deixou o setor às 11:00h consciente, deambulando, acompanhado da mãe. SSVV:T=36ºC; R=15 mrpm; P.A.=110x70 mmhg e P=80 bcpm. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses e orientado à retornar ao médico em sete dias para reavaliação.
ROTEIRO – O que anotar?
ÓBITO:
Assistência prestada durante a constatação;
Data e horário;
Identificação do médico que constatou;
Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;
Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).
Exemplos
	16h - apresentou P.A. inaudível, pulso periférico não palpável e apneia. Comunicado médico plantonista, sendo realizadas manobras de ressuscitação cardiorrespiratória e administrado adrenalina EV, sem efeito satisfatório. Foi a óbito às 16:20h sendo constatado pelo médico plantonista. Realizado preparo do corpo e encaminhado ao necrotério. 
ROTEIRO – O que anotar?
CURATIVO:
Local da lesão;
Data e horário;
Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.
DRENO:
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de líquido drenado;
Sinais e sintomas observados. 
Relatório de final de plantão
Exemplos
	7:00h às 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e entregue a esposa. Apresenta região sacrococcígea e glútea hiperemiadas, sendo aplicada solução preventiva de escara nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às 8:00h e direito às 12:00h. Mantido em dieta zero, soroterapia na subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 5L de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade de secreção amarelada, utilizado soro fisiológico para limpeza. 
Continuação...
Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não houve evacuação. Aguarda ultrassonografia abdominal.
ROTEIRO PRÁTICO
O que deve conter na evolução?
1) Data e hora;
2) Dia de internação – DIH;
3) Tipo de Tratamento (Hipótese diagnóstica - HD); 
4) Nível de consciência, orientação e condição de movimentação; 
5) SSVV (sinais vitais) por escrito;
6) Dieta (tipo, via e  aceitação);
7) Eliminações (diurese e evacuações);
8) Alterações que você pode avaliar;
9) Queixas do cliente;
10) Procedimentos realizados;
11) Carimbo e Assinatura.
Exemplo completo 
08/03/19 - 22:02- Sexto dia de internação hospitalar com hipótese diagnóstica de diabetes mellitus descompensada, segue consciente, orientada, fásica, respirando ar ambiente, déficit motor aparente. Afebril, eupneica, taquicárdica, níveis pressóricos elevados, no momento desse registro. SSVV: T. 36,5º C, FR. 18 mrpm, P. 117 bpm, P.A. 140 x 90 mmHg. Dieta por VO para DM, com boa aceitação. Diurese por SVD, sistema fechado, débito de 800 ml de cor amarela, aspecto turvo. Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMII, com cacifo, varizes em MID. Queixa-se de astenia e visão embaçada. Realizado glicemia capilar 236 mg/dl (miligramas por decilitros). -----------TITULAÇÃO NOME ASSINATURA E CARIMBO.
Referências
________. BRASIL. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Câmara Técnica de Legislação e Normas – CTLN. Portaria n. 523/2015. Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário do paciente e outros documentos de enfermagem. 2015.
BARROS, A. L. B. L.: Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
JARVIS, C. Guia de Exame Físico para Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 7. ed. São Paulo: Santos, 2009.